что такое рча авурт
Что такое рча авурт
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) – наджелудочковая тахиаритмия с механизмом re-entry, использующим подступы к атриовентрикулярному (АВ) узлу и компактный АВ-узел. Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд/мин.
АВУРТ самая частая форма наджелудочковой тахиаритмии (НЖТ) и обычно не связана со структурным заболеванием сердца.
Примерно 70% пациентов с АВУРТ являются женщинами. У женщин АВУРТ впервые начинает проявляться в более молодом возрасте (29±16 лет), чем у мужчин (39±16 лет). Сопутствующие органические заболевания сердца существуют только приблизительно в 15% случаев.
Причины, по которым АВУРТ чаще развивается у женщин, нежели у мужчин, неясны. Cabrera J.A. и соавторы (1998г.) наблюдали у пациентов с АВУРТ анатомические особенности строения сердца (широкий коронарный синус, который принимает воронкообразную форму при венографических исследованиях).
Классификация и механизмы
АВ-узловое проведение функционально разделено на быстрый и медленный пути проведения с различными электрофизиологическими свойствами. Различные электрофизиологические свойства двух групп волокон в этой области являются основой для формирования повторного входа возбуждения (ре-ентри) и существования тахикардии. При внеочередном сокращении предсердий (например при предсердной экстрасистоле) возникает блокада проведения в быстрой части и импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, а затем вновь на «медленную». Таким образом, формируется петля ре-ентри, которая лежит в основе АВУРТ.
Существуют три основные формы АВУРТ. Типичная АВУРТ использует медленный проводящий путь антероградно и быстрый проводящий путь ретроградно (slow-fast, или медленный-быстрый тип). Редкими формами являются fast-slow (быстрый-медленный тип) и slow-slow (медленный-медленный тип) АВУРТ.
Схема круга риентри при типичной АВ узловой реципрокной тахикардии
Во время типичной АВУРТ медленный путь (slow pathway) выступает в качестве антеградного участка петли, в то время как быстрый (fast) канал – это ретроградное колено (т.е. slow-fast re-entry атриовентрикулярного узла). Импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, в результате чего появляется зубец Р продолжительностью 40 мс, который накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V1.
В редких случаях (5-10%) петля тахикардии имеет обратное направление, т.е. проведение осуществляется антеградно по быстрому каналу и ретроградно по медленному каналу (fast-slow re-entry атриовентрикулярного узла, или атипичная АВУРТ), приводя к появлению длинного интервала R-P. Зубец Р, отрицательный в отведениях III и aVF, регистрируется перед QRS. Бывают редкие случаи, когда оба участка круга тахикардии состоят из медленно проводящей ткани (slow-slow re-entry ПЖУ), зубец Р´ регистрируется после QRS (т.е. интервал RP больше или равен 70 мс).
Заболевание протекает в виде приступов частого ритмичного сердцебиения, которое начинается и прекращается внезапно. Продолжительность пароксизма АВУРТ от нескольких секунд до нескольких часов, а частота их появления от ежедневных приступов аритмии до 1-2 раз в год. Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд/мин. Приступ АВУРТ сопровождается сердцебиением, головокружением, пульсацией в области шеи.
Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях позволяет диагностировать АВУРТ. При нормальном синусовом ритме, как правило, на ЭКГ не выявляется каких-либо изменений. Во время приступа типичного АВУРТ на ЭКГ регистрируется тахикардия с частотой желудочковых сокращений от 140 до 250 в мин. Ретроградный зубец Р продолжительностью 40 мс накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V1.
Проведение электрофизиологического исследования в современной кардиологии является абсолютным показанием у пациентов с АВУРТ.
Лечение приступа тахиаритмии при АВУРТ
Приступ может быть эффективно купирован проведением рефлекторных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидных синусов). Из фармакологических средств препаратами выбора являются верапамил, аденозин, обзидан, новокаинамид. Лекарства могут назначаться как перорально, так и парентерально.
На сегодняшний день радиочастотная катетерная абляция (РЧА) АВУРТ является наиболее действенным способом терапии этой аритмии, который позволяет пациенту полностью отказаться от приема антиаритмических препаратов. Эффективность РЧА АВУРТ составляет 98-99%. Осложнения в виде развития АВ-блокады высоких степеней при модификации медленной части методом РЧА встречается в 1%. В основе лежит деструкция волокон «медленной» части в нижней части треугольника Коха. РЧА АВУРТ является абсолютным показанием у пациентов, страдающих этой аритмией. Противопоказанием к проведению этой операции является предпочтение самим пациентом проведения постоянной антиаритмической терапии.
Источник:
Ревишвили А.Ш. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011
Медицинские интернет-конференции
Языки
Случай успешного хирургического лечения пациента с устойчивой, рецидивирующей атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией и трепетанием предсердий
Ахобеков А.А., Копалиани Т.И.
Резюме
Ключевые слова
Статья
Введение
Частота желудочковых сокращений при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 ударов в минуту. На долю АВУРТ приходится 85% всех наджелудочковых тахиаритмий при условии исключения фибрилляции предсердий[4].
В настоящее время общепринятая классификация АВУРТ отсутствует. Тем не менее, в зависимости от направления фронта деполяризации обратного входа возбуждения и локализации каналов входа и выхода в правом предсердии выделяют следующие формы АВУРТ. Аритмия наиболее часто встречается у женщин в возрасте до 40 лет. Средний возраст женщин с АВУРТ составляет 28 лет [4].
АВУРТ представляет собой аритмию, в большинстве случаев манифестирующую в молодом возрасте, в основе которой лежит морфофункциональное разделение атриовентрикулярного соединения на два канала проведения с различными электрофизиологическими характеристиками и последующей возможностью реализации механизма re-entry [5,6].
Атипичные формы АВУРТ.
а) вариант «медленный-медленный» (slow-slow). Эта форма атипичной АВУРТ характеризуется тем, что антероградное и ретроградное проведение во время тахикардии происходит по «медленным» каналам АВ-соединения с наиболее ранней ретроградной активацией предсердий в области нижней части межпредсердной перегородки.
Целью данного сообщения является демонстрация успешного хирургического лечения пациента с устойчивой и рецидивирующей АВУРТ и трепетанием предсердий (ТП).
Описание случая
Пациент Ф. 56 лет, обратился в отделение хирургического лечения интерактивной патологии ФГБУ НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ с жалобами на пароксизмы учащенного ритмичного сердцебиения с ЧЖС до 220 уд/мин, сопровождающиеся предобморочным состоянием, купирующиеся самостоятельно в течение 1 часа.
Из анамнеза известно, что вышеперечисленные жалобы стали беспокоить с 2012 года. Во время приступов на ЭКГ регистрировалась узкокомплексная тахикардия с ЧЖС до 220 уд/мин. Наблюдался у кардиолога по месту жительства. Принимал медикаментозную терапию конкором, кордароном, однако без должного терапевтического эффекта.
В отделении выполнено комплексное обследование пациента.
По данным ЭхоКГ сократительная функция миокарда левого желудочка сохранена. Данных за врожденные и приобретенные пороки сердца нет.
По данным коронарографии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий не выявлено.
По результатам обследования определены показания к выполнению РЧА наджелудочковой тахикардии.
Однако через 2 месяца после выписки пациент вновь стал отмечать эпизоды учащенного сердцебиения.
При выполнении чреспищеводного ЭФИ выявлено типичное трепетание предсердий и рецидив АВУРТ.
По ЭКГ и ХМЭКГ сохраняется АВ-блокада 1 степени с PQ до 230 мсек. Данных за АВ – блокаду 2-3 степени не выявлено. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Через 3 месяца после выписки из стационара отмечается рецидив наджелудочковой тахикардии.
Пациент вновь госпитализирован в стационар для выполнения ЭФИ РЧА АВУРТ. При выполнении ЭФИ выявлены признаки двойных путей АВУ. На программированной стимуляции правого предсердия индукция АВУРТ по типу slow-fast с ДЦ=500 мс. Купирование АВУРТ стимуляцией. В проекции медленных путей АВУ выполнены 2 РЧ воздействия электродом Boston Scientific Blazer II HTD (55 гр.С, 45 Вт, суммарно 2 мин) с развитием медленного узлового ритма. Признаков двойных путей нет. АВУРТ не индуцируется.
На этом процедура завершена, удален интродьюсер, гемостаз, давящая повязка. Пациент переводится в отделение на синусовом ритме. PQ=165 мсек.
Пациент был выписан из стационара в стабильном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства. Через 2 месяца после выполнения операции пациенту выполнено ЧП ЭФИ, подтвердившее эффективность РЧА АВУРТ и ТП.
Заключение
Радиочастотная аблация сердца
В отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГКБ №4 проводятся все виды миниинвазивных процедур с целью лечения нарушений ритма сердца (фибрилляция и трепетание предсердий, АВ-узловая тахикардия, синдром ВПВ, желудочковая и предсердная экстрасистолии и др.). Ежегодно в условиях ГКБ № 4 выполняется около 400 радиочастотных аблаций. Большинство процедур осуществляются без использования рентгеновского излучения, с помощью 3-D анатомических систем, что позволяет снизить или полностью отказаться от рентгеновского облучения пациента. Все процедуры выполняются с помощью навигационной системы Carto 3, c использованием катетера Termocool Smarttouch, который позволяет измерять силу прижатия электрода к ткани сердца для обеспечения безопасности и эффективности процедуры.
Что такое радиочастотная аблация
Радиочастотная аблация (РЧА) – это малоинвазивное, высокоэффективное, хирургическое вмешательство в сердце, выполняемое под контролем системы трехмерной навигации и иногда рентгеновского оборудования. Процедура проводится с целью лечения фибрилляции, трепетания предсердий, синдрома WPW, АВ-узловой тахикардии и экстрасистолии. Терапевтический эффект достигается за счет направленного воздействия на аритмогенные участки сердца, током высокой частоты (радиочастотная энергия) с температурой от 30 до 45 градусов. Катетерная аблация – очень эффективный метод лечения тахиаритмий и, являясь достаточно безопасной процедурой, может навсегда устранить причину нарушения ритма сердца. В подавляющем большинстве случаев, это позволяет избежать постоянного приема лекарств и вести при этом активный образ жизни. Также в условиях ГКБ № 4 проводится криоаблация – процедура, при которой терапевтический эффект достигается охлаждением тканей до – 70 градусов.
Показания к проведению РЧА
Наджелудочковые нарушения ритма:
Желудочковые нарушения ритма:
Подготовка к операции
Воздержание от приема пищи не менее 10 часов до процедуры. По согласованию с лечащим врачом Вы можете сделать несколько небольших глотков воды, если Вам надо запить лекарство (при артериальной гипертензии, сахарном диабете и др.).
Отмена антиаритмических препаратов осуществляется за 2-3 дня до планирования операции.
Процедура РЧА
Операция проводится под местной анестезией. Вначале хирург пунктирует магистральные сосуды (бедренная вена, яремная и подключичная вена).
Далее под рентгеновским контролем позиционирует электроды внутри сердца. Именно с помощью диагностических электродов осуществляется поиск очага аритмии. Затем с помощью радиочастотной энергии осуществляется “прижигание”. Длительность операции зависит от типа аритмии и может занимать от 40 минут до 3 часов. После операции пациент транспортируется в палату отделения. После проведения РЧА следует воздержаться от приема пищи в течение 2-3 часов. Необходимость приема медикаментов в постоперационном периоде следует обсудить с лечащим врачом. Также после проведения ЭФИ РЧА в зависимости от типа аритмии необходимо соблюдать постельный режим 12 часов.
Амбулаторный прием пациентов ведется в консультативно-диагностического отделении ГКБ №4.
Госпитализация: Прием пациентов, направленных из Клинико-диагностического отделения на плановую госпитализацию, ведется с 10-30 до 12-00 в понедельник, вторник, среду и пятницу.
Публикации в СМИ
Тахикардия пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная
Классификация • Типичная (медленно-быстрая, или slow-fast) ПАВУРТ • Атипичная быстро-медленная ( fast-slow) ПАВУРТ.
Этиология. Врождённая предрасположенность. Провоцирующие факторы развития пароксизмов — психоэмоциональный стресс, физическая активность, приём алкоголя.
Клинические проявления — см. Тахикардия наджелудочковая.
Диагностика • Стандартная ЭКГ • Чреспищеводная ЭКГ • Чреспищеводное и внутрисердечное электрофизиологическое исследование.
ЭКГ— идентификация • Типичная (медленно-быстрая, или slow-fast) ПАВУРТ начинается после предсердной экстрасистолы, реже — после желудочковой • • Интервал P–Q предсердной экстрасистолы значительно удлиняется • • Ритм тахикардии регулярный, ЧСС 140–240 в минуту, преимущественно 160–220 в минуту • • Комплексы QRS узкие, зубец Р, отрицательный в отведениях II, III, aVF и положительный в отведениях I, aVL, V5–6, связан с QRS, наслаивается на QRS либо расположен за QRS, интервал R–P меньше 100 мс, R–P меньше 1/2 R–R • • Возможно развитие АВ-блокады без прекращения тахикардии • Атипичная быстро-медленная ( fast-slow) ПАВУРТ начинается после желудочковой эестрасистолы • • Ритм регулярный, ЧСС 140–240 в минуту • • Комплексы QRS узкие, зубец Р отрицательный в отведениях II, III и aVF, положительный в отведениях I, aVL, V5–6, связан с QRS, расположен далеко за QRS, интервал R–P больше 100 мс, R–P больше 1/2 R–R • • Возможно развитие АВ-блокады без прекращения тахикардии.
Тактика ведения • Необходимо снять напряжённость и тревогу у пациента, создать условия для уменьшения симпатических влияний, обеспечить доступ свежего воздуха • Стимуляция блуждающего нерва (вагусные пробы) — массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, стимуляция рвотного рефлекса • При неэффективности указанных мероприятий — чреспищеводная ЭКС или лекарственная терапия • Показания для электроимпульсной терапии — нестабильная гемодинамика, сердечная недостаточность, прогрессирование ИБС • При частых приступах тахикардии показана профилактическая антиаритмическая терапия • Хирургические методы лечения показаны при пароксизмах тахикардии, сопровождающихся нарушением гемодинамики.
Чреспищеводная ЭКС • Используют конкурирующую залповую сканирующую ЭКС • Низкое АД не считают противопоказанием для проведения ЭКС • Эффективность 90%.
• Схема лечения: •• Трифосаденин 10 мг в/в болюсом •• Если нет эффекта ¾ через 2 мин трифосаденин 20 мг в/в болюсом •• Если нет эффекта ¾ через 2 мин верапамил 2,5–5 мг в/в •• Если нет эффекта ¾ через 15 мин верапамил 5–10 мг в/в; может быть эффективно сочетание трифосаденина или верапамила с вагусными приёмами •• Если нет эффекта ¾ через 20 мин прокаинамид 1000 мг в/в в течение 10 мин (при низком АД ¾ в одном шприце с 0,25–0,5 мл 1% р-ра фенилэфрина или 0,1–0,2 мл 0,2% р-ра норэпинефрина).
• Эффективность трифосаденина более 90%.
Хирургические методы лечения — радиочастотная абляция медленного пути.
Сокращения • ПАВУРТ — пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия • ЭРП — эффективный рефрактерный период.
МКБ-10 • I49. 8 Другие уточнённые нарушения сердечного ритма
Код вставки на сайт
Тахикардия пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная
Классификация • Типичная (медленно-быстрая, или slow-fast) ПАВУРТ • Атипичная быстро-медленная ( fast-slow) ПАВУРТ.
Этиология. Врождённая предрасположенность. Провоцирующие факторы развития пароксизмов — психоэмоциональный стресс, физическая активность, приём алкоголя.
Клинические проявления — см. Тахикардия наджелудочковая.
Диагностика • Стандартная ЭКГ • Чреспищеводная ЭКГ • Чреспищеводное и внутрисердечное электрофизиологическое исследование.
ЭКГ— идентификация • Типичная (медленно-быстрая, или slow-fast) ПАВУРТ начинается после предсердной экстрасистолы, реже — после желудочковой • • Интервал P–Q предсердной экстрасистолы значительно удлиняется • • Ритм тахикардии регулярный, ЧСС 140–240 в минуту, преимущественно 160–220 в минуту • • Комплексы QRS узкие, зубец Р, отрицательный в отведениях II, III, aVF и положительный в отведениях I, aVL, V5–6, связан с QRS, наслаивается на QRS либо расположен за QRS, интервал R–P меньше 100 мс, R–P меньше 1/2 R–R • • Возможно развитие АВ-блокады без прекращения тахикардии • Атипичная быстро-медленная ( fast-slow) ПАВУРТ начинается после желудочковой эестрасистолы • • Ритм регулярный, ЧСС 140–240 в минуту • • Комплексы QRS узкие, зубец Р отрицательный в отведениях II, III и aVF, положительный в отведениях I, aVL, V5–6, связан с QRS, расположен далеко за QRS, интервал R–P больше 100 мс, R–P больше 1/2 R–R • • Возможно развитие АВ-блокады без прекращения тахикардии.
Тактика ведения • Необходимо снять напряжённость и тревогу у пациента, создать условия для уменьшения симпатических влияний, обеспечить доступ свежего воздуха • Стимуляция блуждающего нерва (вагусные пробы) — массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, стимуляция рвотного рефлекса • При неэффективности указанных мероприятий — чреспищеводная ЭКС или лекарственная терапия • Показания для электроимпульсной терапии — нестабильная гемодинамика, сердечная недостаточность, прогрессирование ИБС • При частых приступах тахикардии показана профилактическая антиаритмическая терапия • Хирургические методы лечения показаны при пароксизмах тахикардии, сопровождающихся нарушением гемодинамики.
Чреспищеводная ЭКС • Используют конкурирующую залповую сканирующую ЭКС • Низкое АД не считают противопоказанием для проведения ЭКС • Эффективность 90%.
• Схема лечения: •• Трифосаденин 10 мг в/в болюсом •• Если нет эффекта ¾ через 2 мин трифосаденин 20 мг в/в болюсом •• Если нет эффекта ¾ через 2 мин верапамил 2,5–5 мг в/в •• Если нет эффекта ¾ через 15 мин верапамил 5–10 мг в/в; может быть эффективно сочетание трифосаденина или верапамила с вагусными приёмами •• Если нет эффекта ¾ через 20 мин прокаинамид 1000 мг в/в в течение 10 мин (при низком АД ¾ в одном шприце с 0,25–0,5 мл 1% р-ра фенилэфрина или 0,1–0,2 мл 0,2% р-ра норэпинефрина).
• Эффективность трифосаденина более 90%.
Хирургические методы лечения — радиочастотная абляция медленного пути.
Сокращения • ПАВУРТ — пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия • ЭРП — эффективный рефрактерный период.
МКБ-10 • I49. 8 Другие уточнённые нарушения сердечного ритма
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение
Рентгенохирургический Центр интервенционной кардиологии, Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко, 105229 Москва, Госпитальная пл., 3
Представлены основные сведения о распространенности, механизмах аритмогенеза и классификация атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ). Описаны клинико электрокардиографические и электрофизиологические особенности типичной и атипичных форм АВУРТ. Обозначены основные диагностические мероприятия и представлены принципы тактического подхода к ведению пациентов с АВУРТ. Обсуждаются показания к радиочастотной катетерной абляции, физические характеристики радиочастотных воздействий в области регистрации потенциалов волокон медленной части атриовентрикулярного соединения. Представлены данные сравнительного анализа эффективности фармакологического и интервенционного подходов к лечению больных с АВУРТ, а также спектр возможных осложнений, связанных с проведением хирургического вмешательства.
Определение
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) — это суправентрикулярная тахиаритмия (СВТ), характеризующаяся координированной электрической активацией предсердий и желудочков, которая возникает в результате реализации механизма re-entry в области атриовентрикулярного (АВ) соединения.
Эпидемиология
На долю АВУРТ приходится 85% всех СВТ при условии исключения фибрилляции предсердий [1]. В популяции пациентов, страдающих этой аритмией, соотношение между женщинами и мужчинами составляет 3:2. АВУРТ распространена во всех возрастных группах. Тем не менее в большинстве случаев выраженные клинические проявления приходятся на возраст от 28 до 40 лет [2, 3].
Патогенез
В основе патогенеза лежит морфофункциональное разделение АВ-соединения на два канала с различными электрофизиологическими свойствами: «быстрый» и «медленный». Эти каналы формируют два антероградных предсердных «входа» в компактную часть АВ-соединения в области треугольника Коха (анатомический участок, расположенный в межпредсердной перегородке в правом предсердии и ограниченный связкой Тодаро, верхним краем устья коронарного синуса и фиброзным кольцом трикуспидального клапана) [4] (рис. 1).
Рисунок 1. Схематичное изображение треугольника Коха (вид на сердце справа), отграниченного связкой Тодаро, передневерхним краем устья КС и основанием септальной створки трикуспидального клапана.
«Быстрая» часть АВ-соединения находится в верхних отделах треугольника Коха, обладает свойствами «быстрого» проведения (при синусовом ритме проведение происходит именно по ней) и относительно высокой рефрактерностью. Волокна «медленной» части располагаются в нижних отделах треугольника Коха, проходят от передневерхнего края коронарного синуса, вдоль фиброзного кольца трикуспидального клапана к компактной части АВ-соединения. Эти волокна характеризуются более «медленным» проведением и низкой рефрактерностью. Различные электрофизиологические свойства волокон двух групп в этой области являются основой для формирования повторного входа возбуждения (re-entry) и поддержания тахикардии. При внеочередном сокращении предсердий (например, при предсердной экстрасистоле) возникает блокада проведения в «быстрой» части и импульс проводится на желудочки по «медленной» части АВ-соединения в нижних отделах треугольника Коха. За это время возбудимость в «быстрой» части успевает восстановиться и волна деполяризации (уже ретроградно) распространяется на «быструю» часть, а затем вновь на «медленную». Таким образом реализуется механизм повторного входа в АВ-соединения, который и лежит в основе АВУРТ [5—7] (рис. 2).
Рисунок 2. Реализация механизмаre-entry в АВ-соединении.
Классификация
В настоящее время общепринятая классификация АВУРТ отсутствует. Тем не менее в зависимости от направления фронта деполяризации обратного входа возбуждения и локализации каналов входа и выхода в правом предсердии выделяют следующие формы АВУРТ [1, 3, 8].