что такое серома после операции молочной железы
Осложнения после пластики груди. Методы предотвращения серомы
Современная пластическая хирургия располагает целым арсеналом средств, позволяющих добиваться отличных результатов. В случае с операцией по коррекции формы и объёма молочных желёз, это проявлено особенно ярко. Тысячи пациенток остаются довольными результатами маммопластики. Это стало возможным не только благодаря достижению желаемого эстетического эффекта, но ещё и за счёт минимального риска возникновения осложнений. В то же время не стоит отрицать того, что, хоть и редко, но они возможны. Одним из осложнений после маммопластики является серома.
Серома послеоперационного шва: что это такое?
Серома характеризуется скоплением тканевой жидкости и сопровождается отёком. Возможно выделение жидкости через рубец, иногда процесс сопровождается болевыми ощущениями в поражённой области и покраснением. Если не обеспечить отвод жидкости, она приведёт к образованию грубой рубцовой ткани в молочной железе.
Когда появляется серома?
Определённого временного промежутка между проведением хирургического вмешательства и формированием серомы не имеется. Затруднительно назвать и факторы, стимулирующие скопление жидкости. Однако, общая вероятность, при которой риск развития этой аномалии имеется, заключается в следующем: чем больше объём хирургического вмешательства, тем больше вероятность развития серомы. Серома может появиться в любой части тела, которая была травмирована или подверглась операции.
Её диагностируют при проведении маммологического обследования, но, как правило, скопление хорошо заметно невооружённым глазом и легко прощупывается.
Формирование серомы
Серома не имеет отношения к злокачественным новообразованиям, однако требует удаления. Она повышает риск проникновения инфекции в прооперированную область, поэтому нуждается в проведении своевременного лечения.
Формирование серомы возможно из гематомы. Иногда она образуется из лимфатической жидкости по причине «протекания» капилляров. Возможна и «утечка» из кровеносных сосудов, если в них имеются разрывы. Ещё один фактор риска — отмирающие или повреждённые клетки, которые могут стать причиной развития воспаления.
Профилактика и лечение
Профилактика данного явления достаточно проста. Она заключается в аккуратном лёгком надавливании рукой на прооперированную область. При этом нужно избежать массирования рубца или давления на него под углом, поскольку это может привести к расхождению швов.
Для того, чтобы предотвратить скопление жидкости после операции, пластические хирурги оставляют дренажные трубки до тех пор, пока выделение жидкости не прекратится полностью. Впрочем, скопление возможно и после удаления дренажа.
Скопление способно рассосаться самостоятельно, но сам процесс может растянуться на несколько недель, а его результатом может стать узел из кальцинированных мягких тканей. Они не вредны для организма и хорошо визуализируются при диагностических исследованиях.
Отторжение грудных имплантатов после маммопластики
С каждым годом протоколы выполнения маммопластики и технологии изготовления имплантатов совершенствуются, поэтому количество осложнений после эстетической коррекции груди на сегодня минимально. В то же время у любых хирургических операций есть риск осложнений. Одно из возможных осложнений маммопластики – отторжение имплантата.
Состояние может проявляться как в острой форме, так и в виде неудовлетворительного эстетического результата. Может возникать как в раннем послеоперационном, так и в отсроченном периоде.
Возможные причины отторжения имплантата:
Признаки отторжения имплантата молочной железы
Первый признак возможного отторжения импланта – отек, который не проходит дольше 3 недель после маммопластики. Состояние свидетельствует о плохом заживлении тканей.
Серома
Острое отторжение имплантата может проявлятьсяв раннем послеоперационном периоде в виде серомы: между тканями молочной железы скапливается жидкость. Грудь при этом увеличивается, молочные железы выглядят несимметричными. При пальпации может ощущаться перекатывающаяся жидкость.
При своевременном обращении врач удаляет серозную жидкость под контролем УЗИ с помощью шприца.
Гематома
Еще один симптом возможного отторжения грудного импланта – гематома. Ее развитие возможно из-за кровоточивости сосуда. Сосуд может кровоточить из-за того, что в ходе операции хирург некачественно выполнил коагуляцию.
Другая причина – сосудистое кровотечение открылось после операции и наложения швов из-за травмирования сосудистой стенки (поэтому плохая свертываемость – противопоказание к маммопластике, обязанность хирурга его выявить, а задача пациентки – не скрывать).
Для устранения проблемы необходимо сделать прокол и очистить молочную железу от клеток гематомы.
Гнойная инфекция
Возникает из-за врачебных ошибок, несоблюдения пациенткой рекомендаций врача либо как непредсказуемая индивидуальная реакция организма.
Лечение – хирургическое: нагноение удаляют, ткани промывают, дренируют, назначают антибиотики. При неэффективности этих мер имплантат удаляют.
Некроз
Омертвение тканей округ имплантата может развиться из-за несоблюдения пациенткой врачебных рекомендаций – курения, раннего приема антикоагулянтов и т. п.
Лечение – только хирургическое.
Рубцевание тканей
Инфекционные заболевания в раннем послеоперационном периоде могут замедлить заживление тканей и спровоцировать формирование рубцов. Поэтому склонность к образованию келоидов – противопоказание к маммопластике; обязанность хирурга ее выявить, а задача пациентки – не скрывать.
Требует системного лечения. Результат не гарантирован.
Разрыв имплантата
Разрыв имплантата вызывает его отторжение из-за вытекания жидкости. Возможен при использовании дешевых несертифицированных имплантатов сомнительных производителей. Представляет угрозу для жизни пациентки и требует немедленного удаления.
Миграция имплантата
Чаще вызвана неправильно подобранным размером, низким качеством и гладкостью имплантата либо его неверной постановкой. Иногда возникает из-за раннего отказа от компрессионного белья, сна на спине и занятий спортом.
Решение проблемы – повторная операция.
Развитие системных заболеваний
Развитие в отсроченном послеоперационном периоде сахарного диабета, болезней щитовидной железы, крови и онкологических патологий теоретически может стать причиной отторжения имплантата.
Как избежать:
При обнаружении симптомов отторжения имплантата незамедлительно обращайтесь к лечащему хирургу.
Секторальная резекция молочной железы
Оглавление
Современные хирургические методы лечения новообразований желез ориентированы на сохранение оперируемого органа и его функций.
Секторальная резекция молочной железы – точная хирургия, которая позволяет удалить локальную опухоль, практически не затрагивая здоровые ткани. Выполняются такие операции с применением методов эстетической хирургии. Деформация груди после операции минимальна, швы носят косметический характер. Малоинвазивность позволяет выполнять манипуляции под местной анестезией и существенно сокращает срок реабилитации.
Вмешательство возможно при опухолях малых размеров на ранних стадиях заболевания. Удалению подлежат как образования злокачественной природы, которая подтверждена биопсией, так и доброкачественные, способные к перерождению, а также очаги хронического воспаления с необратимой деформацией тканей.
Метод используется также для первичного исследования ткани новообразований.
Что такое секторальная резекция?
Лампэктомия или секторальная резекция молочной железы – удаление пораженного сегмента с лечебной и диагностической целью. В результате операции выделяется и избирательно удаляется опухоль до 3 см в диаметре с подлежащими тканями (не менее 1 см вокруг опухоли – для предотвращения рецидивов). Опухоль отправляется на гистологическое исследование.
Одновременно удаляются один или несколько лимфатических узлов, вовлеченных в процесс – при их увеличении в размере, которое позволяет заподозрить наличие метастазов в лимфатическую систему. Ткань лимфоузлов также направляется на анализ.
Метод позволяет сохранить большую часть желез, которые остаются способными к естественному функционированию – после перенесенной операции женщина способна к кормлению грудью.
Показания для операции
Показаниями к проведению операции служит наличие подтвержденной фиброаденомы или аденокарциномы молочной железы. Для этого пациент проходит ряд последовательных исследований, которые ему назначает лечащий врач-гинеколог или маммолог:
Противопоказания к проведению
Можно ли избежать секторальной резекции железы?
На этапе диагностики новообразования, если позволяет его расположение, допустимо заменить иссечение очага методом секторальной резекции груди на биопсию, однако биопсия не позволяет полностью удалить опухоль, и при подтверждении ее злокачественной природы операции не избежать.
Растущие фиброаденомы также подлежат обязательному удалению, так как не поддаются консервативной терапии и не рассасываются самостоятельно, а кроме того имеют тенденцию к довольно быстрой малигнизации (озлокачествлению).
То же касается и гнойных абсцессов, не поддающихся терапии медикаментами – наличие гнойных инфильтратов в тканях при отсутствии лечения рано или поздно приводит к сепсису (генерализованной бактериальной инфекции крови).
По сравнению с другими методами радикального лечения секторальная резекция железы имеет ряд достоинств:
Поэтому возможность проведения такой операции при хирургических заболеваниях рассматривается как преимущество пациента.
Подготовка
Перед плановой госпитализацией по поводу операции пациенту необходимо собрать ряд актуальных сведений о своем состоянии. Оценивается отсутствие кровяных инфекций, состояние системы гемостаза, гормональный фон, функция сердца, щитовидной железы.
Хирургу необходимо предоставить:
Ход выполнения операции
В зависимости от типа анестезии (общий наркоз или местный) пациенту запрещается принимать пищу в течение 12 или 4 часов до манипуляции. Воду можно выпить последний раз за 3 часа до вмешательства.
Каковы осложнения секторальной резекции?
Остается ли после секторальной резекции деформация молочной железы?
При таком виде вмешательства деформация минимальна: грудь сохраняет прежний размер, уменьшение объема незначительно и практически незаметно – после удаления новообразования грудь возвращается к исходному размеру, который был у пациента до развития опухоли.
Швы носят косметический характер, со временем они бледнеют и становятся практически незаметными.
Сохраняются также функциональные возможности желез, поэтому после родов возможно естественное вскармливание.
Восстановительный период
Важно следить за своим состоянием в течение первой недели после вмешательства:
При сохранении температуры долее 3 дней или ее значительном повышении, появлении боли, сильного покраснения кожи, отека груди, обильных или гнойных выделений (непрозрачных, бело-желтого или зеленоватого цвета) из раны – немедленно обратиться в стационар или к лечащему врачу.
Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ:
Записаться на консультацию просто – достаточно позвонить по телефону (звонки принимаются круглосуточно).
Что такое серома после операции молочной железы
© В.Ю. Ивашков, В.А. Соболевский, 2015
В.Ю. Ивашков, В.А. Соболевский
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва
Ивашков Владимир Юрьевич — аспирант отделения реконструктивной и пластической онкохирургии
115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, тел. +7-925-075-54-59, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Реферат. В настоящий момент в России любой вариант радикального хирургического лечения рака молочной железы включает в себя выполнение подмышечной лимфодиссекции. Формирование сером является наиболее частым послеоперационным осложнением после мастэктомии. На риск возникновения серомы косвенно влияют: возраст, размер груди, сопутствующие заболевания, наличие и количество лимфатических узлов в подмышечной области, пораженных метастазами рака молочной железы. В настоящий момент существуют различные методы профилактики и лечения сером. Это различные способы уменьшения объема послеоперационной полости после лимфодиссекции, компрессионная терапия, фармакологические методы. К последним относят: склерозанты, фибриновый клей, препараты соматостатина. Тетрациклин и эритромицин — наиболее исследованные склерозанты. В данной статье приводится клинический пример использования методики комбинированного применения эритромицина и сандостатина для лечения послеоперационной серомы. Воздействие на 2 звена: выработку лимфы и объем полости серомы позволяет добиться хорошего результата в виде значительного и стойкого уменьшения количества эвакуируемой жидкости.
Ключевые слова: рак молочной железы, лимфоррея, серома, соматостатин.
Введение
В структуре смертности от онкологических заболеваний среди женщин во всем мире, рак молочной железы остается второй причиной смерти на протяжении последних трех десятилетий [11]. Хирургическое лечение рака молочной железы включает в себя полное удаление ткани молочной железы (радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц) и различные варианты органосохранных операций. В настоящий момент в России любой вариант радикального хирургического лечения рака молочной железы включает в себя выполнение подмышечной лимфодиссекции.
Формирование сером является наиболее частым послеоперационным осложнением после мастэктомии с частотой от 3 до 85% [13]. Подобная распространенность переводит серомы из разряда осложнений в разряд побочных эффектов операции.
Патофизиология
Серома — заполненная лимфатической жидкостью послеоперационная полость подмышечной впадины как следствие мастэктомии и подмышечной лимфодиссекции.
Причины возникновения сером четко не ясны. На риск возникновения серомы косвенно влияют: возраст, размер груди, сопутствующие заболевания, наличие и количество лимфатических узлов в подмышечной области, пораженных метастазами рака молочной железы [27]. По одной из версий, серома — продукт воспалительной экссудативной реакции, развившейся вследствие хирургического травмы, низкий уровень фибриногена в сероме по сравнению с уровнем в плазме подтверждают гипотезу о том, что, скорее всего, серома представляет собой лимфатическую жидкость.
Особенности пациента
Масса тела и индекс массы тела являются важными факторами, определяющими риск развития серомы. На данный момент говорить о наличии зависимости риска возникновения серомы от статуса рецепторов к эстрогену, прогестерону [1], наличия/отсутствия поражения подмышечных лимфатических узлов, стадии заболевания не представляется возможным.
Материалы и методы
Хирургическое лечение рака молочной железы эволюционировало от радикальной мастэктомии по Холстеду до органосохранных операций на молочной железе. Различными авторами установлено, что риск формирования серомы после радикальной мастэктомии достоверно выше, чем у пациентов после органосохранных операций [8]. Кроме того, было отмечено, что после выполнения одномоментной реконструкции молочной железы, количество лимфы в сероме уменьшается значительно быстрее, чем у пациентов после отсроченной реконструкции молочной железы.
Рассмотрим существующие методы лечения и профилактики сером.
К механическим методам относят различные способы уменьшения объема послеоперационной полости после лимфодиссекции: местные лоскуты, чрезкожное прошивание, компрессионный трикотаж. В 1951 году Orr [18] использовал сквозные швы с выколом на кожу, завязанные поверх резиновых трубок. В 1953 году Keyes и др. [12] выполнили фиксацию кожных лоскутов к грудной клетке. Gong Y c соавт. [7] показали, что сочетание перевязки лимфатических сосудов с облитерацией послеоперационной полости подмышечной впадины позволяет снизить частоту образования серомы до 2%.
Компрессионный трикотаж также позволяет уменьшить объем послеоперационной полости.
Хирургические приборы
Различные электромеханические устройства используются во время операции, чтобы уменьшить кровопотерю и время операции. Они включают в себя системы электрокоагуляции, лазерный скальпель, аргон-диатермический скальпель, ультразвуковой скальпель и др. В рандомизированных исследованиях показано, что использование электрокоагулятора во время операции повышает риск образования сером по сравнению с обычным скальпелем. Использование ультразвуковых ножниц для выполнения лимфодиссекции приводит к снижению образования сером [14].
Фармацевтические методы
Сейчас на рынке доступны различные препараты, содержащие фибрин — «фибриновый клей» [6]. В экспериментальных работах на животных моделях доказано, что подобные препараты позволяют сократить образование сером. Тем не менее, никаких существенных различий в частоте формирования сером не выявлено с использованием фибринового клея в исследованиях на людях [10].
Другим эффективным методом лечения сером является внутриполостное введение склерозантов. В литературе имеются публикации, в которых в качестве склерозантов истпользовался протеин, выделенный из морских мидий и граммположительных анаэробных бактерий вида Corynebacterium parvum [24]. Сообщения об использовании талька [21] гипертонического раствора [9] демонстрируют хороший результат, но основаны на опыте одного пациента.
Тетрациклин является наиболее часто упоминаемым склерозантом в литературе [28]. В двух проспективных рандомизированных исследованиях из клиники Мейо оценивался эффект от применения тетрациклина. Первая группа пациентов, перенесших мастэктомию, получала тетрациклин после операции, посредством введения его в раневую полость через дренаж [15]. Этот процесс был прерван из-за сильных болевых ощущений после введения тетрациклина. Второй группе пациентов тетрациклин вводился в полость во время операции. В данном исследовании и не обнаружили достоверного снижения риска формировании серомы.
Другой перспективный склерозант — эритромицин. Последний часто используется для выполнения плевродеза [5]. Али-хан и др. показали, что внутриполостное введение эритромицина было эффективно у пациентов с длительно существующими серомами после подмышечной лимфодиссекции.
Рецепторы к соматостатину были обнаружены в лимфоидной ткани в желудочно-кишечном тракте [25]. Установлено, что после стимуляции данных рецепторов выработка лимфы уменьшается. На данный момент точный механизм этого эффекта не ясен. Октреотид является синтетическим аналогом соматостатина в 20 раз более мощным и длительно действующим. Октреотид успешно используются для борьбы с лимфатическим асцитом, как следствие хирургического повреждения грудного лимфатического протока. Исследования показали эффективность использования подкожного введения Октреотида после подмышечной лимфодиссекции с целью уменьшить продолжительность и объем лимфорреи [4].
Лечебная физкультура
Нарушение движений в плечевом суставе является частым осложнением после мастэктомии [17], следовательно, чтобы предотвратить это осложнение необходимо начинать лечебную физкультуру на 2-5 сутки после операции. Раннее начало движений в плечевом суставе увеличивает частоту образования сером, что доказано в 12-ти рандомизированных контролируемых исследованиях [23]. С другой стороны, не выявлено никакой разницы в формировании сером между ранним (в течение 1-2 дней после операции) или поздним (на 5-7 день после операции) началом движений в плечевом суставе [3].
Дренирование
Использование дренажей — стандартная практика для уменьшения послеоперационной полости [16]. Два рандомизированных исследования показывают, что использование нескольких дренажей в аксиллярной области не дает значительного преимущества перед использованием одного дренажа [20].
Исследования, сравнивающие влияние степени разряжения при активном дренировании показывают, что в случае использования активных дренажей с низким разряжением, частота формирования сером и длительность нахождения в стационаре достоверно выше, чем в группе пациентов с высоким разряжением в активном дренаже. Это объясняется более эффективным прилипанием стенок послеоперационной полости друг к другу [2]. Van Heurn и Brink [26] дополнили предыдущее исследование тем, что средний объем эвакуированной жидкости при дренировании с высоким разряжением был значительно ниже, чем при дренировании с низким разряжением, что приводит к раннему удалению дренажа у пациентов, перенесших подмышечную лимфодиссекцию. Однако никаких убедительных доказательств о влиянии степени разряжения на формирование сером не выявлено.
Раннее удаление дренажей
В большинстве случаев дренаж удаляется, когда количество отделяемого уменьшается до минимального объема (20-50 мл) Установлено, что дренаж может быть безопасно удален, если общее количество отделяемого по дренажу в течение первых 3 дней меньше 250 мл. Parikh и др. [19] разделили 100 пациентов после мастэктомии с подмышечной лимфодиссекцией на 2 группы: в первой группе дренаж удалялся на 3 сутки после операции, во второй — на 6 сутки. Во второй группе риск образования серомы и продолжительность лимфорреи были выше, чем в первой группе. Yii и др. [29] не выявили значимых различий в частоте формирования серомы при удалении дренажа спустя 48 часов и спустя 6 дней после лимфаденэктомии.
Тем не менее, в случаях, когда после лимфаденэктомии дренирование не выполняется, риск формирования серомы возрастает.
Обсуждение
Клинический пример
Пациентка И., 57 лет. Диагноз: ПМЗО: рак прямой кишки. Состояние после комбинированного лечения в 2008 году. Рак правой молочной железы T2N0M0, IIa ст. Хирургическое лечение: кожесохранная радикальная мастэктомия справа с сохранением грудных мышц с одномоментной реконструкцией торакодорзальным лоскутом. На протяжении 8 месяцев после оперативного лечения, пациентка в амбулаторном порядке 3 раза в неделю посещала отделение для выполнения пункции серомы. За данный период времени количество эвакуируемой жидкости за каждую процедуру изменилось незначительно и составляло около 400 мл. Предпринималась попытка установки пассивного дренажа Pleurocan и одномоментное тугое компрессионное бинтование. В течение 14 дней, динамики в количестве отделяемой по дренажу жидкости не отмечено, размер полости серомы так же остался прежний. После чего Pleurocan был удален. Спустя 2 недели начато комбинированное фармакологическое лечение серомы по следующей схеме: сандостатин 0,1 мг подкожно + эритромицин 200 мг в полость серомы.
Рис. Динамика эвакуируемой жидкости из полости серомы, мл
Таблица. Схема введения препаратов и количество эвакуированной жидкости
Что такое серома после операции молочной железы
Текущий раздел: Обзоры
Современные направления профилактики лимфореи у больных раком молочной железы после радикальных мастэктомий (обзор литературы).
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ, г.Москва.
Адрес документа для ссылки: h ttp://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/ korneev _ v 12. htm
Статья опубликована 29 июня 2012 года.
Рабочий адрес: 117997 Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР»
Корнеев Кирилл Викторович: аспирант отделения 2 хирургического ФГБУ «РНЦРР»,
В статье обобщена информация, посвященная проблеме лимфореи у больных раком молочной железы после радикальных мастэктомий. Установлены этио-патогенетические факторы, приводящие к развитию лимфореи, описаны особенности клинического течения лимфореи и методы диагностики, а также различные способы профилактики лимфореи.
Ключевые слова : рак молочной железы, лимфорея, ультразвуковая лимфодиссекция, фибриновый клей.
Modern tendencies of prevention of lymphorrea after radical mastectomies
(the literature review).
Federal State-Financed Establishment «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology » of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation (RSCRR).
The review describes the modern status of the problem of lymphorrea after radical mastectomies. Different etiologic and pathogenetic factors leading to seroma formation were discovered. The aspects of clinical features and diagnostics are described. Furthermore, different techniques of prevention are discussed.
Key words : breast cancer, lymphorrea, ultrasound lymphodissection, fibrin glue
Серома, или лимфоцеле, является самым распространенным осложнением после радикальной мастэктомии [10]. Различные авторы докладывают о частоте развитии серомы у 25%-81% оперированных больных [10,43,44,48,50]. Значительное накопление жидкости приводит к отслаиванию кожных лоскутов от грудной клетки, вызывая дискомфорт у пациентов и увеличивая продолжительность пребывания больных в стационаре, в связи с необходимостью выполнять многократные пункции жидкости [31]. Say и Bryan выявили негативную связь между серомой послеоперационной раны и раневой инфекцией, а также нарушением нормальных процессов заживления раны [28]. В других работах показано, что такие осложнения радикальной мастэктомии, как некрозы краев раны, лимфедема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности, инфекционные осложнения, развиваются в присутствии серомы послеоперационной раны [9,12,14,26,43]. Кроме того, длительная лимфорея мешает проведению специального лечения (химиотерапии или лучевой терапии) больным в послеоперационном периоде в установленные сроки, а также увеличивает экономическую нагрузку на лечебно-профилактическое учреждение в связи с длительным пребыванием больных [10].
Этиология образования серомы
Серома или лимфоцеле – это скопление серозной жидкости в «мёртвом пространстве» под мобилизованными кожными лоскутами в подмышечной области после радикальной мастэктомии и в ткани молочной железы после органосохраняющего лечения [10]. Увеличение риска образования серомы может быть связано со следующими факторами: пожилой возраст, высокий индекс массы тела (более 25), использование электорокоагуляции при выполнении хирургического пособия, вид хирургического лечения (органосохраняющее лечение сопряжено с меньшей вероятностью развития серомы, чем радикальная мастэктомия) [15,26]. В статье Добренького М.Н. и Добренькой Е.М. вышеуказанные причины повышенного риска развития лимфореи дополнены таким фактором как характер неоадьювантного лечения (предоперационная дистанционная гамма-терапия, особенно в режиме крупного фракционирования дозы) [1].
Патогенез образования серомы
Факторы, способствующие образованию серомы:
1) движения грудной клетки во время дыхания,
2) недостаточное «прилипание» мобилизованных кожных лоскутов,
3) пересечение лимфатических стволов и протоков во время хирургического пособия,
4) большое «мертвое пространство» после выполнения подмышечной лимфаденэктомии,
5) мышечная помпа верхней конечности,
6) местное асептическое воспаление в ране,
7) анатомическое наличие подмышечной ямки.
Клиническая картина и течение серомы
Клиническая картина серомы не представляет трудностей. При осмотре обращает на себя внимание наличие болезненной «массы» в области послеоперационной раны, асимметрия послеоперационной раны в области скопления жидкости под кожными лоскутами. При пальпации и сукуссии определяется скопление жидкости [10].
Katsuma Kuroi с соавторами предлагают клиническую классификацию и выделяют серомы трех типов [31]:
1тип – асимптоматические (не требуют дополнительно лечения),
3 тип – симптоматические (требуют повторной операции).
Наиболее злостным осложнением серомы является нагноение полости и образование фиброзной контрактуры [19,37]. Marek Stanczyk с соавторами описали случай повторной операции по поводу длительно существующей серомы после радикальной мастэктомии. На операции было выявлено скопление жидкости в подмышечной области, окруженное плотной фиброзной капсулой. При гистологическом исследовании фиброзной капсулы установлены гиалиновая дегенерация коллагена и признаки воспалительного ответа, такие как лейкоцитарная инфильтрация [37].
Для диагностики серомы, помимо осмотра и пальпации, наиболее простым, неинвазивным и высокоэффективным методом является ультразвуковое исследование послеоперационной раны, при котором устанавливается скопление жидкости под кожными лоскутами [10].
Рис 1.- Скопление жидкости.
УЗИ может определить скопление жидкости значительно лучше по сравнению с осмотром, особенно в аксиллярной области (рисунок 1). Также возможно выполнение пункции и эвакуации жидкости под УЗИ контролем (рисунок 2) [19,31].
В международной литературе описана возможность использования магнитно-резонансной томографии в хирургической маммологии, пластической хирургии и у больных после реконструкции молочных желез протезами с целью определения жидкости в области послеоперационной раны [36,47]. МРТ исследование позволяет не только установить наличие жидкости, но и определить характер жидкости (серозная или гнойная), а также оценить целостность протеза (рисунок 3 и рисунок 4).
Рис. 3- МРТ в режиме подавления жира Т1 (а). Целостный силиконовый протез (белая стрелка), окруженный большим количеством жидкости (черная стрелка).
Способы предупреждения серомы у больных раком молочной железы условно разделяются на 3 группы [9]:
Эффективная профилактика образования серомы возможна при комбинации методов с целью предотвращения «утечки» лимфы из лимфатических протоков, увеличении сопоставления и «прилипания» мобилизованных кожных лоскутов к грудной клетке, улучшения процессов заживления раны, снижения продолжительности воспалительной фазы раневого заживления [10].
Предоперационный способ профилактики лимфореи
Выделение данного способа профилактики лимфореи было связано с исследованиями динамики цитокинов в области послеоперационной раны у больных после радикальных мастэктомий. Klink с соавторами установили, что пациенты с высоким предоперационным уровнем ИЛ-1 плазмы крови имеют повышенный риск образования сером в послеоперационном периоде. Результаты исследования Mette Okholm с соавторами показали, что при введении препарата Солу-медрол (125мг) перед операцией, объем лимфорейной жидкости у больных в течение первых пяти послеоперационных дней меньше, чем в контрольной группе. Однако частота образования серомы была практически одинаковой в обеих группах больных. Использование метилпреднизолона в хирургии молочной железы с целью снижения частоты образования серомы находится в процессе изучения. До настоящего времени окончательно не установлены точная дозировка препарата, режим введения и путь введения препарата (системный или местный) [39].
Интраоперационные способы профилактики лимфореи
Для снижения риска развития лимфореи в литературе описаны многочисленные подходы: разнообразные интраоперационные техники, варьирование продолжительности и вида используемых дренажей, применение сеалентов и склерозантов и др. [9].
Различные способы разделения тканей во время операции
Разделение тканей во время операции на молочных железах является важным этапом хирургического пособия, влияющего на частоту развития серомы и объем лимфорейной жидкости [10].
.
Было доказано, что частота развития лимфореи и время дренирования раны были ниже при применении ультразвукового скальпеля [10]. Ультразвуковая энергия, как альтернатива электрической и лазерной энергии, применима для разделения тканей и выполнения гемостаза и при операциях на молочной железе. Использование ультразвукового скальпеля сопровождается меньшей частотой образования серомы после радикальных мастэктомий по сравнению с электрокоагуляцией [42]. Однако в работе A. Adwani, который использовал Harmonic скальпель при выполнении радикальной мастэктомии 29 пациентам, показано, что, снижение частоты образования сером и снижение времени пребывания пациентов в стационаре не наблюдается, но имеет место уменьшение кровопотери во время операции [8].
Заявленные преимущества скальпеля Harmonic при сравнении с традиционными техниками:
1) меньшее термальное повреждение тканей,
2) отсутствие дыма в процессе разделения тканей (хотя возможна незначительная дымка при работе ультразвукового скальпеля),
3) снижение количества инструментов в ране,
4) ультразвуковой скальпель не стимулирует двигательные нервы в подмышечной области [42].
Во время коагуляции тканей и сосудов при помощи скальпеля Harmonic образуются белковые комплексы, которые плотно закрывают кровеносные и лимфатические сосуды (рисунок 7) [42].
Рис. 7. Гистологическое исследование стенки лимфатического протока после коагуляции при помощи ультразвукового скальпеля Harmonic (окраска гематоксилин-эозином). Использование ультразвукового скальпеля полностью «запечатывает» лимфатический проток. Стрелка указывает на участок коагуляции лимфатического протока.
Закрытие «мертвого пространства» и различные хирургические техники
Адгезивные компоненты и сеаленты
Тканевые сеаленты представлены в виде фибринового клея, тромбина, тромбоцитарного клея. Данные препараты активируют последнюю ступень коагуляционного каскада, в частности, превращение фибриногена в фибрин в присутствии ионов кальция и тромбина [28]. Тканевые сеаленты, полученные из плазмы, представляют собой два отдельных компонента: концентрат фибриногена/фибронектина/фактора XII и антифибринолитического раствора с тромбином и ионами кальция [28].
Рис. 8 (А, В). Этапы введения фибринового клея в область раны.
Фибриновый клей, распыленный в область послеоперационных ран животных после выполнения мастэктомии, снижал объем лимфорейной жидкости. Johnson с соавторами использовали фибринвый клей после радикальных мастэктомий и показали уменьшение в объемах лимфорейной жидкости [30]. В свою очередь Gilly с соавторами установили, что использование фибринового клея значительно снижает объем лимфорейной жидкости и время пребывания больных в стационаре, однако не влияет на частоту развития сером [9,17,24,28].
Введенный гидрогель образовывал фибринозные «спайки» между мобилизованными кожными лоскутами и грудной стенкой, в связи с чем снижал частоту образования серомы.
Склеротерапия, как способ профилактики лимфореи
Послеоперационные меры профилактики лимфореи
Компрессионное белье способствует «прилипанию» кожных лоскутов к грудной стенке. Данный метод используется для снижения частоты образования серомы после радикальных мастэктомий [9]. Однако, O ’ Hea с соавторами показали, что данный способ не влияет на частоту образования лимфореи и вызывает повышенный дискомфорт у больных [18].
Самым распространенным осложнением хирургии молочной железы является развитие тугоподвижности плечевого сустава. Вопрос об иммобилизации верхней конечности в раннем послеоперационном периоде остается спорным [10]. Некоторые авторы показали снижение объемов лимфорейной жидкости у пациентов, которым выполнялась иммобилизация верхней конечности на стороне операции [13,22], другие не подтвердили значительного снижения объемов лимфы после мастэктомий [9,29]. Delva R. Shamley с соавторами провели систематический анализ и установили, что явных доказательств, что отсроченная активизация верхней конечности снижает объем лимфорейной жидкости и время госпитализации больного, нет [23].
Oertli с соавторами при исследовании 53 пациентов получили данные, свидетельствующие о том, что введение транексамовой кислоты (антифибринолитического препарата) значительно снижало объем послеоперационной лимфы [40]. Есть работы, в которых показано, что индекс массы тела напрямую связан с объемом лимфорейной жидкости после радикальной мастэктомии [38, 51]. Yuko Kijima с соавторами выполнили исследования на животных и определили, что диета с содержанием небольшого количества жиров связана с низким объемом лимфы. По данным Klink с соавторами у пациентов с низким предоперационным уровнем общего белка и альбумина более высокий риск развития серомы в послеоперационном периоде. Данный эффект связан со снижением онкотического давления крови в капиллярах, что способствует истечению лимфы из пересеченных протоков [32].
Представленные данные литературы по проблеме лимфореи после радикальных мастэктомий показывают особенности клинической диагностики и различные направления предупреждения данного осложнения.. Отсутствие единой системы профилактики открывает дальнейшую перспективу изучения данной патологии. Возможно, комбинация предоперационных и послеоперационных методов профилактики лимфореи может привести к снижению сроков реабилитации больных в лечебно-профилактических учреждениях.
3. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш. Миопластика как метод профилактики длительной лимфореи после радикальных операций при раке молочной железы. Онкохирургия. 2008. №1. С. 108.
4. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш. Миопластика как метод профилактики длительной лимфореи после радикальных операций при раке молочной железы. Сиб. Онкол. журнал. 2008. прил. №2. С. 51-52.
5. Пак Д.Д. Пластика подмышечно-подключично-подлопаточной области при радикальных мастэктомиях по поводу рака молочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008. №10. С. 43-48.
8. Adwani A., S.R. Ebbs. Ultracision reduces acute blood loss not seroma formation after mastectomy and axillary dissection : a pilot study// Int j clin pract. May 2006. V 60. N5.P.562-564.
9. Aitken DR, Hunsaker R, James AG. Prevention of seromas following mastectomy and axillary dissection.// Surg Gynecol Obstet. 1984. V158. N4. P. 327–330.
10. Amit Agrawal, Abraham Abiodun, Kwok Leung Cheung. Concepts of seroma formation and prevention in breast cancer surgery.// ANZ Journal of surgery. 2006. V76. P.1088-1095.
12. Brewer VH, Hahn KA, Rohrbach BW, Bell JL, Baddour LM. Risk factor analysis for breast cellulitis complicating breast conservation therapy.// Clin Infect Dis. 2000.V31.N3.P.654–659.
13. Browse DJ, Goble D, Jones PA. Axillary node clearance: who wants to immobilize the shoulder?.// Eur J Surg Oncol. 1996.V 22. N6.P.569–570.
14. Budd D, Cochran R, Sturtz D, Fouty W. Surgical morbidity after mastectomy operations.// Am J Surg. 1978.V135.N2.P.218–220.
15. Burak WE, Jr, Goodman PS, Young DC, Farrar WB. Seroma formation following axillary dissection for breast cancer: risk factors and lack of influence of bovine thrombin.//
J Surg Oncol. 1997.V64.N1.P.27–31.
17. Carless P.A., Henry D.A. Systematic review and meta-analysis of the use of fibrin sealent to prevent seroma formation after breast cancer surgery.// British journal of surgery. 2006. V93.P.810-819.
19. Cihangir Ozaslan, Kerim Bora Yilmaz et al. Effect of mechanical closure of dead space on seroma formation in modified radical mastectomy.// Turk j of med Sci. 2010.V 40.N5. P.751-755.
20. Classe JM, Dupre PF, Francois T, Robard S, Theard JL, Dravet F. Axillary padding as an alternative to closed suction drain for ambulatory axillary lymphadenectomy: a prospective cohort of 207 patients with early breast cancer.// Arch. Surg. 2002.V137.N2.P.169-172.
21. Coveney EC, O’Dwyer PJ, Geraghty JG, O’Higgins NJ. Effect of closing dead space on seroma formation after mastectomy—a prospective randomized clinical trial.// Eur J Surg Oncol. 1993.V19.N2.P.143–146.
22. Dawson I, Stam L, Heslinga JM, Kalsbeek HL. Effect of shoulder immobilization on wound seroma and shoulder dysfunction following modified radical mastectomy: a randomizedprospective clinical trial.// Br J of Surg. 1989. V76.N3.P.311–312.
23. Delva R. Shamley, Karen Barker, Vanessa Simonite et al. Delayed versus immediate exercises following surgery for breast cancer: a systematic review.// Breast cancer research and treatment. 2005. V90.P.263-271.
24. Gilly FN, Francois Y, Sayag-Beaujard AC, Glehen O, Brachet A, Vignal J. Prevention of lymphorrhea by means of fibrin glue after axillary lymphadenectomy in breast cancer: prospective randomized trial.// Eur Surg Res. 1998. V30.N6.P.439–443.
25. Hashemi E, Kaviani A et al. Seroma formation after surgery for breasr cancer.// World j surg of oncol. 2004. V2.P. 44.
26. Hoefer R, DuBois J, Ostrow L, Fuller Silver L. Wound complications following modified radical mastectomy: An analysis of perioperative factors.// J of Am. Osteo. Assoc. 1990. V90.P. 47–53.
28. Jamal Bullocks, Bob Basu, Patrick Hsu et al. Prevention of hematomas and seromas.// Semin Plast. Surg 2006. V20.P.233-240.
29. Jansen RF, van Geel AN, de Groot HG, Rottier AB, Olthuis GA, van Putten WL. Immediate versus delayed shoulder exercises after axillary lymph node dissection.// Am J Surg 1990.V160.N 5.P.481–484.
30. Johnson L, Cusick T, Helmer S, Osland J. Influence of fibrin glue on seroma formation after breast surgery. //Am J Surg 2005. V189.N3.P.319–323.
34. Lindsey W, Masterson TM, Spotnitz WD, Wilhelm MC, Morgan RF. Seroma prevention using fibrin glue in a rat mastectomy model.// Arch Surg 1990.V125.P.305–307.
35. M.A. Kocdor, D.Kilic Yildiz, H. Kocdor et al. Effects of locally applied 5-Fluorourarcil on the prevention of postmastectomy seromas in a rat model.// Eur surg res.2008. V40.P.256-262.
36. Marco Mazzocchi, Luca A. Dessy, Federico Corrias. A clinical study of late seroma in breast implantation surgery.//Aesthetic and plastic surgery. May 2011.V34.P. 53-60.
37. Marec Stanczyk, Bartlomiej Grala, Tomasz Zwierowicz et al. Surgical resection for persistent seroma, following modified radical mastectomy.// World J Surg Oncol. 2007.V5.P.104.
38. Marts BC, Naunheim KS et al. Conservative versus surgical management of chylothorax.// AMJ surg. 1992.V164.P.532-5.
39. Mette Okholm, Christen Kirk Axelsson. No effect of steroids on seroma formation after mastectomy.// Dan Med Bul. february2011.V58.N2.P.1-5.
40. Oertli D, Laffer U, Haberthuer F, Kreuter U, Harder F. Perioperative and postoperative tranexamic acid reduces the local wound complication rate after surgery for breast cancer.// Br J Surg. 1994.V81.N6.P.856–859.
41. Peter N. Zawaneh, Sunil P. Singh, Robert F. Padera et al. Design of injectable synthetic and biodegradable surgical biomaterial.// PNAS.,June 2010. V107.N24.P. 11014-11019.
42. S.V.S. Deo, N.K. Shukla. Modified radical mastectomy using Harmonic scalpel.// J of surg oncology. 2000. V74.P.204-207.
45. Tejler G, Aspegren K. Complications and hospital stay after surgery for breast cancer: a prospective study of 385patients.// Br J Surg. 1985.V72.P.542–544.
46. Titley OG, Spyrou GE, Fatah MF. Preventing seroma in the latissimus dorsi fl ap donor site. //Br J Plast Surg. 1997. V50.N.2.P.106–108.
48. Vinton AL, Traverso LW, Jolly PC. Wound complications after modified radical mastectomy compared with tylectomy with axillary lymph node dissection.// Am J Surg. 1991. V161.N5.P.584–588.
49. Watt-Boolsen S, Nielsen VB, Jensen J, Bak S. Post-mastectomy seroma. A study of the nature and origin of seroma after mastectomy.// Dan Med Bull. 1989.V36.N5.P.487–489.
50. Wedgwood KR, Benson EA. Non-tumour morbidity and mortality after modified radical mastectomy.// Ann R Coll Surg Engl. 1992.V74.N5.P.314–317.
51. Yuko Kijima, Heiji Yoshinaka et al. Effect of nutritional state on postoperative axillary leakage after axillary lymph dissection in a new rat model.// Surg Today. 2005. V35.P.295-299.