что такое селективная канюляция холедоха
Диагностическая РХПГ. Техника выполнения
Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) в настоящее время широко используется для диагностики различных патологических состояний панкреато-билиарной системы, включая опухоли, холедохолитиаз и т.д. Успех этого диагностического вмешательства зависит от строгого соблюдения его техники. В этой статье будет рассмотрена только диагностическая РХПГ, сложные случаи и различные терапевтические вмешательства, возможные при этой процедуре мы обсудим отдельно.
Оборудование
Для проведения РХПГ необходим эндоскоп с боковой оптикой. Дуоденоскопы различных фирм, как правило, мало отличаются друг от друга. Рабочий канал аппарата должен быть не менее 2,8 мм (аппараты с более широким каналом нужны только при стентировании). Видеоэндоскопы дают более детальную визуализацию осматриваемой области.
Катетеры. Стандартный катетер представляет собой тефлоновую трубку диаметром не менее 5 F. На дистальном его конце расположены метки, позволяющие судить о глубине введения катетера в БДС. Некоторое катетеры имеют рентген контрастный наконечник, что помогает ориентации при канюлировании. В просвете катетера находится проводник (который может быть длинной 400-480 см с гибким концом и гидрофильным покрытием, а может представлять собой обычную проволоку обеспечивающую катетеру жесткость при введении в канал дуоденоскопа). На проксимальном конце катетера располагаются два отверстия: для присоединения шприца и для проводника. Существует множество различных дизайнов катетеров (с более коротким или длинным сужением на конце), более острые и тупые с одним или двумя просветами и т.д.
Для выполнения РХПГ необходима рентген-установка дающая возможность как выполнять снимки, так и проводить рентгеноскопию.
Бригады должна включать врача эндоскописта с ассистентом и медицинской сестрой и рентгенолога. Конечно, провести процедуру можно и в меньшем составе, но работа такой команды кажется нам оптимальной.
Катетеры и аппарат должны быть стерильны до начала процедуры, что позволит снизить риск септических осложнений.
Подготовка пациента
Перед процедурой больной должен быть информирован о ее целях, задачах и возможных осложнениях этого диагностического вмешательства. Необходимо уточнить его аллергологический анамнез. Сопутствующие заболевания, например, сердечно-сосудистая патология или глаукома, тоже должны быть выявлены, для возможной коррекции проводимой подготовки.
Такая премедикация в подавляющем большинстве случаев значительно уменьшает дискомфорт ощущаемый пациентом во время исследования, снимает перистальтику и релаксирует ДПК и сфинктерный аппарат БДС. Применяемые схемы медикаментозной подготовки могут быть и другими, но выполнение РХПГ без адекватной седации больного и снятия перистальтики не только в подавляющем числе случаев безуспешно, но и связанно с высоким риском осложнений.
Техника выполнения процедуры
Мы не будем останавливаться на техники осмотра желудка аппаратом с боковой оптикой т.к. она широко описана во многих руководствах. Скажем только, что перед входом в привратник, он должен находиться в позиции «садящегося солнца». В момент прохождения привратника он не должен находиться в прямом поле зрения, проведение осуществляется скорее на ощупь. Угол желудка должен располагаться прямо вверху, что говорит о том, что аппарат лежит по середине большой кривизны тела желудка. Добиться такого положения можно путем манипуляций дистальным концом или винтами.
После выполнения вышеописанного маневра вы, как правило, видите БДС прямо перед собой (рис.1). 
Если он не виден, то, скорее всего эндоскоп располагается слишком глубоко, в третьей части ДПК. Аккуратно извлекайте аппарат, одновременно поворачивая дистальный конец вправо и лево. Обнаружив продольную складку вам будет нетрудно найти и БДС.
БДС может значительно варьировать в размерах, форме и внешнему виду. Чаще всего он имеет более яркую окраску и более шершавую поверхность, чем окружающая слизистая. Иногда БДС закрыт складкой слизистой, приподняв которую вы можете его визуализировать. БДС может локализоваться и в других частях ДПК и даже в желудке, но это достаточно редкие анатомические варианты. Иногда сложно обнаружить БДС, например, когда он расположен в глубоком дивертикуле.
Канюляция
Перед проведением канюляции вы должны убедиться, что БДС удобно расположен (см. ниже), отсутствует перистальтика и пенистое содержимое в ДПК. При сохранении активной перистальтики разумно ввести еще 1 мл метацина, в качестве пеногасителя можно использовать 2 % соду. Схематичное расположение дуоденоскопа в ДПК при канюляции показано на рис. 2. 
Сразу необходимо подчеркнуть, что для успешного выполнения РХПГ необходимо добиться селективной канюляции холедоха и панкреатического протока. Это не просто, но может быть достигнуто, по крайней мере, в 90 % случаев. Введение контраста при расположении катетера в ампуле БДС (ее длинна варьирует от 1 мм до 10 мм) далеко не всегда позволяет получить адекватное контрастирование желчевыводящих путей и панкреатического протока, подтекание контраста в ДПК усиливает ее перистальтику, в некоторых случая нежелательное контрастирование панкреатического протока может вызвать развитие панкреатита.
Для достижения такой канюляции необходимо провести катетер через устье БДС в таком же вертикальном и горизонтальном направлении, как и проток, в который вы хотите попасть. Канюлировать необходимо не на длинной, а короткий петле! Схематичное расположение аппарата на длинной петле приведено на рис. 3. 
Как сказано выше, петля устраняется одновременным подтягиванием и разворачиванием аппарата до достижения позиции показанной на рис. 4. 
Разумно потрать несколько лишних минут на выведения БДС в желаемую позицию, это наверняка сэкономит вам время на достижение селективной канюляции. Катетер должен быть предварительно заполнен физиологическим раствором для исключения попадания воздуха в контрастируемые протоки.
Также для канюляции можно использовать двух просветный сфинктеротом (его незначительное сгибание придает катетеру правильное направление), катетер с «заостренным» концом или гидрофильный проводник (осторожно, при чрезмерном использовании силы высок риск перфорации). Технику предварительного рассечения ампулы БДС (которое значительно облегчает канюляцию, но достаточно сложна сама по себе) мы здесь обсуждать не будем. 
Панкреатография. Попасть в панкреатический проток, как правило легче, чем в холедох. Это не очень хорошо т.к. во первых РХПГ чаще выполняется для выявления патологии желчевыводящих путей, да и повторная канюляция и введения контраста в панкреатический проток чреваты развитием панкреатита. Для проведения катетера в панкреатический проток он должен вводиться в устье БДС практически перпендикулярно стенке ДПК и в направлении 1 часа (рис. 5 А, В).
Как определить в какую систему вы попали?
Введение контраста и выполнение снимков
Можно использовать практически любой из множества водо-растворимых контрастных средств, мы обычно используем 30-50 % раствор контраста. Он должен вводиться под контролем рентгеноскопии т.к. иногда мелкие конкременты лучше визуализируются при не тугом заполнении холедоха. Должен быть заполнен как холедох так и желчный пузырь, общий печеночный и внутрипеченочные протоки. Снимки выполняются не только в момент тугого заполнения, но и при опорожнении. Для лучшей визуализации интересующей области можно менять положение больного на столе. Рентгеноскопия процесса опорожнения желчных путей иногда помогает диагностировать стриктуры невидимые на рентгенограммах. Отсроченное выполнение рентгенограмм, конечно уже с извлеченным аппаратом (через 15-30-60 минут) позволяет проследить опорожнение холедоха и желчного пузыря. Полный выход контраста из панкреатического протока при отсутствии его патологии происходит за 5 минут. Хотя для профилактики панкреатита контраст из протока лучше аспирировать. Интерпретацию рентгенограмм должны проводить рентгенолог и эндоскопист.
Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ)
Ретроградная холангиопанкреатография РХПГ – один из самых информативных методов диагностики заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Это эндоскопическая процедура. Она предполагает введение эндоскопа в протоки, по которым желчь и панкреатический сок попадают в кишечник из печени и поджелудочной железы. Часто методика применяется с лечебной целью: с её помощью можно удалить камни, устранить желтуху и выполнить стентирование желчных протоков.
Области применения
Ретроградная холангиопанкреатография впервые проведена в Японии в 1968 году, а в 70-х годах получила широкое распространение во всех развитых странах. В ХХ веке она часто использовалась как диагностическая процедура.
Сегодня её роль для диагностики ниже: это связано с появлением других неинвазивных методов исследования. Диагностическая РХПГ частично вытеснена магнитно-резонансной холангиопанкреатографией. Кроме того, повышение качества визуализации с помощью ультразвуковых методов позволяет установить многие диагнозы без РХПГ.
Основные области применения ретроградной холангиопанкреатографии:
РХПГ может выявить и другие заболевания, которые встречаются реже: кисты желчного протока, его ятрогенные (медицинские) повреждения, склерозирующий или гнойный холангит. Обнаруживаются опухоли большого дуоденального соска, желчных протоков, головки поджелудочной железы.
Основным преимуществом РХПГ перед неинвазивными методами диагностики (такими как МРТ) является возможность выполнения биопсии или лечебных манипуляций.
Как проходит процедура
Процедура не вызывает дискомфорта у пациента, так как проводится под глубокой седацией. Внутривенно капельно вводится препарат, который погружает человека в медикаментозный сон.
Через ротовую полость вводится эндоскопический инструмент, который проходит через глотку, пищевод, желудок и достигает двенадцатиперстной кишки. В неё через большой дуоденальный сосок отрывается холедох (общий желчный проток) и вирсунгов проток (главный проток поджелудочной железы).
Врач выполняет канюляцию протока: вставляет в него катетер. Если возникают трудности с идентификацией протока, для его идентификации используют проводник или вводят контрастное вещество. При необходимости проводится рассечение соска – папиллотомия.
Безопасность
РХПГиногда вызывает осложнения. Поэтому её проводят в основном для лечения заболеваний или с целью диагностики в ситуациях, когда важную диагностическую информацию нельзя получить другим способом.
Медицинский директор, врач онколог-хирург, к.м.н
Риск осложнений составляет 3-4%. Чаще всего встречается постпроцедурный панкреатит (воспаление поджелудочной железы) – на него приходится две трети всех осложнений. Патология проявляется болью в животе. Панкреатит лечится медикаментозно.
Изредка встречаются другие осложнения: кровотечения из папиллотомной раны, воспаление желчных протоков (холангит), перфорация двенадцатиперстной кишки. Кровотечения обычно незначительное и устраняется раствором адреналина, который вводят в область разреза.
РХПГ – относительно безопасная процедура, особенно если сравнить её с хирургическими операциями. Она часто позволяет получить аналогичные терапевтические результаты без травматичных вмешательств, без разрезов на животе и без длительного реабилитационного периода. Современные методики РХПГ с использованием управляемыхкатетеров, папиллотомов и проводников делают процедуру эффективной у большинства пациентов и снижают риск осложнений до минимума.
Последние новости
Последние статьи
Рейтинг: 4.5/5 Голосов: 216
Что такое селективная канюляция холедоха
Гвоздев А. А., заведующий эндоскопическим отделением, ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 10»
г. Ярославль
Желчекаменная болезнь (ЖКБ) является одной из наиболее часто встречающихся хирургических абдоминальных патологий, ее распространенность достигает 20 % среди взрослого населения, причем данный показатель увеличивается с возрастом. Это обуславливает значительный рост выполняемых холецистэктомий и достигает в России до 100 тыс. вмешательств в год.
Холедохолитиаз встречается у 10–35 % больных ЖКБ и, часто, становится причиной таких тяжелых осложнений, как механическая желтуха, холангит, острый панкреатит, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), печеночная недостаточность и билиарный цирроз (Гальперин Э. И., 2009 г., Федоров Е. Д., 2006 г.).
Одной из основных причиной резидуального холедохолитиаза является миграция конкремента из желчного пузыря при холецистэктомии, причем риск миграции повышается при наличии широкого пузырного протока и множественного холецистолитиаза (Дадвани С. А., 2000 г.). Выделяют так называемый сложный холедохолитиаз, к которому относят крупный размер конкрементов, их неудобную для манипуляций форму и локализацию, а также нарушение анатомии панкреатобилиодуоденальной зоны (Балалыкин Д. А., 2008 г., Шаповальянц С. Г., 2006 г.).
При лечении холедохолитиаза большинство отечественных специалистов отдает предпочтение эндоскопическим малоинвазивным методам восстановления проходимости желчных протоков (Дадвани С. А., 2009 г., Шаповальянц С. Г., 2011 г., Дурлештер В. М., 2012 г.). Сложный холедохолитиаз обусловливает технические трудности при его лечении, а также высокую летальность — более 12 %, особенно при повторных операциях.
Трудности эндоскопического лечения сложного холедохолитиаза могут возникнуть в самом начале выполнения ЭРХПГ, при канюляции БДС и желчных путей.
Под сложной канюляцией подразумевают ситуацию, в которой врач-эндоскопист, пользуясь своей стандартной техникой канюляции, не может достичь успеха в течение определенного времени или после нескольких безуспешных попыток, что вынуждает его прибегнуть к технике precut для достижения глубокой канюляции желчных путей. По данным литературы, наиболее часто подразумевают под количеством безуспешных попыток — 10, а стандартное время, затрачиваемое на канюляцию, не более 10 минут.
Для улучшения результатов при сложной канюляции большинство авторов рекомендует первоначально использовать папиллосфинктеротом в комбинации со струной-проводником, что позволяет снизить количество неудачных попыток до 10 % и меньше. В исследовании Karamanolis et al. сравнивались результаты канюляции катетером с или без проводника и сфинктеротомом. Успешность при канюляции катетером составила 82 %, причем канюляция продолжалась до 5 неуспешных попыток без струны и, затем еще 10 попыток со струной. Канюляция с использованием струны была более успешной, что соответствует большинству публикаций. При использовании комбинации сфинктеротома и струны в течение 10 попыток общая успешность составила 97 %, причем не было статистической разницы в развитии пост-ЭРХПГ панкреатита (6 % и 7 % соответственно).
При возникновении сложностей при канюляции для достижения положительного результат у врача есть возможность сменить инструмент или «руку», а также использовать более агрессивный метод, не забывая при этом о возрастающем риске развития осложнений. Среди агрессивных методов можно выделить атипичную папиллотомию игольчатым ножом, иссечение крыши БДС, чрезпанкреатическую сфинктеротомию, чрезпанкреатическое стентирование, технику с использованием 2‑х струн, петлевую папиллэктомию, а также использование специальных ножей.
При выполнении precut папиллосфинктеротомии возможны два варианта: фистулотомия — разрез производят вне устья БДС, и папиллотомия — разрез начинается от устья БДС. В ретроспективном исследовании Abu-Hamda et al., эти два метода имели примерно одинаковый уровень успешности (90 %-96 %) и не отличались по возможности развития осложнений (2 %-13 %). Но, не смотря на то, что precut папиллотомия улучшает показатель успешной канюляции, по данным проспективных исследований она является независимым фактором риска для развития пост-ЭРХПГ панкреатита и других осложнений.
Приводим следующее клиническое наблюдение, свидетельствующее о трудностях эндоскопического лечения холедохолитиаза.
Больной Г., 79 лет, поступил в хирургическое отделение ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 10» 28 ноября 2014 года с картиной острого калькулезного холецистита по экстренным показаниям. По данным ультразвукового исследования брюшной полости, выполненного при поступлении, желчный пузырь был увеличен до 12,5 см, стенка его утолщена до 6,3 мм, в пузырном протоке конкремент диаметром 8 мм, в просвете пузыря взвесь и подвижные множественные конкременты размером от 5 мм до 10 мм, расширения холедоха и внутрипеченочных протоков не отмечено. Признаков раздражения брюшины не было. В крови на момент поступления лейкоцитоза не отмечалось. К концу первых суток появился лейкоцитоз до 10 х 10 9/л, билирубинемия 3N. Консервативная терапия в течение 2 суток без эффекта. Нарастание болевого синдрома, появление симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоз и билирубинемия, послужили показанием к лапаротомической холецистэктомии.
Ход операции от 30 ноября 2014 года: желчный пузырь в рыхлом инфильтрате размером 20 х 6 см, после пункции пузыря выполнена холецистэктомия от шейки, пузырный проток шириной до 6 мм, конкремент в нем не обнаружен, пальпаторная ревизия холедоха — конкрементов не выявлено. Подпеченочное пространство дренировано силиконовой трубкой.
В послеоперационном периоде отмечалась неинтенсивная иктеричность кожи и склер, потемнение мочи, истечение желчи через контрапертуру и по дренажу (до 400 мл в сутки), в анализах крови лейкоцитоз на уровне 10,4–11 х 10 9/л, общий билирубин до 120 ммоль/л, по данным фистулографии на 9 сутки после операции холедох расширен до 16 мм, дефектов наполнения в нем не выявлено, контраст в двенадцатиперстную кишку не поступает. Учитывая признаки механической желтухи были выставлены показания для ЭРХПГ и ЭПСТ.
Ход ЭРХПГ от 10 декабря 2014 года: БДС увеличен в размерах за счет интрамуральной части (Рис. 1), из устья поступает небольшое количество желчи (Рис. 2), сосочек подвижный, для канюляции выбран папиллосфинктеротом, попытки в течение 10 минут безуспешны, в том числе со струной-проводником, затем замена инструмента на канюлю со струной, попытки канюляции в течение 10 минут также безуспешны; выполнена precut фистулотомия протяженностью около 8–9 мм (Рис. 3), после ее выполнения из устья холедоха в просвет двенадцатиперстной кишки выступает овальной формы вколоченный конкремент (Рис. 4), папиллотомия продолжена до устья БДС (Рис. 5), конкремент размером по длиннику около 10 мм извлечен; затем контрастирование и ревизия холедоха корзинкой Дормиа — извлечены 2 конкремента треугольной формы размером 5–8 мм и плотный сладжированый слепок желчи (Рис. 6).
В последующие сутки после ЭПСТ и литоэкстракции состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Признаков острого панкреатита не отмечалось. Билирубинемия ликвидирована на 3–4 сутки. По дренажу на 4‑е сутки после манипуляции незначительное количество отделяемого, при фистулографии холедох шириной до 6–7 мм, внутрипеченочные протоки не расширены, сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку свободный. После удаления дренажа на 5 сутки после манипуляции больной выписан в удовлетворительном состоянии. Общий срок пребывания пациента в стационаре 16 суток. Осмотрен через 1 месяц — состояние удовлетворительное. Изменений со стороны холедоха и БДС не выявлено.
Скорее всего, конкремент, обтурировавший устье холедоха, мигрировал из пузырного протока в момент хирургической операции и не был своевременно диагностирован хирургом. В связи с дистальным блоком холедоха имели место типичные проявления механической желтухи, хотя открывшийся билиарный свищ обеспечивал некоторый отток желчи, из-за чего билирубинемия была относительно невысокой (115 ммоль/л). Обтурация устья холедоха конкрементом затруднила канюляцию желчных путей при ЭРХПГ, но успешно выполненная папиллосфинктеротомия и последующая литоэкстракция позволили обеспечить свободный доступ к желчному дереву и завершить процедуру его полной санацией.
Таким образом, при эндоскопическом лечении сложного холедохолитиаза врач может столкнуться с проблемой сложной канюляции, к которой он должен быть готов, иметь соответствующий инструментарий для преодоления сложностей при канюляции и профилактировать возможные осложнения.
Что такое селективная канюляция холедоха
Кузьмин-Крутецкий М.И. – д.м.н., профессор. Заведующий кафедрой эндоскопии ФГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации», руководитель эндоскопического отделения ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Сафоев Муса Искандерович — к.м.н., ассистент кафедры эндоскопии ФГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации», заведующий эндоскопическим отделением ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Шабуняев Д.С. – клинический ординатор второй кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Хамид С.С. – клинический ординатор кафедры эндоскопии ФГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
г. Санкт- Петербург.
Введение.
Выполнение эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке (БДС) при наличии ПФД сопряжено со значительными трудностями, связанными с визуализацией папиллы и её канюляцией. Техника выполнения транспапиллярных вмешательств при наличии ПФД является более сложной в связи с трудностью визуализации, канюляции и рассечения БДС, расположенного в полости дивертикула или на его стенках. Скопление пищи в полости дивертикула приводит к инфицированию, воспалению, отеку и склерозированию дистального отдела холедоха, что создает технические трудности для выполнения эндоскопических манипуляций. В некоторых случаях воспалительный процесс в ПФД и окружающих тканях сам по себе может способствовать нарушению оттока желчи в ДПК.
Цель исследования.
Разработать алгоритм действий при выполнении эндоскопических методов санации желчевыводящих путей у пациентов с холедохолитиазом при наличии парафатериального дивертикула.
Материалы и методы.
В СПб ГБУ НИИ СП им. И.И.Джанелидзе проанализирован опыт проведения эндобилиарных вмешательств у больных с осложненными формами ЖКБ при наличии ПФД за 5 лет (2013-2017 гг). На указанный срок лечение было проведено 166 пациентам, из них 99 (71,1%) женщинам и 48 (28,9%) мужчинам; средний возраст составил 71,3 года. У 5 (3%) пациентов селективная канюляция холедоха не увенчалась успехом.
При визуализации БДС и ПФД для оценки их анатомических взаимоотношений использовалась классификация, предложенная испанскими авторами в 2006 году:
Залогом успешной работы на БДС при ПФД является технически правильное позиционирование эндоскопа и четкая визуализация папиллы. Для этого необходимо после введения дуоденоскопа в верхнюю горизонтальную часть ДПК повернуть его тубус по оси вправо. При этом объектив эндоскопа поворачивается в сторону передней брюшной стенки и оказывается в просвете начального отдела нисходящей части ДПК. Затем эндоскоп подтягивается «на себя», уменьшается длина части, находящаяся в желудке, при этом возникает пружинящее напряжение, которое выталкивает внутренний конец эндоскопа в нисходящую часть ДПК. Таким образом, аппарат максимально выпрямляется, принимая штыкообразное положение, и приобретает зоны опоры в области малой кривизны желудка, привратника и верхней горизонтальной части ДПК. В результате перечисленных манипуляций объектив дуоденоскопа располагается напротив устья БДС на расстоянии 60-65 см от резцов. В этом положении объектив имеет максимальную степень подвижности, а сам эндоскоп жестко фиксируется по самой короткой траектории. Это позволяет манипулировать управляемой частью дуоденоскопа и легко заводить инструменты по рабочему каналу, а также устраняет необходимость дополнительной фиксации аппарата ассистентом.
В сложных ситуациях для визуализации БДС использовались: введение красящего вещества или проводника в желчевыводящие пути через чрескожный чреспеченочный или интраоперационный дренаж; инструментальная пальпация слизистой зоны БДС; подтягивание слизистой из полости дивертикула; методика «рандеву» с применением струны-направителя при наличии сформированного ранее наружного желчного свища.
Наибольшие трудности обнаружения и манипулирования на БДС отмечались при его атипичном расположении – в верхней или нижней трети нисходящей части ДПК. При этом технически сложно сопоставить оси устья ампулы и папиллотома. Также затруднения возникали при наличии плоской или короткой ампулы ввиду отсутствия четкой визуализации её верхней границы. В этих ситуациях образуется нестандартный угол впадения холедоха в ДПК, что повышает риск ретродуоденальной перфорации.
Важна не только успешная канюляция БДС, но и её сохранение в дальнейшем, так как потеря контроля за просветом протока после проведения папиллосфинктеротомии может привести к вворачиванию устья БДС в полость дивертикула и невозможности проведения дальнейших манипуляций.
В большинстве случаев при селективной канюляции холедоха использовались проводники длиной 4 метра с гладким гидрофильным покрытием, облегчающим прохождение стриктур. В случае необходимости по ним возможна доставка стента без дополнительных временных затрат на замену проводника.
В 32 (4,9%) технически сложных ситуациях, когда селективная канюляция холедоха не была достигнута из-за анатомических особенностей хода общего желчного протока, выполнялось предрассечение торцевым папиллотомом (Iso-tomе или игольчатым) для обеспечения доступа в холедох. После достижения канюляции проводилось дорассечение БДС струнным папиллотомом, при этом длина разреза доводилась до достаточной для дальнейшей эндоскопической литоэкстракции (ЭЛЭ). Определение длины папиллотомного разреза индивидуально и зависит от анатомических особенностей ампулы конкретного пациента и диаметра конкремента. При наличии конкремента более 1,2 см следует первоначально провести литотрипсию с помощью корзины Дормиа, затем извлечь его фрагментарно. Папиллотомный разрез длиной «до 1,2 см» или «до прикрывающей складки» не всегда возможен у пациентов с ПФД. Визуализация слизистой задней стенки холедоха при полном раскрытии ампулы указывает, что длина разреза достаточна для проведения успешной ЭЛЭ.
ЭПСТ проводилась в секторе от 11 до 13 часов по условному циферблату. Разрез осуществлялся в смешанном режиме и режиме «резание». При наличии ПФД следует помнить о повышенном риске перфорации задней стенки ДПК, что побудило нас в 7 случаях выполнить дозированную ЭПСТ у пациентов с дивертикулами I и II типов. Дозированная ЭПСТ подразумевает разрез на длину от 0,5 до 1,0 см в зависимости от длины ампулы, не доходя до её верхней границы.
При выполнении ЭРХПГ необходимо убедиться, что канюлирован именно холедох. Вводить контрастное вещество следует медленно и под контролем рентгеноскопии. Тугое контрастирование Вирсунгова протока с высокой вероятностью приводит к возникновению тяжелого панкреатита. Если это произошло, необходимо дренирование (стентирование) панкреатического протока с целью его декомпрессии, что может предупредить или облегчить течение осложнения.
Таким образом, у больных с холедохолитиазом при наличии ПФД выполнение эндоскопических манипуляций значительно затруднено, что связано с трудностями визуализации и канюляции БДС, а также риском возникновения кровотечения и ретродуоденальной перфорации. Главными условиями для успешной работы на БДС при ПФД являются правильное позиционирование эндоскопа и стабильное выведение папиллы в поле зрения, а также наличие соответствующего инструментария и опыта оператора. В особо трудных случаях помочь обнаружению БДС в ПФД могут введение красящего вещества в желчевыводящие пути или применение методики «рандеву». При угрозе развития деструктивного панкреатита после ЭРХПГ или манипуляций на БДС показано временное дренирование (стентирование) панкреатического протока с целью его декомпрессии.