Ресинхронизирующая терапия при хронической сердечной недостаточности
По данным Европейского Общества Кардиологов распространённость хронической сердечной недостаточности (ХСН) в европейской популяции колеблется от 0,4 до 2%, что абсолютных цифрах составляет около 10 млн. человек.
Сегодня существуют следующие методы лечения ХСН:
Впервые положительный опыт в лечении ХСН у больных с дилятационной кардиомиопатией (ДКМП) с помощью электрокардиостимуляции (ЭКС) был получен Margaret Hochleitner в 1990-1992 гг., когда использовалась постоянная двухкамерная (предсердно-желудочковая) электростимуляция с укороченной атриоваентрикулярной (АВ) задержкой. В 1994 г. группы исследователей во главе с S.Cazeau и P.Bakker впервые применили трёхкамерную (атрио-бивентрикулярную) ЭКС для лечения больных с тяжёлой ХСН в сочетании с внутрижелудочковой блокадой и добились значительного улучшения их состояния.
В основе этого метода лежит ресинхронизация, коррекция электромеханических расстройств миокарда, связанных с нарушением внутри- и межжелудочкового проведения, которое имеет место и отмечается на ЭКГ расширением комплекса QRS приблизительно у 10% больных с ХСН. Это обусловлено тем, что внутри- и межжелудочковые блокады приводят к асинхронному сокращению желудочков (десинхронизации), систолической и диастолической дисфункции, митральной и трикуспидальной регургитации, что подтверждено объективными методами: трёхмерной и цвето-кинетической эхокардиографией, тканевой доплерографией, трёхмерной магниторезонансной томографией сердца. Соответственно, ресинхронизация сердца – значит электростимуляция отделов сердца, возбуждающихся с опозданием вследствие замедления проведения по системе Гиса-Пуркинье, и восстановление синхронного сокращения обоих желудочков. С этой целью пациентам с ХСН имплантируется трёхкамерный ЭКС с электродами в правое предсердие, правый желудочек, левый желудочек доступом через венозную систему сердца (коронарный синус).
В этой связи, СРТ показана больным с ХСН III-IV функционального класса, резистентной к адекватной медикаментозной терапии, фракцией выброса левого желудочка менее 35%, конечнодиастолический размер более 55 мм, шириной комплекса 120 мс и более. Кроме того, предикторами эффективности СРТ являются следующие эхокардиографические критерии: задержка предизгнания в аорте > 140 мс,, межжелудочковая механическая задержка > 40 мс, сегментарное постситолическое сокращение ЛЖ, и другие критерии.
Уже в ранние сроки после начала бивентрикулярной стимуляции почти 70% больных отмечают значительное улучшение состояния. Объективно это выражается в увеличении толерантности к физической нагрузке, уменьшении митральной и трикуспидальной регургитации, увеличении времени диастолического наполнения желудочков, снижении давления в лёгочной артерии и давления заклинивания, уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического объёмов левого желудочка, повышении сердечного выброса и фракции выброса, снижении в крови концентрации предсердного натрийуретического пептида. Эти данные подтверждены результатами рандомизированных многоцентровых исследований: MUSTIC (Multi-Site Stimulation in Cardiomyopathy), PATH_CHF (Pacing Therapies for Congetive Heart Failure), MIRACLE (Multi Center In Sync Randomized Clinical Trial).
В настоящее время в Клинической больнице №1 Управления делами Президента РФ, г. Москва, на базе отделения рентгенхиругических методов диагностики и лечении проводится лечение ХСН методом имплантации ресинхронизирующих устройств, а так же весь спектр диагностических и лечебных мероприятий, в т. ч и оперативное лечение, пациентов с нарушениями ритма сердца.
, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary
У части пациентов нарушается нормальная упорядоченная последовательность сокращений сердечных камер (они перестают сокращаться синхронно). Возможна диссинхронизация
Атриовентрикулярная: сокращения между предсердиями и желудочками
Межжелудочковая: сокращения между левым и правым желудочками
Внутрижелудочковая: сокращения между различными сегментами левого желудочка
Пациенты, находящиеся в группе риска по диссинхронии:
Ишемическая и неишемическая дилатационная кардиомиопатия Дилатационная кардиомиопатия Дилатационная кардиомиопатия – нарушение функционирования миокарда, приводящее к сердечной недостаточности, при которой преобладают дилатация желудочков и систолическая дисфункция. Симптомы. Прочитайте дополнительные сведения
Конечно-диастолический размер ЛЖ ≥ 55 мм
Фракция выброса ЛЖ ≤35% на синусовом ритме
Сердечная диссинхрония может быть заподозрена на основании данных электрокардиограммы (ЭКГ) (например, блокада левой ножки пучка Гиса) и передовых методов эхокардиографии (например, показатель тканевого допплера, скорости деформации).
Кардиоресинхронизирующая терапия (CRT) осуществляет ресинхронизацию сердечных сокращений с помощью систем электрокардио-стимуляции. Такие системы обычно включают правопредсердный электрод, правожелудочковый электрод и левожелудочковый электрод. Электроды могут имплантироваться трансвенозным или хирургическим способом, а также посредством торакотомии.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является следствием различных заболеваний сердца, таких как ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия, гипертоническая болезнь, приобретенные пороки сердца и др.
У пациентов с ХСН часто регистрируются нарушения внутрижелудочковой проводимости сердца, такие, как блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
ЭКГ при изменении внутрижелудочковой проводимости по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
Наличие БЛНПГ ассоциировано с более тяжелым клиническим течением ХСН, увеличением общего риска смерти, риска внезапной сердечной смерти. Причиной этого является нарушение последовательности распространения электрического импульса по различным отделам сердца и, как следствие, снижение эффективности его сокращения.
Видео 1. Нормальное проведение.
Видео 2. Проведение при БЛНПГ
Добиться преодоления этого феномена стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Под сердечной ресинхронизирующей терапией подразумевают стимуляцию правого и левого желудочков, так называемую бивентрикулярную стимуляцию, синхронизированную с предсердным ритмом, которая приводит к нормализации последовательности возбуждения различных отделов сердца. В итоге возрастает производительность сердца, в некоторых случаях повышается фракция выброса левого желудочка и снижается выраженность проявлений ХСН.
Видео 3. Восстановление последовательности активации камер сердца при СРТ.
Видео 4. Образовательное видео, взято с youtube, иллюстрирующее возможность СРТ
СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Ключевые слова качество жизни, сердечная недостаточность, ресинхронизационная терапия, толерантность к физической нагрузке, тест с 6-минутной ходьбой, диссинхрония миокарда
Key words quality of life, heart failure, resynchronizing treatment, physical working capacity, 6 minute working test, myocardial dyssynchrony
Аннотация Рассматривается роль диссинхронии миокарда в развитии сердечной недостаточности, возможности применения ресинхронизирующей терапии, показания к ее применению, результаты основных исследований, посвященных влиянию ресинхронизирующей терапии на течение сердечной недостаточности, толерантность к физическим нагрузкам, качество жизни пациентов.
Annotation The role of myocardial dyssynchrony in development of heart failure, the potentialities of use of resynchronizing treatment, indications for resynchronizing treatment, the results of main studies regarding the effect of resynchronizing treatment on the clinical course of the heart failure, physical working capacity, and the quality of life are considered.
Автор Ревишвили, А. Ш., Неминущий, Н. М.
Номера и рубрики ВА-N48 от 18/09/2007, стр. 47-57 /.. Обзоры
Версия для печати PDFs PDFs
Кроме того, было зарегистрировано огромное число обращений за экстренной медицинской помощью в амбулаторных условиях, что за 1999-2000 годы составило 3,4 млн. случаев [2]. Лечебные и диагностические мероприятия для пациентов с ХСН связаны с огромными затратами системы здравоохранения и общества в целом. В 2001 году на федеральную программу медицинского страхования по ХСН, США затратили 4 млрд. долл., в среднем около 6 тыс. долл. на госпитализацию одного пациента [14]. По предварительным расчетам, в 2006 году в США, прямые и непрямые затраты на пациентов с ХСН составят около 29,6 млрд. долл. [2].
Относительно новым методом лечения ХСН является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), осуществляемая посредством секвенциальной предсердно-двухжелудочковой стимуляции. За рубежом данный метод начали активно использовать в конце 90-х годов прошлого века. Российский опыт применения СРТ представлен несколькими десятками пациентов ведущих кардиологических и кардиохирургических Центров, в то время как зарубежный опыт показывает значительно большую востребованность метода и возможность его применения в современных кардиологических клиниках.
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ДИССИНХРОНИЯ СЕРДЦА
Нарушения проведения импульса в проводящей системе сердца при ХСН возникают довольно часто. Наиболее распространенными являются атриовентрикулярные (АВ) блокады первой степени, блокады ножек пучка Гиса, нарушения меж- и внутрижелудочковой проводимости, проявляющиеся на поверхностной ЭКГ расширенными QRS комплексами.
C.Wiggers [15] в 1925 году показал, что аномальная активация желудочков при стимуляции верхушки правого желудочка (ПЖ), как и при БЛНПГ, ведет к снижению функции левого желудочка (ЛЖ) и его структурным изменениям. Измененная последовательность электрической активации желудочков при БЛНПГ ведет к механической диссинхронии желудочкового цикла и всего сердечного цикла с непосредственным отрицательным влиянием на гемодинамику. Вследствие того, что электрический импульс распространяется справа налево (эксцентричная активация желудочков), и не по системе Гиса-Пуркинье, а непосредственно по миокарду, он достигает ЛЖ позднее и скорость его распространения меньше чем в норме.
В результате, механическая систола ЛЖ заметно запаздывает относительно систолы ПЖ и становится более продолжительной. Возбуждение заднебоковой стенки ЛЖ происходит позднее межжелудочковой перегородки (МЖП), что значительно снижает гемодинамическую эффективность систолы ЛЖ, т.к. отсутствует синхронность сокращения стенок ЛЖ. Происходит удлинение фаз предизгнания, изоволюметрического сокращения и расслабления ЛЖ. В итоге, значительно сокращается диастола ЛЖ, что препятствует нормальному наполнению ЛЖ (рис. 1).
Фазы быстрого и медленного (систола предсердий) наполнения ЛЖ наслаиваются друг на друга, уменьшая вклад предсердной систолы. Разобщенная активация папиллярных мышц митрального клапана ведет к т.н. поздней диастолической или пресистолической регургитации, которая не связана с анатомическим субстратом и является обратимой 19. Следует отметить, что замедление проведения импульса с предсердий на желудочки, проявляющееся на ЭКГ удлинением интервала PQ (АВ блокада I степени), при нормальных QRS комплексах, приведет к схожей гемодинамической картине. БЛНПГ демонстрирует сразу три типа диссинхронии: предсердно-желудочковую, межжелудочковую и внутрижелудочковую в ЛЖ.
Поэтому с практической точки зрения, разделение на данные типы диссинхронии является относительным и мало употребимым. Сегодня известно, что механическая диссинхрония сердца может существовать без ее электрической манифестации на ЭКГ. В подобных случаях, основным методом определения наличия диссинхронии у пациентов с ХСН является Эхо-КГ и другие, производные от них методики.
СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Необходимо отметить, что до недавнего времени в отечественных и зарубежных публикациях вместо термина «СРТ» использовался термин «бивентрикулярная стимуляция», который не отражает в полной мере механизм метода и все точки его приложения, тем не менее, иногда он продолжает употребляться, особенно при упоминании ранних исследований и публикаций.
ВОЗНИКНОВЕНИЕ И РАЗВИТИЕ МЕТОДА
Одними из первых, S.Cazeau et al., в 1994 году [30] описали клинический случай использования такой методики, посредством проведения четырехкамерной постоянной стимуляции сердца у пациента с терминальной сердечной недостаточностью, IV ФК по NYHA, блокадой ЛНПГ с длительностью QRS более 200 мс и АВ блокадой I степени. Больному был имплантирован DDD кардиостимулятор с эндокардиальными электродами в правых камерах сердца, коронарном синусе и торакоскопически имплантированным электродом для эпикардиальной левожелудочковой стимуляции. В результате проведения ресинхронизирующей стимуляции, на госпитальном этапе, отмечалось увеличение ФВ ЛЖ на 20-25% и состояние пациента стало соответствовать II ФК по NYHA. J.C.Daubert et al. в [31] 1998 году предложили проводить электрод для стимуляции ЛЖ через коронарные вены. Методика получила наибольшее распространение, и компаниями-производителями были созданы специальные электроды и системы доставки электрода в венозную систему сердца.
В результате чего, уменьшаются, конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ЛЖ, регургитация на атриовентрикулярных клапанах сердца, происходит т.н. обратное ремоделирование ЛЖ [39] увеличиваются сердечный выброс, ФВЛЖ, и в итоге, снижается ФК сердечной недостаточности пациентов.
Изучение возможностей ресинхронизации желудочков сердца было продолжено в многоцентровых клинических исследованиях (табл. 1). В нерандомизированном исследовании InSync Study [40] была показана эффективность СРТ в статистически достоверном снижении ФК по NYHA, увеличении дистанции при 6-минутной ходьбе и улучшении качества жизни больных с сердечной недостаточностью, находившихся в III, IV ФК.
В рандомизированном исследовании PATH-CHF (Pacing Therapies for Congestive Heart Failure) было проведено перекрестное сравнение периодов СРТ, стимуляции только ЛЖ и отсутствия стимуляции. По результатам исследования, выявлена тенденция к улучшению качества жизни больных при СРТ по сравнению с выключением стимуляции, и отсутствие достоверных различий между СРТ (бивентрикулярной стимуляцией) и подобранным эффективным режимом стимуляции ЛЖ [42].
Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность ресинхронизирующей стимуляции. Отмечен ряд улучшений, имеющих статистическую достоверность, относительно контрольной группы (табл. 2). Кроме того, за 6 месяцев наблюдения, зарегистрировано достоверное снижение смертности среди пациентов с СРТ. Осложнения при имплантациях систем для СРТ отмечались в 8% случаев. У четверых пациентов (двое из которых погибли), во время операции, наблюдалось выраженное угнетение гемодинамики, сопровождавшееся брадикардией и асистолией. В двух случаях произошла перфорация коронарного синуса, и потребовался перикардиоцентез.
Ресинхронизирующая терапия при терминальной стадии сердечной недостаточности
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Сердечная недостаточность (СН) является распространенным синдромом, общая заболеваемость которым постоянно растет. С течением времени СН переходит в терминальную стадию, что характеризуется рефрактерностью к оптимальной медикаментозной терапии и требует имплантации вспомогательных устройств или трансплантации сердца. Одним из методов вспомогательной терапии является кардиоресинхронизирующая терапия (КРТ), которая в последнее время стала общепринятой для пациентов с хронической СН III/IV класса по NYHA, со сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 35%) и наличием широкого комплекса QRS (>120 мс). Результатом применения КРТ является улучшение эффективности работы желудочков сердца, что характеризуется повышением физической работоспособности и качества жизни. На патофизиологическом уровне происходит обратное ремоделирование миокарда, ведущее к улучшению систолической функции. В особую группу вынесены пациенты с терминальной стадией СН, находящиеся в листе ожидания трансплантации сердца, у которых применение КРТ может быть рассмотрено как «мост» к операции. Обзор посвящен современному состоянию, достижениям и нерешенным вопросам в данной области.
Для цитирования: Шумаков Д.В., Зыбин Д.И., Попов М.А. и др. Ресинхронизирующая терапия при терминальной стадии сердечной недостаточности. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(4):206-211. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-4-206-211.
D.V. Shumakov, D.I. Zybin, M.A. Popov, V.V. Dontsov, E.G. Agafonov
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow, Russian Federation
Heart failure (HF) is a common condition, and its overall prevalence is constantly growing. HF ultimately progresses to end-stage disease that is refractory to optimal medical therapy and requires implantable devices or heart transplant. In recent years, cardiac resynchronization therapy (CRT) has been generally accepted in patients with NYHA class III or IV, reduced left ventricular ejection fraction (less than 35%), and the wide QRS complex (>120 msec). CRT improves the efficacy of heart ventricle function and, as a result, physical performance and quality of life. Reverse cardiac remodeling occurs at a pathophysiological level that improves systolic function. Patients with end-stage HF who are on the heart transplant list are a specific group in whom CRT is considered a “bridge” to surgery. This review paper discusses state-of-the-art, advances, and unresolved issues in this area.
For citation: Shumakov D.V., Zybin D.I., Popov M.A. et al. Resynchronization therapy in end-stage heart failure. Russian Medical Inquiry. 2021;5(4):206–211 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-4-206-211.
Кардиоресинхронизирующая терапия
Отсутствие эффекта оптимальной медикаментозной терапии и альтернативных вариантов поддержания стабильности состояния пациентов привело к тому, что в 1980-х гг. начался поиск нефармакологических методов лечения прогрессирующей СН. На тот момент было известно, что при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) отмечались диссинхрония миокарда, аномальное движение межжелудочковой перегородки, которые приводили к снижению систолической функции левого желудочка (ЛЖ) [3]. Вместе с тем расширение комплекса QRS на ЭКГ свидетельствовало об увеличении диастолического давления в ЛЖ. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, приводящее к разобщенности движения папиллярных мышц, усугубляло недостаточность митрального клапана. В дальнейшем все это приводило к патологическому ремоделированию миокарда и снижению систолической функции ЛЖ. В связи с этим задержка внутрижелудочковой проводимости у больных с хронической СН стала предиктором увеличения смертности [4].
В начале 1990-х гг. начались работы по имплантации пациентам с тяжелой формой СН и БЛНПГ кардиостимуляторов, стимулирующих все камеры сердца для восстановления физиологической последовательности проведения импульса. Примечательно, что при этом функциональный класс (ФК) по NYHA улучшался с IV до II [5]. В небольших исследованиях бивентрикулярная стимуляция резко улучшила гемодинамику у пациентов с тяжелой СН и выраженным расширением QRS. Предполагалось, что это улучшение связано с увеличением времени наполнения ЛЖ, уменьшением дискинезии перегородки и уменьшением митральной недостаточности.
В дальнейшем стали появляться работы по имплантации бивентрикулярных кардиостимуляторов в качестве устройств для восстановления синхронного сокращения левого и правого желудочков. Дополнительная стимуляция ЛЖ первоначально проводилась путем подшивания электродов к эпикарду, но в конечном итоге было показано, что имплантация электрода через коронарный синус не менее эффективна и безопасна. В настоящее время этот метод является стандартным [6]. Впервые клиническая эффективность и безопасность КРТ были доказаны у 67 пациентов с тяжелой формой СН (III ФК по NYHA). В это исследование включили пациентов, у которых, по данным ЭКГ, длительность QRS составляла >150 мс. В результате проведения КРТ отмечалось улучшение качества жизни, показателей 6-минутной пробы и пикового потребления кислорода [7]. Эти очень обнадеживающие результаты привели к первому крупному проспективному двойному слепому исследованию КРТ у пациентов с СН средней и тяжелой степени тяжести (III или IV ФК по NYHA с фракцией выброса (ФВ) ≤35%) и удлиненным интервалом QRS (≥130 мс). Исследование было представлено данными 2 групп пациентов с проводимой КРТ, однако аппараты пациентов 2-й группы не были запрограммированы на кардиостимуляцию. У пациентов 2-й группы были оценены следующие показатели до и после имплантации аппаратов КРТ: длительность и дальность ходьбы на беговой дорожке, ФК по NYHA, качество жизни, уровень максимального потребления кислорода [8]. Это исследование привело к регистрации первого устройства для КРТ в США и заложило основу для дальнейшего изучения возможности его применения в качестве дополнительной терапии при рефрактерной СН.
Развитие КРТ как самостоятельной терапии
Лечение систолической дисфункции ЛЖ быстро завоевало интерес, начали изучаться новые устройства для КРТ, такие как имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД). В исследовании MADIT II было показано, что ИКД снижает смертность у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе и тяжелой СН [9]. Было проведено исследование MIRACLE ICD, призванное проверить безопасность комбинированной терапии ИКД и КРТ у пациентов с рефрактерной СН [10]. КРТ улучшала качество жизни, физическую работоспособность и функциональное состояние пациентов без жизнеугрожающих нарушений ритма. Тем не менее только в исследовании COMPANION было показано, что комбинация ИКД и КРТ снижает смертность от всех причин, связанных с прогрессированием СН, по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов с тяжелой СН [11]. Эти данные сыграли важную роль в применении КРТ у пациентов с тяжелой СН. Однако результаты исследования CARE-HF показали, что КРТ в совокупности с оптимальной медикаментозной терапией, но без ИКД, достоверно снижала риски прогрессирования и смертности по сравнению с медикаментозной терапией (снижение риска смерти на 36%). Кроме того, исследование показало экономическую эффективность использования КРТ для лечения тяжелой СН [12].
Все вышеупомянутые исследования привели к разработке критериев для имплантации КРТ: III/IV ФК по NYHA, длительность QRS ≥120 мс и ФВЛЖ ≤35% при назначенной оптимальной медикаментозной терапии [13].
Основным показателем эффективности КРТ у больных с рефрактерной к медикаментозной терапии СН является быстрое и стойкое улучшение гемодинамики. Оцениваются такие факторы, как стабилизация системного артериального давления, центрального венозного давления, давления в легочной артерии, а также давления в легочных венах.
Несмотря на применение КРТ, смертность у пациентов с IV ФК по NYHA остается исключительно высокой (25% и 38% через 1 год и 2 года соответственно) [14]. Однако, по данным исследований, у больных без инотропной поддержки отмечается снижение ФК СН и смертности после начала применения КРТ [15]. У данной группы больных, вне зависимости от наличия ИКД, описано достоверное уменьшение частоты госпитализаций, связанных с декомпенсацией СН, по сравнению с частотой госпитализаций пациентов, использующих для лечения только медикаментозную терапию [16].
Систематический обзор 14 рандомизированных исследований с участием в общей сложности 4420 пациентов с ФВЛЖ ≤35% и длительностью QRS ≥120 мс, которые относились к III/IV ФК по NYHA и получали оптимальную медикаментозную терапию, показал, что КРТ увеличила ФВЛЖ на 3%, было отмечено обратное ремоделирование ЛЖ, улучшилось качество жизни и работоспособность, почти у 60% пациентов было улучшение по крайней мере на один ФК по NYHA. Частота госпитализации по поводу декомпенсации СН снизилась на 37%, а смертность — на 22% [17].
Эти данные ясно показывают, что КРТ имеет важное значение для пациентов с СН III–IV ФК по NYHA.
КРТ при легкой и умеренной СН
В первой части исследования MIRACLE ICD II рассматривалась роль КРТ у пациентов с II ФК по NYHA. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить влияние КРТ на прогрессирование заболевания и физическое состояние у пациентов с легкой формой СН. В конечном счете было показано, что КРТ не влияет на физическую работоспособность, но значительно улучшает ФВЛЖ, уменьшает систолический и диастолический объемы ЛЖ (маркеры обратного ремоделирования) и снижает ФК СН по NYHA [18]. Вторая часть работы показала похожие результаты (значительное увеличение ФВЛЖ и уменьшение объема желудочков), только у 8% пациентов наблюдалось прогрессирование симптомов СН [19]. Результаты этих исследований привели к крупномасштабному исследованию REVERSE, в которое вошли пациенты с СН I ФК (17,5%) или II ФК (82,5%) по NYHA. В среднем через 24 мес. лечения уменьшалась дилатация ЛЖ и повышалась ФВЛЖ, снижалось число госпитализаций по поводу декомпенсации СН. Было показано, что даже у больных, не имеющих симптомов, КРТ создает условия для обратного ремоделирования, улучшает функцию ЛЖ и прогноз [20].
MADIT-CRT было первым исследованием, в котором оценивали риск смерти или прогрессирования легкой степени СН в более тяжелую. В него вошли 1820 пациентов, имеющих СН I–II ФК по NYHA, выраженную дисфункцию ЛЖ на фоне оптимальной медикаментозной терапии, с длительностью QRS ≥130 мс. Больным 1-й группы (n=1089) проводилась КРТ с функцией ИКД, больным 2-й группы (n=731) — КРТ без ИКД. При сравнении данных пациентов этих 2 групп было показано, что при КРТ с функцией ИКД декомпенсация СН развивается достоверно реже (разница в частоте смертельных исходов — 34%, частоте декомпенсации СН — 41%). По данным ЭхоКГ ФВЛЖ в сравниваемых группах увеличивалась на 11% и 3% соответственно. Однако число больных с I ФК по NYHA было слишком маленьким, чтобы получить достоверные данные о преимуществе КРТ. Таким образом, показания к проведению КРТ ограничены пациентами с симптоматической СН [21]. Это не решало вопроса, какой тип аппарата имплантировать пациенту, страдающему СН I–II ФК по NYHA с БЛНПГ.
В дальнейшем это привело к расширению критериев применения КРТ у пациентов с БЛНПГ и СН I–II ФК по NYHA [22]. По результатам клинического исследования RAFT, КРТ с ИКД в сочетании с медикаментозной терапией позволили снизить смертность при лечении пациентов с СН II ФК по NYHA на 29% по сравнению с пациентами, получавшими только медикаментозную терапию [23].
Расширение QRS на ЭКГ используется в качестве маркера диссинхронии ЛЖ и является одним из основных показаний для КРТ. Однако в исследовании с участием пациентов с кардиомиопатией тканевая допплерография показала, что диссинхрония присутствовала более чем у 60% пациентов с QRS 2 и исходный объем левого предсердия ≥40 мл/м 2 [39]. Однако не было получено достоверного снижения риска развития СН или смерти.
Показано, что ИБС, тяжелая МН и конечный диастолический размер ЛЖ ≥75 мм являются независимыми предикторами отсутствия ответа на КРТ [40]. Положительный результат у таких пациентов был достигнут лишь в 27% случаев. Однако в это исследование были включены пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) (рекомендация II класса по КРТ) [35].
B. Sassone et al. [41] показали, что у пациентов с БЛНПГ и длительностью QRS ≥178 мс на исходной ЭКГ наблюдался более выраженный эхокардиографический ответ на КРТ.
Одним из возможных предикторов эффективности КРТ является оптимальная медикаментозная терапия, которая играет значительную роль в стабилизации прогрессирования заболевания и улучшении прогноза. Согласно долгосрочному регистру СН Европейского кардиологического общества, включающему пациентов, в лечении которых применяется КРТ, целевые дозы медикаментозной терапии, рекомендованные руководящими документами, были использованы менее чем у трети пациентов [42]. Оптимальная медикаментозная терапия должна сопровождаться постепенным увеличением дозы препаратов, что в значительной степени могло бы обеспечить дальнейшее улучшение результатов КРТ.
Индивидуальные подходы к КРТ
Несмотря на принятые критерии, количество пациентов с низкой эффективностью КРТ по-прежнему остается очень высоким и составляет около 30%. По данным исследований, определен ряд факторов для улучшения результативности КРТ. Одним из основных условий является непрерывность осуществления бивентрикулярной стимуляции. Более 92% стимулов должно быть направлено на получение оптимального функционального ответа, что достоверно снижает смертность. На этот показатель могут негативно повлиять ФП, желудочковая экстрасистолия, неадекватно запрограммированная длительность атриовентрикулярной (АВ) задержки [43]. Для нивелирования данных факторов применяют абляцию АВ-узла при ФП или антиаритмические препараты для подавления преждевременных желудочковых сокращений.
Оптимальное положение электрода для стимуляции ЛЖ часто ассоциируется с более выраженным ответом на КРТ. В большинстве случаев заднебоковая стенка ЛЖ является областью замедленного проведения импульсов у пациентов с СН с полной БЛНПГ [44]. Но у некоторых пациентов такие зоны могут находиться в других областях ЛЖ. Таким образом, имплантация электрода ЛЖ в области наиболее замедленного проведения или сокращения ЛЖ может улучшить эффективность КРТ. Позиционирование электрода ЛЖ в апикальном положении может дать худшие долгосрочные результаты [45]. Попытка трансвенозной имплантации ЛЖ-электрода в 8% случаев оказывается неудачной из-за отсутствия целевой вены или недоступности коронарного синуса [46]. Тогда альтернативой может стать открытый хирургический доступ.
Исследования показывают, что оптимальное программирование АВ-задержки и межжелудочковой задержки с предварительной активацией ЛЖ может значительно увеличить эффективность КРТ [47]. Современные устройства для КРТ допускают большие вариации в конфигурации электрокардиостимуляции, например АВ и межжелудочковой задержки. «Золотым стандартом» оценки АВ / межжелудочковой задержки является ЭхоКГ [48].
КРТ как «мост» к трансплантации сердца
Трансплантация сердца остается «золотым стандартом» лечения пациентов с терминальной стадией СН, но смертность в листе ожидания становится все более серьезной проблемой из-за нехватки донорских органов. Метаанализ [49] показал, что КРТ у реципиентов сердца, находящихся на инотропной поддержке, может позволить отойти от инфузии, снизить смертность и, таким образом, использоваться в качестве «моста к ТС». Однако к настоящему моменту рандомизированных исследований на указанную тему нами не найдено. По данным ретроспективного анализа реестра United Network for Organ Sharing (UNOS), в такой ситуации рекомендовано использовать системы КРТ с функцией дефибриллятора [50].
Заключение
Несмотря на многочисленные достижения в области терапии СН, смертность при терминальной стадии СН остается исключительно высокой. Пациенты, находящиеся на инотропной поддержке, соответственно, имеют худший прогноз. ТС остается «золотым стандартом» для таких пациентов, но недостаток донорских органов ограничивает применение этого метода. В течение последнего десятилетия вспомогательные устройства механической поддержки стали использоваться в качестве варианта лечения терминальной стадии СН. Однако высокие затраты, осложнения и некоторые противопоказания также ограничивают применение данных устройств.
КРТ продемонстрировала удовлетворительные результаты при лечении терминальной стадии СН за счет снижения смертности у пациентов с дисфункцией ЛЖ, увеличенным комплексом QRS и находящихся в III–IV ФК по NYHA, в сочетании с оптимальной фармакотерапией у правильно подобранных кандидатов [8].
Широкое применение получил разработанный в ФГБУ «НМИЦ ТИО им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России метод «моста к ТС», основанный на использовании КРТ у пациентов с терминальной стадией СН (IV ФК по NYHA). У пациентов, находящихся в листе ожидания ТС, применение метода КРТ может предотвратить или отсрочить необходимость в ТС или стать связующим звеном — как «мост к ТС». Вместе с тем некоторые пациенты могут быть полностью исключены из листа ожидания после КРТ с хорошим клиническим и физиологическим эффектом.
Согласно последним «Клиническим рекомендациям по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств» рекомендовано использовать ИКД как основное средство первичной и вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, а также как средство лечения неустранимых желудочковых тахи- аритмий.
Несмотря на широкое применение КРТ в мире, остается большое количество больных с недостаточным ответом на данный вид терапии. В настоящее время требуется определить оптимальные показания и противопоказания к имплантации устройств КРТ, применению методов оптимизации их работы. Требуется изучение влияния КРТ на ранние послеоперационные и отсроченные результаты у больных с терминальной стадией СН.
Сведения об авторах:
Шумаков Дмитрий Валерьевич — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, руководитель отдела хирургии сердца и сосудов ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0003-4204-8865.
Зыбин Дмитрий Игоревич — к.м.н., руководитель отделения кардиохирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0001-7087-5441.
Попов Михаил Александрович — научный сотрудник отделения кардиохирургии, врач сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0002-0316-8410.
Донцов Владислав Викторович — научный сотрудник отделения кардиохирургии, врач сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0003-2904-5213.
Агафонов Евгений Геннадьевич — научный сотрудник отделения кардиохирургии, врач сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0002-6074-1201.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 12.10.2020.
Поступила после рецензирования 04.11.2020.
Принята в печать 26.12.2020.
Dmitriy V. Shumakov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Corresponding Member of RAS, Head of the Department of the Surgery of Heart & Vessels, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4204-8865.
Dmitriy I. Zybin — C. Sc. (Med.), Head of the Department of Cardiac Surgery, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7087-5441.
Mikhail A. Popov — researcher of the Department of Cardiac Surgery, cardiovascular surgeon, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0316-8410.
Vladislav V. Dontsov — researcher of the Department of Cardiac Surgery, cardiovascular surgeon, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2904-5213.
Evgeniy G. Agafonov — researcher of the Department of Cardiac Surgery, cardiovascular surgeon, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6074-1201.
Contact information: Vladislav V. Dontsov, e-mail: vvdontsov@yandex.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
