что такое реваскуляция миокарда

Реваскуляризация миокарда

Определение:

К подобным операциям относят:

Чрескожное коронарное вмешательство (стентирование, ангиопластика). Основная идея этих операций заключается в восстановлении и поддержании кровотока в сосудах. В сердечные артерии проводят и устанавливают стент, сперва расширив артерию баллоном. Стент – это тонкая металлическая проволочная трубочка. Расширяя артерию и, тем самым увеличивая ее диаметр, стент и в дальнейшем сохраняет просвет артерии. Это более щадящая операция, чем аорто-коронарное шунтирование. Выполняется под местной анестезией, без наркоза.

Операция аорто-коронарное шунтирование заключается в пришивании к восходящему отделу аорты дополнительных сосудов (шунтов), которые будут кровоснабжать участок сердца, страдающий от нехватки крови и кислорода. В качестве дополнительных сосудов используют артерии, которые располагается в грудной клетке, вены на ногах и некоторые другие сосуды. Операцию выполняют на остановленном сердце, выполняют подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.

Показания для реваскуляризации

Восстановление кровоснабжения сердца хирургическим путем выполняют при отсутствии эффекта (или недостаточном эффекте) от приема медикаментозной терапии. Выбор методики реваскуляризации миокарда – это сложный, комплексный подход, основанный на оценке состояния пациента, особенности поражения коронарных артерий, сопутствующих заболеваниях, сложности послеоперационного периода и др.

Для определения показаний к выполнению того или иного метода лечения рекомендуется пройти полноценное кардиологическое обследование. Мы используем современные методики оборудования, что позволяет минимизировать риск осложнений после операций.

Если Вы обнаружили у себя некоторые, пускай даже незначительные, признаки сердечно-сосудистого заболевания, не откладывайте посещение врача на потом. Если у вас возникла необходимость задать вопрос кардиологу, сделать это можно в режиме «он-лайн» на нашем сайте.

Источник

Выбор метода реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением на основе данных доказательной медицины (обзор литературы)

В статье проведен обзор литературы по выбору метода реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением, а также приводятся данные о роли результатов рандомизированных исследований в клинических рекомендациях по данной проблеме.

The article reviews literature on the choice of myocardial revascularization method in patients with multivessel coronary disease and also data on the role of randomized research results in clinical guidelines on thi2s problem are presented.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из наиболее распространенных заболеваний в развитых странах. Каждый год от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и в первую очередь от осложнений ИБС умирают 17,5 млн человек, что составляет 31% всех случаев смерти в мире [1, 2]. В настоящее время в Российской Федерации наблюдается рост численности больных с II–III функциональным классом (ФК) стабильной стенокардии напряжения. Это не только повышает риск смерти от инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), но и значительно ограничивает трудоспособность пациентов и качество их жизни, что увеличивает экономические расходы. В настоящее время многососудистое поражение, которое является сложным и морфологически неблагоприятным, встречается гораздо чаще, чем изолированное поражение коронарных артерий (КА). Около 40–60% всех эндоваскулярных вмешательств выполняется именно в таких ситуациях [3]. Такое поражение часто сопровождает коморбидную патологию, которая влияет на выбор тактики лечения. Наибольший интерес представляет сахарный диабет (СД), который является независимым фактором риска развития атеросклероза и значительно повышает риски развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Это заболевание определяет тяжесть течения ИБС, выбор стратегии ведения и прогноз пациента [4]. Учитывая быстрое прогрессирование атеросклероза, потребность в реваскуляризации миокарда в условиях коморбидности значительно повышается: 20–30% всех вмешательств приходится именно на эту группу [5]. Стоит отметить, что такое поражение ассоциировано с высокой вероятностью дестабилизации состояния с последующим развитием острого коронарного синдрома [6]. Основные методы инвазивной стратегии в настоящее время представлены аортокоронарным шунтированием (АКШ) и чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ). При определении тактики реваскуляризации пациентов с многососудистым поражением КА важную роль играют результаты рандомизированных исследований в рамках доказательной медицины, на которые ссылаются клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of cardiology, ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (European Association for Cardio Thoracic Surgery, EACTS) по реваскуляризации миокарда 2014 г.

Материалы и методы исследования

Были проанализированы основные клинические рандомизированные исследования и метаанализы, а также группы нерандомизированных исследований.

Результаты и обсуждение

Транслюминальная баллонная коро­нарная ангио­пластика (ТБКА) впервые была проведена в 1977 г. A. Gruentzig. Неудовлетворительные результаты при осложненных типах атеросклеротического поражения были отмечены сразу. В итоге в 80-х гг. показанием для ТБКА было однососудистое поражение типа А по классификации Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, ACC)/Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) 1988 г.: концентрические стенозы менее 10 мм по протяженности, с ровными контурами бляшки [7]. В дальнейшем показания к этой процедуре расширялись, что требовало проведения рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность АКШ и эндоваскулярного метода для пациентов с многососудистым поражением. В 90-х годах XX века ряд таких исследований был проведен. В исследованиях CABRI (Coronary Angioplasty versus bypass Revascularization Investigation), EAST (Emory Angioplasty versus Surgery Trial) и BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) проводился анализ летальности, ИМ и частоты повторной реваскуляризации (ПР). Наиболее достоверно различимы результаты ПР, что позволило сделать вывод о преимуществе АКШ у данной группы пациентов (табл.) [8–12].

На данный момент ТБКА имеет очень ограниченные показания, а именно калибр сосудов менее 2 мм, некоторые типы поражения, при котором вовлекаются ветви коронарной артерии и рубцовая ткань в месте старого стента, а также в ситуациях, когда пациент не может принимать противосвертывающие препараты.

В поисках путей для повышения эффективности процедуры ТБКА были созданы стенты — эндопротезы, которые вводятся в просвет стенозированного участка для предотвращения окклюзии просвета. Они должны были дать возможность снизить риск развития ранней окклюзии, констриктивного ремоделирования и чрезмерной гиперплазии интимы. Эффективность ТБКА и ЧКВ с имплантацией непокрытых металлических стентов (НМС) можно оценить по результатам группы нерандомизированных исследований Moussa и соавт., Laham и соавт., Mathew и соавт., de Servi и соавт., Kornowsky и соавт. Оцениваемыми критериями были необходимость в экстренном АКШ и в повторной реваскуляризации. Экстренное коронарное шунтирование было необходимо в 6–10% (ТБКА) и в 0–2% (ЧКВ) случаев. Различия между потребностью в ПР были более значимы: 35–55% vs 10,8–30% соответственно [13]. Тот факт, что стенты повышают эффективность баллонного вмешательства, послужил началом для группы исследований, сравнивающих ЧКВ с НМС и АКШ.

В исследовании ARTS I (Arterial Revascularization Therapy Study) принимали участие 67 европейских клиник 19 стран. Общее количество пациентов составляло 1205 человек. Наиболее различимы через 5 лет наблюдения были частота повторной реваскуляризации (30,3% ЧКВ и 8,8% АКШ, p 0,05), ИМ (2,7% и 6,2%, p > 0,05) по сравнению с группой АКШ. Через 3 года результаты по летальности, частоте ИМ были сопоставимы, однако все еще наблюдалась эффективность СЛП в предупреждении развития ССО (22,7% и 29,8%, p = 0,016), что связано с меньшей необходимостью в ПР (14,2% и 24,4%, p = 0,008) относительно пациентов с НМС. По сравнению с группой АКШ преимущество через 3 года наблюдения не отмечалось (22,7%), что объяснялось меньшей потребностью в ПР в группе АКШ (0,9%). В этом исследовании была выделена группа пациентов с СД, в которой основные ССО развивались чаще в группе СД, чем в группе без него: 36,2% и 19,1%, p = 0,018 [18].

В исследовании ARTIS II со сроком наблюдения 5 лет оценивались результаты применения сиролимусных стентов у пациентов, которым в исследовании ARTIS I было проведено АКШ или стентирование с использованием НМС. Через 1 год в группе ЧКВ результаты были лучше относительно летальности (1% vs 2,7%, p > 0,05), ИМ (1,2% vs 3,5%, p > 0,05), ОНМК (0,8% vs 1,8%, p > 0,05), чем в группе АКШ, однако потребность в ПР тем не менее была выше (7,4% vs 3,7%, p > 0,05). Результаты MACCE были сопоставимы. Через 3 года наблюдения частота развития MACCE была значительно выше в группе НМС (34%, p 0,05) [19].

Наиболее крупным исследованием по сравнению эффективности АКШ и ЧКВ у пациентов с многососудистым поражением и СД является FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal Management of multivessel disease). Основной вопрос: является ли теперь АКШ наиболее предпочтительным методом оперативной стратегии на фоне достижений в ЧКВ? 82% пациентов из 1900 включенных в исследование имели трехсосудистое поражение. Для ЧКВ использовались как стенты, выделяющие сиролимус, так и стенты, выделяющие паклитаксел. Через 5 лет развитие основных сердечно-сосудистых событий наблюдалось чаще в группе ЧКВ (26,6% vs 18,7%, p = 0,005). Через 1 год наблюдения необходимость в ПР составила 12,6% в группе ЧКВ и 4,8% в группе АКШ, p 50%. В исследование были включены 1800 пациентов. Через 1 год наблюдения развитие кардиальных и цереброваскулярных событий чаще наблюдалось в группе ЧКВ (12,4% и 17,8%, p = 0,002). В ходе исследования степень анатомического поражения коронарного русла оценивалась по специально разработанной шкале SYNTAX. В качестве промежуточного вывода было решено, что ЧКВ является более предпочтительным для пациентов с несложными анатомическими вариантами поражения, т. е. при оценке SyntaxSCORE 22 (класс доказательности IA); ЧКВ может рассматриваться как альтернативный метод у пациентов с SyntaxSCORE

Т. В. Огир 1
Е. П. Смуглов, кандидат медицинских наук

ФГАОУ ВО КФУ им. В. И. Вернадского МА им. С. И. Георгиевского, Симферополь

Выбор метода реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением на основе данных доказательной медицины (обзор литературы)/ Т. В. Огир, Е. П. Смуглов
Для цитирования: Лечащий врач № 3/2019; Номера страниц в выпуске: 76-79
Теги: сердечно-сосудистые заболевания, осложнения, качество жизни.

Источник

Что такое реваскуляция миокарда

Современные методы реваскуляризации миокарда

Операция АКШ в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии остается на сегодняшний день «золотым стандартом» лечения ИБС. Тем не менее, существует целый ряд современных методов, которые используются для реваскуляризации миокарда в настоящее время.

1. Множественное реваскуляризация миокарда с использованием обеих ВГА

2.1. Операции без ИК через минидоступ (MIDCAB)

2.2. Операции без ИК через стернотомию (OPCAB)

2.3. Операции по методу port access

2.4. Операции с видеоэндоскопической поддержкой

2.5. Полностью эндоскопическая реваскуляризация миокарда (TECAB)

Миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) – операция аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК).

Операция получила распространение с середины 80-х годов России, США и странах Западной Европы. Большиство хирургов, оперирующих на бьющемся сердце (без ИК), проводят реваскуляризацию миокарда через стернотомию (OPCAB – Off-pump coronary artery bypass).

Для работы на бьющемся сердце были созданы специальные устройства, позволяющие стабилизировать ограниченный участок миокарда в той области, где накладывают анастомоз с коронарной артерией. В настоящее время используются два основных типа стабилизатора, один из которых стабилизирует миокард путем локального давления, другой – с помощью вакуума. Наибольшее распространение получила система “Octopus”, основанная на вакуумном принципе.

Разработаны специальные анестезиологические приемы для успешного проведения таких операций. Современные достижения хирургии и анестезиологии позволяют выполнять без ИК шунтирование до 6-ти коронарных артерий.

Преимуществами операций коронарного шунтирования без ИК являются:

1. отсутствие травматических повреждений клеток крови,

2. меньшая длительность операции,

3. более быстрая послеоперационная реабилитация,

4. отсутствие осложнений, связанных с ИК.

Показания к МИРМ такие же как и для реваскуляризации миокарда с ИК. В тоже время существуют и противопоказания, которые не позволяют делать операции без ИК: например, постинфарктная аневризма левого желудочка, врожденный или приобретенного порок сердца, требующего хирургической коррекции.

Транмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР)

ТМЛР предназначена для больных с диффузным поражением коронарных артерий, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда. В процессе такой операции в толще сердечной мышцы левого желудочка с помощью лазерного излучения формируются каналы, открывающиеся в полость сердца. Такое воздействие на миокард стимулирует формирование новой сосудистой сети, за счет которой компенсируется перфузия миокарда и устраняются явления ишемии, не смотря на имеющееся сужение коронарных артерий.

Положительный клинический эффект объясняют также механизмом симпатической денервации сердца, поскольку лазерное воздействие приводит к разрушению миокардиальных аксонов и к устранению болевого импульса. В последнее время положительный механизм воздействия ТМЛР связывают со стимуляцией ангиогенеза. В нашей стране пионером клинического использования ТМЛР является академик РАМН Л.А.Бокерия. В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева ТМЛР используется в двух вариантах: изолированно и в сочетании с АКШ (при диффузном поражении одного из коронарных сосудов).

Терапевтический ангиогенез и клеточная терапия

В действительности речь идет о хирургических процедурах. Сущность этого новейшего метода лечения ИБС заключается в генетическом воздействии на эндотелий, приводящем к его пролиферации и образованию новых сосудов. Воздействие производят путем переноса генетической информации в клетку с помощью переносчиков, в качестве которых используют некоторые вирусы и плазмидные комплексы. В клетке происходит считывание генетической информации и синтез белка, так называемых ангиогенных факторов, важнейшими из которых являются васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF) и фибробластный фактор роста (FGF). В 1998 году они были впервые использованы в клинической практике для стимуляции ангиогенеза у больных с диффузным поражением коронарных артерий. Ангиогенные факторы вводят непосредственно в миокард с помощью шприца при выполнении операции АКШ или ТМЛР. Существуют и катетерные методы введения этих факторов (эндокардиальный и интракоронарный).

Другой новый подход к лечению коронарной болезни заключается в использовании клеточных технологий, то есть во введении в миокард стволовых клеток, а точнее, мононуклеаров – предшественников эндотелиоцитов. Считается, что это может привести к формированию новых сосудов, которые позволят компенсировать дефицит коронарного кровотока при диффузном поражении коронарных артерий. Результаты использования этих методов нуждаются в дальнейшем изучении.

Источник

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Ангиопластика коронарных артерий является методом лечения, который спасает тысячи жизней у пациентов с острым инфарктом миокарда. Появление этой технологии позволило снизить летальность при инфаркте в 10 раз и улучшить качество жизни у большинства пациентов с патологией коронарных артерий.

Отдаленные результаты коронарной ангиопластики и стентирования зависят от динамического наблюдения и используемых стентов. Современные стенты значительно улучшают прогноз дальнейшего течения заболевания.

В эндоваскулярной клинике Инновационного сосудистого центра достигнуты отличные результаты экстренных и плановых операций при ишемической болезни сердца. Для коррекции стенозов и окклюзий коронарных артерий у нас применяются самые современные эндоваскулярные инструменты (баллоны и стенты). Ежемесячно в клинике выполняются около 100 вмешательств на коронарных артериях у больных с острым коронарным синдромом и плановой стенокардией.

Подготовка к коронарографии

Для планирования операции необходимо получить информацию о состоянии коронарных артерий и функции сердца. Для этого проводятся диагностические тесты, которые в экстренном случае включают в себя ЭКГ и лабораторную диагностику, а в плановом случае необходимо более детальное обследование.

Обследование перед плановой операцией включает в себя:

Перед операцией вам могут дать нагрузочную дозу антитромботических препаратов, чтобы избежать ранних тромботических осложнений.

Обезболивание и поддержка во время операции

Коронарная ангиопластика проводится без разрезов, поэтому не требует общего обезболивания. Достаточно местной анестезии места прокола артерии. С целью контроля за жизненно-важными функциями используется следящая аппаратура. Каждому пациенту подключается монитор, отображающий артериальное давление, ЭКГ и насыщение крови кислородом. Операция проводится под наблюдением анестезиолога-реаниматолога.

Как проходит коронарная ангиопластика и стентирование

Внутрь артерии проводится тонкий проводник, который идет до коронарных сосудов и должен преодолеть закупорку. Вместе с ним к сердцу проводится катетер, через который вводится контрастное вещество для ориентирования внутри сосуда. Выполняется серия коронарограмм и уточняется место закупорки артерий.Для выполнения ангиопластики проводник необходимо провести за место закупорки коронарной артерии. После проведения приступаем к самой процедуре ангиопластики.

Для этого по проводнику проводится специальный баллон в свернутом состоянии и устанавливается в месте сужения. С помощью специального устройства этот баллон раздувается и раскрывает просвет артерии. Процедура длится несколько секунд, чтобы не вызвать резкой боли в груди из-за блокирования кровотока в коронарной артерии.

Стент находится в артерии постоянно и со временем может зарастать, поэтому желательно использовать стенты покрытые лекарством, которые зарастают значительно медленнее и служат намного дольше.

В нашей клинике с успехом используется рассасывающийся стент Absorb, который сделан из материала, подвергающегося самораспаду с течением времени. При использовании такого стента через 2 года в коронарной артерии уже не остается инородного тела. Использование Absorb позволяет значительно улучшить отдаленные результаты коронарного стентирования.

После стентирования хирург проводит контрольное ангиографическое исследование убедившись в хорошем результате удаляет весь инструмент. На место доступа накладывается давящая повязка или используется специальное устройство для закрытия прокола.

Возможные риски при коронарной ангиопластике

Хотя ангиопластика является менее инвазивным способом, чем шунтирование это процедура по-прежнему сопряжена с некоторыми рисками. Риски могут быть связаны с самой процедурой и ее отдаленными исходами.

Ранние риски:

Поздние осложнения

Прогноз после лечения

Коронарная ангиопластика значительно увеличивает поток крови через ранее суженную или закупоренную коронарную артерию. При этом боль в груди (стенокардия) обычно должна уменьшится, а физические возможности организма наоборот должны возрастать.

Нужно понимать, что ангиопластика и стентирование не излечивает ишемическую болезнь сердца, а лишь устраняет конкретные нарушения кровобращения сердечной мышцы. Для достижения стабильного результата необходимо вести здоровый образ жизни и принимать лекарства, предписанные врачом.

Если симптомы стенокардии возвращаются, то необходимо еще раз обратиться к своему врачу, а если появились боли в груди в покое, которые не реагируют на нитроглицерин, то вызывайте скорую помощь.

После коронарной ангиопластики и стентирования качество жизни улучшается у 95% пациентов, при этом у многих из них эффект сохраняется более 5 лет.

Послеоперационное наблюдение и лечение

Если проводится плановая операция, то срок госпитализации будет скорее всего не больше 2-х суток. После выполнения контрольной диагностики назначаются препараты и пациент выписывается домой. На работу можно выходить спустя неделю после операции. Однако, если операция проводилась по поводу инфаркта, то лечение будет продолжено примерно около месяца.

Немедленно свяжитесь с врачом в следующих случаях:

Необходимо проявлять внимательность в выполнении назначений врача и никогда самостоятельно не отменять назначенные препараты.

Чтобы сохранить сердце здоровым после ангиопластики необходимо:

Источник

Полная артериальная реваскуляризация

Полная артериальная реваскуляризация

Главной тенденцией современной коронарной хирургии сегодня является направление полной артериальной реваскуляризации без использования искусственного кровообращения в тех случаях, когда не имеется специальных противопоказаний. В англоязычной литературе такие вмешательства обозначаются аббревиатурой OPCAB (Off Pump Coronary Artery Bypass). Такие операции имеют две основные особенности: использование только артериальных кондуитов (шунтов) вместо традиционных венозных, а также отказ от использования искусственного кровообращения на основном этапе, что потенциально имеет определенные преимущества. При проведении подобных вмешательств аппаратура для проведения искусственного кровообращения находится в операционной и может быть использована в случае необходимости в любую минуту.

Полная артериальная реваскуляризация в большинстве случаев осуществляется при использовании обеих внутренних грудных артерий, специально подготовленных при помощи техники, называемой скелетированием. В редких случаях также могут быть использованы желудочно-сальниковая и лучевая артерии. В Уральском Институте Кардиологии все пациенты обязательно получают хотя бы один артериальный шунт, в 99% случаев это левая внутренняя грудная артерия. Количество операций с использованием двух внутренних грудных артерий в нашей клинике является одним из самых высоких в Российской Федерации и составляет 53,4%.

Скелетирование является единственной техникой, применяемой для выделения внутренних грудных артерий в нашей клинике. При этом все окружающие ткани, включая сателлитные вены и нервы, остаются в неприкосновенности. Безусловными преимуществами такой техники является низкая травматичность, сохранение венозного кровоснабжения и иннервации соответствующих участков кожи. Скелетирование также снижает риск инфекционных осложнений, ассоциированных с билатеральным шунтированием, что особенно актуально у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Для полной артериальной реваскуляризации в нашей клинике используется методика формирования так называемого типичного Т-графта, когда коррекция соответствует природному расположению коронарных сосудов. При этом левая внутренняя грудная артерия не отсекается от своего источника (используется in situ) и применяется для восстановления кровотока в передней нисходящей артерии сердца — основном коронарном сосуде. Правая коронарная артерия используется в качестве свободного трансплантата, имплантируемого в левую внутреннюю грудную артерию под прямым углом, что позволяет последовательно (секвенциально) реваскуляризировать все ветви боковой и задней стенки левого желудочка сердца. Подобный тип ревакуляризации восстанавливает нормальную анатомию коронарных артерий, а ткаже позволяет избежать манипуляций с восходящей аортой, что на порядок снижает риск неврологических осложнений. Другой современной методикой является использование обеих внутренних грудных артерий без отсечения (или перекрестное шунтирование), что позволяет значительно ускорить процедуру и уменьшить взаимное влияние кровотока там, где это необходимо.

Вмешательства на работающем сердце являются абсолютно безопасными, что обеспечивается использованием специальных средств мониторинга: прямого артериального, венозного, легочного давления и давления заклинивания легочной артерии, а также минутного объема и сердечного индекса сердца при помощи катетера Сван-Ганц у всех пациентов. Также обязательным является использование в подобных случаях транспищеводной эхокардиографии для определения сократимости миокарда. Для профилактики интраоперационной ишемии во всех случаях при наложениях анастомозов используются внутрикоронарные шунты.

Операции на работающем сердце позволяют избежать негативных последствий искусственного кровообращения у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания центральной нервной системы, легких, печени, почек, а также у пожилых пациентов. Такие операции проводятся исключительно с использованием одноразовой аппаратуры, включая стабилизаторы миокарда вакуумного типа и держатели верхушки сердца, а также внутрикоронарные шунты.

Операции на работающем сердце в основном используются у пациентов, не требующих коррекции клапанной болезни сердца и других «открытых» процедур, тем не менее в некоторых случаях шунтирование на работающем сердце выполняется первым этапом операции, чтобы уменьшить общее время искусственного кровообращения.

Источник