что такое пластика кишечника
Удаление опухоли прямой кишки
В прямой кишке чаще, чем в других отделах желудочно-кишечного тракта, образуются опухоли, на их долю приходится около 30-40% от всех опухолей Толстой кишки. Появляющиеся в дистальном отделе Толстой кишки, разные по структуре, скорости роста, сопровождающиеся различными симптомами, они могут быть доброкачественными или злокачественными. Полипы, аденомы, единичные или множественные — любая из этих опухолей, независимо от свойств, подлежит удалению.
Почему опухоли прямой кишки нужно удалять
Если речь идет о полипах, то следует учитывать, что они относятся к облигатным предраковым состояниям, вероятность злокачественного перерождения составляет 3-20%, но риск трансформации возрастает с увеличением полипа. При длительном существовании полипа большого размера вероятность озлокачествления составляет 40-85%.
Что касается аденом, то прямой зависимости между размером аденомы и частотой развития рака нет. Однако риск малигнизации резко возрастает при длительном их существовании. Кроме озлокачествления, опухоли доброкачественного характера могут вызывать различные осложнения: кровотечения, нарушение проходимости каловых масс, флегмоны и др.
Раковая опухоль при отсутствии качественного лечения может стать причиной различных осложнений. Симптомы, постепенно нарастающие, как правило, ухудшают качество жизни пациента. Злокачественные образования могут стать причиной таких осложнений, как обтурационная кишечная непроходимость, абсцесс, флегмона, перитонит. Распространение раковых клеток по всему организму при отсутствии лечения ухудшает прогноз, сокращая продолжительность жизни пациента.
Виды операций при опухолях прямой кишки
Удаление доброкачественной опухоли прямой кишки небольшого размера или с выраженной ножкой может быть проведено при колоноскопии или ректороманоскопии с использованием электроэксцизии или электрокоагуляции.
При удалении крупных, на широком основании или стелющегося вида опухолей использование эндоскопического оборудования сопряжено с риском осложнений: перфорации, кровотечения, несостоятельности швов в дальнейшем и др. К тому же необходимость постоянной инсуффляции (подачи) газа в кишку при эндоскопическом удалении опухоли прямой кишки может стать причиной некачественной экспозиции, что приведет к дефекту кишечной стенки. Многие специалисты в таком случае прибегают к лапаротомии, в ходе которой опухоль иссекается. Я их иссекаю лапароскопически через несколько проколов под контролем колоноскопии ( гибридная операция)
При наличии множественных доброкачественных опухолей, при имеющихся полипах с высоким риском озлокачествления, а также при развитии осложнений (например, при некрозе или непроходимости кишечника) возможно проведение резекции части кишки. При полипозе наследственного происхождения рекомендована субтотальная колэктомия, в этом случае для беспрепятственного пассажа кишечного содержимого формируется колостома.
Для удаления злокачественной опухоли прямой кишки существуют различные методики: резекция, трансанальное иссечение опухоли, при запущенной стадии — эвисцерация таза. При выборе тактики хирургического удаления опухолей прямой кишки важно учитывать: локализацию опухоли, ее размеры, степень прорастания кишечной стенки, распространение на регионарные лимфатические узлы, рост опухоли (экзофитная, эндофитная форма), наличие метастазирования в другие органы.
При удалении злокачественного образования операция состоит из нескольких этапов:
Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону: 222-10-87
или заполните форму ниже
Спасибо, ваш вопрос успешно отправлен, скоро мы с вами свяжемся!
Мой подход к лечению опухолей прямой кишки
Если это возможно, я всегда отдаю предпочтение сфинктеросохраняющей операции. Для сохранения анального жома в ходе хирургического вмешательства используются разные виды операций. При наличии опухолей доброкачественного характера или на начальной стадии рака прямой кишки для удаления опухоли я использую разработанную мною технику — трансанальную эндоскопическую операцию с использованием специального запатентованного устройства — эспандера, и эндоскопических сшивающих аппаратов (США).
По разработанной мною методике при отсутствии распространения процесса на всю кишечную стенку я провожу резекцию части кишки вместе с опухолью в пределах подслизистого слоя, после чего дефект закрывается с помощью ручного эндоскопического шва. При глубокой инвазии я провожу клиновидное иссечение патологического участка с прошиванием кишечной стенки по всей толщине с использованием эндоскопического сшивающего аппарата ENDO-GIA-30 (США). Часть кишки при этом прошивается и отсекается. При этом способе удаление опухоли, локализованной на расстоянии не более 8 см от ануса, проводится быстро и надежно.
Преимущества авторской методики
Удаление злокачественной опухоли прямой кишки — основные моменты
В зависимости от локализации опухоли может быть использована методика передней резекции, брюшно-анальной резекции с низведением левых отделов ободочной кишки и т.д. Локализация опухоли выше 7 см от ануса является показанием к сфинктеросохраняющей операции. При расположении злокачественного образования в нижнеампулярном отделе прямой кишки рекомендована экстирпация.
При лечении больных со злокачественными опухолями прямой кишки я использую технику тотальной мезоректальной эксцизии — ТМЭ. В основе технологии — выделение прямой кишки в бессосудистой зоне, между собственной фасцией и париетальной фасцией таза. В клетчатке, расположенной в собственной фасции — мезоректуме, находятся лимфоузлы, которые при раке поражены метастазами. Благодаря использованию техники ТМЭ выживаемость пациентов увеличилась до 80%, а частота рецидива сократилась в 5-7 раз и не превышает 3-5% (в отличие от традиционного способа, используемого большинством хирургов, когда рецидив возникает в 25%).
При проведении операций по удалению опухоли в прямой кишке мои усилия направлены на сохранение непрерывности кишечной трубки. Если это возможно, я формирую колоректальный анастомоз, соединяющий концы кишки после резекции. При проведении третьего — восстановительного этапа, во время которого формируется межкишечное соустье, я активно использую современные сшивающие аппараты, что минимизирует количество таких послеоперационных осложнений, как несостоятельность швов анастомоза и стриктура кишки. Кроме того, использование сшивающих аппаратов позволяет проводить предельно низкую резекцию кишки, такой подход позволяет 80-85% пациентов сохранить функцию сфинктера. Если вследствие обширной зоны поражения сделать это невозможно, кишечная стома выводится на брюшную стенку. В таком случае восстановительная операция может быть проведена через несколько месяцев.
В зоне операции расположены многочисленные нервные и сосудистые волокна, повреждение которых приведет к развитию урогенитальных осложнений. Для их предупреждения я использую различные приемы, например, так называемую нервосохраняющую технику (nerve-sparing technique — NST). Также повышает безопасность операции использование современного эндоскопического оборудования.
Стоимость операции по удалению опухоли прямой кишки складывается из ряда факторов. Учитывается, прежде всего, объем хирургического вмешательства, имеющиеся на момент операции осложнения, требующие более длительного и масштабного лечения и т.п. Поэтому обращение к врачу, не дожидаясь развития осложнений — возможность сохранить здоровье и избежать затратного лечения.
При выборе клиники следует обратить внимание на оснащенность современным оборудованием и используемые методики. Проведение операций по современным технологиям, с использованием инновационного оборудования — это непродолжительный период госпитализации и быстрое восстановление. В нашей клинике пациенты проводят около трех дней, в большинстве случаев восстановление занимает около 2-3 недель. Но самое главное, что после малотравматичных операций на кишечнике, проводимых по современным технологиям опытными специалистами, пациенты в большинстве случаев имеют возможность вернуться к качественному уровню жизни.
На протяжении более чем 25 лет я занимаюсь лечением пациентов с различными заболеваниями кишки, в том числе прямой. За это время я разработал несколько уникальных методик, которые успешно применяются в различных клиниках. Мною лично проведено более 300 лапароскопических операций при различных заболеваниях прямой кишки и более 100 трансанальных эндоскопических вмешательств. Результаты изложены в монографии «Малоинвазивная хирургия толстой кишки». Моему авторству также принадлежат многочисленные научные публикации, размещенные в рецензируемых изданиях: отечественных и зарубежных. Я также регулярно провожу семинары и мастер-классы, темой которых является хирургическое удаление опухолей кишечника.
Резекция кишечника
Резекция кишечника – операция по удалению части тонкой или толстой кишки. Объем вмешательства зависит от тяжести заболевания и обширности поражения кишечного тракта. Операция показана при злокачественных опухолях, туберкулезе, травмах, воспалительных процессах, кровотечениях. Значительные участки кишки удаляют при гангрене, вызванной тромбозом, заворотом, ущемлением, а также при язвенном колите. Кроме этого, операция проводится при эмболии и других нарушениях мезэнтериального кровотока.
При резекции кишечника обязательно удаляют часть брыжейки, которая прикрепляет пораженный участок к брюшине. При проведении вмешательства хирургу необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не допустить попадания в брюшную полость содержимого органа.
После операции необходим длительный период восстановления, возможно развитие нарушений всасывания и переваривания пищи. Они сопровождаются гиповитаминозами, анемией, снижением веса. Тяжесть осложнений зависит от обширности вмешательства, при иссечении небольших участков отрицательного влияния на пищеварение не наблюдается.
Резекция тонкого кишечника
Резекция тонкого кишечника чаще всего осуществляется в рамках экстренного вмешательства, например, при ущемлении грыжи. Реже она применяется при тромбозе сосудов или опухолях. Операция проводится под общей анестезией при положении больного на спине. Разрез делается на брюшной стенке в предполагаемой зоне поражения. После вскрытия полости живота хирург тщательно осматривает петли кишечника и определяет размер нежизнеспособного сегмента. Затем часть органа удаляют вместе с прилежащей брыжейкой. Резекция тонкого кишечника завершается наложением анастомоза двумя возможными способами: «конец в конец» или «конец в бок» и послойным ушиванием раны.
Резекция толстого кишечника, как правило, производится при раке органа, кровотечении, непроходимости. Удалению подлежит вся толстая кишка или только ее часть. Операцию осуществляют через лапароскопический или открытый доступ под общим наркозом. Заканчивается вмешательство наложением анастомоза или выведением части кишки наружу с формированием колостомы для отхождения каловых масс. Иногда вмешательство проводят в два этапа – выводят временную илеостому на брюшной стенке, а впоследствии сшивают два конца кишки. Продолжительность резекции толстого кишечника – 2-3 часа. После операции пациент находится в стационаре около 10 дней.
После удаления части кишечника восстановительный период занимает 6-8 недель. В это время нужно избегать сильных физических нагрузок и придерживаться диеты, прописанной врачом.
Перед резекцией кишечника необходимо пройти полное обследование, в случае экстренных показаний подготовка пациента к операции сводится к минимуму. Объем и тип вмешательства определяются хирургом на основании данных диагностики и анамнеза заболевания.
Хирургическое лечение болезни Крона
Хирургия – лишь один из возможных методов лечения болезни Крона. Около ¾ пациентов с диагнозом болезнь Крона нуждаются в операции в какой-то период своей жизни, даже если они принимают все необходимые лекарственные средства и правильно питаются. Хирургия не вылечивает пациента от болезни Крона, однако оперативное вмешательство значительно улучшает качество жизни пациентов.
Когда необходима операция?
Операция может потребоваться по нескольким причинам. Самой частой причиной является неэффективность лекарственной терапии и развитие осложнений:
Пациент может выбрать операцию, если болезнь Крона затрудняет его повседневную жизнь или прием лекарств вызывает множество побочных эффектов. Нередко врач может рекомендовать операцию при наличии высокого риска развития колоректального рака у пациентов с длительным анамнезом.
Не существует универсальной операции для лечения болезни Крона, вид и объем операции зависит от:
Несколько видов операций при болезни Крона:
Операция при болезни Крона, как и при любом другой хирургической патологии, имеет свои плюсы и минусы. В послеоперационном периоде могут развиваться такие осложнения, как:
Операция не гарантирует, что у пациента больше не будет симптомов болезни Крона. Примерно у 30% пациентов, перенесших операцию, симптомы возобновляются в течение последующих 3-х лет, а у 60% – в течение 10 лет.
Но преимущества могут перевесить риски и недостатки. В зависимости от того, какой тип вмешательства перенес пациент, в послеоперационном периоде можно ожидать уменьшение интенсивности болевого синдрома вплоть до полного его купирования, снижение частоты диареи, рвоты и усталости. Возможно пациент после операции сможет принимать меньше лекарственных препаратов, в некоторых случаях прекратить прием тех препаратов, у которых много побочных явлений. После операции имеется возможность расширения диеты.
Решиться на операцию при болезни Крона всегда сложно, однако хирургическое лечение должно быть своевременным. Персонализированный подход в лечении пациентов с болезнью Крона – это залог успешного исхода и прогноза заболевания, снижение частоты и тяжести осложнений, улучшение качества жизни.
Закрытие колостомы – реконструктивная колопластика
Реконструктивная колопластика – оперативное вмешательство, в ходе которого закрывается кишечная стома (искусственный анус), и нормализуется функция кишечника. Современная оснащенность и высокий уровень подготовки хирургов клиники ЦЭЛТ позволяет осуществлять восстановительные операции повышенной сложности.
Удаление стомы относят к заключительному этапу хирургического лечения. Он следует после операций, когда для опорожнения кишки формируется искусственное отверстие (или противоестественный задний проход). Закрытие стомы обычно проводят через 3-4 месяца после наложения при отсутствии у пациента осложнений. Дополнительно проводят комплекс мероприятий для восстановления проходимости неработающей части кишечника.
проведение операции, анестезиологическое пособие, перевязки, медикаменты, питание и пребывание в стационаре.
Причины формирования стомы
В брюшной стенке формируют кишечную стому для отхождения стула и газов, минуя существующий ход по кишечнику. Формирование отверстия выполняется строго по показаниям при невозможности выполнения кишкой основной функции – выведения кала и газов. Выделяют два вида кишечных отверстий:
Формируя стому, хирурги преследуют следующие цели:
Постоянная или временная стома
Колостома и илеостома, как правило, накладываются на короткий срок (3-4 месяца). Основными показаниями являются травмы таза, осложненная кишечная непроходимость, наличие в кишечнике новообразований, стома может формироваться после оперативного лечения язвенного колита, болезни Крона, полипоза кишечника.
Колостома может быть временной либо постоянной. Временное искусственное отверстие формируют в ходе первичного хирургического вмешательства, удаление колостомы осуществляют в плановом режиме. Впоследствии функция кишечника полностью восстанавливается. В некоторых случаях при наличии опухолей, анальных кровотечений, острой непроходимости, либо резекции кишечника при осложненном течении язвенного колита формируется постоянная колостома. На подобные меры хирурги решаются при наличии серьезных показаний, когда реконструктивная операция по каким-то причинам невозможна.
Восстановительная колопластика
Появление противоестественного кишечного отверстия нередко вызывает у больных физические и моральные мучения. Понятно, что закрытие колостомы и восстановление нормальной функции кишки является для них крайне важным. В среднем повторная операция проводится спустя 3-4 месяца после формирования временной стомы, когда человек полностью оправился после первого оперативного вмешательства. Этот срок может удлиняться при наличии в брюшной полости воспаления, осложнений и рецидивов болезни. В зависимости от конкретной клинической ситуации эти сроки строго индивидуальны.
Существуют следующие типы операций:
Менее травматичным и более прогрессивным является лапароскопический способ. В клинике ЦЭЛТ восстановительная операция может быть проведена даже у пациентов, у которых есть в брюшной полости спайки, а также в случаях, когда остается небольшой участок прямой кишки.
Техника операции
Для обезболивания используют эпидуральную анестезию и/или эндотрахеальный наркоз. Чтобы закрыть временную стому, хирурги убирают с поверхностей швы и разводят участки в стороны. При наличии двуствольной колостомы (когда наружу выведены два конца кишки) производится обычное сшивание стенок.
При наличии одноствольного отверстия проводятся более сложные манипуляции. Специалисты соединяют концы стенок особыми скрепками или нитками с помощью специальных сшивающих аппаратов или вручную. Участки кишки могут стыковаться «конец в конец», что является более физиологичным, либо накладываются по принципу «бок в бок».
После соединения частей кишечника, перед тем, как закрыть брюшную стенку, хирурги оценивают герметичность соединений. Реконструкция толстого кишечника и восстановление естественного продвижения кала зависит от продолжительности отключенного участка, наличия спаек, рубцов, воспаления и других факторов.
Хирурги клиники ЦЭЛТ проводят реконструктивные операции на кишечнике много лет и накопили большой опыт.
Что такое пластика кишечника
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Толстокишечная эзофагопластика в России: к истории развития метода
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(3): 86-91
Богопольский П. М., Абакумов М. М., Кабанова С. А., Балалыкин Д. А. Толстокишечная эзофагопластика в России: к истории развития метода. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(3):86-91.
Bogopol’skiĭ P M, Abakumov M M, Kabanova S A, Balalykin D A. The development of colic esophagoplasty in Russia. Khirurgiya. 2012;(3):86-91.
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Для комбинированной эзофагопластики пытались использовать и другие отделы толстой кишки. Так, Н.А. Богораз в одном своем наблюдении в качестве первого этапа пластики пищевода сформировал трансплантат из сигмовидной кишки, при этом один ее конец он соединил с желудком, а другой вывел на переднюю грудную стенку на уровне сосков. О позиции трансплантата (изо- или антиперистальтической) Н.А. Богораз в этой работе сведений не привел [7]. Но задача состояла в том, чтобы разработать способ создания искусственного пищевода целиком из толстой кишки, поскольку было уже хорошо известно, что длинные тонкокишечные трансплантаты часто некротизируются, а формирование кожных надставок связано с высокой опасностью нагноения ран, некрозов кожи, свищей и стриктур на месте анастомозов, часто требующих длительного лечения и множественных реконструктивных операций. Кроме того, в последующем выяснилась и высокая опасность развития рака в кожной трубке.
Первую тотальную подкожную эзофагопластику полностью из поперечной ободочной кишки в изоперистальтической позиции осуществил в 1913 г. О. Lundblad, а первую изоперистальтическую пластику правой половиной толстой кишки (без подвздошной) в один этап выполнил в 1919 г. О. Roith, причем в обоих наблюдениях был получен благоприятный отдаленный результат [30, 33]. Но эти успешные наблюдения не привели к изменению взглядов на методику и технику создания искусственного пищевода, и в 30-40 годах ХХ века операцией выбора при рубцовых стриктурах пищевода стала всесторонне разработанная и усовершенствованная С.С. Юдиным антеторакальная тонкокишечная эзофагопластика по Ру-Герцену. Тем не менее, несмотря на исключительное хирургическое мастерство С.С. Юдина, из-за неблагоприятных особенностей строения брыжейки и питающих сосудов тощей кишки даже ему удавалось соединить трансплантат с пищеводом на шее не более чем в 45-50% наблюдений, поэтому около половины тонкокишечных эзофагопластик в Институте им. Н.В. Склифосовского вынужденно заканчивались использованием разнообразных кожных надставок [3, 4, 15, 16]. К началу 50-х годов XX века постепенно стала выявляться и другая проблема, связанная с неудавшейся и незавершенной пластикой пищевода из-за недостаточной длины и некроза тонкокишечного трансплантата.
После того, как в 1950-1951 гг. французские хирурги P. Orsoni и A. Toupet [32], P. Lafargue и соавт. [31] возродили пластику пищевода толстой кишкой, внимание к этой операции было привлечено вновь. В это время ученик С.С. Юдина П.И. Андросов обратился к разработке данного способа эзофагопластики, поскольку благоприятные анатомические особенности толстой кишки позволяли сформировать прямой трансплантат с устойчивым кровообращением и вполне достаточной длины для соединения его с шейным отделом пищевода или даже глоткой [3]. Необходимо отметить, что начиная с 1948 г. П.И. Андросов уже накопил опыт замещения желудка сегментом толстой кишки при гастрэктомии, что, по-видимому, в какой-то мере облегчило его задачу [4].
Здесь необходимо сказать, что выполненный П.И. Андросовым в мае 1953 г. первый этап пластики см. (рис. 1, а), оказался далеко не оптимальным. Из-за того, что трансплантат не был отсечен от остальных отделов толстой кишки, происходил постоянный заброс ее содержимого в искусственный пищевод с обильными выделениями из свища на передней грудной стенке, что сильно беспокоило больную и потребовало отдельной операции. Кроме того, такая конструкция трансплантата подразумевала расположение его сосудистой ножки впереди желудка, а это подвергало ее опасности травмирования во время повторных операций. При выполнении последующих эзофагопластик П.И. Андросов во время первого этапа операции стал сразу накладывать кологастроанастомоз, проводя трансплантат и его сосудистую ножку позади желудка.
Необходимо отметить, что С.С. Юдин в 40-50-х годах критиковал эзофагопластику толстой кишкой, считая, что для тотальной пластики пищевода ее может хватить лишь в исключительных случаях, а для частичной пластики она преимуществ перед тонкой кишкой не имеет [28, 29]. Но интересно, что П.И. Андросов выполнил свою первую толстокишечную пластику в тот период, когда С.С. Юдин уже вернулся из ссылки и снова работал на посту главного хирурга Института им. Н.В. Склифосовского. Поэтому мы вправе предположить, что эта операция была сделана П.И. Андросовым с ведома и одобрения С.С. Юдина. Сегодня по прошествии многих лет ясно, что П.И. Андросов был прав, продолжая разрабатывать толстокишечную эзофагопластику. В 50-е годы он широко применял для этого правую половину толстой кишки, проводя трансплантат на шею в зависимости от локализации и протяженности стриктуры пищевода под кожей или по разработанному им трансплевральному способу без торакотомии с расположением кишки впереди корня легкого. Пластику он производил в два или три этапа в зависимости от возможностей мобилизации толстой кишки. При этом П.И. Андросову часто удавалось обходиться без включения в трансплантат не только подвздошной, но и слепой кишки, что позволяло сохранить важный в функциональном отношении илеоцекальный угол [3].
До конца 40-х годов оставалась недостижимой шунтирующая внутриплевральная кишечная эзофагопластика, предложенная в 1908 г. С.П. Федоровым [18]. По данным И.М. Матяшина [12], для внутриплевральной пластики пищевода толстую кишку впервые использовал в 1948 г. Sandblom у девочки с врожденной атрезией пищевода, но ребенок умер во время операции. Б.А. Петров и А.П. Сытник [16] (1972) указали, что в 1951 г. Camara-Lopes провел толстокишечный трансплантат на шею через плевральную полость у больного после резекции пищевода по поводу рака, но также неудачно.
Большим стимулом для дальнейшего развития толстокишечной эзофагопластики явился XXVII Всесоюзный съезд хирургов (1960 г.), в решениях которого было записано: «Несмотря на хорошо разработанную методику мобилизации тонкой кишки по методу Ру-Герцена-Юдина, всегда остается риск омертвения петли тем больший, чем длиннее выделяемая кишка. Напротив, кровоснабжение толстой кишки оказывается менее ранимым, что делает пластику из толстой кишки, особенно из правой ее половины, наиболее предпочтительной» [3] [24].
В 60-е годы происходило дальнейшее усовершенствование толстокишечной эзофагопластики, уточнялись показания, разрабатывались способы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, изучались возможности выбора того или иного сегмента толстой кишки для полного или частичного замещения пищевода, позиции трансплантата и источника его кровоснабжения, пути проведения на шею. Также совершенствовались способы формирования анастомозов толстокишечного трансплантата с желудком, пищеводом и глоткой [5, 6, 8, 10-12, 16, 19, 22, 27].
Накопив значительный опыт толстокишечных эзофагопластик и продолжая экспериментальные исследования, П.И. Андросов пришел к выводу, что для тотальной пластики пищевода можно сформировать изоперистальтический трансплантат из левой половины толстой кишки на сосудистой ножке, включающей нижнюю брыжеечную артерию. С 1962 по 1963 г. П.И. Андросов создал искусственный пищевод по новому способу у 11 больных. Такой вариант толстокишечной эзофагопластики он считал наиболее удачным [5].
Как и многие другие отечественные хирурги, Б.В. Петровский до 60-х годов продолжал применять при ожоговых стриктурах и раке пищевода в основном эзофагопластику по Ру-Герцену-Юдину [18]. Однако с начала 60-х годов в руководимой им клинике стали разрабатывать и применять новые способы толстокишечной эзофагопластики. Так, при послеожоговой стриктуре среднегрудного отдела пищевода, когда верхняя и нижняя его трети остаются непораженными, Б.В. Петровский и Р.А. Тощаков предложили и в 1964 г. выполнили внутригрудную шунтирующую пластику сегментом нисходящей ободочной кишки по типу «чемоданной ручки» на сосудистой ножке, включавшей правую и среднюю ободочные артерии и риоланову дугу [19]. Принципиальным отличием этой операции было то, что короткий толстокишечный трансплантат шунтировал только рубцово-измененную часть пищевода с сохранением функции его верхней и нижней третей, а также кардиального отдела желудка.
Большим достижением в 1959-1961 гг. стала разработка ленинградскими хирургами В.И. Поповым и В.И. Филиным сегментарной пластики шейного отдела пищевода коротким отрезком толстой кишки на длинной сосудистой ножке, а также свободным толстокишечным трансплантатом на сосудистых анастомозах с использованием сосудосшивающего аппарата АСЦ-4 [22].
В результате благодаря исследованиям отечественных ученых в 60-х годах ХХ века толстокишечная эзофагопластика быстро вытеснила широко распространенную ранее операцию Ру-Герцена-Юдина, и это стало новым прорывом в реконструктивной хирургии пищевода. Постепенно, благодаря настойчивым анатомическим и экспериментально-клиническим исследованиям практически полностью были исключены такие осложнения, как недостаточность кровоснабжения толстокишечного трансплантата или его недостаточная длина. Так, в 70-х годах в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского результаты пластики пищевода толстой кишкой были значительно улучшены благодаря работам Н.Н. Каншина и соавт. [23]. В 80-90-х годах М.М. Абакумов и его сотрудники всесторонне обосновали преимущества тотальной загрудинной пластики из ободочной кишки на дуге Риолана: а) надежность кровоснабжения за счет перераспределения кровотока из нижней брыжеечной артерии; б) всегда достаточная длина трансплантата; в) бóльшая функциональность операции ввиду изоперистальтического расположения трансплантата и сохранения илеоцекального угла. В это время в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского был разработан комплекс предоперационного обследования, включавший мезентерикографию для определения особенностей ангиоархитектоники толстой кишки. Показано, что для улучшения результатов лечения больных с длительно существующими послеожоговыми стриктурами пищевода необходимо его удаление. Разработана щадящая техника резекции рубцово-измененного пищевода с сохранением стволов блуждающих нервов. Дооперационное лечение эзофагита и прецизионное формирование пищеводно-толстокишечного анастомоза позволили полностью избежать такого осложнения, как несостоятельность швов. В результате была выдвинута прогрессивная концепция полной реабилитации при ожоговых стриктурах пищевода, которая включала три основные задачи: восстановление нормального питания, удаление рубцовых тканей и коррекция нарушений пищеварения у пациентов с искусственным пищеводом [1, 26].
В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН А.Ф. Черноусовым и его учениками в 80-90-х годах были всесторонне разработаны способы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, различные варианты одномоментной внутриплевральной и загрудинной шунтирующей эзофагопластики толстой кишкой, одномоментная тотальная эзофагофарингопластика левой половиной толстой кишки в антиперистальтической позиции при сочетанных ожоговых стриктурах глотки, пищевода и желудка, экстирпация пищевода из абдоминоцервикального доступа при раке и послеожоговых рубцовых стриктурах с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой толстой кишкой, как правило, левой ее половиной с кровоснабжением за счет средней ободочной артерии. Также разработаны различные способы сегментарной эзофагопластики толстой кишкой, повторной толстокишечной эзофагопластики и тотальной эзофагопластики левой половиной толстой кишки у больных, ранее перенесших правостороннюю гемиколэктомию [20].
Таким образом, благодаря настойчивым исследованиям отечественных ученых начиная с 60-х годов ХХ века толстокишечная эзофагопластика стала методом выбора хирургического лечения пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода, что обеспечивало получение хороших функциональных результатов. На этом фоне ранее широко распространенная пластика пищевода тонкой кишкой практически полностью утратила значение. В настоящее время толстокишечная эзофагопластика является также одним из основных методов замещения пищевода после его резекции по поводу рака наряду с эзофагопластикой желудком и сформированными из него трансплантатами.
[1] Цит.: Петров Б.А., Сытник А.П. Искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки. М: Медицина 1972; 27. На самом деле П.И. Андросов начал эту операцию в мае 1953 г.
[3] Цит.: Решение XXVII Всесоюзного съезда хирургов по проблеме «Заболевания и повреждения пищевода (за исключением злокачественных опухолей)». Труды XXVII Всесоюзного съезда хирургов. Москва, 23-28 мая 1960 г. М: Медгиз 1962; 605.