что такое пароксизмальная ночная одышка

Пароксизмальная ночная одышка причины и лечение

Пароксизмальная ночная одышка (PND) вызывает внезапную одышку во время сна. В результате, вы просыпаетесь хватая ртом воздух. Это, как правило, происходит в течение нескольких часов после того, как вы заснули.

Условие также можно определить по значению его имени:

Читайте дальше, чтобы узнать, что состояние здоровья может привести к PND, и как это лечится.

НПР является симптомом, который может быть вызван множеством различных респираторных и сердечно-сосудистых условий. Апноэ сна, чаще обструктивное апноэ во сне, с другой стороны, это медицинское состояние, сами по себе. Апноэ сна может привести к PND, но не наоборот.

Люди, которые имеют опыт сна Апноэ нескольких эпизодов замедлены или перестали дышать в течение ночи. Иногда дыхание прерывается достаточно долго, чтобы вызвать PND и разбудить вас.

Оба типа апноэ сна может привести к PND. Однако, не все случаи PND вызваны апноэ сна.

PND, как правило, происходит в течение нескольких часов после того, как вы заснули. Он будит вас. Вы могли бы задыхаться, кашлять, или сидеть или стоять, чтобы попытаться открыть дыхательные пути. Через некоторое время, ваше дыхание может вернуться к нормальной жизни. Это может занять полчаса, а иногда и больше, чтобы восстановиться.

Если сидя или стоя, не освобождает симптомы PND, вам следует обратиться за неотложной медицинской помощи сразу.

Существует отсутствие консенсуса по термину «пароксизмальная ночная одышка.» Некоторые медицинские специалисты используют его для обозначения исключительно симптом сердечной недостаточности. В других случаях он используется для описания ночной одышки, вызванной другими заболеваниями, некоторые из которых являются доброкачественными.

Некоторые из наиболее распространенных причин ночной одышки описаны ниже.

Сердечная недостаточность

Респираторные заболевания

PND может быть также связано с легких и функции дыхательной системы. Респираторные условия, которые могут вызвать или привести к PND включают в себя:

Другие медицинские условия

PND может быть также связано с целым рядом других условий. Некоторые из них включают в себя:

PND серьезно. Вы должны обратиться к врачу, чтобы определить, что вызывает у вас ночная одышки.

Ваш врач будет пытаться определить основную причину вашего PND. Они спросят вас о вашей истории болезни и симптомов, а также проводить тесты, чтобы оценить ваше сердце и легкие.

Диагностические тесты могут включать в себя один или несколько из следующих действий:

Лечение PND варьируются в зависимости от причины. Ваш врач может помочь вам понять лучший курс лечения, основанный на симптомах.

рефлюкс Желудочная кислота излечимы с изменениями образа жизни и антацидов.

Сердечная недостаточность является одной из самых серьезных причин PND. Перспективы сердечной недостаточности зависит от основной причины, а также факторы риска, образом жизни, и лечения. Течение заболевания сильно варьирует от одного человека к другому. Сердечная недостаточность, как правило, долгосрочный характер и, как правило, становится хуже с течением времени, но количество доступных методов лечения может замедлить его прогрессирование и помочь предотвратить острые decompensatory эпизодов.

Другие условия, которые вызывают PND, такие как астма, кипячении с обратным холодильником в желудке кислоты, или апноэ во сне, как правило, в высшей степени поддается лечению. Если вы испытываете PND, вы должны записаться на прием к врачу, чтобы определить или подтвердить причину.

Кроме того, не забудьте обратиться за неотложной медицинской помощи, если у вас возникли серьезные или постоянный одышка или боли в груди.

Источник

Выраженность бендопноэ как прогностический маркер декомпенсации хронической сердечной недостаточности

Бендопноэ – это недавно описанный новый симптом хронической сердечной недостаточности (ХСН), характеризующийся появлением одышки при наклоне туловища вперед.

Изучение риска развития декомпенсации ХСН у пациентов с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка и бендопноэ

Материалы и методы

В исследование были включены 53 пациента в возрасте в среднем 73,0±11,7 лет с ХСН и сохраненной ФВ (49,0±12,8%). Основными симптомами ХСН были отеки (67,9%) и одышка (98,1%). ХСН I функционального класса (ФК) по NYHA была диагностирована у 16,6% пациентов, II ФК – у 54,5%, III ФК – у 25,7%. У всех пациентов определяли потребление соли с помощью опросника “Charlton: SaltScreener” и время возникновения бендопноэ после наклона.

Бендопноэ выявили у 75,5% пациентов. В среднем оно возникало через 22,5±9,3 с после наклона. Пациенты с бендопноэ в 95,0% случаев жаловались на одышку, в 80,0% – на ортопноэ и в 27,5% – на ночную пароксизмальную одышку. Другие симптомы ХСН отсутствовали только у 3,8% пациентов с бендопноэ. Потребление более 10 г соли в сутки увеличивало риск возникновения всех симптомов ХСН, за исключением ночной пароксизмальной одышки. Наличие бендопноэ ассоциировалось с достоверным увеличением риска декомпенсации ХСН в 1,5 раза (р Заключение

Риск декомпенсации ХСН был самым высоким у пациентов с бендопноэ, возникавшим в течение 20 с после наклона или сочетавшимся с употреблением соли более 10 г/сут независимо от времени возникновения симптома.

В клинической практике врач в большинстве случаев обращает внимание на частые и типичные проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН), такие как отеки и одышку, зачастую не дифференцируя тип нарушения дыхания: ортопноэ, ночная пароксизмальная одышка и др. Распознавание конкретного типа нарушения дыхания или другого симптома задержки жидкости позволяет получить дополнительную информацию как об отделе сердца, в наибольшей степени задействованном в патологическом процессе, так и о внутрисердечной гемодинамике. Так, например, доказано, что ортопноэ свидетельствует о поражении в большей степени левого отдела сердца [1], тогда как бендопноэ указывает на вовлечение в патологический процесс правого предсердия. Бендопноэ – новый симптом сердечной недостаточности, которые был впервые за долгое время описан в 2014 году J. Thibodeau [2]. Бендопноэ (от англ. слова «наклон» и греч. «отсутствие дыхания») – появление одышки при наклоне туловища вперед. Наличие данного симптома отражает изменение таких показателей, как сердечный индекс (СИ) и давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), измерить которые достаточно сложно при рутинном обследовании. На сегодняшний день не до конца понятна взаимосвязь наличия бендопноэ и риска декомпенсации ХСН.

Целью исследования было изучение риска развития декомпенсации ХСН у пациентов с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка и бендопноэ и зависимости этого симптома от уровня потребления соли.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе ГБУЗ Городская поликлиника №6 (филиал 2) Депар та мен та здравоохранения Москвы. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.

«Ведение хронических больных с множественными заболеваниями», который включает в себя 970 женщин в возрасте 55 лет и старше и мужчин в возрасте 60 лет и старше, имеющих по крайней мере три из следующих хронических заболеваний: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), ХСН, цереброваскулярная болезнь, сахарный диабет 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, хроническая болезнь почек, фибрилляция/трепетание предсердий. Критериями включения были возраст ≥55 лет у женщин и ≥60 лет у мужчин, диагноз ХСН с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка >35%, стабильная терапия в течение 3 последних месяцев и наличие подписанного информированного согласия пациента на участие в клиническом исследовании. Критериями невключения служили следующие: маловероятное сотрудничество с пациентом во время исследования, низкая приверженность к терапии по социальным, психологическим, экономическим и иным причинам, недееспособность, любое онкологическое заболевание, злоупотребление алкоголем или лекарственными средствами, запланированное вмешательство на коронарных артериях (например, имплантация стента или аортокоронарное шунтирование), любое другое серьезное хирургическое вмешательство.

Потребление соли определяли с учетом повседневной пищевой привычки с помощью опросника «Charlton: SaltScreener» [3], на основании которого выделяли пациентов, потреблявших 6-10 и более 10 г соли в сутки (максимальное рекомендуемое потребление соли составляет 6 г/сут). Рассчитывали среднее ежедневное употребление соли по результатам анкетирования по отношению к 24часовой экскреции натрия.

Наличие бендопноэ оценивали с помощью предложенной ранее пробы после пятиминутного отдыха (рис. 1) [2]. Пациент, сидя на стуле, нагибается вперед как при завязывании шнурков или одевании носков. Если в течение 30 с после начала пробы появляется одышка, то он должен сообщить об этом врачу, который фиксирует время ее возникновения (в секундах). Через 30 с после наклона пробу прекращают. При отсутствии одышки во время наклона туловища пробу считают отрицательной (бендопноэ нет).

Рис. 1. Техника выполнения пробы для выявления бендопноэ

Статистический анализ. Для статистической обработки полученных данных использовали программное обеспечение Statistica 10.0. Нормальность распределения определяли с помощью критериев Шапиро-Уилка и КолмогороваСмирнова. Применяли методы непараметрической и параметрической статистики. Количественные показатели представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (SD) или медианы, 25 и 75 процентилей. Для сравнения групп применяли дисперсионный анализ. Различия между переменными проверяли с помощью дисперсионного анализа, критерия Стьюдента при правильном распределении и критерия Манна-Уитни при неправильном. Если данные были представлены в номинальной шкале, различия изучали с помощью критерия c2 Пирсона. Для изучения риска и/или шанса возникновения события строили таблицы 2 × 2 и рассчитывали относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ). При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отвергали при уровне значимости менее 0,05.

Результаты

Характеристика пациентов. Установить контакт удалось со 156 из 254 пациентов, соответствовавших критериям отбора. 115 из них согласились участвовать в исследовании. У этих пациентов оценивали наличие одышки, ночной пароксизмальной одышки, ортопноэ, а также одышки, возникающей при завязывании шнурков или одевании носков (бендопноэ). У 49 пациентов перечисленные симптомы отсутствовали, поэтому они были исключены из исследования. Оставшимся 66 пациентам было предложено заполнить опросник, позволяющий оценить потребление соли («Charlton: SaltScreener»). 53 пациента выполнили визит для проведения пробы с целью определения наличия бендопноэ.

Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 73,0±11,7 лет (табл. 1). Среди них преобладали женщины. У большинства больных имелись избыточная масса тела или ожирение, а также артериальная гипертония, однако средние уровни систолического и диастолического артериального давления (АД) соответствовали целевым значениям. У всех пациентов имелась сохраненная ФВ, которая в среднем составила 49,0±12,8%. Все пациенты получали мочегонную и гипотензивную терапию, в основном ингибиторами АПФ/антагонистами рецепторов ангиотензина II и β-адреноблокаторами. Спиронолактон принимали только 20 пациентов, в том числе 13 – в дозе 25 мг и 7 – в дозе 50 мг.

ТАБЛИЦА 1. Клиническая характеристика группы (n=66)

Показатели	Значения
Возраст, годы	73±11,7
Пол, м/ж (n)	26/40
Систолическое АД, мм рт. ст.	126,0±17,0
Диастолическое АД, мм рт. ст.	75,0±11,0
Пульсовое АД, мм рт. ст.	50,0±14,4
Частота сердечных сокращений в минуту	84,0±14,5
Окружность талии, см	103,0±15,3
Индекс массы тела, кг/м²	31,2±6,0
Лабораторные показатели
Креатинин, мкмоль/л	105,0±49,7
СКФCKD-EPI, мл/мин/1,73 м 2	55,9±18,8
Холестерин, ммоль/л	5,0±1,5
Триглицериды, ммоль/л	1,5±0,5
Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л	2,7±1,2
HbA1c, %	6,6±1,5
МНО	1,1±0,4
Данные эхокардиографии
Фракция выброса, %	49,0±12,8
Межжелудочковая перегородка, см	1,2±0,2
Задняя стенка левого желудочка, см	1,2±0,2
Конечный диастолический размер ЛЖ, см	5,3±1,0
Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м 2	142,7±65,0
Заболевания, n (%)
Гипертоническая болезнь	63 (99,5)
Ишемическая болезнь сердца	56 (84,8)
Постинфарктный кардиосклероз	23 (34,8)
Фибрилляция предсердий	19 (28,8)
Сахарный диабет	26 (39,4)
Хроническая обструктивная болезнь легких	13 (19,7)
Бронхиальная астма	13 (19,7)
Хроническая болезнь почек	13 (19,7)
Цереброваскулярная болезнь	49 (74,2)
Хроническая венозная недостаточность	12 (17,0)
Лекарственная терапия, n (%)
Спиронолактон	20 (30,3)
Диуретики	54 (81,8)
Ингибиторы АПФ/	57 (86,4)
антагонисты рецепторов ангиотензина II
Бета-адреноблокаторы	39 (59,0)
ФК ХСН, n (%)
0	2 (3,0)
I	11 (16,6)
II	36 (54,5)
III	17 (25,7)
IV	0

Оценка симптомов ХСН. Одышка отмечалась у 51 (96,2%) из 53 опрошенных пациентов, ночная пароксизмальная одышка – у 14 (26,4%), ортопноэ – у 40 (75,5%), бендопноэ (со слов пациентов) – у 42 (79,2%), отеки – у 36 (67,9%). Практически у всех пациентов бендопноэ сочеталось с одышкой (95,0%), ночной пароксизмальной одышкой (27,5%), ортопноэ (80,0%) или всеми тремя перечисленными симптомами (20,7%). Только у 2 (3,8%) пациентов бендопноэ не сопровождалось другими симптомами ХСН. Значительно реже встречались увеличение печени и асцит, которые выявили у 7 (13,2%) и 2 (3,8%) пациентов, соответственно.

Анализ пробы для выявления бендопноэ. При выполнении пробы бендопноэ выявили у 40 (75,5%) из 53 пациентов. Одышка появлялась в среднем через 22,5±9,3 с после наклона вперед (минимум через 5 с). Следует отметить, что проба оказалась положительной у 17,5% пациентов, у которых не было бендопноэ по данным опроса, и отрицательной у 23,0% пациентов, отметивших наличие бендопноэ при опросе. У 5 (12,5%) из 40 пациентов с бендопноэ диагностировали ХСН I ФК, у 22 (55,0%) – II ФК, у 13 (32,5%) – III ФК.

Пациенты были разделены на тертили по времени возникновения бендопноэ: 1-я группа (n=10) – до 14 с (10,4±2,33 с) после наклона; 2-я группа 2 (n=15) – от 15 до 20 с (17,7±2,9 с); 3-я группа (n=15) – через 21 с и более (25,6±2,5 с).

ТАБЛИЦА 2. Потребление соли у пациентов с различными симптомами ХСН, n(%)

n	Потребление соли в сутки
6-10 г	>10 г
Одышка	51	35(68,7)	16(31,3)
Ночная пароксизмальная одышка	14	9 (64,3)	5 (35,7)
Ортопноэ	40	25 (62,5)	15 (37,5)
Бендопноэ	42	30 (71,8)	12 (28,2)

Потребление более 10 г соли в сутки ассоциировалось с достоверным увеличением риска возникновения одышки (относительный риск [ОР] 1,5, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,2; 1,8, р 0,05).

Анализ риска развития декомпенсации ХСН. В течение года декомпенсация ХСН была отмечена у 32 (60,4%) из 53 больных, в том числе у 23 (57,5%) из 40 пациентов с бендопноэ. Наличие бендопноэ ассоциировалось с недостоверным увеличением риска декомпенсации ХСН в течение года (ОР 2,9, 95% ДИ 0,8; 10,3, р>0,05). У пациентов с декомпенсацией ХСН во время пробы с наклоном бендопноэ возникало позднее, чем у пациентов, у которых декомпенсация ХСН отсутствовала (рис. 2). Декомпенсация ХСН была зарегистрирована у 8 (80,0%) из 10 пациентов 1-й группы, у 12 (80,0%) из 15 пациентов 2-й группы и у 3 (20,0%) из 15 пациентов 3-й группы.

Рис. 2. Срок возникновения (с) бендопноэ после наклона у пациентов с декомпенсацией и без декомпенсации ХСН

Следует отметить, что увеличение риска декомпенсации ХСН было статистически значимым у пациентов 1-й и 2-й группы, у которых бендопноэ возникало в течение первых 14 с (ОР 4,7, 95% ДИ 0,99; 22,5, р 0,05).

Среди пациентов с бендопноэ декомпенсация ХСН не была зарегистрирована ни у одного больного с ХСН I ФК и отмечена у 12 (54,5%) из 22 пациентов с ХСН II ФК и у 12 (92,3%) из 13 пациентов с ХСН III ФК. У пациентов с ХСН III ФК риск декомпенсации был достоверно выше, чем у пациентов с ХСН I и II ФК (ОР 4,8, 95% ДИ 1,5; 15,1).

Наличие одышки (ОР 1,02, 95% ДИ 0,24; 4,1), ночной пароксизмальной одышки (ОР 1,39, 95% ДИ 0,8; 2,3) и ортопноэ (ОР 1,8, 95% ДИ 0,8; 4,4) не сопровождалось достоверным увеличением риска декомпенсации ХСН. Однако при употреблении более 10 г соли в сутки ортопноэ (ОР 1,3, 95% ДИ 1,0; 1,7, р

Обсуждение

За последние годы единственным новым симптомом ХСН стало бендопноэ. Этот симптом был описан в 2014 году, но внесен в рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению и диагностике ХСН только в 2017 г. [4]. В отличие от одышки при физической нагрузке или ортопноэ, наличие бендопноэ с высокой точностью указывает на изменение внутрисердечной гемодинамики. Так, в исследовании J. Thibodeau и соавт. [2] у пациентов с бендопноэ медиана давления в правом предсердии составляла 11 [7; 15] мм рт. ст., а у пациентов без бендопноэ – 5 [3; 10] мм рт. ст. ДЗЛК также было выше у пациентов с бендопноэ (23 [20; 26] и 19 [8; 23] мм рт. ст., соответственно, p=0,0004). При этом СИ в группе пациентов с бендопноэ не возрастал. В соответствии с классификацией J. Forrester в модификации A. Nohria и соавт. [5] выделяют следующие клинические типы пациентов с ХСН: тип А – «теплые и сухие» (СИ>2,2 л/мин/м2; ДЗЛК 2,2 л/мин/м2; ДЗЛК≥22 мм рт. ст.); тип С – «холодные и влажные» (СИ≤2,2 л/мин/м2; ДЗЛК≥22 мм рт. ст.); тип L – «холодные и сухие» (СИ≤2,2 л/мин/м2; ДЗЛК

Источник

Одышка (диспноэ)

Одышка ( диспноэ) — это неприятное ощущение затрудненного дыхания. В зависимости от причины люди испытывают и описывают одышку по-разному.

Частота и глубина дыхания обычно повышается при физических нагрузках и на больших высотах, но их увеличение редко вызывает дискомфорт. Частота дыхания в покое также усиливается у людей, страдающих от различных заболеваний, будь то легкие или другие части тела. Например, люди, страдающие от лихорадки, обычно дышат быстрее.

При одышке более быстрое дыхание сопровождается ощущением недостатка воздуха. Люди чувствуют себя так, как будто они не могут дышать достаточно быстро или достаточно глубоко. Другие симптомы, такие, как кашель или боль в груди, могут присутствовать в зависимости от причины одышки.

Тревожное расстройство — гипервентиляция
Признаки: Одышка, связанная с конкретной ситуацией, часто сопровождается возбужденным состоянием и покалыванием или онемением в пальцах и/или вокруг рта. Нормальные результаты обследований сердца и легких.

Астма
Признаки: Свистящие хрипы, которые начинаются спонтанно или после воздействия специфических стимулов (пыльцы или другого аллергена, инфекции верхних дыхательных путей, холодного воздуха или физической нагрузки).Обычно астма в анамнезе.

Инородное тело
Признаки: Кашель или пронзительные свистящие хрипы, которые внезапно начинаются у людей (как правило, младенцев или маленьких детей) без каких-либо симптомов инфекции верхних дыхательных путей или другого заболевания.

Инфаркт миокарда или острая ишемия миокарда
Признаки: Давление глубоко в груди, которое может как сопровождаться, так и не сопровождаться иррадиирующими болями в руку или челюсть, особенно у людей с факторами риска ишемической болезни сердца.

Сердечная недостаточность
Признаки: Часто отек ног. Одышка, которая ухудшается в положении лежа на спине (ортопноэ) или которая появляется через 1–2 часа после засыпания (пароксизмальная ночная одышка). Шумы в легких, выслушиваемые через стетоскоп, свидетельствующие о возможном наличии жидкости в легких. Пенистая, розовая мокрота, иногда с прожилками крови.

Пневмоторакс (спадание легкого)
Признаки: Острая боль в груди и учащенное дыхание, которые начались внезапно. Может развиваться после травмы или возникать спонтанно, особенно у высоких, худых людей и у людей с ХОБЛ.

Тромбоэмболия легочной артерии (внезапная закупорка артерии в легких)
Признаки: Внезапное появление боли в груди, которое обычно усиливается при вдохе. Учащенное сердцебиение и учащенное дыхание. Факторы риска тромбоэмболии легочной артерии: онкологические заболевания, адинамия (как следствие прикованности к постели в связи с болезнью), образование сгустков крови в ногах, беременность, применение противозачаточных таблеток, перенесенные хирургические вмешательства в недавнем прошлом или госпитализация, а также семейный анамнез подобного заболевания.

Стенокардия или ишемическая болезнь сердца
Признаки: Давление глубоко в груди, которое может как сопровождаться, так и не сопровождаться иррадиирующими болями в руку или челюсть, часто вызванное физической нагрузкой. Часто у людей с факторами риска ишемической болезни сердца.

Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
Признаки: Часто кашель, который может как сопровождаться, так и не сопровождаться выделением мокроты.Свистящие хрипы и дыхание через поджатые губы. У людей, уже страдающих ХОБЛ.

Пневмония
Признаки: Повышение температуры тела, чувство болезни и кашель. Внезапное появление резкой боли в груди при глубоком вдохе. Некоторые необычные звуки при дыхании, выслушиваемые через стетоскоп.

Анемия
Признаки: Одышка при физической нагрузке, прогрессирующая до одышки в состоянии покоя. Нормальные результаты обследования легких и нормальный уровень кислорода в крови. Интерстициальное заболевание легких. Аномальные звуки в легких, так называемые влажные хрипы, которые выслушиваются через стетоскоп.

Обструктивная болезнь легких
Признаки: Наличие в анамнезе интенсивного курения, эмфизематозной грудной клетки, а также затруднений при движении воздуха внутрь и из легких. Обычно у людей, которые уже имеют ХОБЛ. Ухудшение физического состояния. Одышка только при физической нагрузке. У пожилых людей с сидячим образом жизни.

Плевральный выпот (жидкость в грудной полости)
Признаки: Иногда наличие в анамнезе онкологического заболевания, сердечной недостаточности, ревматоидного артрита, системной красной волчанки или острой пневмонии.

Легочная гипертензия
Признаки: Постепенно усиливающаяся одышка и утомляемость, иногда с кашлем. Нормальные результаты обследования легких. Иногда отеки ног.

Рестриктивные заболевания легких
Признаки: Прогрессирующая одышка у людей, которые подвергались воздействию вдыхаемых раздражителей на работе (профессиональное воздействие) или у которых имеется заболевание нервной системы.

Стабильная стенокардия или ишемическая болезнь сердца
Признаки: Давление глубоко в груди, которое может как сопровождаться, так и не сопровождаться иррадиирующими болями в руку или челюсть, часто вызванное физической нагрузкой. Часто у людей с факторами риска ишемической болезни сердца.

Источник

Публикации в СМИ

Недостаточность сердечная хроническая систолическая

Хроническая систолическая сердечная недостаточность — клинический синдром, осложняющий течение ряда заболеваний и характеризующийся наличием одышки при физической нагрузке (а затем и в покое), быстрой утомляемости, периферических отёков и объективными признаками нарушения функций сердца в покое (например, аускультативные признаки, ЭхоКГ-данные).
Статистические данные. Хроническая систолическая сердечная недостаточность возникает у 0,4–2% населения. С возрастом её распространённость увеличивается: у лиц старше 75 лет она развивается в 10% случаев.

Этиология • Сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом •• Поражение миокарда: ••• ИБС (постинфарктный кардиосклероз, хроническая миокардиальная ишемия) ••• Кардиомиопатии ••• Миокардиты ••• Токсические воздействия (например, алкоголь, доксорубицин) ••• Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз) ••• Эндокринные заболевания ••• Нарушения питания (дефицит витамина В1) •• Перегрузка миокарда ••• Артериальная гипертензия ••• Ревматические пороки сердца ••• Врождённые пороки сердца (например, стеноз устья аорты) •• Аритмии ••• Наджелудочковые и желудочковые тахикардии ••• Фибрилляция предсердий • Сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом •• Анемия •• Сепсис •• Артериовенозная фистула.

Факторы риска • Отказ больного от фармакотерапии • Назначение ЛС с отрицательным инотропным эффектом, и бесконтрольный их приём • Тиреотоксикоз, беременность и другие состояния, связанные с увеличением метаболических потребностей • Избыточная масса тела • Наличие хронической патологии сердца и сосудов (артериальная гипертензия, ИБС, пороки сердца и др.).

Патогенез • Нарушается насосная функция сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса • В результате снижения сердечного выброса возникает гипоперфузия многих органов и тканей •• Уменьшение перфузии сердца приводит к активации симпатической нервной системы и учащению ритма сердца •• Уменьшение перфузии почек обусловливает стимуляцию ренин-ангиотензиновой системы. Увеличивается выработка ренина, при этом происходит избыточная продукция ангиотензина II, приводящая к вазоконстрикции, задержке воды (отёки, жажда, увеличение ОЦК) и последующему увеличению преднагрузки на сердце •• Снижение перфузии периферических мышц обусловливает накопление в них недоокисленных продуктов метаболизма, а также гипоксия приводят к выраженной утомляемости.

КЛАССИФИКАЦИИ
Классификация XII Всесоюзного съезда терапевтов 1935 г. (Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко).
• I стадия (начальная) — скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью).
• II стадия (выраженная) — длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое •• Период А — начало длительной стадии, характеризуется слабо выраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части •• Период Б — конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся ССС.
• III стадия (конечная, дистрофическая) — тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.

Классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (1964) • I класс — обычная физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения • II класс — лёгкое ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но обычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли • III класс — выраженное ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики • IV класс — невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия: симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

Классификация общества специалистов по сердечной недостаточности (ОСНН, 2002) принята на Всероссийском конгрессе кардиологов в октябре 2002 г. Удобство данной классификации в том, что она не только отражает состояние процесса, но и его динамику. В диагнозе необходимо отражать как стадию хронической сердечной недостаточности, так и её функциональный класс. Необходимо учитывать, что соответствие стадии и функционального класса не вполне чёткое — функциональный класс выставляют при наличии несколько менее выраженных проявлений, чем это необходимо для выставления соответствующей стадии сердечной недостаточности.

• Стадии хронической сердечной недостаточности (могут ухудшаться несмотря на лечение) •• I стадия — начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность Бессимптомная дисфункция левого желудочка •• IIА стадия — клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов •• IIБ стадия — тяжёлая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов •• III стадия — конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжёлые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, лёгких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

• Функциональные классы хронической сердечной недостаточности (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и другую сторону) •• I ФК — ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил •• II ФК — незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением •• III ФК — заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов •• IV ФК — невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Клинические проявления
• Жалобы — одышка, приступы удушья, слабость, утомляемость •• Одышка в начальной стадии сердечной недостаточности возникает при физической нагрузке, а при выраженной сердечной недостаточности — в покое. Она появляется в результате увеличения давления в лёгочных капиллярах и венах. Это уменьшает растяжимость лёгких и увеличивает работу дыхательных мышц •• Для выраженной сердечной недостаточности характерно ортопноэ — вынужденное положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания при выраженной одышке. Ухудшение самочувствия в положении лёжа обусловлено депонированием жидкости в лёгочных капиллярах, приводящим к увеличению гидростатического давления. Кроме того, в положении лёжа диафрагма приподнимается, что несколько затрудняет дыхание •• Для хронической сердечной недостаточности характерна пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма), обусловленная возникновением интерстициального отёка лёгких. Ночью во время сна развивается приступ выраженной одышки, сопровождающийся кашлем и появлением хрипов в лёгких. При прогрессировании сердечной недостаточности может возникать альвеолярный отёк лёгких •• Быстрая утомляемость у больных сердечной недостаточностью появляется вследствие недостаточного снабжения кислородом скелетных мышц •• Больных с хронической сердечной недостаточностью могут беспокоить тошнота, снижение аппетита, боли в животе, увеличение живота (асцит) вследствие застоя крови в печени и системе воротной вены •• Со стороны сердца могут выслушиваться патологические III и IV тоны сердца. В лёгких определяются влажные хрипы. Характерен гидроторакс, чаще правосторонний, возникающий в результате увеличения плеврального капиллярного давления и транссудации жидкости в плевральную полость.

• Клинические проявления сердечной недостаточности существенно зависят от её стадии •• Стадия I — признаки (быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение) появляются при обычной физической нагрузке, в покое проявлений сердечной недостаточности нет •• Стадия IIА — имеются невыраженные нарушения гемодинамики. Клинические проявления зависят от того, какие отделы сердца преимущественно поражены (правые или левые) ••• Левожелудочковая недостаточность характеризуется застоем в малом круге кровообращения, проявляющемся типичной инспираторной одышкой при умеренной физической нагрузке, приступами пароксизмальной ночной одышки, быстрой утомляемостью. Отёки и увеличение печени нехарактерны ••• Правожелудочковая недостаточность характеризуется формированием застойных явлений по большому кругу кровообращения. Пациентов беспокоит боль и тяжесть в правом подреберье, уменьшение диуреза. Характерно увеличение печени (поверхность гладкая, край закруглён, пальпация болезненна). Отличительной особенностью сердечной недостаточности IIА стадии считают полную компенсацию состояния на фоне лечения, т.е. обратимость проявлений сердечной недостаточности в результате адекватного лечения •• Стадия IIБ — имеются глубокие нарушения гемодинамики, вовлечена в процесс вся система кровообращения. Одышка возникает при малейшей физической нагрузке. Больных беспокоят чувство тяжести в правой подрёберной области, общая слабость, нарушение сна. Характерны ортопноэ, отёки, асцит (следствие увеличения давления в печёночных венах и венах брюшины — возникает транссудация, и жидкость накапливается в брюшной полости), гидроторакс, гидроперикард •• III стадия — конечная дистрофическая стадия с глубокими необратимыми нарушениями обмена веществ. Как правило, состояние больных в этой стадии тяжёлое. Одышка выражена даже в покое. Характерны массивные отёки, скопление жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард, отёк половых органов). На этой стадии возникает кахексия.

Инструментальные данные
• ЭКГ: можно выявить признаки блокады левой или правой ножки пучка Хиса, гипертрофии желудочков или предсердий, патологические зубцы Q (как признак перенесённого ИМ), аритмии. Нормальная ЭКГ позволяет усомниться в диагнозе хронической сердечной недостаточности.
• ЭхоКГ позволяет уточнить этиологию хронической сердечной недостаточности и оценить функции сердца, степень их нарушения (в частности, определить фракцию выброса левого желудочка). Типичные проявления сердечной недостаточности — расширение полости левого желудочка (по мере прогрессирования — расширение и других камер сердца), увеличение конечного систолического и конечного диастолического размеров левого желудочка, снижение его фракции выброса.
• Рентгенологическое исследование •• Возможно выявление венозной гипертензии в виде перераспределения кровотока в пользу верхних отделов лёгких и увеличения диаметра сосудов •• При застое в лёгких выявляют признаки интерстициального отёка (линии Керли в рёберно-диафрагмальных синусах) либо признаки отёка лёгких •• Обнаруживают гидроторакс (чаще правосторонний) •• Кардиомегалию диагностируют при увеличении поперечного размера сердца более 15,5 см у мужчин и более 14,5 см у женщин (либо при кардиоторакальном индексе более 50%).
• Катетеризация полостей сердца позволяет выявить увеличение давления заклинивания лёгочных капилляров более 18 мм рт.ст.
Диагностические критерии — Фремингемские критерии диагностики хронической сердечной недостаточности, подразделяемые на большие и малые • Большие критерии: пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма) или ортопноэ, набухание шейных вен, хрипы в лёгких, кардиомегалия, отёк лёгких, патологический III тон сердца, увеличение ЦВД (более 160 мм вод.ст.), время кровотока более 25 с, положительный «гепатоюгулярный рефлюкс» • Малые критерии: отёки на ногах, ночной кашель, одышка при нагрузке, увеличение печени, гидроторакс, тахикардия более 120 в минуту, уменьшение ЖЕЛ на 1/3 от максимальной • Для подтверждения диагноза хронической сердечной недостаточности необходим либо 1 большой либо 2 малых критерия. Определяемые признаки должны быть связаны с сердечным заболеванием.

Дифференциальная диагностика • Нефротический синдром — наличие в анамнезе отёков, протеинурии, почечной патологии • Цирроз печени • Окклюзионные поражения вен с последующим развитием периферических отёков.
Лечение • Необходимо в первую очередь оценить возможность воздействия на причину недостаточности. В ряде случаев эффективное этиологическое воздействие (например, хирургическая коррекция порока сердца, реваскуляризация миокарда при ИБС) может значительно уменьшить выраженность проявлений хронической сердечной недостаточности • В лечении хронической сердечной недостаточности выделяют немедикаментозные и лекарственные методы терапии. Следует отметить, что оба вида лечения должны дополнять друг друга.

Немедикаментозное лечение • Ограничение употребления поваренной соли до 5–6 г/сут, жидкости (до 1–1,5 л/сут) • Оптимизация физической активности •• Умеренная физическая активность возможна и даже необходима (ходьба как минимум по 20–30 мин 3–5 р/нед) •• Полный физический покой следует соблюдать при ухудшении состояния (в покое урежается ЧСС и уменьшается работа сердца).

Лекарственная терапия. Конечная цель лечения хронической сердечной недостаточности — улучшение качества жизни и увеличение её продолжительности.

• Диуретики. При их назначении необходимо учитывать, что возникновение отёков при сердечной недостаточности связано с несколькими причинами (сужением почечных сосудов, увеличением секреции альдостерона, повышением венозного давления. Лечение только диуретиками считают недостаточным. При хронической сердечной недостаточности обычно применяют петлевые (фуросемид) или тиазидные (например, гидрохлоротиазид) диуретики. При недостаточном диуретическом ответе комбинируют петлевые диуретики и тиазиды •• Тиазидные диуретики. Обычно применяют гидрохлоротиазид в дозе от 25 до 100 мг/сут. Следует помнить, что при СКФ почек менее 30 мл/мин использовать тиазиды нецелесообразно •• Петлевые диуретики начинают действовать быстрее, диуретический эффект у них выражен сильнее, но менее продолжителен, чем у тиазидных диуретиков. Применяют фуросемид в дозе 20–200 мг/сут в/в в зависимости от проявлений отёчного синдрома и диуреза. Возможно его назначение внутрь в дозе 40–100 мг/сут.

• Ингибиторы АПФ вызывают гемодинамическую разгрузку миокарда вследствие расширения сосудов, увеличения диуреза, уменьшения давления наполнения левого и правого желудочков. Показаниями для назначения ингибиторов АПФ считают клинические признаки сердечной недостаточности, снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%. При назначении ингибиторов АПФ необходимо соблюдать определённые условия по рекомендациям Европейского общества кардиологов (2001) •• Необходимо прекратить приём диуретиков за 24 ч до приёма ингибиторов АПФ •• Следует проводить контроль АД до и после приёма ингибиторов АПФ •• Лечение начинают с малых доз с постепенным их повышением •• Необходимо контролировать функции почек (диурез, относительную плотность мочи) и концентрацию электролитов крови (ионов калия, натрия) при увеличении дозы каждые 3–5 дней, затем каждые 3 и 6 мес •• Следует избегать совместного назначения калийсберегающих диуретиков (их можно назначать только при гипокалиемии) •• Нужно избегать сочетанного применения НПВС.

• Получены первые положительные данные о благоприятном влиянии блокаторов рецепторов ангиотензина II (в частности, лозартана) на течение хронической сердечной недостаточности как альтернативы ингибиторам АПФ при их непереносимости или противопоказаниях к назначению.

• Сердечные гликозиды оказывают положительное инотропное (увеличивают и укорачивают систолу), отрицательное хронотропное (снижение ЧСС), отрицательное дромотропное (замедление АВ-проводимости) действие. Оптимальной поддерживающей дозой дигоксина считают 0,25–0,375 мг/сут (у пожилых пациентов 0,125–0,25 мг/сут); терапевтическая концентрация дигоксина в сыворотке крови составляет 0,5–1,5 мг/л. Показаниями для назначения сердечных гликозидов являются тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, синусовая тахикардия.

• Спиронолактон. Установлено, что назначение антагониста альдостерона спиронолактона в дозе 25 мг 1–2 р/сут (при отсутствии противопоказаний) способствует увеличению продолжительности жизни больных сердечной недостаточностью.
• Периферические вазодилататоры назначают при хронической сердечной недостаточности в случае наличия противопоказаний или при плохой переносимости ингибиторов АПФ. Из периферических вазодилататоров применяют гидралазин в дозе до 300 мг/сут, изосорбид динитрат в дозе до 160 мг/сут.

• Антикоагулянты. Больные с хронической сердечной недостаточностью подвержены высокому риску тромбоэмболических осложнений. Возможна как ТЭЛА вследствие венозного тромбоза, так и тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения, обусловленная внутрисердечными тромбами или фибрилляцией предсердий. Назначение непрямых антикоагулянтов больным с хронической сердечной недостаточностью рекомендовано при наличии фибрилляции предсердий и тромбозах в анамнезе.

• Антиаритмические препараты. При наличии показаний к назначению антиаритмических средств (фибрилляция предсердий, желудочковые тахикардии) рекомендуют использовать амиодарон в дозе 100–200 мг/сут. Этот препарат обладает минимальным отрицательным инотропным эффектом, в то время как большинство остальных препаратов этого класса снижают фракцию выброса левого желудочка. Кроме того, сами антиаритмические средства могут провоцировать аритмии (проаритмический эффект).
Хирургическое лечение

• Выбор оптимального метода хирургического лечения зависит от причины, приводящей к сердечной недостаточности. Так, при ИБС во многих случаях выполнима реваскуляризация миокарда, при идиопатическом субаортальном гипертрофическом стенозе — септальная миоэктомия, при клапанных пороках — протезирование или реконструктивные вмешательства на клапанах, при брадиаритмиях — имплантация ЭКС и т.д.

• В случае рефрактерности сердечной недостаточности к адекватной терапии основным хирургическим методом лечения является трансплантация сердца.
• Методы механической поддержки кровообращения (имплантация ассисторов, искусственных желудочков и биомеханических помп), ранее предложенные как временные варианты перед трансплантацией, в настоящее время приобрели статус самостоятельных вмешательств, результаты которых сопоставимы с результатами трансплантации.
• Для предупреждения прогрессирования дилатации сердца проводят имплантацию устройств в виде сетки, препятствующей избыточному расширению сердца.
• При толерантном к лечению лёгочном сердце более целесообразным вмешательством представляется трансплантация комплекса «сердце–лёгкие».

Прогноз. В целом 3-летняя выживаемость больных хронической систолической сердечной недостаточностью составляет 50%. Смертность от хронической систолической сердечной недостаточности составляет 19% в год.

• Факторы, наличие которых коррелирует с плохим прогнозом у больных с сердечной недостаточностью •• Снижение фракции выброса левого желудочка менее 25% •• Невозможность подъёма на один этаж и движения в нормальном темпе более 3 мин •• Снижение содержания ионов натрия плазмы крови менее 133 мэкв/л •• Снижение концентрации ионов калия плазмы крови менее 3 мэкв/л •• Увеличение содержания в крови норэпинефрина •• Частая желудочковая экстрасистолия при суточном мониторировании ЭКГ.

• Риск внезапной сердечной смерти больных с сердечной недостаточностью в 5 раз выше, чем в общей популяции. Большинство больных хронической сердечной недостаточностью погибают внезапно, преимущественно от возникновения фибрилляции желудочков. Профилактическое назначение антиаритмических средств не предупреждает данного осложнения.

МКБ-10 • I50 Сердечная недостаточность

Источник