что такое резекция эндометрия
Абляция эндометрия
Важным вопросом оперативной гинекологии является хирургическое лечение больных с пороками развития матки, особенно с внутриматочной перегородкой, поскольку именно оперативное лечение является единственным методом коррекции данного заболевания.
При гистероскопии внутриматочная перегородка определяется в виде ткани треугольной формы, разделяющей полость матки на две части. Гистероскопическая диагностика затруднена при расположении перегородки до внутреннего зева, когда определяется одна полость и одно устье маточной трубы. Данный вид порока трудно отдифференцировать от двурогой матки, так как гистероскопическая картина их идентична, поэтому диагностическая гистероскопия должна сочетаться с лапароскопией.
Выделяют следующие варианты внутриматочной перегородки (Ткаченко Э.Р., 2001):
При выборе корригирующей операции следует отдавать предпочтение методикам, при которых сохраняется мышечный слой матки. Это позволяет улучшить функциональные возможности органа, увеличивает вероятность донашивания беременности и способствует сохранению полноценной контрактильной способности миометрия при завершении родов через естественные родовые пути. Применявшиеся до настоящего времени традиционные вмешательства (по Штрассманну, Джонсу, Томпкинсу) имеют ряд недостатков: обязательное чревосечение, введение в полость матки различных протекторов, длительное пребывание пациентки в стационаре, в послеоперационном периоде – большая вероятность образования спаек в брюшной полости и синехий в полости матки, родоразрешение, как правило, оперативное. Сроки рекомендуемой послеоперационной контрацепции составляют от 3 до 13 месяцев. При наступлении беременности необходима профилактическая госпитализация с обязательным ультразвуковым контролем за состоянием послеоперационного рубца на матке. Рекомендуется родоразрешение за 2-3 недели до предполагаемого срока родов в связи с возможностью разрыва матки.
Предпочтение следует отдавать гистероскопической метропластике. Тонкая перегородка может быть рассечена гибкими ножницами. Они считаются наименее травматичными по воздействию (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000). В этой связи Herendael B.J. (2001) обнаружил статистически значимую разницу в количестве наступивших беременностей и длительности родоразрешения в пользу группы больных, у которых использовались механические ножницы. Как известно, механизмы взаимодействия электрической энергии с тканями матки не до конца изучены. Процессы рубцевания и заживления в миометрии, по данным некоторых исследователей, могут продолжаться до года. Поэтому при внутриматочном использовании электричества у женщин, планирующих беременность, необходимо как можно меньше травмировать окружающие ткани, чтобы ускорить процесс заживления.
Для рассечения толстой внутриматочной перегородки целесообразно применять в качестве режущего электрода петлю резектоскопа. Поэтапно, начиная с нижних отделов, перегородку рассекают тракциями активного электрода от тубуса, постепенно углубляясь по направлению к дну матки до формирования гладкой полости. Следует отметить, что метропластика – единственный тип гистерорезектоскопических операций, когда электрод активируют при его движении от тубуса резектоскопа.
Рассечение полной внутриматочной перегородки требует от хирурга соблюдения осторожности при работе в области цервикального канала, чтобы в последующем у пациентки не возникла истмико-цервикальная недостаточность. Профилактика данной патологии заключается в рассечении части внутриматочной перегородки в этой области ножницами, а не электродом-петлей. Толщину стенки матки в области рассекаемой перегородки проверяют через лапароскоп с использованием эффекта «светящегося шара» (при чрезмерном истончении стенки видно свечение включенной системы освещения гистероскопа). Особую осторожность следует соблюдать при наличии сагитальной борозды на матке, идущей в передне-заднем направлении и образующей втяжение.
Целесообразность лапароскопического контроля заключается в следующем (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. с соавт., 1999):
Диагностическая гистероскопия и гистерорезектоскопия c целью удаления полипа эндометрия
Гистероскопия является наиболее точным методом диагностики и лечения полипов эндометрия.
Рецидивирование полипа эндометрия, как правило, связано с неполным удалением его ножки при кюретаже, производимом без контроля гистероскопии. Источником повторного его развития является не только визуально выступающая ткань, но и зона предшествующей локализации полипа с ее своеобразной васкуляризацией, чрезмерным развитием стромы и железистой ткани.
Одиночные полипы на ножке удаляются щипцами или ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа. После полипэктомии производится контрольная гистероскопия, подтверждающая, что его ножка иссечена полностью.
Для полипэктомии лучше использовать петлю резектоскопа. Сложнее удалять образование, располагающееся в области устьев маточных труб, так как петля может быть слишком большой для манипулирования в углах матки. Иссечение ножки полипа с подлежащей базальной мембраной петлевым электродом или коагуляция шариковым электродом обеспечивает не только разрушение этой зоны, но и замещение ее рубцом, уменьшая тем самым вероятность рецидивирования.
Абляция эндометрия. Гистероскопия
Абляция эндометрия – минимально инвазивный хирургический способ, позволяющий добиться тотального разрушения и удаления функционального и базального слоев эндометрия с подлежащим миометрием на глубину 3-5 мм.
Отечественные специалисты, напротив, с успехом применяют абляцию эндометрия для лечения гиперпластических состояний слизистой оболочки тела матки и рассматривают ее как альтернативу радикальному оперативному вмешательству у пациенток с менорагией (т.е. выполняют резектоскопию в соответствии с показаниями к традиционному хирургическому лечению).
Большинство российских и зарубежных ученых рассматривают это оперативное вмешательство как альтернативу гистерэктомии в следующих случаях: при отказе пациентки от удаления матки; при наличии тяжелой соматической патологии, являющейся противопоказанием к лапаротомии и длительной гормональной терапии.
Показаниями к абляции эндометрия является рецивидирующая гиперплазия эндометрия при неэффективности гормонального лечения, отсутствии значительных нарушений анатомии матки и патоморфологически подтвержденного злокачественного заболевания эндометрия. Новикова Е.Г., Саркисов С.Э. с соавт. (2002) имеют положительный опыт лечения атипической гиперплазии методом трансцервикальной деструкции эндометрия. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. (1997) также указывают на возможность использования гистерорезектоскопии при предраке эндометрия. Абсолютным противопоказанием к абляции является рак эндометрия, а необходимым условием выполнения – наличие гистологического исследования эндометрия, исключающего малигнизацию.
Этот термин объединяет различные способы электродеструкции слизистой – деструкцию эндометрия с помощью электродов на широком основании (шар, бочонок, ролик), резекцию слизистой электродом-петлей. Проблема выбора одного из них дискутируется.
Абляция эндометрия с помощью роликового электрода
При роликовой абляции используется вращающийся электрод большой площади. По данным Herendael B.J. (2001), энергия концентрируется в основном в той части инструмента, которая соприкасается с поверхностью эндометрия. Как только ткань в области контакта высушивается, прохождение энергии к глублежащим слоям эндометрия постепенно ухудшается. Зная это, следует отдавать предпочтение немодулированному режущему току и несколько приподнимать рабочую часть электрода над поверхностью зоны вмешательства, создавая распыление энергии, препятствующее кровотече-нию в операционное поле.
При абляции в области устьев маточных труб необходимо помнить, что видимая нами деструкция не соответствует реальному травмированию тканей. Термическое повреждение в среднем имеет глубину, не превышающую 6 мм. Толщина стенки матки в области маточных труб составляет около 8-10 мм, поэтому производить абляцию в этом месте следует с осторожностью во избежание ее перфорации.
Абляция эндометрия с помощью петлевого электрода
Глубина резекции зависит от толщины эндометрия и определяется по появлению светло-коричневого цвета миометрия. Петлей с углом наклона 90 градусов по задней стенке полости матки выполняется борозда до появления мышечных волокон; при необходимости она углубляется, а ее длина ограничивается уровнем внутреннего зева. Некоторые хирурги приостанавливают процесс разрушение эндометрия на расстоянии 10-15 мм. от внутреннего устья, что уменьшает процент наступления послеоперационной аменореи. Учитывая, что резецированные фрагменты оседают на заднюю стенку, с нее и начинают иссечение; это позволит избежать необходимости чрезмерно часто удалять их из полости матки.
Данный способ предусматривает возможность получения материала для гистологического исследования и обеспечивает глубокое иссечение эндометрия, включая прилежащие пласты миометрия.
Гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочных синехий
Разделение нежных внутриматочных сращений производится в 1 фазу цикла под контролем глаза концом гистероскопа. Плотные спайки рассекаются ножницами на 2-3 мм до тех пор, пока не образуется достаточная полость. При угрозе развития осложнений необходимо выполнить лапароскопию, чтобы избежать перфорации матки. Спорным является вопрос о введении внутриматочного контрацептива в полость матки после разделения синехий. Мы считаем это нецелесообразным, поскольку инородное тело травмирует эндометрий и мешает нормальной регенерации тканей. Для улучшения и ускорения восстановления эндометрия предпочитаем на 1-2 мес. назначить эстроген-гестагенные препараты. Антибиотикопрофилактика необходима для больных группы риска развития инфекционных осложнений.
Таким образом, гистерорезектоскопия — сравнительно сложная операция, требующая определенного клинического опыта и соблюдения особых мер предосторожности. В сравнении с традиционным хирургическим лечением, гистерорезектоскопия обладает рядом несомненных преимуществ, среди которых необходимо выделить меньшую травматичность, более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койко-дня), уменьшение длительности вмешательства. Это делает ее применение в гинекологии перспективным, позволяет избежать радикальных операций, а следовательно, сохранить репродуктивный орган – матку, что на сегодняшний день является важной психологической и медицинской проблемой.
Библиография собственных научных работ профессора Константина Пучкова по теме «Внутриматочная патология. Хирургическое лечение»
1. Пучков К.В., Политова А.К. Диагностическая и оперативная гистероскопия: метод. рекомендации. – Рязань: РязГМУ, 2000. – 46с.
3. Пучков К.В., Чикин В.Г., Иванов В.В., Лапкина И.А.. Современные методы в лечении маточных кровотечений // Актуальные вопросы здоровья населения центра России / под ред. М.Ф. Сауткина, О.Е. Коновалова.– Рязань, 2003.– С. 82-84. – (Сб. науч. тр. / Рязан. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; Вып. III).
5. Пучков К.В., Лапкина И.А., Чикин В.Г., Иванов В.В., Политова А.К.. Алгоритм лечебно-диагностической тактики у женщин перименопаузального периода с аномальными маточными кровотечениями // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 8-й респ. конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Всерос. дням защиты от эклогической опасности.Ч.1 / под ред. В.Г. Макаровой, В.А. Кирюшина.- Рязань, 2004.- С.169-173.
6. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В. Минимальноинвазивные хирургические методы лечения пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопазуальном периоде // Эндоскопия в хирургии.- М., 2004.- С. 52-53.
7. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В., Мартынова Г.В. Аномальные маточные кровотечения: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ,2004.- 64 с.
8. Св. об офиц. регистрации программы для ЭВМ 2004610867 РФ. Аномальное маточное кровотечение. Лечебно- диагностический маршрут (АМК) / К.В. Пучков, И.А. Лапкина, В.В. Иванов, И.В. Шилина; правообл. К.В. Пучков и др. –№ 2004610286; заявл. 13.02.04; опубл. 08.04.04.
9. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005.- 212 с.
10. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Лаврова Л.В. Гистерорезектоскопическая абляция эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.- практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26-27 мая 2006 г. – Нальчик, 2006.- С. 235-236.
12. Пучков К.В., Иванов В.В., Политова А.К. Роль гистерорезектоскопической абляции эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Журн. акушерства и женских болезней.-2006.-Т. 55 ( спец. вып.)-С.107-108.
14. К.В. Пучков, В.В. Иванов, И.А. Лапкина. Аномальные маточные кровотечения: монография.- М.- Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2007.- 200 с.
Отзывы пациентов
14.01.2019 13:09:00 Ольга Троицкая
Пришел мой черед поделиться послеоперационными впечатлениями. Меня зовут Ольга, мне 33 года, у меня всегда были проблемы «по-женски»: гуляющий цикл (ановуляция), болезненные месячные, воспаления, выделения. В 23 года поставили диагноз – эрозия и дисплазия шейки матки на фоне ВПЧ, назначили лечение (свечи, таблетки, прижигание), потом позже конизацию. Боялась операции и тянула как могла, пока не пришла работать в Швейцарскую клинику. Здесь видела весь процесс изнутри, видела счастливые глаза пациенток и никакого страха, поэтому и прооперировалась сразу после сдачи анализов, в тот же день (это был 2013 год). Как оказалось, не зря, гистология показала CIN3, предрак, вовремя убрали (в краях резекции все чисто) – сказать, что я благодарна хирургам – это ничего не сказать. Наркоз – просто сладкий сон, никаких проблем после операции, все мои воспаления и ВПЧ ушли.
Потом все, как в сказке – свадьба, кольца и отмена КОК с надеждой на быструю беременность, но у Творца свои планы и уроки для нашей семьи. Начались походы к репродуктологам, поПЫТКИ «отпустить ситуацию», стимуляции, отпуска и т.д. пока не случился самый важный для меня разговор с моим наставником и боссом и простая фраза, которую он часто произносит пациенткам с моим диагнозом СПКЯ: «Оль, давай сделаем лапароскопию и все узнаем, в чем там проблема.» Надо сказать, операции я боялась – неужели без нее ничего не получится? И вообще такие риски. Теперь я не понаслышке понимаю всех наших девочек с непонятным диагнозом, которым предлагают диагностическую операцию – вроде и показаний четких нет, зачем рисковать? Стала читать интернет (НЕ стоит этого делать), отзывы и всякие ужасы, как любой пациент, НО я работала в этой и клинике и опять же знала все изнутри, поэтому мой мозг настроил меня на нужную волну. Но все же, думала я почти год(. ) и теперь понимаю, что это долго, так что совет всем доглодумающим, как я – слушайте себя, свое сердце и готовьтесь к операции не так долго, как я.
И вот спустя год после операции я решила поделиться своей маленькой радостью. Уже перешагнул мой беременный срок экватор и я уверена, что и дальше все будет хорошо, муж в радости и я тоже. И вообще наша клиника – волшебное место для всех, кто планирует стать родителями. Беременеют не только пациентки, но и сотрудницы регулярно ходят в декрет, скоро и я туда схожу. Моей благодарности и любви нет конца и края, конечно, Константин Викторович, об этом знает, ведь его посыл, совет и отлаженная работа в операционной – только во благо.
lelek85@mail.ru
19.12.2018 10:13:00 Татьяна Вильямс
Дорогой Константин Викторович.
Во всём вы оказались правы на сто процентов. В каждом слове, в каждом действии.
Об английской медицине и врачах больше не хочется говорить, для истории остались лишь их официальные письма (от лица врача выпускника оксфордского университета) с категоричным вердиктом, что «стимуляция яичников в целях проведения ЭКО не имеет смысла, а в последующие 6 месяцев резерв вероятно снизится до критических значений, однако есть возможность использования донорской яйцеклетки.»
Примерно через месяца два после этого наступила беременность и в данный момент активно пинает меня в живот.
К слову, я не держу на них зла, просто, во-первых, жаль тысячи других женщин, которые «лечатся» у них, а во-вторых, думаю будет честно и справедливо, если результат, полученный российскими врачами, не попадёт в их статистику.
Всех чувств я не смогу выразить и передать словами. Мы с мужем бесконечно благодарны вам и вашим коллегам. Всё время не верится в происходящее и от этого наворачиваются слёзы, причём у обоих.
Молюсь о вас Богу и буду помнить всё, что вы для меня сделали.
Татьяна Вильямс
Дата операции 14 ноября 2017г.
г. Лондон
komaltanya@yandex.ru
11.09.2018 09:01:00 Ольга Аверина
Уважаемый Константин Викторович!
Месяц назад я обратилась к Вам на консультацию по поводу миомы матки и пролапса, которые у меня выявили во время обследования у участкового гинеколога. Уже тогда, когда я узнала о своем диагнозе, у меня практически не было сомнений, к какому специалисту обращаться за помощью. Дело в том, что 9 лет назад Вы оперировали мою свекровь, у которой выявили опухоль в почке, и уже тогда мы вместе с мужем убедились, что сделали правильный выбор, впервые познакомившись в Вами.
Все, что Вы сказали мне на консультации и подробно описали последовательность дальнейших шагов стало для меня толчком к действию без каких-либо раздумий. Я сразу поняла, что попала в надежные руки.
Абляция эндометрия
Абляция эндометрия. Гистероскопия
Абляция эндометрия – минимально инвазивный хирургический способ, позволяющий добиться тотального разрушения и удаления функционального и базального слоев эндометрия с подлежащим миометрием на глубину 3-5 мм.
Отечественные специалисты, напротив, с успехом применяют абляцию эндометрия для лечения гиперпластических состояний слизистой оболочки тела матки и рассматривают ее как альтернативу радикальному оперативному вмешательству у пациенток с менорагией (т.е. выполняют резектоскопию в соответствии с показаниями к традиционному хирургическому лечению).
Большинство российских и зарубежных ученых рассматривают это оперативное вмешательство как альтернативу гистерэктомии в следующих случаях: при отказе пациентки от удаления матки; при наличии тяжелой соматической патологии, являющейся противопоказанием к лапаротомии и длительной гормональной терапии.
Показаниями к абляции эндометрия является рецидивирующая гиперплазия эндометрия при неэффективности гормонального лечения, отсутствии значительных нарушений анатомии матки и патоморфологически подтвержденного злокачественного заболевания эндометрия. Новикова Е.Г., Саркисов С.Э. с соавт. (2002) имеют положительный опыт лечения атипической гиперплазии методом трансцервикальной деструкции эндометрия. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. (1997) также указывают на возможность использования гистерорезектоскопии при предраке эндометрия. Абсолютным противопоказанием к абляции является рак эндометрия, а необходимым условием выполнения – наличие гистологического исследования эндометрия, исключающего малигнизацию.
Этот термин объединяет различные способы электродеструкции слизистой – деструкцию эндометрия с помощью электродов на широком основании (шар, бочонок, ролик), резекцию слизистой электродом-петлей. Проблема выбора одного из них дискутируется.
Абляция эндометрия с помощью роликового электрода
При роликовой абляции используется вращающийся электрод большой площади. По данным Herendael B.J. (2001), энергия концентрируется в основном в той части инструмента, которая соприкасается с поверхностью эндометрия. Как только ткань в области контакта высушивается, прохождение энергии к глублежащим слоям эндометрия постепенно ухудшается. Зная это, следует отдавать предпочтение немодулированному режущему току и несколько приподнимать рабочую часть электрода над поверхностью зоны вмешательства, создавая распыление энергии, препятствующее кровотечению в операционное поле.
При абляции в области устьев маточных труб необходимо помнить, что видимая нами деструкция не соответствует реальному травмированию тканей. Термическое повреждение в среднем имеет глубину, не превышающую 6 мм. Толщина стенки матки в области маточных труб составляет около 8-10 мм, поэтому производить абляцию в этом месте следует с осторожностью во избежание ее перфорации.
Абляция эндометрия с помощью петлевого электрода
Глубина резекции зависит от толщины эндометрия и определяется по появлению светло-коричневого цвета миометрия. Петлей с углом наклона 90 градусов по задней стенке полости матки выполняется борозда до появления мышечных волокон; при необходимости она углубляется, а ее длина ограничивается уровнем внутреннего зева. Некоторые хирурги приостанавливают процесс разрушение эндометрия на расстоянии 10-15 мм. от внутреннего устья, что уменьшает процент наступления послеоперационной аменореи. Учитывая, что резецированные фрагменты оседают на заднюю стенку, с нее и начинают иссечение; это позволит избежать необходимости чрезмерно часто удалять их из полости матки.
Данный способ предусматривает возможность получения материала для гистологического исследования и обеспечивает глубокое иссечение эндометрия, включая прилежащие пласты миометрия.
Гистероскопия и абляция эндометрия
Современный этап развития эндоскопической хирургии ознаменовался открытием нового раздела хирургической гинекологии – внутриматочной хирургии. Впервые успешная гистероскопия была произведена Panteleoni в 1869 году у женщины с постменопаузальным кровотечением. Он пользовался эндоскопом Desormeaux A.J. с некоторыми собственными усовершенствованиями и смог изолировать полип и прижечь его нитратом серебра. В 1978 году во Франции J.Hamou изобрел современный гистероскоп, заложив тем самым краеугольный камень процесса уменьшения диаметра эндоскопов. В США Neuwirth B. и DeCherney A. начали производить электрорезекцию субмукозных миом.
Понятие гистероскопии
Гистероскопия на сегодняшний день – не только внутриматочное исследование, это доступ к органосохраняющим операциям, который является альтернативным традиционным гинекологическим вмешательствам на матке (рис. 1).
Показания для гистероскопии
Показания для проведения хирургической гистероскопии следующие:
Противопоказания к гистероскопии
Противопоказаниями к проведению гистероскопии и гистерорезектоскопии являются:
Оборудование и инструменты для гистероскопии
Оборудование и инструменты, необходимые для внутриматочных вмешательств (Рис. 2.):
Непременным условием выполнения гистероскопии является растяжение полости матки, что создает возможность осмотра ее стенок. При гистероскопии могут быть использованы три вида сред:
Каждая среда имеет свои преимущества и недостатки, что делает их приемлемыми для того или иного вида гистероскопии. С читается, что идеальной среды для растяжения полости матки нет. Большинство серьезных осложнений при гистероскопии происходит из-за небрежного отношения хирургов к этому вопросу.
Для диагностической гистероскопии, особенно в амбулаторных условиях, широко используется углекислый газ, который обеспечивает хорошую видимость, абсолютно не токсичен, быстро резорбтируется, легок в употреблении и доступен. Нагнетание его осуществляется с помощью гистероинсуфлятора, позволяющего контролировать внутриполостное давление в пределах 40-80 мм.рт.ст. при скорости потока газа 30-40 мл/мин. Он является идеальной средой в тех случаях, когда нет кровянистых выделений из половых путей. Даже при незначительном кровотечении газовая среда становится мутной, что затрудняет диагностику внутриматочной патологии. СО2 не может быть использован в качестве среды растяжения во время гистерорезектоскопии (абсолютное противопоказание), поскольку при теплоэнергетическом воздействии на ткани резко возрастает риск эмболии (Рис. 3).
Для внутриматочной хирургии предпочтение отдается жидким средам. В последнее время все больше растет популярность использования низкомолекулярных растворов. Проточная конструкция современного гистероскопа обеспечивает условия для удаления крови, фрагментов тканей, что создает четкую видимость даже при наличии кровотечения.
Для оперативной гистероскопии важно различать низкомолекулярные растворы по их способности проводить электрический ток: электролитные (стерильная вода, физиологический раствор, раствор Рингера) и неэлектролитные (глюкоза, глицин, сорбитол, маннитол). Процедуры с использованием электрохирургических методик требуют использования неэлектролитных растворов, так как электролиты подвергаются гемолизу и могут вызвать электролитные нарушения. Преимущества биполярных резектоскопов заключаются в возможности использовать электролитные среды, так как ток проходит между бранш инструмента и не распространяется на тело пациентки.
Безусловно, определенными качествами «идеальной» среды растяжения полости матки обладает изотонический (0,9%) раствор хлорида натрия, поскольку не оказывает раздражающего действия на ткани, изотоничен плазме крови, быстро выводится из сосудистой системы и лишь временно увеличивает объем циркулирующей жидкости.
Лапароскопическая ассистенция применяется при необходимости контролировать гистерорезектоскопию на предмет глубины рассечения тканей и перфорации матки в следующих случаях:
Диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия
Показаниями к гистероскопии являются:
«Аномальные маточные кровотечения», К. В. Пучков, В. В. Иванов, И. А. Лапкина
Лапароскопические операции в гинекологии», К. В. Пучков, А. К. Политова
Рис.4. Свидетельство РФ на регистрацию программы для выбора правильного алгоритма выявления и лечения пациенток с полипами эндометрия.
В асептических условиях проводится зондирование матки, расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 7,5 с последующим введением оптики. Исследование полости матки производится в жидкой среде (на одну процедуру расходуется от 500 до 1500 мл физиологического раствора или 5% глюкозы). Во время осмотра обращают внимание на величину и форму полости матки, рельеф ее стенок, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и состояние устьев маточных труб. Последовательно осматривают область дна, маточные углы, боковые стенки, истмический отдел и цервикальный канал в направлении по часовой стрелке. Щипцами, введенными через канал гистероскопа, берется биопсия с подозрительных участков эндометрия.
Необходимо подчеркнуть, что заболевания эндометрия нередко сочетаются с другими заболеваниями женской половой сферы: аденомиоз, миома, киста яичника, синехии и др. В таких ситуациях я в течение одной операции (лапароскопии и гистерорезектоскопии) выполняем одномоментно коррекцию и полную санацию нарушений всей половой сферы.
Мною успешно выполнены более 4000 малоинвазивных хирургических операций при внутриматочных заболеваниях. Монография «Лапароскопические операции в гинекологии» содержит обобщенные результаты проведенной работы. Кроме того, в более чем 20-ти научных публикациях, которые рецензированы как в Российской Федерации, так и за границей, также содержится информация о выполненных операциях (Рис 4).
На моих семинарах по лапароскопии и гистероскопии при внутриматочных заболеваниях и других заболеваниях женской половой сферы побывали специалисты крупных научных центров, врачи областных и краевых больниц, а также клиник республиканского значения. Мои мероприятия также посещают курсанты последипломного обучения.
Таким образом, гистерорезектоскопия — операция, требующая определенного клинического опыта и соблюдения особых мер предосторожности. В сравнении с традиционным хирургическим лечением, гистерорезектоскопия обладает рядом несомненных преимуществ, среди которых необходимо выделить меньшую травматичность, более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койко-дня), уменьшение длительности вмешательства. Это делает ее применение в гинекологии перспективным, позволяет избежать радикальных операций, а следовательно, сохранить репродуктивный орган – матку, что на сегодняшний день является важной психологической и медицинской проблемой.
Ответы на часто встречающиеся вопросы пациенток, касающиеся гистероскопических операций при внутриматочных заболеваниях
Какие основные проявления при спайках в матке или при внутриматочных заболеваниях?
На начальных этапах заболевания какие-либо проявления могут отсутствовать. Однако в дальнейшем возможно, прежде всего, нарушение менструального цикла, проявляющееся отсутствием менструаций. Хотя не исключено также появление обильных и длительных менструальных выделений, нередко кровянистые выделения появляются в межменструальный период. Пациентку могут беспокоить боли в нижней части живота. Кроме того, женщины с такой патологией страдают бесплодием и неспособны выносить ребенка.
Приводят ли внутриматочные патологии к невозможности забеременеть или к выкидышам?
В определенный период менструального цикла у здоровой женщины слизистая подготавливается к имплантации эмбриона в матку. Для его дальнейшего развития необходим определенный объем полости матки. Однако при заболевании наступают изменения в матке, при которых возможно как невынашивание беременности, так и бесплодие.
Каких размеров субмукозные узлы удаляются при гистерорезектоскопии?
При гистерорезектоскопической операции возможно удаление субмукозных узлов, размер которых в диаметре не превышает 4-5 см.
Возможно ли проведение одной операции при сочетании синехий в полости матки с миомой?
Безусловно, у таких пациенток рекомендовано одновременное проведение лапароскопии с миомэктомией и гистерорезектоскопией с рассечением синехий. Благодаря применяемым мною малоинвазивным методикам одновременно удается выполнить две, а то и три операции, причем во время единственной анестезии. При проведении симультанных операций работает бригада, состоящая из нескольких специалистов. Более подробную информацию о таких вмешательствах можно найти в специальном разделе на страницах этого сайта. Благодаря этим методиками удается снизить нагрузку на организм женщины. В сравнении с традиционными способами оперативного лечения, когда интервал между вмешательствами составляет 5-6 недель, время госпитализации и реабилитационный период при симультанных операциях существенно короче.
Существует ли возможность сохранения матки при сочетании миомы и заболевания эндометрия?
Раньше единственным решением для таких пациенток было удаление матки. Сегодня противопоказанием к проведению органосохраняющей операции является лишь рак эндометрия. Поэтому в целях исключения злокачественной опухоли эндометрия перед миомэктомией проводится либо диагностическое выскабливание, либо аспирационная биопсия. Но следует заметить, что злокачественное образование эндометрия у больных с миомой матки, готовящихся к проведению операции, встречается лишь в 0,15% случаев. Более того, ни у одной женщины репродуктивного возраста (не достигшей 41 года) злокачественная опухоль эндометрия не была обнаружена. Об этом свидетельствует статистика, данные которой предоставлены ГУНИИ акушерства и гинекологии. Что касается гиперпластических процессов (полипы, железисто-кистозная, железистая гиперплазия), то эти патологии не считаются противопоказанием к проведению операции. Сегодня лишь у больных с рецидивирующей, не отвечающей на терапию, атипической гиперплазией эндометрия существует риск аденокарциномы тела матки; в этой ситуации проведение миомэктомии не рекомендовано. Но выскабливание слизистой матки с последующей гормонотерапией у таких пациенток, как правило, дает отличные результаты. Поэтому у этой категории больных также может быть проведена миомэктомия, особенно в тех случаях, если планируется проведение операции по поводу бесплодия, с использованием ЭКО — вспомогательных репродуктивных технологий.
В чем заключается подготовка к операции?
Подготовка к операции — один из немаловажных моментов. Я рекомендую посетить раздел — предоперационная подготовка. Также на страницах этого сайта есть информация об используемых методах обезболивания при оперативном лечении по поводу внутриматочной патологии. Первичную консультацию можно пройти в Швейцарской университетской клинике в Москве. Основные клинические базы расположены в Москве и Швейцарии.
Как проходит послеоперационный период?
Отсутствие травматизации передней стенки брюшины, минимальное повреждение стенок матки и небольшая кровопотеря — основные преимущества гистерорезектоскопии. Поэтому, как правило, подобные операции переносятся больными довольно легко. Обычно женщина покидает клинику на второй день после проведения хирургического вмешательства.
В послеоперационный период назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия. Проводится измерение температуры тела, также необходим контроль количества выделений. В соблюдении какой-либо специальной диеты нет необходимости. При выписке из клиники пациентка получает подробные рекомендации, касающиеся приема медикаментов и контроля за своим состоянием. Следует исключить сексуальные отношения в течение месяца после операции.
На протяжении 2-4 недель после выписки возможны незначительные выделения сукровичного или кровянистого характера. Через один менструальный цикл после хирургического вмешательства рекомендуется проведение УЗИ.
Спустя 4 недели женщина может возобновить посещения бассейна, возвращение к привычной физической активности рекомендуется через 1,5-2месяца после проведенного оперативного лечения. Наступление беременности лучше планировать не раньше, чем спустя полгода после проведенной операции.
Библиография собственных научных работ профессора Пучкова К.В. по теме “Гистероскопические и гистерорезектоскопические оперативные вмешательства”
1. Пучков К.В., Политова А.К. Диагностическая и оперативная гистероскопия: метод. рекомендации. – Рязань: РязГМУ, 2000. – 46с.
3. Пучков К.В., Чикин В.Г., Иванов В.В., Лапкина И.А.. Современные методы в лечении маточных кровотечений // Актуальные вопросы здоровья населения центра России / под ред. М.Ф. Сауткина, О.Е. Коновалова.– Рязань, 2003.– С. 82-84. – (Сб. науч. тр. / Рязан. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; Вып. III).
5. Пучков К.В., Лапкина И.А., Чикин В.Г., Иванов В.В., Политова А.К.. Алгоритм лечебно-диагностической тактики у женщин перименопаузального периода с аномальными маточными кровотечениями // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 8-й респ. конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Всерос. дням защиты от эклогической опасности.Ч.1 / под ред. В.Г. Макаровой, В.А. Кирюшина.- Рязань, 2004.- С.169-173.
6. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В. Минимальноинвазивные хирургические методы лечения пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопазуальном периоде // Эндоскопия в хирургии.- М., 2004.- С. 52-53.
7. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В., Мартынова Г.В. Аномальные маточные кровотечения: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ,2004.- 64 с.
8. Св. об офиц. регистрации программы для ЭВМ 2004610867 РФ. Аномальное маточное кровотечение. Лечебно- диагностический маршрут (АМК) / К.В. Пучков, И.А. Лапкина, В.В. Иванов, И.В. Шилина; правообл. К.В. Пучков и др. –№ 2004610286; заявл. 13.02.04; опубл. 08.04.04.
9. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005.- 212 с.
10. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Лаврова Л.В. Гистерорезектоскопическая абляция эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.- практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26-27 мая 2006 г. – Нальчик, 2006.- С. 235-236.
12. Пучков К.В., Иванов В.В., Политова А.К. Роль гистерорезектоскопической абляции эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Журн. акушерства и женских болезней.-2006.-Т. 55 ( спец. вып.)-С.107-108.
15. Пучков К.В., Иванов В.В., Черноусова Н.М., Андреева Ю.Е. Использование гистерорезектоскопической абляции эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // 20 лет Клинической больнице №1: Сб. науч.-практ. работ. / ГУП «Медицинский центр». Управление делами Мэра и Правительства Москвы.- М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008.- С. 43-44.