что такое предлежание головы при беременности
Головное предлежание плода
Головное предлежание плода – продольное положение плода с обращенной ко входу в малый таз головкой. В зависимости от предлежащей части головки плода различают затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое расположение. Определение предлежания плода в акушерстве имеет значение для прогнозирования родов. Предлежание плода выясняется в ходе обследования с помощью специальных акушерских приемов и УЗИ. Головное предлежание является наиболее распространенным и желательным для самостоятельных родов. Однако в некоторых случаях (при лобном предлежании, заднем виде лицевого предлежания и др.) может быть показано хирургическое родоразрешение или наложение акушерских щипцов.
Общие сведения
Головное предлежание плода характеризуется обращенностью головки ребенка к внутреннему зеву шейки матки. При головном предлежании плода самая крупная часть тела ребенка – головка, первой продвигается по родовым путям, позволяя быстро и без особых затруднений вслед за ней родиться плечикам, туловищу и ножкам. До 28-30 недель беременности предлежащая часть плода может меняться, однако ближе к сроку родов (к 32-35 нед.) у большей части женщин плод принимает головное предлежание. В акушерстве различают головное, тазовое и поперечное предлежание плода. Среди них головное предлежание встречается чаще всего (в 90% случаев), и абсолютное большинство естественных родов протекает именно при таком расположении плода.
Варианты головного предлежания плода
При головном предлежании плода возможно несколько вариантов расположения головки: затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое. Среди них наиболее оптимальным акушерство и гинекология считает сгибательное затылочное предлежание. Ведущей точкой продвижения по родовому каналу служит малый родничок.
При затылочном варианте головного предлежания плода во время прохождении по родовым путям шейка ребенка оказывается согнутой таким образом, что при рождении первым появляется обращенный вперед затылок. Таким образом протекает 90-95% всех родов. Однако при головном предлежании плода встречаются варианты разгибательного вставления головки, различающиеся между собой.
Разгибательные варианты головного предлежания плода составляют около 1 % от всех случаев продольных положений. Причинами различных нестандартных положений и предлежаний плода могут служить наличие у беременной узкого таза; аномалий строения матки, миомы матки, которые ограничивают доступное для ребенка пространство; предлежания плаценты, многоводия; дряблой брюшной стенки; наследственности и др. факторов.
Диагностика головного предлежания
Предлежание плода определяется акушером-гинекологом, начиная с 28 недели беременности с помощью приемов наружного акушерского исследования. Для этого врач располагает раскрытую ладонь правой руки над симфизом и охватывает предлежащую часть плода. При головном предлежании плода над входом в малый таз определяется головка, которая пальпируется как плотная округлая часть. Для головного предлежания плода характерно баллотирование (подвижность) головки в околоплодных водах.
Данные наружного обследования уточняются при влагалищном гинекологическом исследовании. Сердцебиение при головном предлежании плода выслушивается под пупком женщины. При помощи акушерского УЗИ уточняется положение, членорасположение, предлежание, позиция плода и ее вид.
Тактика родов при головном предлежании
Правильными и прогностически благоприятными в акушерстве считаются роды, протекающие при переднем виде затылочного головного предлежания плода (затылок обращен кпереди), что способствует созданию оптимальных взаимоотношений между размерами и формой головки, а также таза роженицы.
В этом случае при входе в малый таз головка плода сгибается, подбородок оказывается приближенным к грудной клетке. При продвижении через родовый канал малый родничок является ведущей проводной точкой. Сгибание головки несколько уменьшает предлежащую части плода, поэтому через малый таз головка проходит своим меньшим размером. Одновременно с продвижением вперед головка совершает внутренний поворот, в результате которого затылок оказывается обращенным к лонному сочленению (кпереди), а личико – к крестцу (кзади). При прорезывании головки совершается ее разгибание, затем происходит внутренний разворот плечиков и наружный разворот головки таким образом, что личико ребенка оказывается повернутым к бедру матери. Вслед за рождением плечевого пояса без труда появляются туловище и ножки ребенка.
В случае течения родов в заднем виде головного затылочного предлежания плода затылок разворачивается к крестцовой впадине, т. е. кзади. Поступательное продвижение головки при задне-затылочном головном предлежании плода затягивается, в связи с чем существует вероятность развития вторичной слабости родовой деятельности или асфиксии плода. Такие роды ведутся выжидательно; в случае слабой родовой деятельности производится стимуляция, при развитии асфиксии накладываются акушерские щипцы.
Механизм родов при переднем головном предлежании плода в основных моментах совпадает с предыдущим вариантом. Проводная точка при таком предлежании головки – большой родничок. Тактика родов носит выжидательный характер; оперативное родоразрешение предпринимается в случае угрозы здоровью матери или плода.
При лобном головном предлежании плода самостоятельные роды встречаются крайне редко, протекают длительно с затяжным периодом изгнания. При самостоятельных родах прогноз чаще неблагоприятный: нередки осложнения в виде глубоких разрывов промежности, разрывов матки, образования влагалищно-пузырных свищей, асфиксии и гибели плода. При подозрении или определении лобного головного предлежания еще до вставления головки может быть произведен поворот плода. В случае отсутствия возможности поворота показано кесарево сечение. При осложненном течении самостоятельных родов производится краниотомия.
Условиями благополучного самостоятельного родоразрешения при лицевом головном предлежании плода служат нормальные размеры таза роженицы, активная родовая деятельность, некрупный плод, передний вид лицевого предлежания (обращенность подбородка кпереди). Роды ведут выжидательно, проводят тщательный контроль динамики родовой деятельности и состояния роженицы, сердцебиения плода с помощью кардиотокографии, фонокардиографии плода. При заднем виде лицевого предлежания, когда подбородок обращен кзади, требуется кесарево сечение; при мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция.
Профилактика осложнений в родах
Ведение беременности у женщин групп риска сопряжено с аномальным течением родов. Такие женщины должны госпитализироваться в родильный дом заранее для определения оптимальной тактики родов. При своевременной диагностике неправильного положения или предлежания плода наиболее благоприятна для матери и ребенка операция кесарева сечения.
Что такое предлежание головы при беременности
Предлежание плода (ргаesentatio) — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое. Головное предлежание встречается в 96 % родов, тазовое — в 3,5 %.
При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция.
Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит через родовые пути.
При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднелобное), лоб (лобное), личико (лицевое предлежание) плода. Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в различной степени разгибания. Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений плода.
При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки плода (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).
Предлежание плода и способы родоразрешение
Предлежание плода и способы родоразрешение – тема нашего сегодняшнего разговора.
Предлежание плода – это местоположение ребенка в матке. Определить его можно проведя диагностику УЗИ. Расположение или правильнее сказать предлежание ребенка может быть головным, поперечным, тазовым.
Головное предлежание – самое естественное и биологически правильное, когда головка ребенка направлена в родовые пути матери. Такое положение ребенка перед началом родовой деятельности не вызывает опасения у врачей и, как правило, роды походят без осложнений.
При головном предлежании ребенок может быть направлен не затылочной частью к родовому каналу, а лобной. Еще один вариант головного предлежания – лицевое. Ребенок начинает движение лицом вперед. И в том и в другом случае такое положение плода при наступлении родовой активности недопустимо – очень велика вероятность травмы ребенка. В таких случаях проводится операция Кесарево сечения.
Еще один вариант расположения малыша – тазовое или его еще называют ягодичное – когда ягодицы плотно прижаты к тазовому дну мамы, а ноги ребенка расположены у его лица.
Ножное предлежание – обе или одна нога вытянуты ко входу в родовые пути.
И тазовое, и ножное предлежание плода – это всегда только родоразрешение при помощи Кесарево Сечения.
Во первых при таком положении ребенок не сможет самостоятельно пройти родовые пути матери. Вероятность получения родовой травмы – вывих ноги, обвитие пуповиной и следствии чего – гипоския мозга плода, достаточно велика.
Во вторых, есть опасность для жизни женщины. При неестественном положении плода при родах можно получить повреждение внутренних органов – разрывы, что спровоцируют кровотечение.
Поперечное положение малыша также является показанием операции.
Когда можно узнать в каком положении развивается малыш? Обычно это происходит к середине второго триместра. Ребенок становится менее подвижен, и занимает положение в матке, в котором, как правило, будет расти до самих родов.
На 32 недели будущие мамы проходят диагностику УЗИ, где особое внимание уделяется именно местоположению ребенка в животе матери.
Неправильное предлежание плода и рекомендация врача провести операцию – это не повод для огорчения.
Вашу радость от материнства никто не заберет. Но она только усилится, когда вы увидите своего малыша, рожденного крепким и невредимым. И ваше состояние здоровья будет способствовать этой радости.
Роды в головном предлежании
Протекание родов во многом зависит от расположения ребенка в теле матери. При головном предлежании головка находится внизу, около входа в родовые пути. Это наиболее часто встречающееся положение, оно составляет 95-97% случаев.
В зависимости от того, прижата головка к груди малыша или выгибается назад, различают 4 вида головного предлежания:
Для 95% случаев характерно затылочное предлежание, когда ребенок идет по родовым путям вслед за малым родничком. Головка малыша прижата к груди, и сначала на свет появляется затылок. Это самое благоприятное расположение, практически не дающее осложнений.
Достаточно редко головка входит в родовые пути, когда имеет тот или иной угол отгиба от груди. Причинами такой ситуации бывают:
Выделяют три степени разгибания головки:
Тактика ведения родов в головном предлежании
Наиболее физиологичным является затылочное предлежание. Малыш быстрее проходит через родовые пути, так как головка прижата к груди и входит в малый таз в своем минимальном размере. Личиком плод обращен к крестцу матери, а затылком — к лонному сочленению. При прорезывании головки происходит её разгибание и разворот к бедру матери. При этом плечики также меняют свое положение. Роды проходят легко, без осложнений.
Когда ребенок движется вперёд большим родничком, к крестцу повернут затылок, что удлиняет период изгнания плода. Акушеры используют выжидательную тактику. Если наблюдается вторичная слабость родовой деятельности, производится её стимуляция. При первых признаках асфиксии ребенка накладываются щипцы.
Естественные роды при лобном предлежании несут большой риск для мамы и малыша, вплоть до гибели ребенка. Если не удалась попытка акушерского переворота до вставления головки, то роженицу направляют на кесарево сечение.
Положение ребенка в матке определяется при ведении беременности после 28 недели. Последующие УЗИ, как правило, только подтверждают и уточняют его. Роды в головном предлежании редко вызывают беспокойство женщины, однако не стоит забывать о вероятности разгибания головки. Грамотные акушеры-гинекологи МА «Здоровое поколение» при выборе способа родоразрешения и тактики ведения родов ориентируются на ряд показателей, потому что от этого будет зависеть здоровье малыша и его мамы.
Ягодичное предлежание плода
Ягодичное предлежание плода — это наиболее распространенный вариант тазового предлежания, при котором ребенок входит в малый таз ягодицами либо ягодицами и ступнями. Специфические симптомы отсутствуют, патология выявляется при выполнении наружного акушерского и вагинального исследований, планового УЗИ. До родов предпринимаются попытки повернуть плод головкой вниз. Способ родоразрешения выбирают с учетом данных о возрасте пациентки, повторности родов, размерах плода, обнаруженной акушерской, генитальной и экстрагенитальной патологии. Большинство беременностей завершают кесаревым сечением. При естественных родах зачастую применяют акушерские пособия и операции.
МКБ-10
Общие сведения
Ягодичный вариант предлежания, согласно результатам исследований, выявляется в 2,6-4,9% случаях беременности. У многократно рожавших женщин такая акушерская патология диагностируется вдвое чаще, чем в первых родах. Поскольку при этом предлежании по родовым путям сначала проходят ягодицы либо ягодицы со ступнями ребенка, роды зачастую сопровождаются различными видами осложнений (повреждением мягких тканей, травматизацией ребенка, угрозой кислородного голодания). При этом существенно возрастает риск перинатальной смертности, предпочтительным способом разрешения беременности становится операция кесарева сечения. Ведение беременных и рожениц при разных ягодичных предлежаниях требует высокого профессионализма медицинского персонала.
Причины
Обычно факторы, из-за которых плод не занимает естественное головное предлежание, остаются неизвестными. Однако специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют ряд предпосылок, повышающих вероятность ягодичного предлежания. Такую акушерскую патологию могут спровоцировать:
Ягодичное предлежание может стать проявлением «привычного тазового предлежания». По результатам некоторых наблюдений, в 10-22% случаев подобная акушерская патология развивается именно по указанной причине.
Патогенез
Ягодичное предлежание возникает на фоне несоответствия объема полости матки и величины плода. В нормальных условиях до 28-30 недели гестационного срока положение плода неоднократно меняется. Приблизительно к 36 неделе ребенок переворачивается головой вниз и именно так входит в роды. Однако при возникновении условий для повышенной подвижности (многоводие, недоношенность, ослабление брюшной и маточной мускулатуры) или, наоборот, ограничении пространства для движений (многоплодие, суженный таз, пороки развития, объемные процессы и т. п.) естественный поворот плода и его фиксация в физиологическом положении осложняются либо становятся невозможными.
Классификация
При определении варианта ягодичного предлежания учитывают то, как по отношению к внутреннему маточному зеву размещены ступни и ягодицы плода. Различают следующие виды предлежания:
После начала родовой деятельности один вид предлежания может смениться другим. В каждом третьем случае происходит переход ягодичного предлежания в ножное, что значительно ухудшает прогноз родов.
Симптомы ягодичного предлежания плода
Какой-либо субъективной симптоматики, свидетельствующей о таком предлежании, не существует. Обычно патологическое расположение плода выявляется во время наружного акушерского исследования, планового или внепланового УЗИ при беременности. То, что ребенок находится в положении ягодицами вниз, женщина может заподозрить, если у нее высоко стоит дно матки, а в верхней части органа прощупывается плотное округлое образование (головка плода). Некоторые беременные сообщают, что чувствуют более интенсивное шевеление и сильные толчки ребенка в нижней части живота.
Осложнения
Роды с ягодичным предлежанием плода представляют опасность как для ребенка, так и для роженицы. В 28-32% они наступают преждевременно при гестационном сроке до 34 недель. Показатели перинатальной смертности при этом в 4-5 раз больше, чем при головном предлежании. В этих родах вдвое чаще преждевременно изливаются околоплодные воды, плод страдает от интранатальной гипоксии, выпадает пуповина, отмечается слабость родовых сил, возникают послеродовые септические заболевания. Из-за меньших размеров предлежащей ягодичной части плод начинает изгоняться при не полностью открытом маточном зеве, что повышает вероятность травмы шейки матки или спастического сокращения ее мышц, осложняющего дальнейшее рождение головки.
В родах с разными вариантами ягодичного предлежания ребенок часто запрокидывает ручки, что требует выполнения дополнительных манипуляций. Поскольку рождающаяся головка прижимает пуповину к тазовым костям, возрастает риск гибели плода вследствие асфиксии. Наибольшую опасность для ребенка представляет чрезмерное разгибание головки, приводящее к возникновению субдуральных гематом, инсультов в мозжечок и разрывов его намета, спинальных травм в шейном отделе. Повышенной травматичностью также отличается большинство классических акушерских пособий при ягодичных предлежаниях.
Диагностика
Для подтверждения ягодичного предлежания применяют как физикальные, так и инструментальные методики исследований. При подобной патологии наиболее информативны:
По показаниям на этапе дородовой подготовки выполняют компьютерную и магнитно-резонансную пельвиометрию, амниоскопию. Для динамического мониторинга состояния плода дополнительно назначают кардиотокографию. Дифференциальная диагностика проводится с другими видами положений и предлежаний. При необходимости пациентку консультирует анестезиолог-реаниматолог и неонатолог.
Тактика при ягодичном предлежании плода
Консервативные методы
Для коррекции патологического положения плода на 32-37 неделе гестационного периода применяют специальные комплексы физических упражнений. Если отсутствуют противопоказания, на 37-38 неделе возможен наружный поворот на головку по Архангельскому, выполняемый под ультразвуковым контролем. Однако повышенный риск возникновения осложнений (отслойки плаценты, разрыва матки, преждевременных родов) ограничивает назначение такой манипуляции. В акушерский стационар беременную женщину обычно госпитализируют на 38-39 неделе. Выбор акушерской тактики зависит от вероятности осложненного течения родов. Метод родоразрешения определяется с учетом принадлежности пациентки к одной из трех групп риска:
Оперативное родоразрешение
При диагностировании ягодичного предлежания у первородящих ориентируются на ряд абсолютных показаний для планового хирургического родоразрешения. Оперативное вмешательство проводят при возрасте от 30 лет, перенашивании беременности, экстракорпоральном оплодотворении, суженном тазе, пороках репродуктивной системы, наличии рубца на матке, выявлении экстрагенитальных заболеваний, при которых важно выключить потужную активность, значительных нарушениях липидного обмена, ожидаемом весе плода до 2,0 кг и от 3,6 кг. Согласно статистике, роды при выявленном ягодичном предлежании завершаются кесаревым сечением не менее чем в 80% случаев.
Естественные роды
В естественных родах важно обеспечить качественный мониторинг их течения и акушерскую защиту промежности. Для снижения нагрузки на мягкие ткани возможно выполнение эпизиотомии. При смешанном и чистом ягодичном предлежании роды зачастую завершают классическим ручным пособием или пособием по Цовьянову. При возникновении состояний, угрожающих жизни ребенка и роженицы (гипоксия, затяжные роды и т. д.), производят форсированное родоразрешение с экстракцией плода за тазовый конец. По завершении родов с учетом высокой вероятности разрывов важно качественно выполнить осмотр мягких тканей родовых путей.
Прогноз и профилактика
При выборе правильной тактики ведения и подходящего способа родоразрешения прогноз родов у женщин с диагностированным ягодичным предлежанием плода благоприятный. В условиях регулярного наблюдения у акушера-гинеколога риск для роженицы и ребенка возрастает только в том случае, если роды начинаются преждевременно. Профилактические мероприятия предполагают раннюю постановку на учет в женской консультации, своевременное прохождение плановых УЗИ, выполнение по показаниям специальных упражнений, которые способствуют повороту ребенка на головной конец. Вторичная профилактика направлена на предупреждение возможных осложнений в родах.