что такое непрямые антикоагулянты антиагреганты и фибринолитики

Разница между антиагрегантами и антикоагулянтами

Современная фармацевтика для разжижения крови предлагает целый перечень лекарственных препаратов, которые условно разделяются на две основные разновидности: антикоагулянты и антиагреганты. Данные средства по-разному действуют на организм человека, на чем следует более подробно остановиться.

Чем именно отличаются антикоагулянты от антиагрегантов

Особенности действия антикоагулянтов

Как действуют антиагреганты

Средства из этой категории останавливают выработку тромбоксана и рекомендуются к использованию для профилактики инфарктов и инсультов. Они эффективно предотвращают склеивание тромбоцитов и образование тромбов. Наиболее известным является Аспирин или его современный аналог Кардиомагнил таб. п/п/о 75мг+15,2мг №100. Его часто назначают для предотвращения сердечных заболеваний в поддерживающей дозировке в течение длительного времени.

После перенесенного инсульта или замены сердечного клапана выписываются ингибиторы рецепторов АДФ. Останавливает образование кровяных сгустков введение в кровоток гликопротеина.

О чем следует помнить при приеме разжижающих кровь лекарств

В некоторых случаях врач назначает пациенту комплексное использование антиагрегантов и антикоагулянтов. При этом в обязательном порядке следует проходить тестирование относительно свертываемости крови. Анализ всегда поможет скорректировать дозировку препаратов на каждый день. Принимающие данные лекарства люди обязаны об этом ставить в известность фармацевтов, стоматологов и врачей других специальностей во время приема.

Также в процессе приема антикоагулянтов и антиагрегантов важно соблюдать повышенные меры безопасности в повседневной жизни, чтобы свести к минимуму риск получения травм. Даже при каждом случае удара следует сообщать врачу, так как присутствует опасность внутреннего кровотечения без видимых проявлений. Кроме того, аккуратно надо относиться к процессу чистки нитью зубов и бритью, ведь даже эти безобидные, казалось бы, процедуры могут привести к затяжному кровотечению.

Источник

Для чего нужны оральные антикоагулянты?

Антикоагулянты — это лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и препятствующие чрезмерному образованию тромбов. Современные антикоагулянты оказывают влияние на различные звенья процесса коагуляции крови и применяются для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Классификация антикоагулянтов

Все антикоагулянтные препараты разделяются на две большие группы:

Антикоагулянты непрямого действия

Витамин К — витамин естественного происхождения, содержащийся в основном в зеленых листовых овощах (шпинат, брокколи, латук) и попадающий в организм с пищей. Кроме того, витамин K синтезируется бактериями в кишечнике. Организм использует витамин К для образования в печени целого ряда белков, участвующих в свертывании крови. Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут).

Таблица 1. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г продукта)

Оральные антикоагулянты, вмешиваясь в этот процесс, существенно увеличивают время свертывания крови. Однако пероральные антикоагулянты не разжижают кровь и не растворяют уже образовавшиеся сгустки крови, хотя и позволяют прекратить рост имеющихся тромбов.

В норме естественные антикоагулянты крови способствуют тому, что ее свертывание происходит только при нарушении целостности кровеносных сосудов. Однако при определенных клинических состояниях, называемых тромбозными нарушениями, этот же механизм может приводить к нежелательному образованию опасных для жизни кровяных сгустков — тромбов. В таких ситуациях действие антикоагулянтов позволяет предотвратить избыточное тромбообразование.

Если у вас обнаружили тромб или существует опасность образования кровяных сгустков, в качестве одного из элементов лечения врач может назначить лечение антикоагулянтами (например, варфарином), которые предотвращают образование тромбов.

Классификация антикоагулянтов непрямого действия

Все антикоагулянты непрямого действия подразделяются на три основные группы:

Самым распространенным непрямым антикоагулянтом является варфарин, что связано с предсказуемостью его действия и стабильными показателями антикоагуляции.

Показания к назначению пероральных антикоагулянтов

Можно выделить следующие основные причины применения оральных антикоагулянтов:

Аспирин Кардио или варфарин?

Исходя из определенных критериев (возраста и дополнительных факторов риска), лечащий врач может назначить пациентам с мерцательной аритмией, один из двух вариантов антитромботических средств: антиагрегантные препараты, например, аспирин (препятствует склеиванию тромбоцитов) или антикоагулянтные препараты, например, варфарин (блокирует факторы свертывания крови):

Фармакологическое действие аспирина как антикоагулянта заключается в угнетении слипания тромбоцитов — основного компонента тромба, таким образом, ацетилсалициловая кислота, предупреждает развитие тромбоза кровеносных сосудов.

Показанием к применению аспирина для разжижения крови является наличие преходящего нарушения мозгового кровообращения в прошлом – т.е. такого нарушения, при котором неврологическая симптоматика проявлялась не более 24 часов.

Кроме того, в инструкции по применению Аспирин Кардио для разжижения крови отдельно указан значительный перечень противопоказаний. Так же в любой инструкции к аспирину упоминается о выраженных нежелательных эффектах, развивающихся при длительном применении аспирина для разжижения крови даже в низких дозировках. При длительном приёме ацетилсалициловой кислоты, входящей в состав Аспирин Кардио, возможно развитие эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопения (снижении числа тромбоцитов), повышение уровня печёночных ферментов.

У таблеток аспирина нет явных преимуществ и в отношении стоимости. Цена «аспирина для сердца» вполне сравнима со стоимостью лечения варфарином. Даже американский аспирин для разжижения крови – далеко не панацея.

В сравнении со случаями, когда никакое лечение не проводится, варфарин снижает опасность инсульта на 64 %, что почти в три раза больше, чем при приеме аспирина для разжижения крови (для получения дополнительной информации обратитесь к врачу, который сможет рекомендовать наиболее подходящий вам препарат).

Рисунок 1. Варфарин и риск инсульта

В некоторых случаях препараты непрямых антикоагулянтов нужно принимать несколько месяцев, иногда на протяжении всей жизни. Продолжительность курса определяет врач.

Прямые и непрямые антикоагулянты снижают свертываемость крови, следовательно, повышают риск кровотечения, поэтому соблюдение режима дозирования имеет жизненно важное значение. Ни в коем случае нельзя увеличивать дозировку или сокращать интервал приема антикоагулянтов.

Первостепенное значение также имеет контроль эффективности этих препаратов: анализ крови, который называется МНО (международное нормализованное отношение), помогает подобрать наиболее оптимальную дозировку оральных антикоагулянтов.

Источник

Препараты для разжижения крови

Согласно результатам медицинских исследований, у сердечно-сосудистых заболеваний могут быть разные причины. И если одни (наследственность, возраст) остаются неизменными, то другие можно корректировать с помощью отказа от вредных привычек и изменения образа жизни.

Повышенная вязкость крови – медицинский термин, эквивалентный разговорному выражению «густая кровь». Традиционно считается, что сгущение крови связано с повышением уровня протромбина – компонента свертывающей системы крови. Такое мнение бытует из-за того, что такие серьезные осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, как инфаркт и инсульт, чаще возникают при повышенном уровне протромбина. На самом деле вязкость определяется многими факторами.

Главная функция крови заключается в транспортировке дыхательных газов, гормонов, питательных и многих других веществ к органам и системам. От этого напрямую зависят практически все активные процессы, которые происходят в нашем организме. Отклонение от нормы провоцирует её сгущение и разжижение. И в первом, и во втором случаях это приводит к нежелательным результатам.

Как определить у себя сгущение крови?

Для хорошего движения по сосудам кровь должна быть достаточно текучей. Гемостаз — биологическая система, которая, с одной стороны, сохраняет жидкое и текучее состояние крови, а с другой стороны, останавливает кровотечения путем свертывания крови (коагуляции). Коагулограмма – лабораторный тест, который как раз и оценивает, насколько эффективно работает гемостаз.

Риск повышенного тромбообразования имеют люди с ожирением, сахарным диабетом, нарушениями ритма сердца (среди которых наиболее значимы фибрилляция и трепетание предсердий), низкой двигательной активностью, пациенты после крупных операций (например, протезирования суставов, клапанов сердца, экстренных операций и т. п.), с варикозной болезнью, перенесенными инфарктами миокарда, инсультами, с различными аутоиммунными заболеваниями.

Тромбообразование в определенном участке сосудистого русла сопровождается острым или постепенным нарушением кровоснабжения какого-либо органа с нарушением его функций и последующим некрозом тканей.

Помимо вышеперечисленных состояний, коагулограмму выполняют перед операциями для оценки риска кровотечений, при назначении некоторых лекарственных препаратов, а также обязательно при заболеваниях печени, поскольку большая часть белков системы свертывания крови синтезируется именно в этом органе.

Как действуют препараты для разжижения крови?

Так называемые разжижители помогают крови плавно течь по венам и артериям. Они используются для лечения сердечных заболеваний, препятствуют образованию опасных сгустков в сосудах.

При этом многие заблуждаются, думая, что препараты реально делают кровь более жидкой и каким-то чудом разбивают тромбы. Нет, это не так, но они не дают крови образовывать новые сгустки, а также замедляют рост уже существующих тромбов.

Классификация препаратов

В современной медицинской практике существует две группы противосвертывающих препаратов для разжижения крови на длительный прием, и для каждой есть свои конкретные показания.

1) Кардиологические аспирины (аспирин кардио, кардиомагнил, аспекард, полокард и т.д.). Показаны всем, у кого обнаружены или подозреваются атеросклеротические бляшки – ведь аспирин предотвращает “растрескивание” и тромбирование бляшек (процессы, которые приводят к инфаркту или инсульту).

2) Непрямые антикоагулянты – варфарин и его более дорогие сородичи (прадакса, ксарелто и др.). Предотвращают образование тромбов в местах, где ток крови по разным причинам замедляется и вследствие этого есть опасность образования тромбов.

Лекарства, разжижающие кровь, можно принимать:

Оральные антикоагулянты, вмешиваясь в этот процесс, существенно увеличивают время свертывания крови. Однако пероральные антикоагулянты не разжижают кровь и не растворяют уже образовавшиеся сгустки крови, хотя и позволяют прекратить рост имеющихся тромбов.

В норме естественные антикоагулянты крови способствуют тому, что ее свертывание происходит только при нарушении целостности кровеносных сосудов. Однако при определенных клинических состояниях, называемых тромбозными нарушениями, этот же механизм может приводить к нежелательному образованию опасных для жизни кровяных сгустков — тромбов. В таких ситуациях действие антикоагулянтов позволяет предотвратить избыточное тромбообразование.

Источник

Береги кровь смолоду: про антикоагулянты и антиагреганты (2020-11-09 14:38:45)

Береги кровь смолоду: про антикоагулянты и антиагреганты

Не слишком густая, не слишком жидкая – такой кровь делают антикоагулянты и антиагреганты. Оба лекарства “разжижают” кровь, но делают это по-разному.

Наша кровь как река: обычно течет свободно и без препятствий. Но если вдруг течение начнет превращаться в болото или на пути вырастет плотина – поток встанет. Это может произойти из-за болезни, особенно, если появляются проблемы с сердцем. Так бывает при инфарктах, инсультах, операциях на клапанах сердца или крупных сосудах. Кровь загустевает и образуются тромбы, которые могут значительно уменьшить ток крови. А когда вместо реки сочится ручеек, недалеко до сердечно-сосудистой катастрофы.

Избежать такой проблемы помогают специальные лекарства – антикоагулянты и антиагреганты. И те, и другие препятствуют образованию тромбов, но делают это по-разному. Антикоагулянты влияют на так называемые факторы свертываемости – белки, которые отвечают за способность крови сгущаться. Антиагреганты тормозят слипание тромбоцитов – клеток, которые при кровотечении “склеиваются” и закрывают течь.

Типичные антиагреганты – это аспирин и клопидогрел (“Плавикс”). Антикоагулянты – это, например, варфарин, гепарин и ривароксабан (“Ксарелто”). Эти лекарства принимаются под ювелирным контролем врача. Если пить их слишком мало, остается риск тромбообразованияе. Если слишком много – кровотечения. Особенно опасно внутреннее кровотечение, которое может возникнуть, например, при столкновении в командной игре и не будет заметно снаружи.

Для контроля работы антикоагулянтов и антиагрегантов используются специальные анализы. Это может быть определение МНО, международного нормализованного отношения, когда оценивают, как быстро образуется сгусток крови. Целевое МНО для человека, принимающего антикоагулянты, отличается от МНО здорового человека. Другой анализ – тест на АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Он определяет, как работают факторы свертываемости.

Вот несколько правил для тех, кто следит за густотой крови с помощью лекарств.

Предупреждайте своего лечащего врача, если планируете операцию или стоматологическое вмешательство. Обычно перед этим дозу лекарства уменьшают или временно прекращают прием.
Сообщайте любым врачам о том, что вы принимаете антикоагулянты или антиагреганты. На их эффективность существенно влияют другие препараты, например, антибиотики и НПВП.

Следите за питанием. Витамины С, Е, и особенно – К могут ослабить действие антикоагулянтов. Есть можно все, но в меру. То же касается пищевых добавок и поливитаминов.

Антиагреганты и антикоагулянты уменьшают риск инсульта, инфаркта миокарда, преэклампсии, тромбофлебита и других серьезных болезней. Хотя польза обычно превышает риск побочных эффектов, все-таки эти лекарства требуют пристального внимания со стороны доктора и не могут приниматься бесконтрольно.

Возможно, прием антикоагулянтов станет менее опасным. Ученые уже работают над веществом, которое тормозит XII фактор свертываемости крови, но исключает риск кровотечений. Препарат успешно протестировали на животных и ему прочат большое будущее.

УФНС России по Московской области приглашает организации и индивидуальных предпринимателей 26 ноября 2021 года в 11.00 принять участие в онлайн-конференции по теме: «Налог на прибыль. Льготы федеральные и региональные»

Подробнее

Медицинский лекторий

Сахарный диабет и ожирение. Новый взгляд на проблему.

Вирус папилломы человека: профилактика, вакцинация, лечение.

Как правильно измерить температуру тела?

5 причин есть тыквенные семечки каждый день. Спортсменам точно стоит добавить их в рацион

Эксперт из Украины рассказала, как правильно есть сало

Медики назвали лучшее время для отхода ко сну

Лечение перекисью водорода по методике Неумывакина

Сладость с изюминкой: что нужно знать о пользе горького шоколада

Фазы сна и что важно о них знать

Токсиколог объяснил, как действовать при отравлении грибами

Гомеопатия и болезни сердца

Ответы на ТОП-6 вопросов к окулисту

Рацион долгожителей: простые правила средиземноморской диеты

Какие продукты вызывают зависимость? Выражение «шоколадный пьяница» появилось неспроста

Эксперты рассказали о способе справиться с хандрой после выходных

Как правильно: с чем и почему нельзя есть фрукты?

7 типов боли в горле: какая о чем говорит?

Врач назвала способы борьбы с осенней депрессией

Информационное письмо от 25.11.2021 № 01И-1528/21

О поступлении информации о выявлении недоброкачественного лекарственного средства

Информационное письмо от 25.11.2021 № 01И-1527/21

О необходимости изъятия лекарственного препарата «Сероквель XR»

Информационное письмо от 23.11.2021 № 01И-1525/21

О поступлении информации о выявлении недоброкачественного лекарственного препарата

Информационное письмо от 18.11.2021 № 01И-1518/21

Источник

Терапия антиагрегантами и нестероидными противовоспалительными препаратами. Соотношение риска и пользы

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе ацетилсалициловая кислота (АСК), в настоящее время широко применяются с целью облегчения боли, уменьшения воспаления и снижения температуры.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе ацетилсалициловая кислота (АСК), в настоящее время широко применяются с целью облегчения боли, уменьшения воспаления и снижения температуры. Кроме того, низкие дозы АСК используются обычно с целью первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых (ССЗ) и цереброваскулярных заболеваний. Это наиболее распространенный класс медикаментов, используемых в США. Чаще НПВП используются у пожилых больных. Опрос людей старше 65 лет показал, что 70% из них пользуются НПВП как минимум один раз в неделю, а 34% пациентов, из общего числа принимающих НПВП, пользуются ими ежедневно [1]. Среди НПВП, принимаемых один раз в неделю, преобладал АСК (60%). В 2004 г. в США было сделано более 111 миллионов назначений НПВП, причем большинство из них не пациентам с ССЗ, а больным с артритами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата [2]. В 1990 г. в США выявлено 37,9 миллионов пациентов с артритами, что составляло 15% населения страны. К 2020 г. ожидается рост до 59,4 миллионов, т. е. на 57% по сравнению с 1990 г., вследствие чего ожидается рост приема НПВП [1].

Механизм действия НПВП заключается в ингибировании циклооксигеназы — фермента, участвующего в образовании простагландинов из арахидоновой кислоты.

Существуют две изоформы циклооксигеназы — циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1) и циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2). ЦОГ-1 присутствует практически во всех тканях. В тромбоцитах она обеспечивает превращение арахидовой кислоты в тромбоксан, а в стенках желудка и кишечника является источником защищающих слизистую цитопротективных простагландинов. ЦОГ-2 в норме присутствует в мозге, корковом слое почек и в клетках эндотелия, обеспечивая синтез простациклина [3]. В других тканях экспрессия гена ЦОГ-2 ассоциирована с воспалением, например, выявлено повышение содержания ЦОГ-2 в синовиальной жидкости суставов больных ревматоидным артритом.

Неселективные НПВП ингибируют обе изоформы ЦОГ. Считается, что основное терапевтическое действие этих средств обеспечивается влиянием на ЦОГ-2, тогда как подавление ЦОГ-1 способствует возникновению повреждений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) создавались для замены неселективных НПВП с целью достижения той же эффективности с меньшей частотой побочных желудочно-кишечных явлений. Ингибиторы ЦОГ влияют на образование важных регуляторов гемостаза — тромбоксана и простациклина. Тромбоксан образуется преимущественно в тромбоцитах, вызывая активацию тромбоцитов, вазоконстрикцию и пролиферацию гладкомышечных клеток. В тромбоцитах образуется только ЦОГ-1, поэтому средства, ингибирующие ЦОГ-1, способны повлиять на синтез в них тромбоксана. Простациклин вырабатывается клетками эндотелия сосудов и является не только ингибитором активации тромбоцитов, но и обладает вазодилятирующим эффектом. Клетки эндотелия сосудов могут экспрессировать обе изоформы ЦОГ. Активирование этих клеток воспалительными стимулами и напряжением сдвига потока крови приводит к экспрессии ЦОГ-2. В клетках эндотелия индуцируется выработка ЦОГ-2, что, в свою очередь, определяет уровень синтеза простациклина в организме [3].

Установлено, что ингибиторы ЦОГ-2 коксибы не влияют на агрегацию тромбоцитов, одновременно подавляя образование простациклина [3]. Исходя из этого, существует вероятность, что изменение соотношения тромбоксан/простациклин может способствовать возникновению тромбозов. У здоровых лиц возрастание риска тромбообразования невелико, так как эндотелий сосудов выделяет другие защитные вещества, в частности, оксид азота. Однако оно становится реальным при наличии различных сопутствующих заболеваний, при которых вероятность возникновения тромбозов также повышена. В связи с этим Британский комитет по безопасности лекарств рекомендовал при первой возможности перевести на альтернативное (не ЦОГ-2 селективное) лечение больных с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярной болезнью, которые лечатся любым из ингибиторов ЦОГ-2. Такие же рекомендации, касающиеся использования селективных ингибиторов ЦОГ-2, выпустило FDA [4], отметив, что, согласно данным контролированных клинических испытаний, применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 может быть связано с повышенным риском серьезных сердечно-сосудистых событий.

АСК в кардиопротективных дозах в основном необратимо ингибирует ЦОГ-1, вызывая ее ацетилирование, причем инактивированный фермент не может быть восполнен в не имеющих ядра тромбоцитах. Это является основой кардиопротективного клинического действия низких доз АСК.

Большое количество людей, принимающих АСК в кардиопротективной дозе, страдают от хронической боли, в связи с чем принимают как традиционные НПВП, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2. Опрос пациентов, принимающих селективные ингибиторы ЦОГ-2, показал, что более 50% из них принимают АСК [5].

НПВП в комбинации с АСК — риск развития эрозивно-язвенных поражений со стороны ЖКТ

При применении всех НВПВ, включая ингибиторы ЦОГ-2 и традиционные НПВП в комбинации с АСК в кардиопротективных дозах, значительно возрастает риск возникновения язвенной болезни. Поэтому гастропротективную терапию следует применять у больных с повышенным риском согласно рекомендациям Консенсуса 2008 г. ACCF (American College of Cardiology Foundation)/ACG (American College of Gastroenterology)/AHA (American Heart Association). Различные неблагоприятные события со стороны ЖКТ и язвенные поражения встречаются у каждого двадцатого пациента при лечении НПВП, а в пожилом возрасте у 1 из 7 больных [6]. Диспепсия, абдоминальная боль или дискомфорт нередко возникают у больных при приеме НПВП, включая АСК. И хотя диспепсия не является четким предиктором язвенной болезни, она у таких пациентов встречается довольно часто. Ряд пациентов, принимающих НПВП, обращает внимание на учащение симптомов рефлюкс-эзофагита [7]. В течение года частота осложнений со стороны ЖКТ у этой категории больных составляет от 2% до 4,5% [6], а риск кровотечения и перфорации составляет 0,2–1,9% [8]. Только в США из-за таких осложнений госпитализируется ежегодно около 107 тыс. пациентов с артритами, из которых 16,5 тыс. госпитализаций заканчиваются летальным исходом [7]. В связи с этим рекомендовано использовать более низкие дозы НПВП, применять более «безопасные» НПВП и увеличивать использование ингибиторов протонной помпы (ИПП). У пожилых больных риск летальных исходов от осложнений со стороны органов ЖКТ повышен в три раза, даже если пациенту назначены меньшие дозы с учетом его возраста и состояния, а также, несмотря на прием селективных ингибиторов, ЦОГ-2 [9]. По данным, представленным Департаментом по делам ветеранов США, около 43% пожилых людей имеют высокий риск развития различных осложнений со стороны ЖКТ вследствие приема НПВП, а лица старше 65 лет составляют группу очень высокого риска (около 87%) [10]. Если смертность от осложнений со стороны ЖКТ вследствие приема НПВП выделить отдельно, то она занимала бы 15 место среди наиболее распространенных причин смертей в США [11]. Больные, принимающие НПВП в комбинации с АСК, представляют другую группу высокого риска. Когда неселективные НПВП комбинируются с АСК, ежегодный риск развития осложнений со стороны ЖКТ составляет 5,6%, а комбинация АСК с коксибами не только не обеспечивает дополнительной гастропротекции, но и увеличивает риск до 7,5% в год. Ряд обсервационных исследований подтвердил, что прием даже низких доз АСК в комбинации с НПВП повышает частоту развития осложнений со стороны органов ЖКТ в 2–4 раза. Так, например, частота ежегодных госпитализаций в скандинавских странах по этому поводу составляет 0,6% для больных, принимающих только один АСК в низких дозах, а комбинация этих же доз АСК с неселективными НПВП увеличивает этот показатель до 1,4% в год [12].

Исследования, в которых проводилась гастроскопия для контроля за состоянием больных, подтвердили возможность коксибов и неселективных НПВП усиливать ульцерогенный эффект АСК [13, 14]. Таким образом, выбор НПВП у пациентов должен сопровождаться обсуждением риска развития осложнений как со стороны ЖКТ, так и со стороны сердечно-сосудистой системы. Более полные данные о возможностях применения коксибов и неселективных НПВП будут получены после окончания крупного исследования PRECISION, и это, вероятно, внесет определенную ясность в вопросы эффективности и безопасности применения НПВП.

Применение АСК и риск интестинальных осложнений

Согласно рекомендациям ACCF/ACG/AHA для пациентов с риском неблагоприятных исходов рекомендуется назначение гастропротективной терапии. Риск развития осложнений со стороны органов ЖКТ увеличивается с увеличением дозы АСК, и для постоянного приема не следует без необходимости назначать АСК в дозе выше 81 мг/сут. Американская ассоциация кардиологов рекомендует использовать низкие дозы АСК у больных с 10-летним риском развития сердечно-сосудистых заболеваний более 10% [15]. С этой целью в США более 50 млн человек постоянно принимают АСК в дозах 325 мг в сутки и менее [16]. Использование низких доз АСК сопровождается 2–4-кратным увеличением риска развития осложнений со стороны органов ЖКТ [17, 18], причем применение кишечнорастворимых или забуференных форм препарата не уменьшает риск возникновения кровотечений [19, 20].

Была проведена оценка среднего риска развития осложнений со стороны ЖКТ при приеме кардиопротективных доз АСК. Она составила около 5 случаев на 1000 принимающих АСК больных в год. Среди пожилых больных отношение шансов возникновения кровотечения возрастало с увеличением дозы от 75, 150 до 300 мг в сутки, составив 2,3, 3,2 и 3,9 соответственно [17]. Уменьшение дозы АСК не приводило к уменьшению антитромботического эффекта, но ее увеличение сопровождалось повышением риска кровотечения [21]. Сложность выбора дозы возникает из-за противоречивых данных. К настоящему времени проведено более 14 рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований с применением АСК в кардиопротективной дозе от 75 до 325 мг в сутки, в которых низкие дозы ассоциировались с возрастанием частоты осложнений. Обсервационные исследования также подтверждают, что АСК в более высоких дозах приводит к увеличению риска развития осложнений со стороны органов ЖКТ [17, 22]. Американская ассоциация кардиологов рекомендует снижать суточную дозу АСК с 325 мг до 81 мг у пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны органов ЖКТ [1]. Однако некоторые эксперты предлагают применять АСК в суточной дозе 325 мг в течение одного месяца у больных после стентирования коронарных артерий, хотя нет четких данных о том, является ли эта доза действительно необходимой [1]. В настоящее время такой подход не имеет четких обоснований, т. к. отсутствуют данные о дополнительном положительном эффекте высоких доз АСК (если речь не идет об остром коронарном синдроме) на фоне возрастания гастроинтестинальных рисков. Ключевым моментом должна быть польза, которая заключается в уменьшении риска ЖК-кровотечений с уменьшением дозы. Неизвестна оптимальная доза АСК. Данные метаанализа Antithrombotic Trialists’ Collaboration косвенно подтверждают, что высокие дозы АСК не являются более эффективными на уровне популяции [23]. Данные обсервационного исследования CURE (Clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events) свидетельствуют об отсутствии пользы высоких доз АСК и о повышении риска кровотечений на их фоне [24]. Использование кишечнорастворимых или забуференных форм препарата не уменьшает риск возникновения кровотечений [19, 20, 25], что предполагает наличие системного побочного действия АСК на ЖКТ.

Наиболее высоким фактором риска развития осложнений со стороны органов ЖКТ является наличие в анамнезе язвенной болезни, особенно осложненной кровотечением. Возраст также является важным фактором риска, возрастающим начиная с 60-летнего возраста. Мужской пол хоть и не является важным фактором риска, но все же отмечено, что риск у мужчин немного выше, чем у женщин [26].

Комбинации антиагрегантов и антикоагулянтов

Риск развития осложнений, связанный с применением комбинации антиагрегантов и антикоагулянтов, хорошо известен. Согласно рекомендациям ACCF/ACG/AHA комбинация АСК с антикоагулянтами (включая нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин и варфарин) связана со значительным повышением риска кровотечений, в большей степени желудочно-кишечных. Эту комбинацию следует использовать при тромбозах сосудов, аритмиях и заболеваниях клапанного аппарата, при этом пациенты должны получать сопутствующую терапию ИПП. При добавлении варфарина к АСК и клопидогрелю необходимо контролировать международное нормализованное отношение (МНО) в рамках от 2,0 до 2,5 [26].

Антиагрегантная терапия широко используется в лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе и при остром коронарном синдроме (ОКС) [1]. Метаанализ четырех рандомизированных исследований, в которых сравнивалось лечение ОКС с помощью комбинации нефракционированного гепарина и АСК против одного АСК, выявил увеличение частоты больших кровотечений на 50% в группе комбинированной терапии по сравнению с группой больных, принимавших только АСК [27, 28]. Низкомолекулярный гепарин в комбинации с АСК при лечении ОКС также приводил к увеличению частоты больших кровотечений, как продемонстрировано в FRISC-1 (Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease-1) [29] и CREATE (Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation) [30]. В сравнительном метаанализе с участием более 25 тысяч больных с ОКС лечение с использованием комбинации варфарина с АСК оказалось более предпочтительно, чем монотерапия АСК, однако это повышает риск больших кровотечений в два раза [31]. Наличие венозных тромбозов предполагает длительный прием антикоагулянтов, что может в свою очередь приводить к повышенному риску ЖК-кровотечений. Поэтому необходимо контролировать уровень МНО в рамках от 2,0 до 2,5, хотя у больных с механическими сердечными клапанами этот уровень может быть недостаточен и может быть рекомендовано его увеличение [26]. В связи с этим пациенты при тромбозах сосудов, аритмиях и заболеваниях клапанного аппарата должны получать сопутствующую терапию ИПП.

Лечение и профилактика эрозивно-язвенных поражений ЖКТ вследствие приема НПВП и АСК

Согласно рекомендациям ACCF/ACG/AHA ИПП являются препаратами выбора для терапии и профилактики гастроинтестинальных осложнений вследствие приема НПВП и АСК. Предлагаемые подходы к уменьшению риска гастроинтестинальных осложнений представлены на схеме.

В основе ульцерогенного действия НПВП лежит механизм истощения простагландинов, и заместительная терапия синтетическим простагландином мизопростолом должна уменьшать негативный эффект НПВП. В исследовании с участием здоровых добровольцев, принимающих АСК в дозе 300 мг в сутки, применение мизопростола в дозе 100 мг в сутки по данным контрольной фиброгастроскопии позволило достоверно уменьшить частоту возникновения эрозий в верхних отделах ЖКТ [32]. Кроме того, в плацебо-контролируемом исследовании мизопростол предотвращал появление рецидивирующих язв желудка среди пациентов, получающих низкие дозы АСК или другие НПВП [33]. Однако применение мизопростола связано с побочными эффектами, такими как кишечная непроходимость и диарея, из-за которых приходится прекращать его прием. Это наблюдали в крупном исследовании с участием более 8000 больных ревматоидным артритом. Около 20% больных, получающих мизопростол, выбыли из исследования из-за диареи в течение первого месяца исследования [34]. Именно поэтому в настоящее время этот препарат не нашел широкого применения с целью профилактики ульцерогенного действия НПВП.

Если пациент не относится к группе высокого риска развития гастроинтестинальных осложнений, ему рекомендован прием клопидогреля в комбинации с АСК как минимум в течение одного месяца после перенесенного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST [1]. Лечение клопидогрелем в комбинации с АСК на протяжении одного года и более также рекомендовано всем больным после проведения транслюминальной коронарной ангиопластики с имплантацией стента, содержащего лекарственное покрытие [40]. Данные таких клинических исследований, как CURE [41], MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients) [42], CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) [43], доказывают возможность достоверного увеличения риска развития гастроинтестинальных осложнений в случае применения такой комбинации по сравнению с монотерапией только одним из них. Поэтому у пациентов с высоким риском развития кровотечений может быть более безопасным использование непокрытых стентов, т. к. в этом случае применение двойной антиагрегантной терапии может быть значительно менее продолжительным.

ИПП и клопидогрель

Следует отметить, что из широкого спектра препаратов группы ИПП в настоящее время наиболее подробно изучены особенности взаимодействия только двух из них — омепразола и пантопразола, в то время как особенности эзомепразола, ланзопразола и рабепразола установлены хуже. Особое внимание выбору ИПП следует уделять при их назначении больным, принимающим варфарин, т. к. омепразол и эзомепразол уменьшают его клиренс и это может привести к нежелательному повышению антикоагулянтного эффекта. Другие препараты из группы ИПП — пантопразол, ланзопразол и рабепразол не оказывают никакого влияния на клиренс варфарина и могут применяться в комбинации с ним. Однако необходимо учитывать, что особенности взаимодействия ланзопразола и рабепразола изучены в меньшей степени, чем пантопразола, поэтому в данном случае пантопразол обладает явным преимуществом при назначении ИПП таким пациентам.

Особо остро вопрос взаимодействия лекарственных препаратов поднимается у больных с желудочно-кишечным кровотечением на фоне приема антитромботических препаратов. В ряде случаев отмена этих препаратов связана с риском развития сердечно-сосудистых осложнений, например у больных, недавно перенесших имплантацию коронарного стента с лекарственным покрытием. В таких случаях в обязательном порядке должна проводиться стратификация индивидуализированных рисков. На основании согласованного мнения экспертов оргкомитета ACCF/ACG/AHA для лиц с хроническими кровотечениями и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, в частности, с недавно установленным стентом, двойная антитромбоцитарная терапия должна быть продолжена, как того требует высокий риск сердечно-сосудистых нарушений, при отсутствии явно выраженных противопоказаний [1]. При острых состояниях, сопровождаемых серьезными кровотечениями из ЖКТ, представляется обоснованным, после обсуждения со специалистами, прервать на короткое время антитромбоцитарную терапию до остановки кровотечения. В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации о необходимости отмены антиагрегантов и сроках возобновления этой терапии, однако чаще терапия возобновляется в сроки 3–7 дней после отсутствия клиники повторных кровотечений [1]. Вероятным развитием событий у таких пациентов является эндоскопическое лечение на фоне внутривенного введения ИПП, который должен назначаться с учетом лекарственного взаимодействия, в связи с чем в данной клинической ситуации пантопразол представляется препаратом выбора.

Большинство лекарственных взаимодействий и побочных явлений, ассоциированных с ИПП, предсказуемо, и их можно предупредить с помощью периодической переоценки схемы лечения и/или выбора препаратов с более низкой способностью к взаимодействиям. Клиническое значение лекарственных взаимодействий может иметь особое значение у лиц пожилого возраста, у которых высок риск взаимодействий в связи с одновременным приемом многих медикаментов, а также у пациентов, принимающих препараты с узким диапазоном терапевтического действия. В таких случаях необходимо отдавать предпочтение лекарству с низким риском взаимодействия и тщательно охарактеризованной способностью вступать в такие взаимодействия.

Источник