что такое омк в медицине
Менструальные кровотечения: диагностика и лечение
1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия;
2) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Обильные менструальные кровотечения (ОМК) – частая причина обращений за медицинской помощью женщин и подростков. Эта патология увеличивает частоту материнской заболеваемости и смертности у беременных женщин с существующей анемией, связанной с ОМК. Недооценка серьезности этого состояния по-прежнему остается актуальной проблемой среди врачей-клиницистов и пациентов. ОМК значительно ухудшают качество жизни, поэтому целями терапии ОМК являются уменьшение менструальной кровопотери, нормализация параметров метаболизма железа и существенное улучшение качества жизни.
Проблема обильных менструальных кровотечений (ОМК) остается одной из нерешенных в практике врача-гинеколога, частота встречаемости ОМК до конца неизвестна. Анализу информации мешают различия в культурных, социальных и возрастных восприятиях «нормальной» менструации [1, 2]. ОМК считаются наиболее распространенным типом аномальных маточных кровотечений (АМК). Чрезмерная кровопотеря во время менструации оказывает отрицательное влияние на физическое, социальное, эмоциональное (анемия, болевой синдром, чувство усталости, вялости, изменение качества жизни) и/или материальное благополучие женщины и ее семьи. У женщин с ОМК риски госпитализации повышаются в 2,7 раза, вызовов скорой помощи – в 1,4 раза, амбулаторных посещений врача – в 1,3 раза по сравнению с женщинами без подобных жалоб [3].
По данным FIGO (2018), почти 50% женщин с АМК не обращаются за медицинской помощью. Это, во-первых, влияет на частоту выявления патологии, во-вторых, увеличивает частоту материнской заболеваемости и смертности для беременных женщин с существующей анемией, связанной с АМК [8].
В сознании женщины наличие менструации означает фертильность и отсутствие беременности [9]. При проведении эпидемиологических исследований (n=475) был показан низкий уровень осведомленности женской популяции о проблеме ОМК. Было показано, что 41% женщин с кровопотерей более 80 мл оценивали свои менструации необильными или даже скудными, а 14% женщин, теряющих менее 20 мл менструальной крови, считали свои менструации обильными [10]. Недостаточная информированность и непонимание проблемы ограничивают обращение женщин за помощью. В настоящее время нет точных данных о достоверном количестве женщин с ОМК.
Чтобы приспособиться к ОМК, женщины (более 50%) планируют свою жизнедеятельность под менструации: носят специальное белье или одежду, используют несколько средств защиты одновременно, избегают длительного сидения и активных мероприятий в эти дни. В исследовании было показано, что социальная активность (страдают учеба или работа, занятия спортом и домашние дела) и сексуальная жизнь нарушены более чем у 2/3 женщин (n=1627) с ОМК [11]. Сама женщина с АМК или ОМК сообщает о значительном снижении качества жизни, но, с другой стороны, только 18% врачей (при этом нет зависимости от возраста, пола, опыта, места работы врача) при анонимном опросе считают изменение качества жизни важным аспектом при обсуждении проблемы АМК с пациенткой [12], что абсолютно противоречит даже определению АМК (и ОМК) согласно данным Национального института развития здравоохранения Великобритании (NICE).
Определение ОМК, предложенное NICE в 2007 г., по нашему мнению, в наибольшей степени подходит для клинической практики и является альтернативой определению, основанному на физическом измерении кровопотери, что, как показывает практика, является очень субъективным показателем. Согласно NICE, ОМК – это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины [1]. Данное определение абсолютно полностью было подтверждено в документе NICE в 2018 г. и введено в терминологию нормального и аномального кровотечения FIGO (Международная федерация акушеров и гинекологов) в этом же году [13]. В нашей клинической практике мы окончательно перестали использовать в лексике «меноррагия», «гиперменорея», «гипоменорея», «менометроррагия», «дисфункциональное маточное кровотечение», существуют только АМК, ОМК, обильное и длительное менструальное кровотечение, межменструальное кровотечение [6, 14].
Причинами ОМК могут быть как органическая, так и неорганическая патология. В 2011 г. была впервые принята «Классификационная система FIGO (PALM-COEIN) причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста» (рис. 1). В ней представлены 9 основных категорий: polyp (полип) (АМК-Р); adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А); leiomyoma (лейомиома) (АМК-L); malignancy (малигнизация) (АМК-М) и hyperplasia (гиперплазия); coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С); ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) (АМК-О); endometrial (эндометриальное) (АМК-E); iatrogenic (ятрогенное) (АМК-I) и not yet classified (еще не классифицированное) (АМК-N).
«>
Острое нарушение мозгового кровообращения
Одной из главных проблем в неврологии и нейрохирургии сегодня считается нарушение кровоснабжения головного мозга как острого, так и хронического происхождения, приводящее к временным или стойким негативным последствиям для пациента. Связано это с повреждением различных структур головного мозга (нейронов коры, подкорковых и стволовых образований) вследствие дефицита питательных элементов и кислорода, которые не могут полноценно и в достаточном объеме доставляться в область через патологически измененные сосуды. Одним из самых тяжелых в плане прогноза для здоровья и жизни, лечения и реабилитации пациента является острое нарушение мозгового кровообращения (обычно в медицинской документации его сокращают как ОНМК), при котором развиваются транзиторные (преходящие) ишемические атаки, а также велик риск инсульта по ишемическому (инфаркт) или геморрагическому типу (кровоизлияние).
Причины ОНМК
Для развития этой патологии необходимы причины, которые изменяют строение и тонус капилляров, мешая полноценной доставке крови, богатой кислородом и питательными веществами в головной мозг.
Основными факторами риска являются сосудистые патологии (аневризмы, васкулиты, поражения атеросклерозом) или артериальная гипертензия, особенно с кризовым течением.
Еще до развития серьезных проблем можно выявить минимальные проявления, типичные для атеросклеротического поражения вен и артерий. К ним относят расстройства сна и головные боли, снижение работоспособности, особенно к вечеру, периодически возникающие головокружения и ощущение шума в голове. Могут отмечаться раздражительность и нервозность; сильная эмоциональность с резкими переходами от радости к слезам; снижение слуха и памяти; рассеянность; снижение концентрации внимания; периодически возникающие неприятные ощущения на коже в виде покалываний, ползания мурашек.
Нередки симптомы неврозов – астенического, ипохондрического или депрессивного.
Опасными в плане инсультов или транзиторных ишемических атак становятся учащающиеся гипертонические кризы, приводящие к резкому спазму кровеносных сосудов, расстройство водно-электролитного баланса и реологических свойств крови (она сгущается, делается вязкой, хуже протекает по капиллярам). Перечисленные патологические изменения приводят к стимуляции надпочечников, увеличивающих выделение вазопрессорных (сужающих) факторов, что, в свою очередь, способствует развитию временного или постоянного сосудистого спазма.
Наличие сосудистой патологии, беспокоящих симптомов, плохого самочувствия — серьезный повод для начала профилактического лечения с целью предотвращения острой формы болезни.
Острое нарушение мозгового кровообращения: развитие патологии
Чтобы понять, что такое ОНМК в медицине, важно определиться, каким образом происходит снабжение кровью головного мозга и какие сбои кровеносной системы наиболее опасны. Шейные артерии поставляют кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами, через большое затылочное отверстие в полость черепа. Весь орган густо оплетен сетью артерий и вен с отходящими от них капиллярами, что позволяет полноценно питать нейроны кровью. Для каждой ветви артерии определена своя зона ответственности, а по венам кровь оттекает от головы, постепенно собираясь в крупные сосуды.
Опасны как перебои притока крови по артериям, так и сбой оттока крови по венам (так называемые застойные явления). Обычно острая недостаточность мозгового кровообращения формируется в случаях, когда страдают артерии и происходит их разрыв с кровотечением или закупорка с выраженным спазмом и ишемией определенной зоны. Венозные проблемы более типичны для хронического течения патологических процессов в силу застоя крови в артериях и венах и замедления скорости оттока.
Что такое ОНМК со стойкими нарушениями
По своей сути острое нарушение мозгового кровообращения – это резко возникающее несоответствие между объемами поступающей крови, приносящей кислород и питательные вещества к тканям, с создающимися потребностями. Подобная опасная ситуация возникает в результате стойкой ишемии определенного участка ткани в результате выраженного спазма или перекрытия просвета тромбом или эмболом. По такому механизму развивается ишемический инсульт. Другим вариантом перебоя кровообращения, в результате которого может пострадать головной мозг, является разрыв капилляров с вытеканием крови в ткани, кровоизлияние с образованием гематомы или участка геморрагического пропитывания. Оба варианта относятся к стойким сбоям кровообращения.
Что такое ОНМК преходящего типа
В результате резких и относительно кратких по длительности воздействий могут развиваться транзиторные нарушения, связанные с временным, но ярко выраженным спазмом сосудов. Если говорить о преходящих нарушениях кровообращения, что это такое можно понять, зная основные механизмы их образования. Это временный спазм капилляров в голове, вызванный различными неблагоприятными внешними факторами или внутренними патологическими процессами, приводящий к формированию определенного комплекса негативных симптомов. Неврологические проявления спазма сохраняются в течение от нескольких минут или часов до суток с последующим полным восстановлением всех нарушенных функций.
Подобные состояния относятся к предынсультным, они требуют особого внимания врачей и самих пациентов, так как без адекватного лечения и устранения всех причин, приводящих к данной аномалии, такие сбои грозят развитием в дальнейшем инсульта.
Самыми частыми причинами ТИА (транзиторных ишемических атак) являются следующие:
Описать преходящие острые нарушения мозгового кровообращения, что это в плане проявлений – несложно. Все симптомы можно разделить на:
Общемозговые симптомы:
Очаговая симптоматика:
Если диагноз преходящего нарушения кровообращения ставится сразу, и начинаются активные профессиональные лечебные мероприятия по устранению спазма, восстановлению нормального кровотока, ведется грамотная борьба с аритмиями и гипертензией, то кровоснабжение восстанавливается, и все отрицательные симптомы проходят на протяжении суток без последствий. При игнорировании подобных проявлений или самолечении могут возникать более серьезные патологические состояния – инсульты.
ОНМК, церебральный инсульт: что это за диагноз
При наличии стойких расстройств кровообращения головного мозга формируются длительные периоды обескровливания определенных зон с прогрессивной гибелью нейронов и формированием участка некроза тканей, что формирует церебральный инсульт.
Если речь идет о диагнозе стойкого нарушения, что это значит с клинической точки зрения? Это формирование грубых расстройств и тяжелой симптоматики вплоть до коматозного состояния и гибели пациента от усиливающихся дыхательных и сосудистых нарушений.
Так, больные с ОНМК – это люди, пережившие геморрагический инсульт (кровоизлияние вследствие разрыва капилляра) или ишемический (необратимая закупорка тромбом или эмболом, стойкий необратимый спазм атеросклеротически измененного сосуда).
Признаки
При геморрагическом инсульте симптомы развиваются остро, признаки обычно выявляются на фоне физической или эмоциональной нагрузки в утреннее или дневное время, происходит потеря сознания, может сформироваться коматозное состояние пациента.
Внешние признаки ОНМК: у пациента краснеет лицо, развивается косоглазие или отведение глаз вбок, лицо и голова развертываются в сторону очага кровоизлияния. На противоположной гематоме стороне тела отмечается паралич конечности – верхней и нижней, а также определяются патологические рефлексы сухожилий и мышц. Если кровоизлияние локализовано в области стволовых образований, возникают прогрессирующие сосудистые, сердечные и дыхательные расстройства, повышение артериального давления.
На фоне ишемического инсульта симптомы развиваются менее остро, но более длительно, постепенно проявления заболевания все более нарастают по силе и тяжести. Неврологические симптомы при данном типе зависят от локализации питающей артерии, обширности зоны ишемии и длительности воздействия. При закупорке крупной артерии возможна кома с необратимыми изменениями речи, двигательной сферы и стойкими расстройствами функций внутренних органов пациента.
Последствия данной патологии
Если транзиторные ишемические атаки учащаются, их длительность становится все более продолжительной и не устраняются причины, приводящие к подобным случаям, основными из последствий ОНМК становятся инсульты и инвалидизация пациента. Особенно неблагоприятные прогнозы имеют состояния на фоне глубоких поражений сознания с ранним развитием церебральной комы. В этом случае создается реальная угроза жизни для пациента, особенно на фоне лизиса тромба и повторного кровотечения с утяжелением пагубных последствий.
Если состояние после острого нарушения мозгового кровообращения приводит к развитию паралича конечностей с нарушением двигательной сферы, либо формируются расстройства зрения, дефекты речи, нарушения ориентации и памяти, пациент будет нуждаться в постоянном медицинском уходе и медицинской помощи.
Что такое омк в медицине
Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии
Обильные менструальные кровотечения: современный подход к проблеме и пути ее решения
Журнал: Проблемы репродукции. 2015;21(6): 47-55
Андреева Е. Н. Обильные менструальные кровотечения: современный подход к проблеме и пути ее решения. Проблемы репродукции. 2015;21(6):47-55.
Andreeva E N. Heavy menstrual bleeding: modern approach to problem solution. Russian Journal of Human Reproduction. 2015;21(6):47-55.
https://doi.org/10.17116/repro201521639-47
Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии
Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии
Проблема обильных менструальных кровотечений (ОМК) остается одной из нерешенных в гинекологической практике, распространенность ОМК до конца не известна. Сбору информации мешает разница в культурных, социальных и возрастных восприятиях «нормальной» менструации [1, 2]. При этом во многих странах есть табу на эту тему [3]. Культура замалчивания темы менструации препятствует обращению за советом и помощью [5]. Кроме того, менструальная кровь в некоторых странах может восприниматься как «медицинское очищение» или знак принадлежности к женскому полу [4, 5]. В сознании людей наличие менструации чаще всего означает фертильность и отсутствие беременности [5].
При проведении эпидемиологических исследований (n=475) выяснилось, что, с одной стороны, 41% женщин с кровопотерей более 80 мл считают свои менструации необильными или даже скудными. С другой стороны, 14% женщин, теряющих менее 20 мл менструальной крови, считали свои менструации обильными [6], что свидетельствует о низком уровне осведомленности населения и понимания им проблемы ОМК [2]. Анализируя результаты глобального исследования с охватом более 6000 женщин, ученые обнаружили, что примерно половина женщин не знает ничего или знает очень немного об ОМК, при этом 35% из тех, кому был поставлен диагноз ОМК, не подозревали об этом, а 41% не знали, что это возможно вылечить. Был сделан вывод, что женщины сомневаются в целесообразности обращения за медицинской помощью [2].
Недостаток знаний и непонимание проблемы ограничивает обращение женщин за помощью [1, 2].
Таким образом, в настоящее время, к сожалению, ни по одной стране мира нет точных данных о реальном количестве женщин, страдающих ОМК. Получению данной информации препятствуют: сбивающие с толку и непоследовательные определения [2]; трудности традиционного подхода к измерению ОМК [1, 3]; недостаток стандартизированного подхода к обследованию [2]; слабая информированность и недостаточное понимание влияния ОМК на здоровье [1, 4].
Считается, что в среднем 1/3 женщин страдают ОМК в течение отдельных периодов своей жизни [7, 8]. Распространенность ОМК зависит от того, каким образом она определена [9]. Когда мы определяем ОМК как кровопотерю более 80 мл, распространенность составляет от 9 до 14%. При субъективных данных показатели распространенности ОМК выше и более вариабельны [9] (рис. 1). В России ОМК диагностируется только у 3% женского населения или у 1,3 млн женщин от 15 до 54 лет (при этом примерно 50% — женщины от 30 до 49 лет) (Market Research• Statistics • October 2014 Источник Росстат, Комкон Приндекс, осенняя волна 2014). Однако это скорее всего говорит о гиподиагностике данного состояния в нашей стране и о недостаточном внимании к проблеме со стороны докторов.
Рис. 1. Показатели распространенности ОМК (в %) выше и более вариабельны при субъективных данных в отдельных и развивающихся странах (адаптировано из Fraser и соавт. [9]).
Большое количество женщин предпочли бы иметь скудные менструации или не иметь их вообще. Причина этого — неудобства, связанные с менструацией, боль, предменструальный синдром (ПМС) [5]. Боли во время менструации, серьезно ухудшающие качество жизни, включая вынужденное отсутствие в школе и на работе, а также снижающие работоспособность [10—12], отмечают почти 50% женщин [10]. Некоторые женщины, страдающие болями во время менструации, проводят в среднем 9,6 дня в постели ежегодно [11]. Кроме того, проявления некоторых заболеваний, например мигрени или эпилепсии, могут усугубляться во время менструации [11]. Таким образом, ОМК неблагоприятно влияет на качество жизни. Это видно и по результатам опроса, согласно известной анкете качества жизни SF-36 (The Short Form-36) для женщин 18—54 лет, в общей популяции в сравнении с женщинами, страдающими ОМК и обратившимися за медицинской помощью (рис. 2).
Рис. 2. Результаты опроса по SF-36 для женщин 18—54 лет в общей популяции в сравнении с женщинами, страдающими ОМК и обратившимися за медицинской помощью (адаптировано из Fraser и соавт. [9])1; HRQoL — Health-Related Quality of Life. 1Fraser I. и соавт. Exp Rev Obstet Gynecol. 2009;4 (2):179−189; 2Jenkison C. и соавт. BMJ. 1993;306 (6890):1437−1440; 3Cooper K. и соавт. Br J Obstet Gynaecol. 1997;14 (12):1360−1366; 4Jenkinson C. и соавт. Qual Life Res. 1994;3 (5):317−321.
Более половины женщин меняют свой стиль жизни (избегание сексуальной активности, ношение специального белья или одежды, использование нескольких средств защиты одновременно, избегание длительного сидения, избегание мероприятий в эти дни и планирование мероприятий в зависимости от цикла), чтобы приспособиться к ОМК. Доказано, что социальная активность и сексуальная жизнь нарушены более чем у 2/3 женщин (n=1627) с ОМК. Практически у всех женщин с ОМК страдают учеба или работа, занятия спортом и домашние дела [9].
При ОМК зачастую трудно определить продолжительность менструации, длительность цикла и величину кровопотери [1]. Эпидемиологические исследования показывают, что проблема связана с возрастом женщины: длительность цикла и менструации с возрастом снижается, кровопотеря увеличивается, регулярность цикла улучшается. При этом нет «типичных женщин», страдающих ОМК. Однако известно, что:
• распространенность ОМК увеличивается между 35-м и 50-м годами [1, 13, 14];
• наследственные заболевания крови ассоциируются с большей кровопотерей [1];
• стиль жизни: курение, избыточная масса тела и употребление алкоголя увеличивают риск ОМК [1, 7, 14].
Исходя из вышеперечисленного, важно как можно раньше объективизировать проблему, так как при объеме кровопотери более 80 мл довольно быстро возникают нежелательные явления, такие как снижение содержания гемоглобина в эритроцитах, уровня железа в плазме крови [1, 6]. Однако диагностика ОМК затруднена из-за ряда клинических факторов. Очень трудно измерить объем теряемой крови в рутинной клинической практике [1]. Таким образом, диагностика базируется на информации, данной самими пациентками. Ситуация усугубляется неясным определением заболевания, недостатком стандартизированных методов оценки и ограниченным доступом к диагностическим тестам [1].
С целью создания единого стандартизированного подхода к решению проблемы ОМК было решено создать международную группу из ведущих экспертов HELP (HMB: Evidence-based Learning for Best Practice): обучение, основанное на доказательных данных, для получения лучших результатов, задачами которой были:
• рассмотрение сложившейся ситуации в отношении ОМК и оптимизация процесса диагностики и тактики ведения пациенток с разработкой алгоритмов диагностики и лечения;
• создание программы обучения для врачей различных специальностей (акушер-гинеколог, эндокринолог, семейный врач, терапевт, педиатр) с целью улучшения навыков диагностического поиска и тактики ведения ОМК.
Данная группа была создана при поддержке компании «Байер», в ее состав вошли эксперты из 12 стран мира: проф. Juan Acuna, Колумбия, проф. Е.Н. Андреева, Россия, доктор Marc-Yvon Arsenault, Канада, проф. Joaquin Calaf, Испания, доктор Silvia Ciarmatori, Аргентина, доктор Sarah Gray, Англия, доктор Suresh Kumarasamy, Малайзия, доктор Agnaldo Lopes, Бразилия, доктор Benjamin Rösing, Германия, проф. Qinjie Tian, Китай, доктор Alessandro Gambera, Италия, проф. SiHyun Cho, Южная Корея.
Все эксперты были согласны, что нет смысла физически измерять объем теряемой крови. Наиболее оптимальным сегодня считается определение ОМК, сформулированное в 2007 г. NICE (Национальный институт развития здравоохранения, Великобритания), основанное на влиянии на качество жизни, и оно может быть альтернативой определению, основанному на физическом измерении кровопотери. Согласно NICE, обильное менструальное кровотечение — это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины [1].
ОМК может быть как с наличием органической патологии, так и без нее. В настоящее время принята «Классификационная система FIGO (Международная федерация акушеров и гинекологов; PALM-COEIN) причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста» (табл. 1). В ней представлены 9 основных категорий: polyp (полип); adenomyosis (аденомиоз); leiomyoma (лейомиома); malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия); coagulopathy (коагулопатия); ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция); endometrial (эндометриальное); iatrogenic (ятрогенное) и not yet classified (еще не классифицированное).
Таблица 1. Классификационная система FIGO (PALM-COEIN) [15]
Для оптимизации диагностики ОМК группой HELP был создан алгоритм диагностического поиска, который начинается со сбора анамнеза и объективизации чрезмерной менструальной кровопотери, и с этой целью группа HELP разработала специальный краткий опросник, который поможет докторам во время приема за очень короткое время выявить проблему:
1. Насколько обильны Ваши кровотечения?
— Меняете ли Вы санитарные средства ночью/просыпаетесь ли для того, чтобы сменить прокладки?
— Во время дней наиболее обильного кровотечения промокают ли полностью Ваши средства защиты после 2 ч?
2. Влияет ли это на Ваше физическое состояние?
— Наблюдаете ли Вы выделение больших сгустков во время менструации?
— Была ли у Вас выявлена анемия или дефицит железа во время менструаций?
3. Влияет ли это на качество жизни?
— Вынуждены ли Вы специально организовывать Вашу социальную жизнь в эти дни?
— Беспокоитесь ли Вы о неприятных моментах, связанных с кровотечением?
Если женщина ответила положительно хотя бы на один вопрос, то можно предположить, что у нее ОМК.
Дополнительно следует задать вопросы:
• О наличии симптомов, наводящих на мысль о возможной анемии (т.е. головокружение, одышка при физической активности).
• О частоте, регулярности кровотечения, наличии дисменореи или предменструальных симптомов.
Сбор анамнеза должен включать также следующие вопросы, которые помогут выявить факторы риска, требующие назначения дополнительных методов обследования:
• О наличии связанных признаков, таких как выделения из влагалища с запахом, тазовая боль или симптомы давления в области малого таза, межменструальные и посткоитальные кровотечения.
• Об установленном диагнозе или симптомах, наводящих на мысль о наличии таких заболеваний, как диабет, гипотиреоз, гиперпролактинемия, расстройства коагуляции, синдром поликистозных яичников, нарушения функции надпочечников или гипоталамические расстройства, которые также могут быть причиной ОМК или АМК (аномальное маточное кровотечение).
• Принимаемые лекарства: некоторые лекарственные препараты могут ассоциироваться с ОМК или АМК: антикоагулянты, антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические), гормональные контрацептивы, тамоксифен, антипсихотические препараты (первого поколения и рисперидон), кортикостероиды, травы: женьшень, прутняк обыкновенный, шалфей.
• Наследственные факторы — наличие наследственных нарушений свертываемости крови, синдрома поликистозных яичников, рака эндометрия или толстой кишки, гормонально-зависимые опухоли, тромбоэмболическая болезнь или сердечно-сосудистые проблемы, которые могут повлиять на выбор вариантов лечения.
Далее, после сбора анамнеза, следует выполнить физикальное обследование [1]:
• осмотр шейки матки;
Особого внимания заслуживает лабораторная диагностика. Все пришли к единому мнению, что получение развернутого анализа крови рекомендуется в случае обильного или длительного маточного кровотечения [8]. Дополнительные анализы крови показаны в следующих ситуациях [1, 8, 16]:
• возможность наличия беременности — тест на беременность;
• у женщин с анамнезом тяжелых менструальных кровотечений после начала менархе или при наличии личного или семейного анамнеза ОМК — исследования нарушений свертывания крови;
• при клинических проявлениях заболеваний щитовидной железы — функциональные тесты щитовидной железы.
Инструментальная диагностика: для визуализации полости матки и исследования эндометрия с биопсией существуют следующие показания [1, 8]:
• предполагается наличие органической (структурной) причины кровотечения;
• медикаментозное лечение без эффекта;
Визуализация может быть выполнена с использованием ультразвукового исследования, гистероскопии или магнитно-резонансной томографии. Биопсию эндометрия следует проводить всем женщинам с ОМК после 40 лет. Важно помнить следующее:
• слепой кюретаж матки не является рекомендованным методом диагностики, так как предполагает много ошибок, и осложнений возникает не меньше, чем при гистероскопии [17, 19] (уровень доказательности II — 2A). Он должен быть заменен офисной биопсией для первичного обследования (уровень доказательности II — 2A).
• фокальные очаги эндометрия, которые нуждаются в прицельной биопсии, следует идентифицировать при проведении офисной гистероскопии (уровень доказательности II — 2A) [8].
Следует уделить особое внимание при появлении признаков, которые дают основание заподозрить малигнизацию [1, 8, 16, 20, 21]:
• чувство давления в области малого таза;
Также дополнительные методы исследования будут необходимы, если есть другие факторы риска развития патологии:
• прием других препаратов;
• предшествующая терапия эстрогенами.
Таким образом, все вышеперечисленное было представлено группой HELP в виде четкого и последовательного алгоритма диагностического поиска (рис. 3).
Рис. 3. Алгоритм диагностического поиска HELP при ОМК.
Выбор терапии ОМК определяется рядом факторов как клинических, так и со стороны пациентки [1, 8, 20, 21]:
• эффективность купирования симптомов;
• переносимость побочных эффектов;
• состояние здоровья и/или наличие сопутствующих заболеваний;
• желание остаться фертильной и/или планирование беременности в будущем;
Определяя тактику ведения пациентки с ОМК, следует руководствоваться следующими принципами:
• целевое лечение основного заболевания, которое может способствовать появлению ОМК, например гипотиреоз, должно быть начато до применения любого из медикаментозных средств, представленных ниже;
• у женщин с анемией, обусловленной ОМК, должна быть немедленно начата терапия с помощью препаратов железа.
Выбор терапии ОМК основывается на клинических данных и данных анамнеза:
• эффективность купирования симптомов;
• восприятие побочных эффектов;
• состояние здоровья и/или сопутствующих заболеваний;
• желание остаться фертильной и/или иметь беременность в будущем;
Независимо от типа ОМК, подход к выбору определенной медикаментозной терапии должен зависеть от предпочтений пациентки. Алгоритм терапии ОМК HELP представлен на рис. 4. Лишь в случае безуспешности адекватной медикаментозной терапии можно назначить наиболее подходящий тип хирургического лечения (табл. 2).
Таблица 2. Гормональные и негормональные методы терапии ОМК [1, 7, 20]
Рис. 4. Алгоритм лечения ОМК HELP.
Сравнительная эффективность этих групп препаратов приведена в табл. 3.
Таблица 3. Сравнительная эффективность препаратов, применяемых для лечения ОМК Примечание. Не все препараты зарегистрированы для лечения ОМК. Прямого сравнительного исследования не проводилось, данные получены из отдельных исследований, целью которых было выявление снижения объема кровопотери, которая определялась алкалиново-гематиновым методом.
Рекомендации по подбору консервативной терапии согласно Классификации доказательств и рекомендаций (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination) [1]:
• Негормональные методы терапии, такие как НПВС и антифибринолитики, могут быть эффективны для лечения тяжелых менструальных кровотечений, которые в основном являются циклическими и предсказуемыми по времени (I-A).
• КОК (предпочтительно с диеногестом), ЛНГ-ВМС значимо снижают величину менструальной кровопотери и должны применяться у женщин с аномальными маточными кровотечениями, особенно нуждающихся в контрацепции (I-A).
• Эффективность, приемлемость и качество жизни при использовании ЛНГ-ВМС сходны с таковыми при хирургическом лечении АМК, включая аблацию эндометрия и гистерэктомию (I-A).
• Комбинация эстрадиола с диеногестом в динамическом дозовом режиме обеспечивает значимое, быстрое и устойчивое снижение величины кровопотери (I-А).
• Пероральные прогестины в циклическом режиме не являются эффективным методом снижения кровопотери и не должны применяться в качестве специфического метода лечения обильного менструального кровотечения (I-E).
• а-ГнРГ эффективно снижают менструальную кровопотерю и могут использоваться в тех случаях, когда другие медикаментозные методы лечения потерпели неудачу или противопоказаны (I-C).
• Пациенткам, получающим терапию а-ГнРГ более 6 мес, должна быть назначена дополнительная терапия эстрогенами, если она не была начата ранее (I-A).
В США, Канаде и Европе приняты руководства по ведению женщин с ОМК (табл. 4).
Таблица 4. Руководства по ведению пациенток с ОМК [7, 8, 16, 20, 30, 32] Примечание. E2V/DNG — эстрадиола валерат/диеногест, LNG-IUS — ЛНГ-ВМС (левоноргестрелсодержащая внутриматочная система).
В нашей стране сегодня нет собственных национальных рекомендаций, однако группа российских экспертов уже работает над их созданием, и в ближайшее время мы надеемся их увидеть.
Медикаментозное лечение ОМК эффективно у многих женщин, а использование ЛНГ-ВМС может быть сопоставимо с хирургическим лечением в отношении улучшения качества жизни пациенток. Однако в некоторых случаях в зависимости от лежащей в основе ОМК патологии и характеристик пациентки выбор врача склоняется в пользу хирургического лечения.
Показания для хирургического лечения женщин с ОМК:
• безуспешность медикаментозной терапии;
• неспособность использовать медикаментозные методы лечения (наличие побочных эффектов или противопоказаний);
• крайне негативное воздействие ОМК на качество жизни;
• сопутствующая маточная патология (миома матки больших размеров, гиперплазия эндометрия и др.).
Улучшение качества жизни является конечной целью при использовании любого метода лечения у пациенток с ОМК, что всегда достигается в случае нормальных менструальных выделений или аменореи.
Возможности хирургического лечения ОМК зависят от нескольких факторов, включая ожидания пациентки и имеющуюся патологию матки. Хирургические варианты лечения включают такие методы, как на рис. 5:
Рис. 5. Алгоритм выбора хирургического метода лечения, разработанный группой HELP. NICE Heavy Menstrual Bleeding Clinical Guideline. 2007;44; SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35 (5 eSuppl):S1-S28.
• выскабливание полости матки;
Возможно, за исключением случаев тяжелого острого кровотечения, невосприимчивого к медикаментозной терапии, дилатацию и кюретаж следует относить к диагностической технике с более низким потенциалом, которая должна применяться только, если оценка состояния эндометрия и проведение биопсии во время гистероскопии невозможны.
Выводы
• Учитывая то, что женщины недостаточно осведомлены и мало знают об ОМК, следует активно выявлять проблему, используя адаптированный опросник.
• Диагностика ОМК воспринимается как проблема, но сложная диагностика требуется далеко не во всех случаях.
• Спланировав диагностический поиск, задав необходимые вопросы и предприняв необходимые действия, следует определить дальнейшие исследования.
• При отсутствии показания к дальнейшим исследованиям можно перейти к обсуждению плана лечения.
• ОМК значительно ухудшает качество жизни, затрагивая как физическую, так и эмоциональную сферу, поэтому целью терапии ОМК являются уменьшение менструальной кровопотери и существенное улучшение качества жизни.
• Эффективные неинвазивные методы лечения доступны и могут быть предложены всем женщинам, страдающим ОМК, даже во время проведения исследования или принятия решения о дальнейшем лечении.
• Выбор метода лечения должен быть тщательно продуман, так как не все варианты терапии имеют подтверждения в исследованиях с участием женщин с ОМК и не все имеют зарегистрированное показание.
• При консультировании пациенток по поводу выбора метода лечения необходимо принимать во внимание пригодность, приемлемость, доступность, в том числе и ценовую, каждого метода.