что такое нутация крестца
Дисфункции костей таза
Таз, (лат. pelvis) – часть скелета человека, образованная крестцом, подвздошными, седалищными, лонными костями и копчиком. Функциональная роль таза заключается в прикреплении к туловищу нижних конечностей и обеспечение вертикализации и ходьбы человека.
Таз состоит из следующих костей:
Биомеханика движений крестца
На крестец оказывается нисходящее влияние со стороны позвоночника, при этом на подвздошные кости оказывается восходящее влияние со стороны опоры и ног. Местом адаптации этих явлений, которые наиболее выражены при ходьбе, являются крестцово-подвздошные суставы (КПС).
В то время, когда человек делает шаг вперед, то, допустим, правая нога движется вперед. Это вызывает движение подвздошной кости назад. Возникает натяжение связок КПС, что вызывает поворот крестца вслед за подвздошной костью (поворот крестца направо).
Левая нога движется назад, что вызывает движение подвздошной кости вперед и также усиливает поворот крестца.
Таким образом во время ходьбы крестей совершает повороты направо и налево во время каждого шага. Такое движение является физиологичным, призванным адаптировать возникающие нагрузки.
Крестец и подвздошные кости могут двигаться по суставным поверхностям КПС, образуя две косые оси (правую и левую), а также по одной горизонтальной оси, которая проходит между КПС на уровне S2.
В случае различного рода причин может происходить фиксация одного из положений крестца, которые соответствуют фиксации крестцово-подвздошных сустав в одном из положении.
Эти дисфункции получили название:
Физиологические дисфункции
Данный тип дисфункции возникает в случае, если дисфункция возникла при повороте по естественной для движения оси (TD/D, TG/G, Flexion, Extension).
Нефизиологические дисфункции
Данный тип дисфункции возникает в случае, если дисфункция расположена не по естественной оси характерной движению сустава (TG/D, TD/G, UnilatD, UnilatG).
Тестирование дисфункций КПС
TG/G Влево по левой оси
Правый верхний край крестца “застрял” во флексии
TD/D Вправо по правой оси
Левый верхний край крестца “застрял” во флексии
TG/D Влево по правой оси
Левый верхний край крестца “застрял” в экстензии
TD/G Вправо по левой оси
Левый верхний край крестца “застрял” в экстензии
Флексия (нутация)
Крестец “застрял” во флексии
Экстензия (Контрнутация)
Крестец “застрял” в экстензии
Унилатеральная дисфункция справа (Unilat D)
Крестец “застрял” справа в КПС
Унилатеральная дисфункция слева (Unilat G)
Крестец “застрял” слева в КПС
Биосфера
Остеопат Гуричев Арсений Александрович
Дисфункции крестца. Что не так с односторонней флексией?
Фото: Andrey Stakhovskiy
Односторонняя флексия крестца — соматическая дисфункция крестца при которой происходит положение флексии только в одном из крестцово-подвздошных сочленений. Односторонняя флексия крестца — одно из малопонятных для осознания биомеханическое нарушение.
Таз подвижен?
Согласно большому массиву данных (Vleeming, Schuenke, Masi, Carreiro, Danneels, Willard. The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications — Journal of Anatjmy. Dec; 221, 2012) крестцово-подвздошное сочленение, всё-таки, имеет подвижность и не только у маленьких детей и беременных женщин, но и у взрослых людей вплоть до возраста около 50 лет, когда в суставе нарастают явления анкилоза.
В остеопатии традиционно (Fred L. Mitchell, P. Kai Galen Mitchell. The Muscle Energy Manual Volume Three: Evaluation and treatment of the pelvis and sacrum, 1995, 2001) таз рассматривается подвижным в крестцово-подвздошных сочленениях и, соответственно, на уровне этих сочленений могут возникать ограничения физиологической подвижности, которые могут тем или иным образом быть описаны, классифицированы, диагностированы и скоррегированы.
Выделяются оси по которым возможно механическое движение крестца. Соответственно по этим осям и в плоскостях возможно ограничение движения.
Из: American Academy of Osteopathy from AAO Yearbook 1965, vol.2: Mitchell FL «Structural Pelvic Function.»)
Следует учитывать, что движение ни в крестцово-подвздошных сочленениях, ни в лобковом сочленении не являются определёнными только анатомией суставных поверхностей.
На механику движений оказывает влияние богатый связочный аппарат таза и тазовых органов, многочисленные мышцы таза, ног и туловища, реализующие механические, рефлекторные, рубцовые влияния, врождённые анатомические особенности, органические последствия воспалительных заболеваний и механических травм, иные взаимовлияния.
Кинетические дисфункции крестца
Выделяют следующие структуральные кинетические дисфункции крестца:
Односторонняя флексия крестца
Односторонняя флексия крестца (UFS) — соматическая дисфункция таза при которой происходит положение флексии только в одном из крестцово-подвздошных сочленений. В литературе говорят о более частой левой односторонней флексии.
Признаками односторонней флексии крестца считают (А.Е. Червоток. Кинетические дисфункции костей таза. Издательство МАПО, СПб, 2007. С.В. Новосельцев. Остеопатия: Учебник — М. Медпресс-информ, 2016) — всё приводится со стороны дисфункции:
Кристиан Фоссум (Торстом Лием, Тобиас К. Доблер. Руководство по структуральной остеопатии. — М. Эксмо. 2019) описывает одностороннюю флексию крестца (на примере левой стороны) как “усиленное движение левого основания крестца вперёд”, а в качестве диагностических тестов предлагает всего два: флексионный тест сидя и тест пружинения в крестцово-подвздошном сочленении (Spring-Test).
Фред Митчел (F. Mitchell) про одностороннюю флексии крестца писал: “… крестец наклонен влево, и левый нижний латеральный угол находится примерно на сантиметр ниже, чем правый. … справа при этом движение отсутствует…“ (Фред Митчел мл. Учебник по технике мышечных энергий. Общие представления и механизмы. Исследование скелетно-мышечной системы. ТМЭ-пресс. Мичиган, 1995).
Судя по тексту (с учетом возможных ошибок и неточностей перевода) Митчел описывает в какой-то степени латерофлексию крестца, за которой, согласно плечу суставной поверхности подвздошной кости, происходит движение односторонней флексии крестца в том понимании, что движение флексии происходит только с этой стороны, а не в двух крестцово-подвздошных сочленениях.
Кажется, что надо обратить внимание на фразу Митчела о контрлатеральной фиксации в крестцово-подвздошном сочленении “справа при этом движение отсутствует” — здесь имеется одно из объяснений возможности односторонней флексии крестца.
Критически мыслящие курсанты не могут понять эту дисфункцию из-за того, что физический объект — крестец показывает движение только одной половиной (одним краем), при этом сам сохраняет физическую целость. В механическом описании движения флексии подразумевается вращение крестца вокруг поперечной оси основанием кпереди (нутация), как при двусторонней флексии, с которой сложностей не возникает, потому что это естественное движение крестца, и с точки зрения физиологии, и с точки зрения механики. Хотя, движения крестца значительно сложнее…
Односторонняя флексия крестца — 3 возможности
Предлагаем 3 варианта при котором станет возможна стойкая позиция односторонней флексии крестца:
Задняя ротация подвздошной кости
Определение позиции крестца производится относительно подвздошных костей. Мы говорим о флексии крестца, которая происходит относительно подвздошных костей, но относительно крестца, в случае его флексии, подвздошная кость совершает заднюю ротацию. То есть, флексия крестца = задней ротации подвздошных костей. Такое положение одной подвздошной кости (задняя ротация) объясняет возможность одностороней флексии крестца. Геометрически — это ситуация вращения вокруг одного торца цилиндра.
На обоснованность этого положения может указывать и совпадение основных позиционно-диагностических параметров в случае односторонней флексии крестца и задней ротации подвздошной кости с этой же стороны:
Единственным значимым различием, вроде бы, является разная характеристика длины ног, но при определении этого параметра сравнение происходит в разных условиях: в положении лёжа на спине — при тестировании в случае дисфункций тазовых костей, и в положении лёжа на животе — при тестировании дисфункций крестца.
Вероятные причины: механическое воздействие через рычаг ноги (неловкое движение), при наличии условия в виде висцеральной связочной тяги из органов таза, брюшной полости, или постуральные компенсации.
Фиксация контрлатерального сустава
Как уже говорилось выше, Митчелл (F. Mitchell) описывая левую одностороннюю флексию крестца, указывал о контрлатеральной фиксации в крестцово-подвздошном сочленении “справа при этом движение отсутствует”, и это, вероятно, хорошая подсказка в объяснении возможности односторонней флексии крестца.
В этом случае формируется фиксация в одном крестцово-подвздошном сочленении и флексия крестца вокруг оси этой точки фиксации. Геометрически такое движение может быть описано вращением не цилиндра, а конуса, или усечённого конуса. Тогда крестец совершит флексионное движение одной, условно свободной, стороной. 
Деформация кручения
Третья возможность односторонней флексии — флексия крестца в деформации кручения самого крестца, как кости. Один из основных видов деформаций, наряду с изгибом, сдвигом, сжатием и растяжением является деформация кручения. При ней происходит изменение формы и структуры в виде скручивания — в случае, если нагрузка прикладывается к телу в виде пары сил в его поперечной плоскости. При этом в поперечных сечениях тела возникает основной внутренний силовой фактор — крутящий момент.
Применительно к крестцу, в отношении обсуждаемой механической модели, ситуация возможна при достаточной гибкости кости, то есть у детей и подростков. В детском возрасте крестец состоит из отдельных крестцовых позвонков, отграниченных друг от друга хрящевыми прослойками, которые на рентгенограммах представлены полосками просветлений, окаймленными замыкающими пластинками тел позвонков. Синостозирование крестцовых позвонков протекает с 14-15 до 20-25 лет (как и сфено-базилярного синхондроза). Крестец взрослого человека не только синостозирован, но и имеет высокую механическую плотность на уровне костного вещества, превышающую детскую кость.
Родовая механическая травма
Травматическое условие для односторонней флексии крестца в деформации кручения — это механическая травма, наиболее вероятная в родах, когда крестец ребёнка, с одной стороны, обладает наибольшей гибкостью, то есть наименьшей способностью к сопротивлению к деформациям, с другой — подвергается прямому механическому воздействию при прохождении родовых путей, или воздействии на область таза при родовспомогающих манипуляциях во время родов из тазового предлежания, или при проведении операции Кесарево сечения.
Как указывал проф. А.Ю. Ратнер, описывая риски родов из тазового предлежания: “… в большинстве публикаций не учитывается еще большая нагрузка, падающая на позвоночник плода при тяге за тазовый конец в сочетании с фиксацией головки: опасность возникает не только для шейного отдела спинного мозга, но в еще большей степени – для поясничного утолщения спинного мозга. Именно с этим связана частота нижнего вялого парапареза у детей, родившихся в тазовом предлежании: у них отсутствует реакция опоры, ноги лежат в «позе лягушки» и т. д… “ (А.Ю. Ратнер. Неврология новорожденных. Бином. — М., 2005).
Краниосакральные условия
Краниосакральное условие для односторонней флексии крестца в деформации кручения — это врождённая асимметрия прикрепления каудальной порции твёрдой мозговой оболочки в крестце на уровне S2. В таком случае проявление нормального ритма движения дуральной трубы будет подвергать многократному постоянному асимметричному натяжению крестца.
Похожим условием будет асимметрия прикрепления цефалической порции дуральной трубы, или наличие спаек твёрдой мозговой оболочки в позвоночном канале, или дисфункция частей затылочной кости, что также возможно только в раннем детском возрасте — до синостозирования частей затылочной кости.
Что такое нутация крестца
Поиск
Роль лонного сочленения в стабилизации тазового кольца
Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Хабибьянов Равиль Ярхамович — кандидат медицинских наук, заведующий научно-исследовательским отделом, тел. (843) 237-34-26, e-mail: [email protected]
В статье представлена и обоснована равнозначная роль симфиза в стабильности тазового кольца с крестцово-подвздошными сочленениями с усилиями сжатия в них в исходном положении (контрнутация крестца).
Ключевые слова: симфиз, крестцово-подвздошное сочленение, аппарат внешней фиксации, компрессия, стабильность.
R.Ya. KHABIBYANOV
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
The role of symphysis pubis in stabilization of pelvic ring
Khabibyanov R.Ya. — Cand. Med. Sc., Head of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-26, e-mail: [email protected]
The article presents and confirms the equal roles of symphysis in the stability of pelvic ring with sacroiliac joints with the constriction load in the original position (counter-nutation of sacrum).
Key words: symphysis, sacroiliac joint, apparatus for external fixation, compression, stability.
Нутация крестца означает движение крестца, аналогичное киванию головы (от лат. nutare — кивать), контрнутация крестца — контрнаклон (терминологический словарь).
Рисунок 1. Фронтальный распил таза. Схема сферического или эллиптического свода (Лесгафт П.Ф., 1927)
Свод таза с крестцом в качестве его ключа [1], стабильно функционирует при безусловном сохранении геометрических параметров (рис. 1) тазового кольца. Движения крестца — физиологическая нутация и контрнутация, скользящие по своему характеру. Несмотря на то, что эти движения резко ограничены по объему, они достоверно визуализируются на уровне мыса крестца относительно дугообразных линий подвздошных костей. Высокие значения прочности тазового кольца обусловлены тем, что суставные поверхности крестца и подвздошных костей помимо рельефности конвергируют внутрь и вниз, что четко прослеживается на уровне S-2 позвонка. Более того, они конвергируют и назад. То, что суставные поверхности сочленений конвергируют кзади сказывается при контрнутации и нутации крестца на изменениях размеров входа в малый таз и, соответственно, выхода из него.
Рисунок 2. Устойчивое положение свода таза (а) и потеря его стабильности (б) (Капанджи А.И., 2009)
Как видно на рисунке 2а, тазовые кости относительно крестцово-подвздошного сочленения (КПС) О1 и О2 функционируют как рычаги 1 рода*. Рычаг опирается на зону S-2, S-3 позвонков (ось вращения рычага — О), на уровне которых расположены ушковидные поверхности КПС. В соответствии с основным законом рычага: рычaг нaходится в рaвновесии в cлучaе равенства моментoв прилoженных к нeму cил — формируется интегрированная целостность — тазовое кольцо. На короткое плечо рычага воздействует задняя порция крестцово-подвздошной связки L1 и L2. На длинные плечи воздействуют сближающие симфиз многокомпонентные силы S1 и S2.
На рисунке 2б видно, что при потере части стабилизирующих ресурсов системы (разрушение симфиза и повреждение крестцово-подвздошных *Рычагом первого рода называется рычаг, ось вращения которого располагается между точками приложения сил и силы направлены в одну сторону [3].
Таз передает усилие с позвоночного столба на нижние конечности и оно распределено и направлено на вертлужные впадины. Причем передача нагрузки от веса тела на вертлужные впадины и головки бедер происходит по дугообразным линиям подвздошных костей от ушковидных поверхностей крестца. Реакция опоры на вес тела передается на вертлужные впадины через головку и шейку бедра. Частично это усилие передается через горизонтальные ветви лобковых костей и нивелируется на уровне лобкового симфиза такой же силой противоположной стороны [2]. При этом моменты многокомпонентных сил S1 и S2 превышают таковые, действующие в направлениях L1 и L2. Это приводит к тому, что гемипельвисы в норме, подобно раскрывающимся пролетам разводных мостов, обладающих небольшой неуравновешенностью от собственного веса в сторону разводного пролета, что в наведенном положении обеспечивает плотное прилегание разводного пролетного строения к опорным частям (симфиз и КПС в нашем случае, длинные оси которых параллельны) в закрытом положении моста [4] обеспечивают сжимающие усилия как в симфизе, так и в КПС, чем и определяется стабильность тазового кольца.
Анатомо-функциональные особенности лонного сочленения стабильного тазового кольца в исходном его положении сформировались под влиянием сжимающих усилий в сочленениях, моменты сил которых в симфизе превышают таковые в одном КПС (пример с плотным прилеганием разводного пролетного строения к опорным частям в наведенном положении моста).
Симфиз образован волокнисто-хрящевой межлобковой пластиной и связками: верхней и нижней или арочной, передней — Лушка и задней. Лонное сочленение спереди вдвое шире, чем сзади. У арочной связки оно шире, чем в верхних отделах (Waldeyer) [5]. По Лушка сочленяющиеся поверхности лонных костей состоят из двух отделов: задние — эллиптической формы, выпуклые и передние, более длинные и узкие. Между ними находится межлобковая пластина, более широкая в передних и нижних отделах сочленения, чем в верхних и задних [5].
Детальное описание прозектором Лушка лонного сочленения свидетельствует о значительном вкладе симфиза в стабильность тазового кольца. Повторяющая формы сочленения, в том числе эллиптически выпуклых сочленяющихся поверхностей лонных костей межлобковая пластина, наряду со связками, постоянно поддерживает центрацию сжимающих усилий симфиза, предотвращая его разрушения как при статических, так и динамических нагрузках. Более широкие размеры сочленения спереди и внизу соответствуют степени потери максимальной контрнутации крестца у трупа на прозекторском столе.
Описанное выше свидетельствует как о равностепенной роли симфиза, наряду с КПС, в поддержании стабильности тазового кольца, как системы, так и о наличии физиологических низко амплитудных движениях в симфизе на фоне симметричных перемещений в КПС. Иных перемещений в сочленениях таза в норме нет. Таким образом, лонное сочленение в исходном положении испытывает сжимающие усилия, свойственные для положения крестца — контрнутации. Этим симфиз «контролирует» конгруэнтность сочленяющихся поверхностей КПС и, соответственно, стабильность в них, обеспечивая устойчивое равновесие в системе тазовое кольцо в статике.
Сопоставить анатомично лонное сочленение при выраженной дезинтеграции в задних отделах таза и, соответственно, со значительным латеральным смещением гемипельвиса (во фронтальной и сагиттальной плоскостях) не всегда удается (рис. 3, 4), особенно, когда произошли множественные повреждения переднего полукольца (рис. 5, 6).
Рисунок 3. Обзорная рентгенограмма таза б-й В., 5 лет
Рисунок 4. Рентгенограммы таза б-й В., 5 лет, после репозиции и стабилизации АВФ
Рисунок 5. Обзорная рентгенограмма б-го Х., 45 лет. На рентгенограмме: повреждение симфиза, левого КПС, переломы левой лонной и седалищной костей со смещением левого гемипельвиса
Рисунок 6. Обзорная рентгенограмма б-го Х., 45 лет, после репозиции и стабилизации тазового кольца
В таких случаях накладывается АВФ в соответствии с его общей концепцией для лечения переломов костей таза [6]. С учетом особенностей конвергирующих вниз, с наружи — внутрь и кзади сочленяющихся поверхностей КПС производится его вправление. После этого окончательно сопоставляют сочленяющиеся поверхности симфиза. Для этого осуществляется надлобковый доступ протяженностью 5-6 см. Для профилактики вторичного смещения в пределах переднего полукольца при компрессии в лонном сочленении проводятся 1-2 спицы в лонные кости под основанием лонных бугорков с фиксацией свободных их концов к АВФ (рис. 6). Этим соблюдается центрация сжимающих усилий симфиза, в норме обеспечиваемой связками лонного сочленения и его диском.
При исключении реакции опоры на вес тела в положении «лежа», часть усилий которой в положении «стоя» передаются на симфиз в виде сжимающих усилий — теряются. Соответственно этому условия равновесия рычага 1 рода (тазовые кости относительно крестцово-подвздошных сочленений) меняются. Равновесие в тазовом кольце, с учетом того, что сочленяющиеся поверхности КПС конвергируют внутрь, вниз и назад, обретает характеристики больше безразличного. При этом нижние конечности в тазобедренных суставах — выпрямлены, положение крестца — контрнутация. Безразличное равновесие тазового кольца приближается к неустойчивому, когда нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах согнуты. Тем более, когда к ним приложены внешние силы, направленные на максимальное сгибание, например в процессе родов.
Устойчивое равновесие тазового кольца устанавливается, когда при малых отклонениях от состояния равновесия срабатывают силы и их моменты, стремящиеся возвратить таз в равновесное состояние. Например, принятие исходного положения, при котором крестец устанавливается в положение контрнутации с устойчивым равновесием тазового кольца.
Характер равновесия в тазовом кольце от устойчивого до безразличного и крайнего — неустойчивого поступательно меняется в процессе снижения контрнутации крестца.
Таким образом, прямохождение человека, непосредственно влияющее на формообразование скелета, определило контрнутацию крестца с максимальной конгруэнтностью сочленяющихся поверхностей КПС и симфиза, поддерживаемых усилиями сжатия, как исходное положение, обеспечивающее устойчивое равновесие в интегрированной целостности — тазовое кольцо. Нутация же крестца, особенно когда она максимально представлена, к прямохождению отношения не имеет и является одним из механизмов, обеспечивающих физиологию человека — родов и других отправлений.