что такое общемозговая симптоматика
Что такое общемозговая симптоматика
В ряде предлагаемых схем историй болезни эти две группы симптомов отделены друг от друга либо отнесены к заключительным разделам. Однако диагностическая и прогностическая важность побуждает рекомендовать исследовать и описывать их первыми, а общность некоторых — излагать в одном разделе.
Эти симптомы позволяют заподозрить массивные или диффузные поражения мозга и его оболочек (воспаление, кровоизлияние, интоксикация, отек) или процессы, ограничивающие внутричерепное пространство, определить дальнейшую диагностическую тактику. Необходимо выяснить связь этих симптомов с очаговыми неврологическими и соматическими симптомами.
Пароксизмальные выключения сознания (синкопальные, эпилептиформные, сумеречные состояния) требуют уточнения активного и объективного анамнеза, соматического и неврологического статуса, провоцирующих факторов, предвестников, частоты пароксизмов, сопутствующих проявлений (судороги, дрожание, паракинезы, вегетативные симптомы, самоповреждения и т. д.), глубины и длительности потери сознания, быстроты и полноты его восстановления — особенно при наблюдении за приступом.
Головная боль, головокружение, тошнота, рвота могут быть проявлениями общемозгового и локального процессов, а также рефлекторными. Диагностике способствует тщательное Выяснение свойств и динамики этих симптомов. Головная боль как общемозговой симптом чаще всего длительная, диффузная, носит распирающий или пульсирующий характер, нередко интенсивная, усиливается при определенном положении головы, сопровождается тошнотой, рвотой, головокружением или нарушением сознания разной степени.
Тошнота, рвота и головокружение общемозгового характера также иногда сопутствуют изменениям сознания.
Выделяются следующие виды менингеальных симптомов: идентичные общемозговым — головная боль, тошнота, рвота, изменения сознания; сенсорные — общая гиперестезия, боль и мимика боли при перкуссии черепа, скуловой дуги (симптом Бехтерева), давлении на глазные яблоки, точки тройничного и затылочного нервов (точки Керера — Куимова), на атланто-затылочиую мембрану (симптом Куленкампфа), на козелок уха (симптом Менделя) и т. д.; рефлекторно-тонические.
Помимо общеизвестных симптомов этой группы (менингеальная поза, блефароспазм, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского — верхний, средний и нижний) могут выявляться менингеальные аналоги симптома Бабинского — экстензия большого пальца стопы при исследовании симптома Кернига (симптом Вейса — Эдельманна), ригидность мышц затылка (симптом Германа — Мараньона), а также сгибание ноги при сдавлении четырехглавой мышцы бедра (симптом Гиллена), у маленьких детей — сгибание ног при поднятии за подкрыльцовые ямки (симптом подвешивания Лесажа).
Что такое общемозговая симптоматика
Главное меню
Инсульт: виды, признаки, первая помощь и реабилитация
Ежегодно инсульт уносит жизни 6 млн. человек во всем мире. Большинство людей после этого остаются инвалидами. Прогноз напрямую зависит от скорости оказания медицинской помощи. Поэтому так важно знать, как проявляет себя болезнь и как правильно вести себя в сложившейся ситуации.
Что такое инсульт, его виды
Инсульт – это нарушение церебрального кровообращения, приводящее к поражению головного мозга.
Патология широко распространена. Только в РФ на 1000 жителей приходится 3 случая инсульта. В посмертной выписке он значится как причина летального исхода у 23,5% людей.
Даже если пациенты не погибают после перенесенной сосудистой катастрофы, более 80% из них остаются инвалидами. Часто неврологические нарушения настолько тяжелы, что больной не в состоянии самостоятельно себя обслуживать. Инсульт является третьей по значимости причиной смертности.
Различают 2 вида инсульта: ишемический и геморрагический. Механизм их развития и особенности лечения не имеют ничего общего друг с другом. Также существует особая разновидность геморрагического поражения сосудов – это субарахноидальное кровоизлияние.
Ишемический
Ишемический инсульт – это нарушение кровообращения головного мозга, сопровождающееся острым началом. Развивается патология из-за нарушения или полного прекращения поставки крови к отделу мозга. Это приводит к размягчению его тканей и инфаркту пораженного участка. Именно ишемия сосудов мозга является одной из основных причин смертности людей во всем мире. Встречается такой инсульт в 6 раз чаще, чем геморрагическое поражение.
Он может быть 2 типов:
В 80% случаев патологический очаг локализуется в средней мозговой артерии. На другие сосуды приходятся оставшиеся 20%.
Причины, которые способны спровоцировать ишемическое поражение церебральных артерий и вен:
К факторам риска относятся: старческий возраст, наследственная предрасположенность к сосудистым катастрофам, а также особенности образа жизни.
Симптомы ишемического инсульта нарастают не так быстро, как симптомы геморрагического поражения головного мозга.
Его проявления:
В зависимости от того, какой участок головного мозга пострадал, различаются неврологические проявления ишемии. В большей или меньшей степени страдают нижние и верхние конечности, наблюдается парез языка, лица, ухудшается зрительная и/или слуховая функция.
Геморрагический
Геморрагический инсульт – это кровоизлияние в полость черепа. Самая частая причина разрыва сосуда – это высокое артериальное давление.
К другим провоцирующим факторам относятся:
Начало у патологии острое, чаще всего манифест случается на фоне высокого артериального давления. У человека возникают сильные головные боли, головокружение, сопровождающееся рвотой или тошнотой. Это состояние быстро сменяется оглушенностью, потерей сознания, вплоть до развития комы. Возможны судороги.
Неврологические симптомы проявляются в виде потери памяти, ухудшения чувствительности и речевой функции. Одна сторона тела, которая находится с противоположной стороны поражения, утрачивает способность к нормальному функционированию. Это касается не только мышц туловища, но и лица.
Тяжело переносится инсульт с прорывом крови в желудочки головного мозга. У пострадавшего развиваются симптомы менингита, возникают судороги. Он быстро теряет сознание.
Следующие 3 недели после перенесенного инсульта считаются наиболее сложными. В это время прогрессирует отек головного мозга. Именно он является главной причиной гибели больных. Начиная с четвертой недели, у выживших людей симптомы поражения приобретают обратное течение. С этого времени можно оценить тяжесть поражения головного мозга. По ним определяют, какую степень инвалидности присвоить пострадавшему.
Субарахноидальное кровоизлияние
Под субарахноидальным кровоизлиянием понимают состояние, которое развивается в результате прорыва сосудов в подпаутинное пространство головного мозга. Эта патология является разновидностью геморрагического инсульта.
В субарахноидальном пространстве находится спинномозговая жидкость, объемы которой увеличиваются за счет притока крови. У больного повышается внутричерепное давление, развивается менингит асептической природы. Усугубляется ситуация реакцией сосудов головного мозга. Они спазмируются, что приводит к ишемии пострадавших участков. У пациента развивается ишемический инсульт или транзиторные ишемические атаки.
К кровоизлиянию в субарахноидальное пространство приводят следующие причины:
Проявляется патология сильной головной болью. Возможна потеря сознания. Параллельно развиваются симптомы менингита, с ригидностью затылочных мышц, рвотой, светобоязнью. Отличительным признаком является повышение температуры тела. В тяжелых случаях наблюдается расстройство дыхательной функции и сердечной деятельности. При длительном обмороке и коме можно подозревать, что кровь попала в желудочки головного мозга. Это происходит при ее массивном излиянии и грозит серьезными последствиями.
Признаки и симптомы инсульта
Инсульт манифестирует неожиданно для человека, хотя иногда ему предшествуют определенные симптомы. Если правильно интерпретировать их, то можно избежать грозной сосудистой катастрофы.
К предвестникам надвигающегося инсульта относятся:
Перечисленные признаки могут иметь различную интенсивность. Игнорировать их не следует, нужно обращаться к доктору.
Симптомы ишемического инсульта нарастают медленно. При геморрагическом поражении мозга клиническая картина разворачивается стремительно.
Заподозрить случившуюся мозговую катастрофу можно по следующим проявлениям:
При появлении первых признаков инсульта медлить с вызовом скорой помощи не следует.
Методы диагностики
Важно быстро отличить инсульт от других болезней, которые способны приводить к развитию аналогичных симптомов. Самостоятельно сделать это практически невозможно, так же как и определить вид сосудистой катастрофы.
Главным отличием ишемического инсульта является плавное нарастание симптомов, которые не приводят к потере сознания. При геморрагическом кровоизлиянии больной отключается быстро. Однако не всегда инсульт имеет классическое течение. Болезнь может начаться и протекать атипично.
Диагностика начинается с осмотра пациента. Врач собирает анамнез, выясняет наличие хронических заболеваний. Чаще всего получить информацию можно не от самого пострадавшего, а от его родственников. Доктор выполняет ЭКГ, определяет частоту сердечных сокращений, берет анализ крови, измеряет артериальное давление.
Выставить верный диагноз и получить максимум информации о состоянии больного, можно благодаря инструментальным методам диагностики. Оптимальным вариантом считается проведение КТ головного мозга. Выполнение МРТ затруднительно, так как процедура растянута во времени. Она занимает около часа. Затратить такое количество времени на диагностику острого инсульта невозможно.
Компьютерная томография позволяет уточнить вид патологии, место ее сосредоточения, понять насколько сильно пострадал головной мозг, затронуты ли желудочки и пр. Главная проблема заключается в том, что выполнить КТ в кратчайшие сроки не всегда возможно. В этом случае врачам приходится ориентироваться на симптомы болезни.
Для определения очага инсульта используют метод диффузно-взвешенной томографии (ДВТ). Информация будет получена уже через несколько минут.
К прочим методам обследования относят:
После того, как диагноз будет выставлен, врач сразу же приступит к лечению.
Кто находится в группе риска
Есть люди, которым нужно проявлять особую настороженность в плане развития инсульта, так как они относятся в группу риска.
Среди них:
Чаще всего, пациенты с перечисленными диагнозами, находятся на диспансерном учете. Отдельно нужно отметить людей, живущих в состоянии хронического стресса. Эмоциональное перенапряжение негативным образом отражается на всех системах организма и может стать причиной инсульта.
Как оказать первую помощь при инсульте
Имеется четкий алгоритм оказания первой помощи человеку, пострадавшему от инсульта:
Врачам нужно сообщить о заболеваниях человека, а также о том, какие препараты он принимает. Запрещено давать пострадавшему какие-либо лекарственные средства. Медикаментозную коррекцию должны проводить врачи скорой помощи. Не следует пытаться напоить или накормить человека. Это может усугубить ситуацию.
Если больной упал и у него случился эпилептический приступ, не нужно разжимать ему зубы или пытаться удержать его. Необходимо обезопасить пострадавшего от получения травм. Для этого ему под голову подкладывают мягкий предмет, например, подушку. Если инсульт с эпиприступом случился на улице, то можно воспользоваться курткой или другой подходящей вещью. Пену, текущую изо рта, вытирают тканью. Голова все время должна находиться на возвышении.
Не нужно пытаться привести человека в чувство с помощью нашатырного спирта. До окончания приступа его не следует перемещать с места на место.
При остановке дыхания приступать к реанимационным мероприятиям нужно немедленно. Для этого выполняют массаж сердца и делают дыхание рот в рот или рот в нос.
Лечение и реабилитация
Лечение пациент получает в стационаре. Всех больных с подозрением на инсульт госпитализируют в экстренном порядке. Оптимальным сроком для оказания медицинской помощи являются первые 3 часа после случившейся мозговой катастрофы. Человека помещают в реанимационное отделение неврологического стационара. После того как острый период будет преодолен, его переводят в блок ранней реабилитации.
До момента установки диагноза проводится базисная терапия. Больному корректируют артериальное давление, нормализуют сердечный ритм, поддерживают необходимый уровень pH крови. Для уменьшения отека головного мозга назначают диуретики, кортикостероиды. Возможна трепанация черепа, позволяющая уменьшить степень компрессии. При необходимости пациента подключают к аппарату искусственного дыхания.
Обязательно направляют усилия на устранение симптомов инсульта и на облегчение состояния больного. Ему назначают препараты для снижения температуры тела, антиконвульсанты, противорвотные средства. Используют лекарственные средства, обладающие нейропротекторным действием.
Патогенетическая терапия основывается на виде инсульта. При ишемическом поражении головного мозга необходимо как можно быстрее восстановить питание пораженной области. Для этого больному назначают препараты, рассасывающие тромбы. Возможно их удаление механическим путем. Когда тромболизис реализовать не удается, пациенту назначают Ацетилсалициловую кислоту и вазоактивные препараты.
При инсульте крайне важно оказать своевременное лечение поврежденных участков мозга. Курсовое применение препарата ускоряет процесс восстановления клеток мозга после инсульта, даже при нарушенном кровообращении или гипоксии. Это позволяет добиться скорейшего восстановления памяти, мышления, речи, глотательного рефлекса и восстановления других функций повседневной деятельности. Глиатилин положительно влияет на передачу нервных импульсов, защищает клетки мозга от повторных повреждений, что предотвращает риск повторного инсульта.
Препарат хорошо переносится пациентами, противопоказан к применению беременными, кормящими женщинами и людьми с повышенной чувствительностью к холина альфосцерату.
Курсы нужно будет проходить регулярно. Обязательно нужно заниматься лечебной физкультурой, проходить физиотерапию, посещать массажиста. Многим больным после перенесенного инсульта приходится в течение долгого времени восстанавливать двигательные навыки, учиться самостоятельно себя обслуживать.
Родные и близкие должны оказывать больному поддержку, не оставлять его один на один с проблемой. К работе подключают психологов. Часто требуются занятия с логопедом.
Возможные последствия, осложнения
Главной опасностью инсульта является летальный исход. Если человек выжил, то болезнь все равно даст о себе знать определенными осложнениями.
К ранним последствиям относятся:
После перенесенного ишемического инсульта летальный исход наблюдается в 15-25% случаев. Геморрагическое поражение сосудов головного мозга приводит к гибели 50-60% больных. Причиной смерти становятся именно тяжелые осложнения, например, пневмония или острая сердечная недостаточность. Самыми опасными считаются первые 3 месяца после перенесенного инсульта.
Руки восстанавливаются у больных хуже, чем ноги. Будущее здоровье человека определяется тяжестью поражения головного мозга, скоростью оказания медицинской помощи, его возрастом и наличием хронических заболеваний.
К отдаленным последствиям относятся:
После перенесенного инсульта бороться с последствиями приходится в течение многих месяцев. Иногда полностью восстановиться человеку так и не удается. Чтобы реабилитация прошла максимально успешно, нужно четко следовать всем указаниям доктора.
Инсульт относится к тяжелым патологиям, так как поражает головной мозг. Поэтому даже малейшее подозрение на развивающуюся сосудистую катастрофу является поводом для экстренного обращения за медицинской помощью.
Методы диагностики
Важно быстро отличить инсульт от других болезней, которые способны приводить к развитию аналогичных симптомов. Самостоятельно сделать это практически невозможно, так же как и определить вид сосудистой катастрофы.
Главным отличием ишемического инсульта является плавное нарастание симптомов, которые не приводят к потере сознания. При геморрагическом кровоизлиянии больной отключается быстро. Однако не всегда инсульт имеет классическое течение. Болезнь может начаться и протекать атипично.
Диагностика начинается с осмотра пациента. Врач собирает анамнез, выясняет наличие хронических заболеваний. Чаще всего получить информацию можно не от самого пострадавшего, а от его родственников. Доктор выполняет ЭКГ, определяет частоту сердечных сокращений, берет анализ крови, измеряет артериальное давление.
Выставить верный диагноз и получить максимум информации о состоянии больного, можно благодаря инструментальным методам диагностики. Оптимальным вариантом считается проведение КТ головного мозга. Выполнение МРТ затруднительно, так как процедура растянута во времени. Она занимает около часа. Затратить такое количество времени на диагностику острого инсульта невозможно.
Компьютерная томография позволяет уточнить вид патологии, место ее сосредоточения, понять насколько сильно пострадал головной мозг, затронуты ли желудочки и пр. Главная проблема заключается в том, что выполнить КТ в кратчайшие сроки не всегда возможно. В этом случае врачам приходится ориентироваться на симптомы болезни.
Для определения очага инсульта используют метод диффузно-взвешенной томографии (ДВТ). Информация будет получена уже через несколько минут.
К прочим методам обследования относят:
После того, как диагноз будет выставлен, врач сразу же приступит к лечению.
Кто находится в группе риска
Есть люди, которым нужно проявлять особую настороженность в плане развития инсульта, так как они относятся в группу риска.
Среди них:
Чаще всего, пациенты с перечисленными диагнозами, находятся на диспансерном учете. Отдельно нужно отметить людей, живущих в состоянии хронического стресса. Эмоциональное перенапряжение негативным образом отражается на всех системах организма и может стать причиной инсульта.
Как оказать первую помощь при инсульте
Имеется четкий алгоритм оказания первой помощи человеку, пострадавшему от инсульта:
Врачам нужно сообщить о заболеваниях человека, а также о том, какие препараты он принимает. Запрещено давать пострадавшему какие-либо лекарственные средства. Медикаментозную коррекцию должны проводить врачи скорой помощи. Не следует пытаться напоить или накормить человека. Это может усугубить ситуацию.
Если больной упал и у него случился эпилептический приступ, не нужно разжимать ему зубы или пытаться удержать его. Необходимо обезопасить пострадавшего от получения травм. Для этого ему под голову подкладывают мягкий предмет, например, подушку. Если инсульт с эпиприступом случился на улице, то можно воспользоваться курткой или другой подходящей вещью. Пену, текущую изо рта, вытирают тканью. Голова все время должна находиться на возвышении.
Не нужно пытаться привести человека в чувство с помощью нашатырного спирта. До окончания приступа его не следует перемещать с места на место.
При остановке дыхания приступать к реанимационным мероприятиям нужно немедленно. Для этого выполняют массаж сердца и делают дыхание рот в рот или рот в нос.
Лечение и реабилитация
Лечение пациент получает в стационаре. Всех больных с подозрением на инсульт госпитализируют в экстренном порядке. Оптимальным сроком для оказания медицинской помощи являются первые 3 часа после случившейся мозговой катастрофы. Человека помещают в реанимационное отделение неврологического стационара. После того как острый период будет преодолен, его переводят в блок ранней реабилитации.
До момента установки диагноза проводится базисная терапия. Больному корректируют артериальное давление, нормализуют сердечный ритм, поддерживают необходимый уровень pH крови. Для уменьшения отека головного мозга назначают диуретики, кортикостероиды. Возможна трепанация черепа, позволяющая уменьшить степень компрессии. При необходимости пациента подключают к аппарату искусственного дыхания.
Обязательно направляют усилия на устранение симптомов инсульта и на облегчение состояния больного. Ему назначают препараты для снижения температуры тела, антиконвульсанты, противорвотные средства. Используют лекарственные средства, обладающие нейропротекторным действием.
Патогенетическая терапия основывается на виде инсульта. При ишемическом поражении головного мозга необходимо как можно быстрее восстановить питание пораженной области. Для этого больному назначают препараты, рассасывающие тромбы. Возможно их удаление механическим путем. Когда тромболизис реализовать не удается, пациенту назначают Ацетилсалициловую кислоту и вазоактивные препараты.
Если у больного развивается геморрагический инсульт, то важно остановить кровотечение. Для этого пациенту назначают препараты, сгущающие кровь, например, Викасол. Возможно проведение операции для удаления образовавшейся гематомы. Ее аспирируют с применением специальной аппаратуры, либо открытым доступом, выполнив трепанацию черепа.
Родные и близкие должны оказывать больному поддержку, не оставлять его один на один с проблемой. К работе подключают психологов. Часто требуются занятия с логопедом.
Возможные последствия, осложнения
Главной опасностью инсульта является летальный исход. Если человек выжил, то болезнь все равно даст о себе знать определенными осложнениями.
К ранним последствиям относятся:
После перенесенного ишемического инсульта летальный исход наблюдается в 15-25% случаев. Геморрагическое поражение сосудов головного мозга приводит к гибели 50-60% больных. Причиной смерти становятся именно тяжелые осложнения, например, пневмония или острая сердечная недостаточность. Самыми опасными считаются первые 3 месяца после перенесенного инсульта.
Руки восстанавливаются у больных хуже, чем ноги. Будущее здоровье человека определяется тяжестью поражения головного мозга, скоростью оказания медицинской помощи, его возрастом и наличием хронических заболеваний.
К отдаленным последствиям относятся:
После перенесенного инсульта бороться с последствиями приходится в течение многих месяцев. Иногда полностью восстановиться человеку так и не удается. Чтобы реабилитация прошла максимально успешно, нужно четко следовать всем указаниям доктора.
Инсульт относится к тяжелым патологиям, так как поражает головной мозг. Поэтому даже малейшее подозрение на развивающуюся сосудистую катастрофу является поводом для экстренного обращения за медицинской помощью.
Синдромы поражения основания черепа при метастазах
Подробное описание и анализ неврологических синдромов, в основном представленных сочетанием симптомов поражения черепных нервов, характерных для метастазов в основание черепа
Введение
Синдромы поражения основания черепа, встречающиеся при различных патологиях (первичных и метастатических опухолях основания черепа, инфекционных поражениях сосудистых заболеваниях) описаны еще на рубеже XIX – XX веков [1]. Ввиду тесного расположения черепных нервов и сосудов основания черепа, поражение последнего обычно клинически проявляется нарушением функции нескольких структур.
В таблице приводятся известные неврологические синдромы поражения основания черепа в сравнении с классификацией H. Greenberg и соавт. (табл. 1) [1, 4].
Таблица 1. Неврологические синдромы при поражении основания черепа.
Название неврологического синдрома
Поражение черепных нервов
Название неврологических синдромов по классификации H. Greenberg и соавт.
5 + симпатические волокна (симптом Горнера)
Верхней глазничной щели
3, 4, 6 и 1 ветвь 5 нервов
Синдром вершины орбиты Rollet
Синдром кавернозного синуса Bonnet
3, 4, 6, 1 ветвь 5 нерва, экзофтальм, хемоз
Синдром боковой стенки кавернозного синуса Foix
3, 4, 6, 1 ветвь 5 нерва,
Синдром рваного отверстия Jefferson
3, 4, 6 и 1 ветвь 5 нерва
Синдром яремного отверстия Vernet
Синдром яремного отверстия
Сочетание СЯО и синдрома затылочного мыщелка
9, 10, 11, 12 и синдром Горнера
3, 4, 6, 1 и 2, иногда 3 ветвей тройничного нерва, 2 нерв, снижение слуха (вследствие нарушения проходимости слуховой трубы)
5, 6 нервы, редко парез 3, 4, 7 нервов
Синдром Foster – Kennedy
1, 2 нервы на одной стороне, застойный сосок на другой
Синдром мосто – мозжечкового угла
7, 8 и промежуточный нерв, мозжечковые синдромы на стороне поражения и пирамидные знаки на противоположной стороне
Синдром пирамиды височной кости
Синдром коленчатого узла Hunt
Болевой синдром и характерные кожные герпетические проявления, возможно вовлечение 7 и 8 нервов, иногда 5 нерва и синдром Горнера
Синдром одностороннего поражения многих черепных нервов
Идиопатическая краниальная полинейропатия
3, 4, 6 нервы, затем 5 и 7 нервы и 2 нижние краниальные нервы (9, 10, 11, 12)
Материал и методы
По локализации метастазы распределялись в следующих соотношениях: передняя черепная ямка (ПЧЯ) – в 39 (24%) случаях, средняя черепная ямка (СЧЯ) – 78 (47, 9%) (из которых ХСО было 27), задняя черепная ямка (ЗЧЯ) – 30 (18, 4%). Наблюдались сочетания поражения соседних черепных ямок, в том числе ПЧЯ и СЧЯ – 10 (6, 1%), СЧЯ и ЗЧЯ – 5 (3%). Поражение 3 ямок наблюдалось в 1 (0, 6%) случае.
Клиническая картина была представлена локальными, общемозговыми симптомами и синдромами поражения черепных нервов. Частота возникновения различных синдромов при метастатических опухолях основания черепа представлена в таблице 3.
Таблица 3. Частота встречаемости основных клинических проявлений метастазов основания черепа.
Преимущественные клинические проявления
Синдром поражения черепных нервов
Локальный болевой синдром
Очаговая полушарная симптоматика
Наиболее частыми при метастатических опухолях основания черепа являются синдромы поражения краниальных нервов в сочетании с симптомами вовлечения в патологический процесс других прилежащих структур основания черепа – содержимое глазницы, гипофиз, кавернозный синус, околоносовые пазухи, подвисочная и крылонебная ямки. Такие сочетания, как правило, проявлюется описанными H. Greenberg и соавт. синдромами.
В анализируемой нами серии из 163 больных с метастатическими опухолями основания черепа синдромы поражения черепных нервов наблюдались в 104 (63, 8%) случаях. У остальных больных заболевания проявлялась общемозговой симптоматикой, симптомами очагового поражения головного мозга и локальными изменениями.
Выявленные очаговые неврологические синдромы были разделены на 7 групп соответственно предложенной H. Greenberg и соавт. классификации. Учитывая число наблюдений и различие клинических проявлений, мы решили селлярный и параселлярный синдромы рассмотреть отдельно. Следует отметить, что в нашей серии не было случаев синдрома онемевшего подбородка, который описывается у F. Laigle – Donadey и соавт.
Можно с уверенность сказать, что ни один из синдромов поражения черепных нервов не проявляется изолированно, в «чистом» виде. Как правило, имеют место сочетания синдромов поражения, например орбитального и параселлярного, селлярного и параселлярного, синдрома Гассерова узла и параселлярного, синдрома затылочного мыщелка и яремного отверстия. Сочетание последних двух синдромов в неврологии известно как Collat – Sicard синдром.
В работе рассматриваются больные с гистологически верифицированными метастазами в основание черепа. Всем больным проводилось неврологическое, нейроофтальмологическое и отоневрологическое обследования. Абсолютное число и процентное соотношение различных синдромов в нашей серии представлены в таблице 3.
Таблица 3. Частота встречаемости синдромов поражения основания черепа при метастазах.
Синдромы поражения черепных нервов
Результаты
Орбитальные или кранио-орбитальные метастазы возникали при раке молочной железы в 7 случаях, почечно-клеточном раке в 6 случаях, меланоме в 3 случаях, при опухолях из невыявленного первичного очага – в 7 случаях. Были единичные метастазы рака предстательной железы, лейомиосаркомы, плазмоцитомы, гистоицитомы, ретинобластомы.
Распространение в глазницу из передней черепной ямки происходило при локализации опухоли в области крыши орбиты, в решетчатой кости путем разрушения стенок глазницы и инвазии в нее. Как правило, при подобной локализации опухоль поражала твердую мозговую оболочку передней черепной ямки, базальные отделы лобной доли, что приводило к сочетанию орбитального синдрома с симптоматикой поражения базальных отделов лобных долей, признаками внутричерепной гипертензии.
У 3 больных метастазы исходно локализовались в латеральной стенке орбиты и, разрушая ее, проникали в глазницу. У этих больных опухоль не прорастала твердую мозговую оболочку и головной мозг, не вызывала общемозговой и очаговой симптоматики, клинически проявлялась только экзофтальмом, легкими глазодвигательными нарушениями.
Частой причиной возникновения орбитального синдрома являлись метастазы в среднюю черепную ямку. В нашей серии их было 18. Из средней черепной ямки опухоли распространяются в орбиту несколькими путями: через верхнюю глазничную щель, через канал зрительного нерва, путем разрушения малого или большого крыльев основной кости. Так как местом исходной локализации опухолей, распространяющихся в орбиту, является средняя черепная ямка, орбитальный синдром у этих больных сочетался с клинической картиной поражения височной доли, ветвей тройничного нерва, глазодвигательных нервов.
В 5 случаях локализованные исходно в хиазмально-селлярной области метастазы распространялись в орбиту через верхнюю глазничную щель. В подобных случаях орбитальный синдром проявляется грубыми глазодвигательными нарушениями и сочетается с селлярно-параселлярным синдромом в виде несахарного мочеизнурения, гипопитуитаризма, глазодвигательных и зрительных нарушений.
Из известных неврологических синдромов поражения основания черепа орбитальный синдром, описанный H. Greenberg и соавт. включает в себя синдромы вершины орбиты и верхней глазничной щели.
Орбитальный синдром складывается из нескольких симптомов, которые встречаются с разной частотой. Это экзофтальм разной степени выраженности, возникающий вследствие одной или нескольких причин: наличия опухолевой массы в глазнице, отека клетчатки глазницы, при распространении опухоли внутрь теноновой капсулы и вследствие венозного застоя в глазнице при распространении опухоли в глазницу из средней черепной ямки через верхнюю глазничную щель. В нашей серии экзофтальм был постоянным симптомом орбитального синдрома, встречался во всех случаях.
Снижение зрения часто наблюдается в составе орбитального синдрома. Причиной нарушения зрения являются поражение зрительного нерва в глазнице, канале зрительного нерва, в глазнице и в хиазмально – селлярной области. Снижение зрения отмечалось в 22 (53, 4%) случаях, при этом одностороннее снижение зрение было в 17 (41, 1%) случаях. В 5 (12, 2%) случаях зрительные расстройства были обусловлены компрессией зрительных нервов и хиазмы в хиазмально селлярной области и сочетались с сужением полей зрения. Амавроз наблюдался у 3 (7, 3%) больных.
В некоторых случаях в глазнице пальпируется плотное образование. В наших наблюдениях сквозь мягкие ткани опухоли орбиты были доступны для пальпации в 15 случаях.
Боль при орбитальном синдроме может быть как локальной, так и проявлением поражения первой ветви тройничного нерва. Если локальная боль характеризуется тяжестью и тупой болью в глазнице, то поражение супраорбитального нерва характеризуется нарушением чувствительности, параестезиями и болью в лобной области. Снижение чувствительности в зоне иннервации 1 ветви тройничного нерва наблюдалось в 19 (46, 3%) случаях. У 14 (34%) больных на фоне снижения чувствительности были боли и парестезий в лобной области.
Частым проявлением метастазов в гипофиз является несахарное мочеизнурение, по данным некоторых авторов оно встречается в 70% случаев. В нашей серии несахарное мочеизнурение наблюдалось в 7 (37%) случаях.
Проявления дисфункции аденогипофиза наблюдаются редко, так как она возникает только при полной его деструкции. У больных с селлярным синдромом дисфункция аденогипофиза в виде пангипопитуитаризма или нарушения секреции отдельных гормонов наблюдалась только в 4 (21%) случаях
Распространение метастаза в гипофиз латерально в кавернозный синус вызывает нейропатию глазодвигательных нервов, поэтому нередко селлярный и параселлярный синдромы проявляются вместе, что приводит к возникновению нейроэндокринных нарушений в сочетании со зрительными и глазодвигательными. Такое сочетание наблюдалось у 4 больных.
Параселлярный синдром вызывается метастазами, расположенными в кавернозном синусе. Этот синдром мы наблюдали в 11 случаях (6, 7%). Опухоли были представлены метастазами рака молочной железы (3), почечно-клеточного рака (2), сарокмы Юинга (2) низкодифференцированного рака носоглотки (2), метастазами аденокарциномы из невыявленного источника (2).
Параселлярный синдром является сочетанием двух известных синдромов – синдрома кавернозного синуса Bonnet и синдрома боковой стенки кавернозного синуса Foix.
Часто первым признаком параселлярного метастаза является односторонняя боль в лобной области, которая носит острый, стреляющий характер. В большинстве случаев (8) боль в лобной области сочетается с онемением. У 2 больных с крупными опухолями, прорастающими в полость черепа и вызывающие сдавление головного мозга, отмечалась также диффузная головная боль.
Диплопия наблюдалась у всех больных с параселярным синдромом.
У 3 больных отмечался периорбитальный венозный застой, возникший из-за прорастания кавернозного синуса.
Зрительные нарушения при параселлярном синдроме возникали при его сочетании с селлярным или орбитальным синдромами. При нейроофтальмологическом осмотре у 7 больных на глазном дне был выявлен односторонний отек диска зрительного нерва.
Клинически данный синдром схож с синдромом мосто-мозжечкового угла, хотя механизм поражения лицевого и вестибуло-кохлеарного нервов при этих синдромах отличается. При синдроме пирамиды височной кости нервы поражаются внутри костных структур, а при синдроме мосто-мозжечкового угла воздействие на 7 и 8 нервы происходит интракраниально в мосто – мозжечковом углу без вовлечения костных структур.
При синдроме пирамиды височной кости, снижение слуха часто имеет нейросенсорный характер вследствие поражения кохлеарного нерва (8 больных). Нейросенсорная тугоухость всегда сочетается с поражением лицевого нерва. Но возможна и кондуктивная тугоухость вследствие поражения среднего уха при сохранном кохлеарном нерве (4 больных). При этом нарушение слуха может не сочетаться с парезом лицевого нерва (2 наблюдений).
В 8 наблюдениях больные жаловались на головокружение, возможно из – за поражения вестибулярного нерва или лабиринта.
Оталгия возникала из-за раздражения ТМО пирамиды височной кости или из-за компрессии слуховой трубы.
Шум в ушах со стороны поражения (у 7 больных) является характерной жалобой для таких больных, встречался и был обусловлен кондуктивной или нейросенсорной тугоухостью.
Периаурикуллярный отек отмечался при разрушении опухолью латеральных отделов пирамиды височной кости, и распространении ее чешую височной кости, на мягкие ткани (3 больных).
Из классических синдромов поражения основания черепа данный синдром имеет сходство с синдромами Jacob и Gradenigo.
Ведущими симптомами при указанном синдроме являются чувствительные нарушения в зоне иннервации 2, 3 ветвей тройничного нерва и боли чаще нейропатического характера. Нередко синдром Гассерова узла сочетается с параселлярным синдромом и с синдромом поражения пирамиды височной кости.
У 3 больных отмечалось онемение, парестезии в лице, сопровождающиеся постоянными или приступообразными болями. Во всех случаях неврологические симптомы были локализованы в зоне иннервации 2 и 3 ветвей тройничного нерва. У 2 больных присутствовало онемение в области щеки, подбородка, в височной области, сопровождающееся тупой болью в области щеки или нижней челюсти.
Слабость жевательных мышц наблюдалась у 2 больных.
Редко возникали чувствительные нарушения в зоне иннервации 1 ветви тройничного нерва. Часто чувствительные нарушения по первой ветви сочетались с нарушениями в зоне иннервации 2, 3 ветвей тройничного нерва.
В 3 случаях вследствие интракраниального распространения опухоли были отмечены выраженные общемозговые симптомы в виде головной боли, тошноты. В 1 случае было изолированное поражение отводящего нерва вследствие распространения опухоли в канал Dorello.
В 3 случаях синдром Гассерова узла сочетался с параселлярным синдромом, когда у больного были снижение чувствительности в лобной области, глазодвигательные нарушения.
В 2 случаях синдром средней черепной ямки сочетался с синдромом поражения пирамиды височной кости вследствие инвазиного роста опухоли в последнюю. При таком сочетании синдромов дисфункция тройничного нерва сочеталась с нейросенсорной тугоухостью и парезом лицевого нерва.
Синдром яремного отверстия (СЯО) Vernet известен и встречается не только при метастатических опухолях, но при гломусных опухолях, невриноме языкоглотчного нерва, при флегмонах и лимфаденопатиях в данной области.
Яремное отверстие может быть как областью первичного роста опухоли, а также метастаз может распространяться в него из пирамиды височной кости, мыщелка затылочной кости. В зависимости от исходной локализации опухоли, возможны изолированный синдром яремного отверстия или его сочетание с синдромами затылочного мыщелка или пирамиды височной кости.
Изолированный синдром яремного отверстия характеризуется дисфункцией IX, X, XI нервов, что проявляется дисфонией, дисфагией, хриплостью голоса.
При отоневрологическом осмотре отмечается односторонняя слабость мягкого неба, девиация язычка в противоположную от поражения строну,
односторонний парез голосовой связки. Поражение XI нерва приводило к заметной слабости кивательной и верхней порции трапецевидной мышц в 2 случаях. В литературе описывается глоссофарингеальная боль при синдроме яремного отверстия, однако в наших наблюдениях этот симптом не встречался.
У 2 пациентов выявлен отек диска зрительного нерва вследствие компрессии яремной вены или поперечного синуса.
При сочетании СЯО с пирамидным синдромом, больные жалуются на снижение слуха, асимметрию лица. Такое распространенное поражение в нашей серии было в 2 случаях при метастазе рака молочной железы и аденокарциномы из невыявленного первичного очага.
Синдром затылочного мыщелка (СЗМ) является наиболее стереотипным и легко диагностируемым синдромом при метастазах в основание черепа. Первое его описание принадлежит H. Greenberg.
Мы наблюдали 9 больных с синдромом затылочного мыщелка, у 7 из которых он проявлялся изолированно, в 2 случаях сочетался с синдромом яремного отверстия. Причиной СЗМ были метастазы лейомиосаркомы матки (1), метастаз рака щитовидной железы (2), низкодифференцированного рака (1) и аденокарциномы (1) из неопределенного первичного очага, почечноклеточного рака (1), рака легкого (1), молочной железы (1).
Синдром затылочного мыщелка состоит из 2 компонентов. Сначала появляется односторонняя боль в шейно-затылочной области, которая усиливается при движениях головы. Со временем боль в шее прогрессивно нарастает и в дальнейшем присоединяется периферическое поражение 12 нерва, которое проявляется девиацией языка в сторону поражения, гемиатрофией языка. Вследствие нарушения иннервации языка у 3 больных отмечалась смазанность речи.
В 2 случаях синдром затылочного мыщелка сочетался с синдромом яремного отверстия. Такое сочетание объединяется под названием Collet – Sicard синдром, характеризующимся односторонним поражением IX, X, XI, XII нервов. Симптоматика у данных больных складывалась из характерного шейно – затылочного болевого синдрома в сочетании с дисфонией, дисфагией, периферическим поражением подъязычного нерва.
Обсуждение результатов
У больных с метастатическими опухолями основания черепа заболевание, как правило, имеет разнообразные клинические проявления, которые зависят от локализации и характера первичного очага, наличия отдаленных метастазов, стадии заболевания. Поражение структур основания черепа при метастазах, как правило, проявляется дисфункций черепных нервов в сочетании с поражением сосудистых структур, гипофиза, глазницы. Некоторые из этих синдромов, несмотря на то, что могут проявиться при различных патологиях и не являются специфичными, достаточно характерны именно для метастатического поражения основания черепа и в сочетании с онкологическим анамнезом и другими признаками онкологического заболевания способствуют ранней диагностике.
Со временем в классификации H. Greenberg и соавт. вносились изменения. Так, в 2004г. F. Hanbali, в последующем в 2011г. B. Roukoz описали синдром средней черепной ямки, в 2005 г. F. Laigle – Donadey и соавт. описали синдром онемевшего подбородка [4, 5, 6, 8]. Кроме H. Greenberg, который описывал параселлярный синдром, все последующие авторы к этому синдрому присоединяли также селлярный синдром (табл. 4).
Таблица 4. Неврологические синдромы при метастатических опухолях основания черепа