что такое ревизия в хирургии

Ревизия брюшинной полости

Ревизия брюшинной полости производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, для выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота. При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. В ходе обследования брюшинной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшной полости, т. е. газа, крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата.

Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу.

Во время ревизии печени осматривают ее передний край и нижнюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу. Определяют состояние жёлчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Этому может помешать диафрагмаль-но-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка. Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно определяют повреждения.

Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рассечь желудочно-ободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при ее ревизии не дают широкого обзора органа.

Для временной остановки кровотечения из трещин паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку.

При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорическии отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность. К задней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необходима особая осторожность.

Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков. Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекально-го угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота — поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза. Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.

Источник

Что такое ревизия в хирургии

Убедившись в достижении временного гемостаза при сочетанной травме и собрав кровь из брюшной полости, хирург приступает к тщательной ревизии органов. Ревизию необходимо начинать с полых органов, потому что обнаружение их повреждений позволит, во-первых, принять меры к изоляции мест повреждения и, следовательно, прекращению постоянного инфицирования брюшной полости и, во-вторых, решить вопрос о допустимости ре-инфузии крови, собранной из брюшной полости.

Перед ревизией брюшной полости необходимо произвести новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки, поперечной ободочной и сигмовидной кишки (200 мл 0,25 % раствора новокаина). Ревизию начинают с желудка: тщательно проверяют малую и большую кривизну и область гепатодуоденальной связки, в которой может быть большая гематома вследствие повреждения крупных сосудов. Приливом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следуем широко рассечь желулочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

Повреждение двенадцатиперстной кишки при сочетанной травме распознают по желчному прокрашиванию и присутствию пузырьков газа в забрюшинном пространстве. Диагностика повреждения двенaдцатиперстной кишки может быть облегчена введением во время операции через желудочный зонд раствора метиленового синего. Появление синего прокрашивания тканей в области двенадцатиперстной кишки говорит о разрыве ее стенки. При травме двенадцатиперстной кишки ее задняя стенка должна быть тшательно осмотрена после мобилизации кишки по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края кишки рассекают брюшину и высвобождают двенадцатиперстную кишку из ее ложа тупым путем при помощи тупфера. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить лежащую непосредственно под кишкой нижнюю полую вену.

Ревизию тонкой кишки при сочетанной травме начинают с первой петли, располагающейся у корня брыжейки поперечной ободочной кишки несколько левее позвоночника (область связки Треитца), затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. Обнаружение даже незначительных повреждении тонкой кишки при поздней (через 12-24 ч) операции облегчает воспалительная инфильтрация в зоне повреждения. Свертки крови, фиксированные на стенке кишки, могут прикрывать рану. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать для исключения сообщения гематомы с просветом кишки. Особенно внимательно необходимо осматривать брыжеечный край кишки, где гематома часто скрывает место перфорации. Обнаруженные повреждения отмечают, обертывая петли салфеткой или проводя нити-держалки через брыжейку.

Ревизию толстой кишки при сочетанной травме начинают с илеоцекального угла. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15—20 см. Показанием к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки являются обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтеков на заднем листке брюшины.

При затруднении обнаружения отверстия в кишке при сочетанной травме из-за его малого диаметра следует сдавить кишку выше и ниже места повреждения и следить за выхождением газа и кишечного содержимого. К месту обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.

Ревизию полых органов при сочетанной травме заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, так как может выявиться необходимость резекции этого органа.

Исключив повреждения полых органов при сочетанной травме, хирург отдает распоряжение о начале реинфузии крови и продолжает ревизию далее, оценивая повреждение паренхиматозных органов.

Ревизия печени при сочетанной травме

При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печеночно-почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, в результате чего связка натягивается и становится доступной для рассечения. Сосудов она не содержит.

При массивном кровотечении из печени, если пережатие гепатодуоденальной связки оказалось неэффективным, используют временное пережатие нижней полой вены с целью полного выключения печени из кровообращения. Нижнюю полую вену пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени правый изгиб толстой кишки мобилизуют и отводят медиально, после чего открывается свободный подход к нижней полой вене выше почечных сосудов. Пережатие нижней полой вены выше печени требует выполнения торакофренолапаротомии. Взятые на держалки края диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди, с помощью диссектора подводят турникет вокруг этого короткого участка нижней полой вены. Полное выключение печени из кровообращения возможно на срок не более 20 мин.

Ревизия селезенки при сочетанной травме.

Отводя зеркалом влево брюшную стенку и при этом подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно удается осмотреть селезенку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль желудочно-ободочной связки (ближе к поперечной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает прекращение кровотока.

Ревизия поджелудочной железы при сочетанной травме.

Для обзора поджелудочной железы широко рассекают желудочно-ободочную связку с перевязкой сосудов по ее длиннику. Чтобы не нарушать кровоснабжение желудка, рассечение проводят между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всем протяжении

Забрюшинная гематома при сочетанной травме.

При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целость почек не вызывает сомнений, а гематома не нарастает на глазах и очевидна ее причина — перелом костей таза или позвоночника. Быстрое нарастание гематомы, кровотечение в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв почки являются показаниями к ее ревизии.

После тракции вверх илеоцекального угла и отодвигания петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины и на обильно кровоточащие (пульсирующей струей) сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.

Источник

Что такое ревизия в хирургии

Здесь все зависит от повода для лапаротомии. Предлагаем общий план ревизии. Брюшная полость состоит из двух более или менее закрытых отделов: надободочного и подободочного пространств. Границей между ними является поперечная ободочная кишка, которая при полной срединной лапаротомии располагается примерно на середине разреза.

Важно так спланировать абдоминальную ревизию, чтобы она включала оба эти пространства. Мы предпочитаем начимать с подободочного пространства: поперечную ободочную кишку отводим кверху, выводим наружу тонкую кишку; при этом ректосигмоидныи отдел становится полностью доступным. Ревизию начинаем с внутренних гениталий у женщин, затем проводим системный осмотр и пальпацию ректосигмоидного отдела, а затем в ретроградном направлении исследуем левую половину, поперечный отдел, правую половину ободочной кишки и слепую кишку, включая ревизию мезоколон. Ассистент следует за ходом ревизии, сдвигая и приподнимая края хирургического разреза абдоминальными крючками и обеспечивая хорошую визуализацию тех абдоминальных структур, которые должны быть в центре внимания.

Далее ревизию продолжаем в ретроградном направлении от илеоцекального угла до связки Трейтца; особенно тщательно осматриваем свободный и брыжеечный отделы каждой кишечной петли и прилежащую брыжейку. Этим завершается ревизия подободочного и начинается — надободочного пространства. Поперечную ободочную кишку отводим книзу, осматриваем и пальпируем печень, желчный пузырь, желудок (определяем положение назогастрального зонда) и селезенку. Указанные манипуляции выполняем с осторожностью, чтобы избежав ятрогенного повреждения селезенки, что бывает при слишком энергичных тракциях желудка или большого сальника. Полная абдоминальная ревизия включает также осмотр полости малого сальника — лучше через желудочно-ободочную связку, в ее бессосудистой зоне.

Особая осторожность необходима во избежание повреждения брыжейки ободочной кишки, которая может быть тесно спаяна с желудочно-ободочной связкой и дезориентировать хирурга: он ложно убежден, что входит в сальниковую сумку, в то время как проделывает дыру в брыжейке. Желудочно-ободочную связку рассекают широко между лигатурами, если необходимо обнажить тело и хвост поджелудочной железы.

Ревизия ретроперитонеальных образований может быть осуществлена с помощью двух мобилизационных приемов, пригодных для любого необходимого обнажения забрюшинного пространства.

• Прием Кохера — мобилизация двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы путем рассечения тонкого заднего листка пари-етальной брюшины (несколько латеральнее двенадцатиперстной кишки) и постепенного отведения указанного блока в медиальном направлении. Этот прием — ключевой и при обнажении правой почки и правого надпочечника. Доступ Кохера может быть продолжен далее в каудальном направлении вдоль бокового канала, кнаружи от правой половины толстой кишки, вплоть до слепой. Доступ позволяет ротировать ее правую половину и хорошо обнажает такие образования правого забрюшинного пространства, как нижняя полая вена, повздошные сосуды, правый мочеточник.
Продлевая разрез, огибают слепую кишку и продолжают его в верхнемедиальном направлении вдоль линии прикрепления брыжейки тонкой кишки к задней брюшной стенке. В результате предоставляется возможность мобилизовать и сместить тонкую кишку кверху (так называемый прием Кателя-Браша). При этом оптимально обнажается все подободочное забрюшинное пространство, включая аорту и ее инфраренальные ветви.

• Другой ключевой мобилизационный прием — левосторонний прием Кохера, или медиальная висцеральная ротация. Он используется для обнажения абдоминальной аорты по всей ее длине и для доступа к образованиям левого забрюшинного пространства. В зависимости от обнажаемых образований разрез начинают либо латеральнее селезенки (спленодиафрагмальная и спленоре-нальная связки) и продолжают в каудальном направлении, либо начинают от линии латерального канала кнаружи от задней пограничной пластинки и перехода нисходящей кишки в сигмовидную и продолжают в проксимальном направлении.
Рассекают брюшину и постепенно мобилизуют подлежащие органы в медиальном направлении, включая левую половину толстой кишки, селезенку и хвост поджелудочной железы. Может быть обнажена и левая почка, но это зависит от целей ревизии.

Спонтанный гемоперитонеум прежде всего вызывает подозрение на разорвавшуюся аневризму аорты, подвздошных или висцеральных сосудов, эктопическую беременность, кровотечение из опухолей печени или вследствие спонтанного разрыва селезенки. При проникающих ранениях следует ориентироваться на направление раневого канала, учитывая энергию ранившего снаряда, его скорость и способность к фрагментации. Где бы ни располагалось на кишке или кровеносном сосуде входное отверстие, обязательно ищите выходное отверстие раневого канала! Оно может находиться на задней стенке желудка внутри сальниковой сумки, на забрюшинной поверхности двенадцатиперстной кишки или брыжеечном крае тонкой кишки.

В случае тупой абдоминальной травмы нужен более расширенный поиск: от обоих куполов диафрагмы до таза, от одного бокового канала — к другому с ревизией всех паренхиматозных органов, ЖКТ по всей его длине и забрюшинного пространства. Заметим, что как ни важна последовательность ревизии, еще важнее ее тщательность!

Источник

Что такое ревизия в хирургии

Ревизия брюшинной полости производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, для выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота. При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. В ходе обследования брюшинной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшной полости, т. е. газа, крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата.

Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу.

Во время ревизии печени осматривают ее передний край и нижнюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу. Определяют состояние жёлчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Этому может помешать диафрагмаль-но-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка. Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно определяют повреждения.

Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рассечь желудочно-ободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при ее ревизии не дают широкого обзора органа.

Для временной остановки кровотечения из трещин паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку.

При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорическии отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность. К задней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необходима особая осторожность.

Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков. Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекально-го угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота — поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза.

Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.

Источник

Что такое ревизия в хирургии

Уроки мастерства молодым хирургам “ Ревизия брюшной полости ”

Ревизия брюшной полости: что в ней нарушено?

Никогда не позволяйте коже

стоять между вами и диагнозом

Не всегда при открытии живота хирург знает, что его ждет внутри, хотя клиническая картина и(или) результаты анализов дают определенные ориентиры в поиске патологического процесса (например, острый аппендицит или обструктивная непроходимость сигмовидной кишки). Тем не менее во многих случаях он остается в неведении, принимая во внимание лишь симптомы раздражения брюшины и предполагая, что брюшная полость заполнена кровью или гноем. Обычно хирург основывает свои действия на предварительном диагнозе но он должен быть готов к любым неожиданностям. Они-то и делают неотложную абдоминальную хирургию столь волнующей и привлекательной, а хирург держит вечный экзамен: способен ли он компетентно справиться с ситуацией?

Ревизия брюшной полости

Последовательность и объем ревизии брюшной полости зависят от клини­ческих обстоятельств. При этом следует иметь в виду две принципиальные позиции:

· распознавание специфической патологии, послужившей поводом к лапа­ротомии;

· рутинная ревизия брюшной полости.

Следует отметить существенное различие между лапаротомией по повод) нетравматических причин (кишечная непроходимость, органное воспаление или перитонит ) и лапаротомией по поводу внутрибрюшного кровотечения; последнее редко связано с нетравматическими внутрибрюшинными факторами.

Итак, вы вскрыли брюшину — что дальше? Ваши действия зависят от не­отложности ситуации (и состояния больного), патогенеза абдоминального процесса (воспаление или травма) и первоначальных находок (кровь, контамина­ция или гной). Но что бы вы, ни нашли, следуйте принципу приоритетности решения задан.

· Распознайте и остановите активное кровотечение.

· Распознайте и возьмите под контроль возникшую контаминацию.

В то же время не отрекайтесь на банальности — образно говоря, не гоняйтесь за отдельными эритроцитами и бактериями у больного с угрожающим жизни кровотечением. Иными словами, не зашивайте небольшие надрывы брыжейки при кровотечении из поврежденной нижней полой вены, не отвлекайте свое внимание от решения основной задачи.

Кровь в брюшной полости

пациент мог пострадать вследствие тупого или проникающего повреждения живота, или не иметь внешних повреждений вообще. Предположить наличие свободной крови в брюшной полости позволяют картина гиповолемического шока данные перитонеального лаважа, УЗИ и КТ. Ваши действия зависят от массивности кровотечения и степени гемодинамических расстройств. Когда живот полон крови и пациент нестабилен, вы должны действовать быстро. Для контроля за ситуацией:

· извлеките кишечник, по возможности полностью;

· отсосите кровь как можно быстрее (всегда имейте наготове 2 отсоса);

· тампонируйте тщательно все 4 квадранта живота.

Эвакуация массивного гемоперитонеума временно усиливает гиповолемию. Эт о уменьшает эффект тампонады и снижает внутрибрюшное давление, вызывая внезапное переполнение кровью венозной системы. В этот момент сдавите кулаком аорту вблизи ее диафрагмальных ворот и дайте возможность анестезиологу ввести жидкости и препараты крови. Наберитесь терпения, не спешите — при пережатой аорте и плотно тампонированном животе перфузия жизненных органов улучшается и вы получаете выигрыш во времени. Не со­блазняйтесь быстрым переходом к операции, которая может завершиться ус­пешной остановкой кровотечения на мертвом пациенте. Успокойтесь и наметьте следующее действие, помня, что далее вы можете позволить себе только очень ограниченную кровопотерю, не допуская порочного круга из гипотер­мии, ацидоза и коагулопатии. с дальнейшим крушением надежд на достижение устойчивого гемостаза.

Сейчас вы готовы распознать и устранить угрожающие жизни повреждения. Начальное направление вашего поиска должно быть продиктовано причинными Факторами. При проникающих ранениях источник кровотечения должен быть в районе пулевого или ножевого раневого канала; при тупой травме наиболее вероятно кровотечение из разрыва паренхиматозных органов (печени, селеэенки) или из забрюшинного пространства.

Итак, кровотечение окончательно или временно остановлено, гемодинами ка у пациента стабилизирована. Количество адреналина у вас в крови уменьша­ ется, можно переключить внимание на то, что делается вокруг. С накоплением опыта ваша ревизия брюшной полости станет более эффективной, и все же нельзя быть до конца уверенным в том, что не пропущено какое-либо повреж­ дение, способное стать источником последующих осложнений. Практические аспекты системной ревизии брюшной полости описаны ниже.

Внутрибрюшинная контаминация или инфекция

Вы заметили крайне неприятный фекальный запах — это означает преобла дание анаэробных бактерий и то, что источником инфекции служит кишка Кроме того, присутствие фекалий обусловливает появление выпота. Учтите, однако, что в запушенных случаях выпот может быть мутным из-за преоблада­ния анаэробов. Если при вскрытии живота из него с шумом вырывается газ. То это означает перфорацию какого-либо полого органа.

При «нетравматических» ситуациях это обычно связано с перфорацией гас тродуоденальной язвы или дивертикула сигмовидной кишки. Окрашенный желчью экссудат свидетельствует о патологии желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки или проксимального отдела тонкой кишки. Выпот цвета темною пива и пятна жирового некроза наводят на мысль о панкреонек розе или нагноительном процессе в сальниковой сумке. Но какова бы ни было природа контаминации или гноя, отсосите его и осушите брюшную полость как можно быстрее.

Наличие желчи в выпоте побуждает вас действоватъ в проксимальном на­ правлении, наличие фекалий — в дистальном. а «просто» гной может иметь разные источники. Если его происхождение остается неясным, обследуйте вес потенциальные интра- и ретроперитонеальные источники от пищевода до прямой кишки». Будьте настойчивы в своих поисках; мы вспоминаем случай спонтанной перфорации прямой кишки у молодого человека, который дважды был оперирован опытным хирургом, но при этом небольшое отверстие глубоко в дугласовом пространстве было обнаружено лишь при третьей операции.

Направление и практические цели ревизии

Далее ревизию продолжаем в ретроградном направлении от илеоцекального угла до связки Трейтца; особенно тщательно осматриваем свободный и брыже­ ечный отделы каждой кишечной петли и прилежащую брыжейку. Этим завер­ шается ревизия подободочного и начинается — надободочного пространства. Поперечную ободочную кишку отводим книзу, осматриваем и пальпируем пе­ чень, желчный пузырь, желудок (определяем положение назогастрального зон да) и селезенку. Указанные манипуляции выполняем с осторожностью, чтобы избежать ятрогенного повреждения селезенки, что бывает при слишком энер­ гичных тракциях желудка или большого сальника. Полная абдоминальная ре­ визия включает также осмотр полости малого сальника — лучше через жслудоч но-ободочнуто связку, в ее бессосудистый зоне. Особая осторожность необходима во избежание повреждения брыжейки ободочной кишки, которая может быть тесно спаяна с желудочно-ободочной связкой и дезориентировать хирурга: он ложно убежден, что входит в сальниковую сумку, в то время как проделывает дыру в брыжейке. Желудочно-ободочную связку рассекают широко между лига­ турами, если необходимо обнажить тело и хвост поджелудочной железы.

Ревизия рестроперитонеальиых образований может быть осуществлена с по­мощью двух мобилизационных приемов, пригодных для любого необходимого обнажения забрюшинного пространства.

(так называемый прием Кателя-Браша). При этом оптимально обнажается все подободочное забрюшинное пространство, включая аорту и ее инфраренальные ветви.

Спонтанный гемоперитонеум прежде всего вызывает подозрение на разор­вавшуюся аневризму аорты, подвздошных или висцеральных сосудов, эктопическую беременность, кровотечение из опухолей печени или вследствие спонтанного разрыва селезенки. При проникающих ранениях следует ориентироваться на направление раневого канала, учитывая энергию ранившего снаряда, его ско­рость и способность к фрагментации. Где бы ни располагалось на кишке или кровеносном сосуде входное отверстие, обязательно ищите выходное отверстие раневого канала! Оно может находиться на задней стенке желудка внутри саль­никовой сумки, на забрюшинной поверхности двенадцатиперстной кишки или брыжеечном крае тонкой кишки.

В случае тупой абдоминальной травмы нужен более расширенный поиск: от обоих куполов диафрагмы до таза, от одного бокового канала — к другому с ревизией всех паренхиматозных органов, ЖКТ по всей его длине и забрюшинного пространства. Заметим, что как ни важна последовательность ревизии, еще важнее ее тщательность!

Определение тяжести повреждения

Ревизия при травме брюшной полости завершается определением стратегии последующего веления больного. Забудьте на этом этапе все многочисленные таблицы, касающиеся травматических повреждений органов; они имеют лишь теоретическое значение. Для вас. оперирующего хирурга, важны только две характеристики травматических расстройств: малые нарушения и большие на­рушения.

Малые нарушения — сравнительно легко исправимые повреждения вследствие доступности пострадавшего органа либо несложности оперативного пособия (спленэктомия, вшивание кровоточащих сосудов брыжейки или перфорации толстой кишки). Здесь нет прямой угрозы жизни или опасности потерять хирургический контроль за ситуацией. В этих условиях вы можете сразу присту­пать к выполнению окончательного варианта оперативного пособия.

Большие нарушения — случаи, когда состояние больного или имеющиеся погашения не поддаются надежному контролю или не могут быть быстро устранены вследствие их сложности или малодоступности (обширные повреждения печени, крупных забрюшинных сосудов в надободочном пространстве или обширная деструкция в панкреатодуоденальной зоне). Здесь секрет успеха заключается в ПРИОСТАНОВКЕ операции до тех пор, пока контроль за кровотечением (обычно мануальный) не будет установлен. Вам необходимо какое-то время для подготовки успешного наступления на поврежденный орган. Посвятите всех членов операционной бригады в свой оперативный план. Порекомендуйте анестезиологу использовать это время для гемодинамической стабилизации больного и получения дополнительно крови и кровезаменителей, вне зависимости «проснулся анестезиолог или нет». Закажите оборудование для аутотрансфузии и полный комплект сосудистых и торакальных инструментов, чтобы они были под рукой в операционной. Это время можно использовать также для получения квалифицированной консультации и планирования даль­нейшего хода операции, включая дополнительный разрез и мобилизацию. Все эти приготовления являются решающими для выживания вашего пациента.

Помните! Очень часто при травме первоначальная ревизия брюшной полос­ти бывает неполной из-за критического состояния больного, когда на счету каждая минута, когда поврежденные органы приходится восстанавливать са­мим простым путем. В этих условиях вы должны завершить ревизию в пределах отпущенных ситуацией возможностей.

В заключение напомним: прежде всего — не навреди! Это общее для медицины правило приобретает первостепенное значение во время ревизии живота. Поврежденные или инфицированные органы брюшной полости могут быть воспалены, отечны, рыхлы, хрупки, сращены между собой. Небрежные и не­ряшливые манипуляции при выделении висцеральных органов во время реви­зии могут усилить кровотечение и привести к новым дефектам в кишечнике или увеличить уже имеющиеся. Как обычно, вновь созданные проблемы ведут к поиску дополнительных возможностей лечения и повышают вероятность осложнений.

Программы и книги по теме:

Именно вечные неожиданности и обеспокоенность тем, способны ли вы компетентно справиться с ситуацией, делают неотложную абдоминальную хирургию столь волнующей и привлекательной.

Источник