что такое пуговка в руку
Какой должна быть реакция Манту: норма у детей и взрослых, рекомендации по выполнению пробы
Реакция Манту — хорошо известная медицинская процедура. Каждый взрослый знает, что это даже не прививка, а так — просто проба на туберкулез. Но от этого вопросов к ней меньше не становится. Нормально ли, когда после пробы возникает покраснение или отек на месте укола? Почему у одних он есть, а у других нет? И почему даже если покраснения нет совсем, ребенка или взрослого могут направить на консультацию к фтизиатру?
Эти вопросы ФАН задал педиатру детской клиники «Медси» на Пироговской Александру Ушакову.
Суть реакции Манту
Процедура представляет собой внутрикожное введение в организм туберкулина. Это сложное вещество, в составе которого нет живых или мертвых бактерий, вызывающих развитие туберкулеза. Но присутствуют продукты их жизнедеятельности, частички клеток микробов, а также фрагменты среды, в которой развивались микроорганизмы.
Попадая в тело человека, пораженного туберкулезной палочкой, туберкулин активирует ответ организма. Место его введения краснеет и отекает, что говорит о положительной реакции Манту. Но практически так же, но чуть менее явно, реагирует организм человека, в котором уже есть антитела к туберкулезу, выработанные в результате вакцинации.
Применение вакцины БЦЖ для контроля заболеваемости туберкулезом в России изначально обуславливает обязательность хоть какого-то, пусть минимального ответа на введение туберкулина. Поэтому нормальной считается реакция на пробу у детей и взрослых, которые ранее были привиты от туберкулеза. При этом существует четкая градация, какой должна быть реакция Манту у инфицированного пациента и привитого ранее, поэтому ошибки диагностики возникают редко.
Впервые туберкулин для диагностики туберкулеза был применен в 1908 году французским медиком Шарлем Манту. По фамилии ученого пробу, получившую широкое международное признание, продолжают называть и сегодня.
Реакция Манту или диаскинтест
Опыт применения пробы насчитывает более века, и долгое время альтернатив ей не было. В начале 90-х годов учеными был разработан другой способ диагностики, получивший название диаскинтест.
В составе нового препарата нет элементов микроорганизмов, которые должны вступать в «конфронтацию» с иммунными клетками и вызывать отек или покраснение в месте укола. Диаскинтест содержит только белки двух видов — антигены бактерий туберкулеза. Для здорового организма они не представляют никакой угрозы и не вызывают никаких реакций (кроме возможных аллергических). Местные реакции могут развиваться только в случае, если организм инфицирован туберкулезной палочкой.
Благодаря тому, что риск ложных ответов при использовании диаскинтеста снижен до минимума, его результаты вызывают меньше вопросов у медицинских работников и исключают необходимость дополнительных обследований из-за неоднозначности пробы. С 2009 года в России новый способ диагностики практически вытеснил пробу Манту из медицинской практики. Согласно решению министерства здравоохранения, именно он используются для диагностики у взрослого населения, а также у детей в возрасте от восьми лет.
Однако реакция на Манту у ребенка более показательна и информативна, чем результаты диаскинтеста. Поэтому в детском возрасте — от одного года и до восьми лет — для диагностики туберкулеза применяется именно туберкулиновая проба. А диаскинтест используют у детей в качестве вспомогательного метода для уточнения диагноза или для контроля эффективности лечения при ранее выявленном туберкулезе.
Реакция Манту — как часто делать «пуговку»
«Препарат предназначен для массовой диагностики туберкулеза, — уточняет Александр Ушаков. — Его используют по установленному графику. Один раз в год применяют у детей старше 12 месяцев. Два раза в год могут использовать только по четким показаниям у некоторых групп детей. Это дети из групп социального риска и имеющие хронические заболевания, которые в силу ослабленного иммунитета чаще всего и заболевают туберкулезом. А также дети, которые контактировали с людьми, больными туберкулезом».
Проба может применяться также:
В отличие от диаскинтеста, который указывает только на факт инфицирования, результаты Манту более информативны. Они помогают врачу уточнить, сохранился ли у ребенка иммунитет к туберкулезу, сформированный прививкой БЦЖ. Со временем уровень антител в организме снижается, и когда их становится слишком мало, проводится ревакцинация БЦЖ.
Ежегодно результаты пробы Манту измеряют и фиксируют в медицинских карточках. И каждый год полученные значения сравнивают с предыдущими. Когда проба не показывает результата, фиксируют отрицательную реакцию Манту. Это значит, что иммунная защита от туберкулеза потеряна, и вакцинацию БЦЖ необходимо провести как можно скорее. А для этого следует обратиться к педиатру или фтизиатру в детской поликлинике.
Через сколько дней проверяют реакцию Манту
Проба достаточно безопасна и не требует специальной подготовки. Она редко вызывает аллергию, поэтому выраженный аллергический статус ребенка не становится противопоказанием к ней.
Нельзя вводить туберкулин ребенку, у которого проявляются:
Карантин по детским инфекциям — еще одно противопоказание к пробе. Провести ее могут сразу после отмены карантина и полного выздоровления ребенка. После ОРВИ, гриппа и другого вирусного заболевания должно пройти минимум четыре недели, как и после любой предшествующей прививки.
Не стоит торопиться с выполнением Манту и закрывать глаза на насморк или плохое самочувствие ребенка, так как это влияет на результат диагностики. Вирусное заболевание может спровоцировать «ложноположительную» реакцию на Манту.
Несмотря на то, что обычно проба переносится хорошо, иногда после ее проведения может повышаться температура тела. Ребенка могут беспокоить слабость, головная боль. Это естественный ответ на введение туберкулина. В норме эти реакции краткосрочны, должны пройти в течение одного-двух дней. Если же у ребенка поднялась высокая температура или общее состояние значительно ухудшилось, необходимо срочно обращаться к врачу. Такой ответ со стороны организма может говорить об инфицировании туберкулезной палочкой.
Результат укола оценивают через 72 часа. Сразу после введения препарата под кожей образуется «пуговка», которая быстро рассасывается. Затем место укола краснеет, может формироваться инфильтрат — уплотнение.
«Мочить место укола можно, — уточняет педиатр. — Но чтобы не спровоцировать ложноположительную реакцию, в течение трех суток нельзя чесать, тереть это место. Нельзя мыть его с мылом или гелем для душа».
Реакция Манту у ребенка — нормы и отклонения
При проверке результатов Манту врач измеряет размер папулы — уплотнения, а если его нет — покрасневший участок. Специфичных норм для детей разных возрастов не существует. Однако нормальным считается постепенное уменьшение участка покраснения со временем — от предыдущего года к нынешнему. Это свидетельствует о естественном снижении иммунной защиты, сформированной прививкой БЦЖ.
Размеры реакции Манту у детей читают следующим образом.
Если реакция Манту большая и соответствует положительному или гиперергическому ответам, необходимо обращаться к врачу. Однако не всегда этот ответ говорит о наличии туберкулезной инфекции. Врачи фтизиатры оценивают результат, руководствуясь не только размером папулы, но и другими критериями.
Об инфицировании на фоне положительной реакции могут говорить:
Читают результаты «пуговки» врачи педиатры или медсестры при детских садах, школах, в поликлиниках. При выявлении подозрительной пробы они направят на консультацию к врачу фтизиатру. Этой рекомендации бояться не нужно. Куда опаснее оставить болезнь без внимания и позволить ей развиваться скрытно. При ранней диагностике справиться с туберкулезом можно значительно проще и быстрее, чем с его запущенной формой.
Реакция Манту
Зачем нужна «пуговка», и как за ней ухаживать
Туберкулиновая проба (реакция Манту) вызывает у родителей множество вопросов. Не токсична ли она? Не повредит ли здоровью ребенка? Что влияет на результаты исследования? Неужели нельзя придумать что-нибудь посовременнее?
” И, наконец, самый главный вопрос, который волнует умы уже не одного поколения: почему нельзя мочить манту?
Это не прививка!
Первое, что нужно знать о реакции Манту (или туберкулиновой пробе) – это не прививка! Скорее ее можно сравнить с аллергопробами, с помощью которых выясняют, какие именно вещества вызывают аллергию. Еще недавно основным методом проведения аллергопроб была та самая скарификация, от которой отказались для туберкулиновой пробы: предполагаемый аллерген наносился на крохотную царапину, если есть аллергия – появится отек, зуд и покраснение.
” Внутрикожная проба позволяет не просто дать ответ в стиле «да-нет» (чего достаточно при аллергии), но легко оценить реакцию количественно – замерив папулу обычной линейкой.
Размер имеет значение
А зачем ее, собственно, измерять, наверное, задумались вы. Объясняем: для того, чтобы уточнить эффективность прививки. Саму прививку (БЦЖ – ее называют по «имени» используемого препарата, бациллы Кальметта-Герена, Bacillus Calmette-Guérin) обычно ставят малышу еще в роддоме. Такая торопливость не случайна: туберкулез – одно из самых распространенных и самых опасных заболеваний. Даже прививка не защищает нас от заражения на 100%, но хотя бы избавляет от инвалидности и смерти, если заразу все-таки подхватим.
Итак, получив микродозу ослабленной живой туберкулезной палочки, организм ребенка немедленно начинает вырабатывать антитела. У каждого ребенка они вырабатываются с разной скоростью, но от года к году способность реагировать на туберкулиновую пробу угасает. «Пуговка» становится все меньше и меньше – таких детей называют «туберкулиноотрицательными», и к семи годам им обычно требуется ревакцинация.
Размеры папулы при пробе Манту
Как врачи оценивают результат пробы? Замеры проходят через 72 часа. Проба…
отрицательная, если на месте инъекции кожа неизменённая;
сомнительная, если есть покраснение или уплотнение до 4 мм в диаметре;
слабоположительная, если диаметр уплотнения пять-девять миллиметров;
положительная, если диаметр папулы десять-четырнадцать миллиметров;
интенсивно положительная, если папула диаметром пятнадцать-шестнадцать миллиметров;
гиперергическая (или резко положительная), если диаметр папулы семнадцать миллиметров и больше, а также есть другие изменения на коже и в подмышечных лимфоузлах. Скорее всего, это говорит о недавнем заражении или прогрессирующем заболевании.
Вираж туберкулиновой пробы
Что случится, если в годик, в два или три ребенок столкнется с больным туберкулезом? Происходит инфицирование малыша, его иммунитет активизируется, и папула при очередной туберкулиновой пробе становится заметно больше. Такое внезапное увеличение «пуговки» называется «виражом». Вираж – явление совершенно нормальное, поскольку большинство из нас так или иначе однажды столкнутся с человеком, больным туберкулезом.
” Врачи предупреждают: уверенность, что туберкулез – болезнь «социального дна», сегодня ни на чем не основано. Заразиться можно незаметно и совершенно случайно: в автобусе, поликлинике, просто на лестничной клетке!
Размер папулы резко увеличился. Что дальше?
Вираж туберкулиновой пробы неизбежно привлекает внимание врача. Его задача – узнать, где ребенок заразился, и развивается ли болезнь.
Во-первых, с вашей помощью врач выяснит, не появились ли в вашей жизни какие-то новые обстоятельства. Может, сменились соседи по дому? Или у вас гостит родственник, вернувшийся «из мест не столь отдаленных»? Важно узнать, был ли контакт ребенка с носителем инфекции случайным.
Во-вторых, врач в обязательном порядке назначит дополнительные обследования. Они могут различаться в зависимости от ситуации. Например, это может быть рентгенологическое исследование, если доктор заподозрит, что инфицирование вызвало болезнь и требуются срочные меры. Но чаще всего врачи предлагают повторить пробу Манту.
Если размер папулы стабилизировался, значит, организм справился с инфекцией и выработал стойкий иммунитет.
Если размер папулы уменьшился, то, вероятно, были допущены какие-то нарушения во время проведения первого теста.
Если размер папулы растет, значит, заболевание прогрессирует, и требуется лечение.
Наконец, в качестве дополнительного анализа используется диаскин-тест, который позволяет выяснить, есть ли в организме ребенка активно размножающиеся туберкулезные бактерии.
Что может повлиять на результаты туберкулиновой пробы
” Спокойствие! Оцениваются только размеры папулы, обычно она видна при нажатии, как четко очерченная белая пуговка. Покраснение, отек – все это не будет иметь диагностического значения. Но можно обсудить с врачом превентивный прием антигистаминных средств.
А вот обострение хронических заболеваний (в том числе и аллергических реакций), ОРВИ, кожные заболевания, а также недавно поставленные прививки вполне могут исказить результаты пробы. Поэтому реакцию Манту проверяют только у совершенно здоровых детей.
Встречный вопрос: а не вызовет ли туберкулиновая проба приступ астмы или обострение каких-либо других хронических заболеваний? Нет, не вызовет!
” Это внутрикожная проба, которая вызывает исключительно местную реакцию.
Можно ли мочить манту?
В этом вопросе важно чувство меры. Конечно, для достоверных результатов к «пуговке» нужно относиться бережно. Если ее расчесывать, царапать, травмировать, можно дополнительно инфицировать ранку, что сделает результат недостоверным. Иногда такой же эффект производит трение и длительное пребывание места пробы в воде.
Случайное попадание небольшого количества воды не сказывается на результате – в конце концов, у нашей кожи есть естественная влажность, так что влаги на месте пробы не избежать.
” Разумеется, можно умываться, мыть руки, и даже принимать душ.
А вот надолго оставлять ребенка в ванне, посещать бассейн в эти дни нежелательно.
Чрезмерная забота о «пуговке» принесет скорее вред, чем пользу. Не стоит заклеивать ее пластырем или каким-либо другим способом пытаться изолировать от окружающей среды и мазать любыми лекарственными и косметическими препаратами.
Теперь вы знаете о пробе Манту больше. Не пренебрегайте этой простой и очень полезной процедурой!
Делаем »пуговку». Что такое проба Манту?
Проба Манту: проведение и диагностика туберкулеза
В нашей стране пробу Манту ставят всем детям старше года: многие молодые мамы и папы еще с собственного детства помнят маленькую «пуговку» на руке. Зачем нужен этот тест, о чем он может рассказать и чему помочь?
Туберкулез и его проявления
Проба Манту (ее другие названия — проба Пирке, туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика, tuberculin skin-test, PPD test) представляет собой иммунологический тест на наличие в организме туберкулезной инфекции.
Туберкулез — это хроническая бактериальная инфекция, вызывающая наибольшее количество смертей во всем мире. Возбудитель заболевания, микобактерия туберкулеза (палочка Коха, бацилла Коха), распространяется воздушно-капельным путем — при чихании, кашле, разговоре. Первоначально опасная бацилла поражает легкие, однако инфекции могут быть подвержены и другие органы. У большинства инфицированных никогда не развивается сам туберкулез. Это происходит только у людей с ослабленной иммунной системой (особенно ВИЧ-инфицированных), когда бацилла преодолевает все защитные барьеры организма, размножается и вызывает активно текущее заболевание.
Заразными являются только те больные, у которых туберкулез находится в активной стадии. Однако пациенты, получающие адекватное лечение против туберкулеза на протяжении хотя бы 2 недель, уже не опасны.
Можно быть инфицированным бактериями туберкулеза, но не болеть или не быть заразным. Это называется «латентная туберкулезная инфекция».
Когда происходит переход от латентной инфекции к активной фазе болезни, человек заболевает и при поражении легких становится заразным.
Как «работает» тест?
Реакция Манту — это реакция организма на внутрикожное введение туберкулина. В месте введения препарата на коже возникает специфическое воспаление, вызванное скоплением Т-лимфоцитов — специфических клеток крови, ответственных за клеточный иммунитет. Суть реакции заключается в том, что частички микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из пролегающих поблизости кровеносных сосудов кожи. Реагируют на введение туберкулина те лимфоциты, что уже «знакомы» с микобактерией туберкулеза. Если «встреча» с возбудителем заболевания состоялась, то таких лимфоцитов будет больше, воспаление — интенсивнее, а реакция на тест будет положительной.
Если говорить упрощенно, реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии. Оговоримся сразу: положительная реакция Манту не является стопроцентным доказательством инфицирования туберкулезом. Для исключения или подтверждения этого диагноза требуется провести целый ряд других исследований: исключение связи с вакцинацией БЦЖ; флюорографию грудной клетки; микробиологический посев мокроты; ИФА (иммуноферментный анализ), который выявляет антитела к туберкулезу; ПЦР (полимеразную цепную реакцию), выявляющую возбудитель туберкулеза, и др. Зачастую, в совокупности с положительным результатом пробы Манту, эти дополнительные методы диагностики помогают вынести окончательное решение о диагнозе.
Противопоказания
Иммунитет после профилактических прививок также может влиять на чувствительность к туберкулину, поэтому пробу Манту необходимо планировать до проведения любых прививок. А если вашему ребенку уже поставлена проба Манту, то прививать его — при отсутствии противопоказаний — можно сразу после оценки результатов пробы. Если же проба Манту производится не до прививок, а после них, то туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 4 недели после проведенной прививки.
Проведение процедуры
В нашей стране проба Манту проводится 1 раз в год, независимо от результатов предыдущей пробы, начиная с возраста 12 месяцев. Детям младше 1 года проба Манту не ставится, так как результат будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы: реакция может быть ложноотрицательной.
Проба Манту ставится в положении сидя специальным туберкулиновым шприцем внутрикожно (в среднюю треть внутренней поверхности предплечья). После введения туберкулина образуется специфическое выбухание верхнего слоя кожи, более известное как «пуговка».
«Пуговку» нельзя мазать зеленкой, перекисью или кремом. Категорически запрещается допускать ее контакт с водой и другими жидкостями: это может повлиять на внешний вид кожи в месте введения туберкулина и исказить результаты пробы. Нельзя также заклеивать ранку лейкопластырем: под ним кожа может потеть. Родители должны удержать малыша от расчесывания «пуговки» во избежание дополнительной аллергизации. Неправильный уход за местом введения туберкулина может повлиять на результат пробы.
Оценка результатов
На 2-3-й день после введения туберкулина образуется специфическое уплотнение кожи — так называемая папула. На вид это возвышающийся, немного покрасневший округлый участок кожи. Папула отличается от окружающей кожи своей консистенцией: она более плотная за счет клеточной инфильтрации вокруг места введения туберкулина.
Через 72 часа прозрачной линейкой (чтобы был виден максимальный диаметр инфильтрата) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата в миллиметрах. При этом измеряется только размер уплотнения — покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированное.
Место проведения. Если малыш посещает детский сад или ясли, то проба Манту проводится в процедурном кабинете детского учреждения. Как правило, это плановая массовая туберкулинодиагностика, о сроках проведения которой родителей уведомляют заранее. Если ребенок не посещает организованный коллектив, то проба проводится в процедурном кабинете участковой детской поликлиники с последующим контролем участкового педиатра.
Именно вираж заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за каждый из последних 3 лет был 12 мм, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить все влияющие факторы: аллергию к компонентам туберкулина, аллергию на другие вещества, недавно перенесенную инфекцию, факт недавней вакцинации БЦЖ или другой вакциной и т.п. В этом случае дальнейшим совместным действием врача и родителей является комплексное обследование ребенка для исключения диагноза «туберкулез».
Бустерный эффект пробы Манту — эффект усиления (от английского слова boost — «усиление»), т.е. увеличения диаметра папулы при частой (чаще чем раз в год) постановке пробы (такое возможно при подозрении на массовое инфицирование, контакт с туберкулезным больным и т.д.). Эффект связан с увеличением чувствительности лимфоцитов к туберкулину. Бустерный эффект имеет и обратную сторону: люди, инфицированные туберкулезной палочкой, с годами теряют способность реагировать на туберкулин, и в конце концов результат пробы становится ложноотрицательным. У детей этот эффект выражен меньше, чем у взрослых, однако постановка пробы Манту чаще одного раза в год нежелательна.
Рубец, оставшийся после вакцинации БЦЖ, находится на левом плече, на границе верхней и средней трети. Как правило, он имеет округлую форму, размеры его колеблются от 2 до 10 мм, средний размер — Существует связь между размером рубчика и длительностью поствакцинального иммунитета. Так, при размере рубчика длительность иммунитета у большинства детей составляет а при диаметре рубца Отсутствие рубца, если в первые 2 года жизни результат пробы Манту составляет 10 мм, говорит в пользу инфицирования.
В случае подозрения на инфицирование ребенок или подросток незамедлительно направляется на консультацию к фтизиатру.
Если вашему доктору не удалось определить, связан положительный результат пробы с вакцинацией или инфицированием, делается предварительное заключение о неясной этиологии положительного результата пробы, а через 6 месяцев проба ставится повторно. Если при повторной пробе результат будет вновь положительным или увеличится, то без дополнительных исследований делается заключение об инфицировании. При уменьшении размера папулы делается вывод о поствакцинальной природе положительного результата предыдущей пробы.
Если результат положителен.
В случае если проба Манту показала положительный результат и исключены все влияющие факторы: вакцинация БЦЖ и другими вакцинами, недавняя инфекция, аллергия к компонентам туберкулина, — то для уточнения диагноза проводятся дополнительные обследования. Это флюорография грудной клетки, микробиологический посев мокроты, обследование членов семей.
Дети и подростки с впервые выявленным инфицированием туберкулезом обладают повышенным риском развития клинически выраженного туберкулеза: считается, что у 7-10% таких детей может развиться первичный туберкулез со всей присущей симптоматикой. Поэтому такие дети подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере в течение года. В течение 3 месяцев им проводится химиопрофилактика изониазидом. По окончанию этого периода ребенок передается под наблюдение участкового педиатра как «инфицированный более одного года». Если спустя год у ребенка не выявляется признаков усиления чувствительности к туберкулину и гиперергической реакции, то он наблюдается педиатром на общих основаниях. У таких детей тщательно отслеживается результат ежегодной пробы Манту. Усиление реакции на 6 мм и более говорит об активации инфекции.
Дети, инфицированные более одного года, с гиперергической реакцией на туберкулин и увеличением реакции на 6 мм и более наблюдаются в тубдиспансере. Им также проводится химиопрофилактика в течение 3 месяцев. Если результат пробы положителен, но предыдущая проба проводилась не один, а два и более года назад, ребенок считается «инфицированным с неустановленным сроком давности». В этом случае рекомендуется проведение повторной пробы через 6 месяцев. По результатам второй пробы решается вопрос о необходимости наблюдения в тубдиспансере и химиопрофилактике.
Рабият Зайниддинова,
врач-неонатолог, канд. мед. наук,
Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва
Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.