что такое неосложненные инфекции мочевыводящих путей

Главное меню

Главное меню

Неосложненная инфекция нижних мочевых путей

Инфекции нижних мочевых путей (ИНМП) термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при которых имеется микробная колонизация в моче свыше 104 колоний микроорганизмов в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового слоя почек. В зависимости от преимущественного инфекционного поражения какого-либо органа выделяют цистит, простатит, уретрит и т.д. [1]. Однако если какая-либо часть или участок мочеполовой системы инфицированы, всегда есть риск инвазии бактерий всей мочеполовой системы. Различают неосложненные и осложненные инфекции нижних мочевых путей.

К неосложненным инфекциям нижних мочевых путей относят острые циститы и уретриты у больных, чаще женщин, при отсутствии каких-либо нарушений к оттоку мочи из мочевого пузыря и структурных изменений в мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Это обычный острый восходящий цистит без нарушения оттока мочи у относительно здоровых женщин c наличием примесей гноя и крови в моче, субфебрильной температурой тела [2]. Этот вид инфекции хорошо поддается химиотерапии, и эти пациенты, как правило, первично обращаются к терапевту. Острый неосложненный бактериальный цистит в 80% случаев вызывается E.coli и в 15% другими возбудителями: St. saprophyticus, Klebsiella spp, Proteus spp. [5].

Сравнительно высокая частота циститов у женщин объясняется следующими факторами [3]:

Адгезия бактерий к уроэпителиальным клеткам является одним из важных патогенных факторов в развитии инфекций мочевых путей. Адгезия микроорганизмов реализуется в 2-х вариантах:

Адгезированные микроорганизмы трудно диагностируются, так как не создают колоний на питательных микробиологических средах [4]. Уропатогенные штаммы кишечной палочки содержат белковые структуры (адгезины, пилины), ответственные за адгезивную способность бактерий. Посредством фимбрий (длинные и тонкие экстрафлексии тела бактерии) микроорганизмы связываются друг с другом и передают плазмиды, экстрахромосомный генетический материал. Они способны кодировать и затем передавать другим бактериям различные факторы вирулентности: устойчивость к антибиотикам, выработку фактора колонизации, выработку токсинов, мембранных белков и др. Межбактериальное скопление (коагрегация) может образовать плотный слой на поверхности клетки или искусственных материалах (катетерах). Уропатогенные штаммы кишечной палочки различаются адгезинами (фимбриальные и нефимбриальные). Различные типы адгезинов (1, Р, S, AFA) имеют на уровне мочевых путей свои места прилипания. Штаммы кишечной палочки носители адгезина Р прочно срастаются с переходным и плоским эпителием уретры и проявляют тропность к паренхиме почки [4]. Один штамм уропатогенной E. coli может произвести на свет генетически разные адгезины. Многообразие защитных свойств бактерий обусловливает возможность персистенции микроорганизмов в мочеполовой системе человека. Фимбриальная клетка может переходить в нефимбриальную форму, менять количество «ресничек» в соответствии с генетически контролируемым явлением. Со стороны макроорганизма существуют генетические факторы, обусловливающие предрасположенность к рецидивирующей инфекции мочевых путей, наличие специфических рецепторов на слизистых оболочках для различных микроорганизмов. Одновременная инокуляция фимбриального штамма Р кишечной палочки и его специфического рецептора блокирует инфекционный процесс [4].

В патогенезе рецидивирующей мочевой инфекции также имеет значение рефлюкс мочи, как пузырно-мочеточниковый, так и эпизодический мочеточниковый, вызванный бактериальными эндотоксинами, которые, воздействуя на клетки гладкой мускулатуры мочевых путей, могут вызвать их частичный спазм и рефлюкс мочи. У молодых женщин с «вагинализацией уретры», у которых наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается непосредственно вблизи к преддверию влагалища, в ходе полового акта возможно нарушение эпителиального слоя уретры, что создает условия для колонизации фекальными бактериями из влагалища и преддверия влагалища [4].

При выборе антимикробного лечения неосложненных инфекционных поражений нижних мочевых путей у женщин необходимо определить причину так называемого синдрома «острой дизурии», маскирующей различные заболевания мочевого пузыря, уретры и влагалища.

Возбудителями уретрита, клиническая симптоматика которого схожа с острым циститом, в настоящее время в большинстве случаев, кроме уропатогенов, являются хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококковая инфекция и вирус простого генитального герпеса т.е. заболевания, передающиеся половым путем. Причиной острой дизурии у женщин также могут быть заболевания, при которых нарушается колонизационная резистентность и микроценоз влагалища: бактериальный вагиноз (БВ), урогенитальный кандидоз и вагиниты.

При бактериальном вагинозе появляются так называемые БВ-ассоциированные микроорганизмы [6]. При урогенитальном кандидозе уменьшение (исчезновение) эндогенной микрофлоры влагалища и изменение рН вагинального секрета способствуют адгезии грибов Candida к эпителию влагалища. В зависимости от адгезии и инвазии дрожжеподобных грибов в эпителиальную клетку различают кандидозную инфекцию и кандидоносительство. Наконец, нарушения микроценоза влагалища могут быть при колонизации патогенными микроорганизмами, такими как Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis. Лечение всех этих заболеваний, имеющих одинаковые клинические проявления в виде синдрома «острой дизурии», различается.

Выбор фармакотерапии БВ антианаэробные препараты: производные имидазола и клиндамицин. Однократное применение метронидазола в дозе 2 г также эффективно, как и 5-7-е дневные курсы. При выборе терапии больных с кандидозной инфекцией (острый урогенитальный кандидоз, рецидивирующий урогенитальный кандидоз и кандидоносительство) наиболее эффективными являются препараты из группы азолов, большинство из которых предназначено для местной терапии. Клотримазол (вагинальные таблетки с содержанием 100 мг препарата) назначаются ежедневно на ночь в течение 6 (при остром) и 12 (при рецидивирующем кандидозе) дней. Дополнительно клотримазол в виде крема наносится на область вульвы не менее 12 дней для предотвращения рецидива заболевания. Натамицин в виде вагинальных свечей назначается в течение 6-9 дней на ночь, при рецидивирующем течении до 12 дней. Наиболее эффективным препаратом является флуконазол, обладающий фунгицидным действием, высокой биодоступностью, хорошей переносимостью [6]. Его назначают по 150 мг однократно при остром кандидозе или 1 раз в 3 дня при рецидивирующем течении (всего 450 мг).

Целью антимикробного лечения и профилактики ИНМП является уничтожение патогенных микроорганизмов в мочеполовой системе и/или предотвращение возврата инфекции. При выборе антибиотика учитывают серьезность и остроту заболевания, чувствительность микроорганизма к нему, спектр действия, а также фармакокинетические и фармакодинамические свойства самого антибиотика, т.е. всасывание из желудочно-кишечного тракта в кровь, распределение его по органам и тканям, выведение его из организма, побочные действия препарата. Эффективность антибиотиков зависит прежде всего от мишени действия (пенициллинсвязывающие белки, рибосомы, ДНК-гираза и др.), от длительности воздействия антибиотика (ингибирование метаболических процессов в бактерии и от выS сокой концентрации антибиотика в местах концентрации бактерий).

Немаловажное значение имеет и стоимость лечения, и стоимость самого препарата. Однако с современных позиций при оценке стоимости лечения учитывают не просто цену 1 таблетки или упаковки лекарственных препаратов, а стоимость лечения в тесной связи с его эффективностью, влиянию на качество жизни пациента, т.е. фармакоэкономические показатели.

В большинстве случаев острый цистит представляет собой поверхностные инфекции слизистой мочевого пузыря, легко поддающиеся терапии антимикробными препаратами [7]. В то же время, несмотря на легкость купирования острого неосложненного бактериального цистита и на анатомически нормальные мочевые пути, цистит очень часто рецидивирует.

У женщин в постменопаузе эстрогенный дефицит установленная и доказанная многочисленными исследованиями причина развития урогенитальных расстройств [8]. В связи с атрофией слизистых оболочек и снижением уровня эстрогенов, концентрация лактобактерий во влагалище уменьшается, значение рН вагинального секрета повышается, и в микробном пейзаже начинают преобладать факультативноанаэробные микроорганизмы, что влияет на предрасположенность к рецидиву ИМП. Дополнительными факторами рецидива могут быть недержание мочи, остаточная моча, выпадение мочевого пузыря и женских половых органов. Применяя интравагинально женские половые гормоны, можно добиться снижения случаев ИМП за счет следующих факторов:

При изолированных урогенитальных расстройствах или при первичном обращении пациенток в возрасте старше 65 лет по поводу урогенитальных расстройств используют местную терапию эстриолом (свечи Овестин). При наличии выраженных атрофических изменений кожи наружных половых органов целесообразно использование крема Овестин с дополнительным увлажняющим эффектом. В случае усиления зуда, дискомфорта во влагалище после начала местного применения рекомендуют эстриол в таблетированной форме по 2 мг. При сочетании явлений атрофического цистоуретрита или атрофического вагинита с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и/или снижением плотности костной ткани применяют индивидуально подобранные препараты для системной заместительной гормонотерапии [8].

В ситуациях частой возвратной инфекции нижних мочевых путей, рецидива заболевания, когда вновь выделяется первоначальный патогенный возбудитель, необходимо урологическое обследование на предмет выявления аномалий развития или выявления сопутствующих заболеваний, соответствующая их коррекция и подбор адекватного антибиотика.

При выборе антибиотика 1-ой линии для лечения ИНМП отдают предпочтение препаратом с высокой бактерицидной концентрацией в моче, с минимальными побочными эффектами на микрофлору кишечника и влагалища. Необходимо избегать антибиотиков с плохим всасыванием из желудочно-кишечного тракта, таких как ампициллин, тетрациклин, ведущих к быстрому развитию дисбактериоза кишечника, так как фекальная флора является в большинстве случаев основным источником кишечной палочки как возбудителя ИНМП. Разрушение нормальной микрофлоры влагалища при антибиотикотерапии (в основном лактобактерий) также способствует колонизации влагалища патогенными бактериями, которые могут в дальнейшем колонизировать уретру и мочевой пузырь, а развитие грибкового вагинита может потребовать лечения значительно более трудного, чем бактериального цистита. Антибиотик не должен вызывать селекцию резистентных штаммов бактерий и соотношение стоимость/эффективность его должна быть оптимальной.

При лечении инфекций нижних мочевых путей в настоящее время по данным Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных средств, руководств Европейской и Американской урологических ассоциаций, руководствуясь принципами медицины, основанной на доказательствах, рекомендуют назначать: взрослым пациентам нитроураны, фторхинолоны (ФХ), фосфомицина трометамол (однократно); детям ингибиторзащищенные бета-лактамы и цефалоспорины 2-3 поколения; беременным аминопенициллины, цефалоспорины 1-2-3 поколения, фосфомицина трометамол (однократно), в качестве альтернативы амоксициллин, нитрофурантоин, триметоприм/сульфаметоксазол [9, 19, 11].

Нефторированные хинолоны оксолиновая, налидиксовая, пипемидиевая кислоты в настоящее время потеряли свое лидирующее положение в связи с появлением ФХ и не рекомендуются к применению. Они создают невысокие концентрации в тканях, не активны против грамположительных бактерий, к ним быстро развивается резистентность, особенно если используется неадекватная доза. Рекомендуются высокие дозы препарата, но это чревато симптомами нарушения ЦНС головные боли, конвульсии, головокружение. Из побочных действий также отмечают тошноту, рвоту, сыпь. Более того, они провоцируют развитие резистентности к новым фторхинолонам.

Выбор ФХ для лечения ИМП обусловлен широким спектром антибактериальной активности, особенностями фармакокинетики и фармакодинамики, созданием высоких концентраций в крови и тканях. Биодоступность ФХ не зависит от приема пищи, они обладают длительным периодом полувыведения, что дает возможность дозирования 1-2 раза в сутки, их отличает хорошая переносимость, возможность применения при почечной недостаточности.

Однако в последнее время отмечается рост резистентности штаммов возбудителей мочевой инфекции к фторхинолонам. Тем не менее в России сохраняется высокая чувствительность уропатогенов к ФХ (до 70%). Минимальные ингибиторные концентрации для большинства уропатогенов низки. Побочные действия нетяжелые. ФХ характеризуются хорошим проникновением в ткани, даже в предстательную железу, создавая в них концентрации, превышающие минимальные ингибирующие концентрации основных возбудителей. ФХ являются препаратами выбора при всех видах уроинфекций, однако в амбулаторной практике при лечении неосложненной ИМП целесообразнее применение норфлоксацина из-за преимущественно мочевой экскреции препарата. Наиболее активно подвергается биотрансформации пефлоксацин, образуя активный метаболит норфлоксацин, обладающий антибактериальной активностью. Таблетированные цефалоспорины 1-2-го поколения часто активны против грамположительных бактерий (кроме энтерококков), резистентных к ампициллину, в то же время слабо действуют на кишечную палочку и другие энтеробактерии. Используются как препараты 2-ой очереди, особенно у беременных. Применение их ограничено изза наличия гораздо более активных антибиотиков, наличия резистентных к ним возбудителей. Многочисленными исследованиями показано, что терапия неосложненной ИНМП короткими курсами ФХ до 3 дней является достаточной, а более длительная терапия не имеет преимуществ при лечении острого неосложненного цистита. Преимуществами коротких курсов является то, что больные охотно соблюдают такой прием лекарств 1 или 2 раза в сутки и всего 3 дня; низкая стоимость, небольшая частота нежелательных побочных действий, снижение селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Можно использовать короткие курсы терапии в качестве диагностического теста. Доказаны фармакоэкономические преимущества однодозового лечения фосфомицином трометамолом при равной эффективности с курсовой терапией (3-5-7 дней), так как снижается риск побочных неблагоприятных действий препарата, отрицательное влияние на нормальную микрофлору кишечника и влагалища.

Следует отметить, что, согласно последним исследованиям (ARESC 2006-2009), фосфомицина трометамол имеет самую высокую чувствительность к основным возбудителям ИМП (98% в странах ЕС и 99% в России).

Фосфомицина трометамол создает высокие концентрации только в моче, 95% препарата выводится с мочой в неизмененном виде, обладает антиадгезивной активностью, хорошо переносится пациентами, обладает минимальным количеством побочных явлений, что позволяет успешно использовать его для лечения инфекций нижних мочевых путей. Фосфомицина трометамол включен в Европейские стандарты терапии ИНМП.

Пациенты с неэффективностью короткого курса терапии должны быть более тщательно обследованы урологом [11].

Если острый бактериальный цистит развивается на фоне сахарного диабета, у лиц пожилого возраста, с частыми обострениями инфекций мочевых путей, курс лечения антибактериальными препаратами рекомендуется увеличивать до 7 дней. У беременных показано лечение цефалоспоринами 2-3 поколения. Фосфомицина трометамол (Монурал) также относится к препаратам, разрешенным к назначению у беременных. К альтернативным препаратам относятся амоксициллин, защищенные бета-лактамы, нитрофурантоин. Лечение фторхинолонами беременных женщин опасно развитием артропатий у плода, т.к. известно влияние фторхинолонов на развитие хрящевой ткани плода [11]. Не рекомендуется применять в 1 триместре фторхинолоны, триметоприм, тетрациклины, а в 3 триместре сульфаниламиды. S

Из нитрофуранов хорошую эффективность и безопасность при лечении НИМП показал фурамаг фуразидина калиевая соль в сочетании с магнием карбонатом основным. Эффективность лечения составляет 87-95% при дозировании 100 мг (2 табл.) 3 раза в день в течение 5 дней [12].

При частых рецидивах ИНМП рекомендуют длительное антибактериальное лечение в течение 6-12 месяцев (1 таблетка на ночь), женщинам рекомендуется посткоитальная антибиотикопрофилактика или одна доза фосфомицина трометамола (3 г) каждые 10 дней в течение 3-х месяцев. У детей при легком течении неосложненной ИНМП рекомендуется 1-2 дозы цефалоспоринов 3-го поколения парентерально, далее переход на пероральный прием, длительность лечения до 10-14 дней (амоксициллин, цефалоспорины, триметоприм при выявлении чувствительности к ним возбудителей). При тяжелом течении в режиме ступенчатой терапии парентеральное введение рекомендуют до снижения температуры тела (при грамположительной флоре цефалоспорины 3-го поколения, защищенные бета-лактамы) и далее переход на пероральную терапию. При наличии 2-х эпизодов ИНМП у девочек и 1 эпизода ИНМП у мальчиков необходимо проведение урологического обследования. У детей не рекомендуются короткие курсы антибактериальной терапии, тетрациклины, фторхинолоны.

При лечении негоноккового уретрита, возбудителями которого являются Ghlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalium, эффективны следующие препараты: азитромицин (1 г внутрь однократно), доксициклин (100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней); препараты 2-го ряда джозамицин (50 мг внутрь 2 раза в сутки 10 дней), эритромицин (по 500 мг внутрь 4 раза в сутки, в течение 7 дней). Из фторхинолонов рекомендуют офлоксацин (200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней перорально) или левофлоксацин (500 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней) [13].

В заключение необходимо дать некоторые рекомендации по лечению пациентов с часто рецидивирующим циститом (> 3 обострений в год):

• продолжительный профилактический прием низких доз препаратов (норфлоксацин по 200 мг 1 раз в день; фосфомицин 3 г каждые 10 дней; триметоприм 10 мг 1 раз в день; цефалексин 200 мг 1 раз в день; цефаклор 250 мг 1 раз в день; фурамаг 50-100 мг 1 раз в день);

Ключевые слова: инфекция мочевыводящих путей, цистит, уретрит, этиология, патогенез, медикаментозное лечение, антибиотики.

Keywords: urinary tract infection, cystitis, urethritis, etiology, pathogenesis, treatment, drug therapy, antibiotics.

Источник

НЕОСЛОЖНЕННЫЕ И ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕПОЛОВЫХ ПУТЕЙ. ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Инфекции мочеполовых путей относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. В статье рассматриваются вопросы лечения верхнего и нижнего отделов мочевыводящих путей: пиелонефрита, цистита, а также простатита и уретрита.

Инфекции мочеполовых путей относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. В статье рассматриваются вопросы лечения верхнего и нижнего отделов мочевыводящих путей: пиелонефрита, цистита, а также простатита и уретрита.

Urinary tract infections are the most common infectious diseases both in out- and inpatient practice. The paper deals with treatment of diseases of the upper and lower urinary tract: pyelonephritis, cystitis, as well as prostatitis and urethritis.

Н.А. Лопаткин, академик РАМН, д.м.н., профессор, директор института
И.И. Деревянко, канд. мед. наук, зав. отделом. Научно–исследовательский институт урологии Минздрава РФ, Москва
Prof. N.A.Lopatkin, MD, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Director, Research Institute of Urology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
I.I.Derevyanko, Candidate of Medical Sciences, Head of Department of the same Institute

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах [5, 6]. Существуют различия в заболеваемости пиелонефритом мужчин и женщин в разные возрастные периоды. В целом, женщины преобладают среди больных пиелонефритом. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит возникает чаще у мужчин. Эти различия связаны с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периоды у представителей разного пола. У молодых женщин особенно большое значение придается воспалительным заболеваниям гениталий, дефлорационному циститу и гестационному пиелонефриту, у пожилых мужчин –аденоме предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются элластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики. Существует множество различных классификаций пиелонефрита. Разработанная в нашей клинике классификация пиелонефрита достаточно полно отражает различные стадии и формы воспалительного процесса в почке (табл. 4).
Пиелонефрит – заболевание бактериальной природы, вызванное чаще всего грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами.
В наших исследованиях установлено, что основными возбудителями пиелонефрита являются: Enterobacter spp. (28, 5%), Proteus spp. (16, 7%), E. сoli (15,8%), P. aeruginosa (22, 4%) Staphylococcus spp. (11,6%), Enterococcus spp. (5, 2 %).
Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного); этиотропную антибактериальную терапию; иммунокоррегирующую терапию; симптоматическую терапию.
Восстановление оттока мочи достигается прежде всего применением того или иного метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных оперативных вмешательств удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии.
Без восстановления пассажа мочи применение антибактериальных препаратов обычно не дает устойчивого эффекта.
Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам. Современная антибактериальная терапия пиелонефрита построена на следующих принципах:

Придерживаясь рациональной тактики антибиотикотерапии, можно избежать многих нежелательных последствий, возникающих при неправильном подходе к лечению: распространения антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей, аллергизации больных в процессе антибиотикотерапии, проявлений токсичности лекарственных средств.
Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия давно и успешно применяются при лечении пиелонефрита. Они имеют спектр антибактериальной активности, охватывающий как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. Известным их недостатком является подверженность действию специфических ферментов микроорганизмов – бета-лактамаз. В настоящее время этот недостаток пытаются преодолеть, создавая комбинированные препараты, содержащие в своей структуре ингибиторы бета-лактамаз, такие как сульбактам, клавулановая кислота, тазобактам. Это заметно повышает их эффективность. Пенициллины высокоэффективны при лечении неосложненных форм пиелонефрита. У некоторых полусинтетических пенициллинов, таких как карбенициллин и уреидопенициллины, значительно расширен спектр антибактериального действия в отношении грамотрицательной микрофлоры, в частности они могут быть эффективны в отношении Р. aeruginosa.
Поэтому эти препараты широко применяются при осложненных формах пиелонефритов.
Таблица 2. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ И ПРОГРЕССИРОВАНИЮ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Успешно используются при лечении пиелонефрита различные цефалоспорины. К цефалоспоринам относится обширная группа антибиотиков, которые в зависимости от спектра антимикробного действия и степени устойчивости к бета-лактамазам классифицируются на четыре поколения. Цефалоспорины первого и второго поколения применяются обычно по тем же показаниям, что и полусинтетические пенициллины, так как по антибактериальному действию близки к ампициллину и амоксициллину, однако они устойчивы к действию стафилококковых бета-лактамаз, несколько превосходят ампициллин по степени активности против эшерихий и клебсиелл. Цефалоспорины третьего поколения существенно отличаются от цефалоспоринов предыдущих поколений высокой эффективностью в отношении большинства энтеробактерий, стабильностью к действию бета-лактамаз грамотрицательных бактерий. Некоторые из цефалоспоринов третьего поколения особенно активны против Р. aeruginosa (цефтазидим). Кроме того, у цефалоспоринов третьего поколения отмечены более лучшие фармакокинетические свойства. В последние годы в клинической практике появились цефалоспорины четвертого поколения (цефпиром, цефепим).
Таблица 3. ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОФЛОРЫ ОСЛОЖНЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Эти препараты, сохраняя свойства цефалоспоринов третьего поколения, имеют более широкий спектр антибактериального действия и более активны в отношении грамположительных кокков. Цефпиром в отличие от остальных цефалоспоринов проявляет также умеренную активность в отношении энтерококков [7].
Поэтому данные препараты применяют при более тяжелом течении пиелонефрита (осложненные формы и обострение хронического пиелонефрита).
Антибиотики аминогликозидного ряда, несмотря на их нефро- и ототоксичность, находят широкое применение в урологии, так как они обладают широким спектром действия, а их концентрации в моче существенно превышают значение минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства возбудителей урологической инфекции.
Таблица 4. КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА (Н.А. ЛОПАТКИН,1974 )

В настоящее время при лечении осложненных форм пиелонефрита применяют в основном, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетилмицин, дибекацин. Аминогликозиды в урологии используют в первую очередь при неясной этиологии пиелонефрита и необходимости немедленного начала лечения как средство эмпирической терапии (как правило, в комбинации с пенициллинами или цефалоспоринами). Аминогликозиды являются антибиотиками с низким химиотерапевтическим индексом, поэтому безопасное применение этой группы препаратов возможно при индивидуальном расчете доз и схем применения и мониторировании концентрации препарата в крови; при этом максимальные концентрации в крови (Смах) не должны превышать для гентамицина, сизомицина, тобрамицина, нетилмицина 6–8 мкг/мл, для амикацина – 16–20 мкг/мл [8]. Доказана высокая зависимость развития побочных реакций от уровня концентрации препаратов в крови. Поэтому появилась тенденция предупредить или уменьшить частоту их возникновения путем изменения схем введения.
Таблица 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРОСТАТИТОВ

Предложена новая схема лечения аминогликозидами, основанная на введении полной суточной дозы препаратов или 3/4 дозы 1 раз в сутки при той же продолжительности лечения.
Препараты группы фторхинолонов широко применяют в лечении осложненных форм пиелонефрита. Они обладают широким антимикробным спектром действия, охватывающим грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, а также атипичные микроорганизмы; выраженным постантибиотическим эффектом; высокой биодоступностью; возможностью применения внутрь и парентерально; оптимальными фармакокинетическими свойствами; относительно низкой токсичностью; хорошей переносимостью больными [9]. После перорального приема в моче, в ткани почек и половых органов создаются концентрации препаратов, превышающие величины МПК в отношении практически всех возбудителей инфекции мочеполовой системы.
Это обеспечивает высокую степень элиминации возбудителя из очага инфекции. В большинстве случаев при пиелонефритах фторхинолоны применяются внутрь. Парентеральное применение показано при особо тяжелых формах заболеваний, в случае генерализации инфекции и положительной гемокультуры. Благодаря высокой биодоступности, фторхинолоны открывают широкие возможности для так называемой ступенчатой или переходной терапии, которая заключается в том, что в первые 3 – 5 сут препарат вводят парентерально, а затем переходят на пероральный прием.
В последние годы в лечении особо тяжелых форм осложненных пиелонефритов с генерализацией инфекции, бактериемией, сепсисом нашли применение препараты из группы карбапенемов (имипенем/циластатин и меропенем).
Таблица 6. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРОСТАТИТОВ

ПРЕПАРАТЫ ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ

Эти препараты обладают расширенным спектром антимикробного действия. Они высокоэффективны в отношении грамположительных кокков, практически всех грамотрицательных бактерий, анаэробов (включая B. fragilis), актиномицетов. Проявляют умеренную активность в отношении стафилококков и энтерококков, кроме Е. falcium. Не активны в отношении хламидий, микоплазм. В нашей практике применение данных препаратов при лечении самых тяжелых форм осложненных пиелонефритов дало отличные результаты. Клиническая и бактериологическая эффективность составили 98 – 100%. Следует подчеркнуть, что эти препараты относятся к группе резерва и показаны в следующих случаях: 1) при неэффективности терапии у пациентов, получавших различные антибиотики; 2) при тяжелых внутрибольничных инфекциях, вызванных множественнорезистентными микроорганизмами; 3) при полимикробных инфекциях, особенно при сочетании грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов.
Лечение пиелонефрита должно быть продолжительным, не менее 4 – 6 нед.
Один из принципов лечения пиелонефрита – частая (обычно каждые 10 – 14 дней) смена антибактериальных средств для предотвращения развития резистентности к ним у возбудителей. Смену антибактериальных препаратов необходимо проводить под контролем чувствительности микрофлоры мочи.
Наряду с антибиотиками используют и другие антибактериальные средства, особенно нитрофураны, налидиксовую кислоту, нитроксолин (5–НОК), триметоприм. Несмотря на широкое применение нитрофуранов и нитроксалина, чувствительность флоры мочи больных пиелонефритом сохраняется практически на том же уровне, что и десять лет назад. В связи с этим, они заняли ведущее место в схемах длительной терапии больных хроническим пиелонефритом. В острый период болезни к ним добавляют обычно более активные антимикробные средства, а после их отмены составляют основу лечения.
Дозы антибактериальных препаратов и способы введения определяют индивидуально, в зависимости от характера и стадии процесса, функционального состояния почек. Большинству больных показаны средние терапевтические дозы, эффективность которых увеличивается за счет комбинации препаратов.
Длительность курсов лечения антибактериальными средствами определяется индивидуально в зависимости от характера процесса, сроков и степени исчезновения симптомов. Если клинические и лабораторные проявления пиелонефрита исчезают в обычные сроки (3 – 4 нед), то поддерживающее лечение проводят на протяжении нескольких месяцев под постоянным контролем клинико-лабораторных показателей, что является залогом профилактики перехода воспалительного процесса в хроническую форму.
Вспомогательное значение во время курса лечения имеют настои из растений, оказывающие дезинфицирующее, мочегонное, антиазотемическое действие (плоды можжевельника, листья земляники лесной, брусники, подорожника, трава хвоща полевого и т.п.).

Цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря) относят к наиболее частым заболеваниям в урологии. Он сопровождает самые разнообразные патологические состояния мочевыводящих путей и половых органов и может явиться первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни и других урологических заболеваний [11]. Необходимо различать неосложненные (первичные) и осложненные (вторичные) циститы. При неосложненных первичных циститах поражается только слизистая оболочка мочевого пузыря без глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистый слой.
Осложненные (вторичные) циститы развиваются как осложнение порока развития или заболевания мочевого пузыря, после оперативных вмешательств на мочевом пузыре и близлежащих органах. Принципиально важно различать осложненные и неосложненные циститы, так как в терапии этих заболеваний имеются существенные различия.
По нашим данным, различные формы циститов были обусловлены в 37,2% случаев E. coli, в 23,2% – Е. ag glomerans, в 11,6% – Proteus spp., в 4,6% – Р. aeruginosa, в 11,8% – Staphylococcus epidermidis, в 11,6% – Streptococcus spp. Как видно из представленных данных, в этиологии циститов преимущественную роль играют грамотрицательные микроорганизмы.
Лечение неосложненных циститов не представляет особых трудностей.
Наиболее часто применяются нитрофураны, нитроксолин, налидиксовая кислота, оксолиниевая кислота, пипемидиевая кислота. Данные препараты назначают в средних терапевтических дозах, курс лечения составляет 5 – 7 дней. Альтернативой вышеуказанным препаратам является триметоприм-сульфаметоксазол. При лечении неосложненных циститов можно применять фторхинолоны в небольших дозировках (100 – 200 мг). Курс лечения обычно короткий (от 1 до 3 сту). Для лечения неосложненных инфекций мочевого пузыря широко применяются полусинтетические пенициллины: ампициллин, амоксициллин. Альтернативой может быть назначение амоксициллина в комбинации с ингибитором бета-лактамаз – клавулановой кислотой.
Все вышеперечисленные препараты применяются перорально.
Препаратами второй очереди в лечении неосложненных инфекций мочевого пузыря являются оральные цефалоспорины I – II поколений (цефалексин, цефаклор, цефураксим аксетил и др.).
В настоящее время, особенно за рубежом, очень популярны короткие курсы терапии неосложненных циститов. Для однодневной терапии рекомендуют применять триметоприм, триметоприм-сульфаметоксазол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин и др.) [12 – 14]. Основанием для подобной терапии является высокая концентрация используемых антибактериальных средств в моче и наличие у них постантибиотического эффекта. После однодневного курса лечения симптомы цистита, как правило, обычно сохраняются еще 1 – 2 дня, что вызывает неуверенность в эффекте лечения. Поэтому мы считаем, что необходимо увеличить длительность курса лечения до 3 – 5 дней. По нашему мнению, короткие курсы антибактериальной терапии эффективны лишь у небольшого контингента больных – у молодых женщин с короткой продолжительностью симптоматики цистита и умеренной бактериурией. В остальных случаях длительность лечения неосложненных циститов с применением вышеуказанных препаратов должна составлять 3 – 5 дней.
Гораздо большие трудности представляет лечение осложненных циститов различной этиологии. Особенно трудно поддаются лечению так называемые интерстициальные циститы, при которых поражены все слои стенки мочевого пузыря.
Основными возбудителями осложненных циститов, по нашим наблюдениям, являются грамотрицательные микроорганизмы, тогда как в этиологии неосложненных циститов из грамотрицательных бактерий – лишь Е. coli. При осложненных формах циститов, по нашим данным, встречаются Р. aeruginosa (38%), Enterobacter spp. (24%), Proteus spp. (18%), E. coli (11%), Serratia ( 6%), Staphylococcus epidermidis (3%). Поэтому в лечении осложненных циститов применяются цефалоспорины II – III поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, т.е. препараты, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.
Принципы лечения осложненных циститов основаны на следующих моментах:
1) устранение причины заболевания; 2) антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры мочи к антибактериальным средствам; 3) местная терапия (введение в мочевой пузырь гелей, содержащих антибиотики, анальгетики, кортикостероидные гормоны как неспецифические противовоспалительные средства, обволакивающие средства – различные масла); 4) местная физиотерапия в различных модификациях (электрофорез, лазеротерапия и др);
5) системное лечение основного заболевания, вызвавшего осложненный цистит (мочекаменная болезнь и т.д.).
Таким образом, лечение осложненных циститов представляет значительные трудности и должно быть комплексным и этиологически обоснованным.

Термином “негонококковый” или “неспецифический” уретрит принято обозначать обширную группу разнообразных по этиологии и патогенезу воспалений мочеиспускательного канала, кроме вызванных гонококками.
Большинство авторов относят уретрит к заболеваниям, передающимся половым путем [15]. Основными возбудителями уретритов являются атипичные микроорганизмы: Clamydia trachomatis (30–40% случаев), Ureaplasma urealyticum, а также Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, вирусы. В некоторых случаях могут обнаруживаться грамположительные бактерии, представители сапрофитной флоры: Staphylococcus spp., Streptococcus spp.
Лечение бактериальных уретритов проводят препаратами тетрациклинового ряда (доксациклин), так как они эффективны против грамположительной флоры и атипичных микроорганизмов. Альтернативой тетрациклинам могут быть макролиды (эритромицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин). Благодаря своим фармакокинетическим свойствам макролиды хорошо проникают в ткани и клетки организма и создают там высокие концентрации, удерживающиеся длительное время и во много раз превышающие МПК для атипичных микроорганизмов. Самый низкий МПК для С. trachomatis у кларитромицина, поэтому он считается препаратом выбора для лечения хламидиозной инфекции.
В качестве препаратов второго ряда в лечении хламидиоза рассматривают фторхинолоны. Из препаратов этой группы наиболее эффективен офлоксацин, так как его МПК для С. trachomatis составляет 0,5 г/л. Как и макролиды, фторхинолоны эффективны против М. hominis и U. urealyticum.
Лечение хронических, генерализованных форм хламидиоза (синдром Рейтера) представляет значительные трудности. Помимо антибактериальной терапии в комплексное лечение необходимо включать иммуностимулирующую терапию (тимоптин, тимоген, тимолин), рассасывающую терапию (лидаза), трихопол, поливитамины, противовирусные препараты (неовир, виферон).
Сроки лечения должны быть длительными – не менее 2 – 3 нед.
Очень важен вопрос о так называемой бессимптомной бактериурии.

Бактериурия является значимой, если в двух анализах мочи с интервалом в 3 – 7 дней число бактерий одного вида равно 10 5 /мл и более. Факт выявления асимптомной бактериурии может свидетельствовать об окклюзии мочевыводящих путей, поэтому в подобных случаях необходимо выполнить урологическое обследование в полном объеме.
Антибактериальное лечение при асимптоматической бактериурии показано в следующих случаях: при беременности (лечение проводят до родов), у детей (от периода новорожденности до школьного возраста), у больных сахарным диабетом, после длительной катетеризации или других инвазивных манипуляций. При нейрогенном мочевом пузыре у спинальных больных лечение асимптоматической бактериурии не показано. Необходимо отметить, что эмпирическую терапию в лечении асимптоматической бактериурии не проводят, необходимо идентифицировать микроорганизм и лечить согласно чувствительности к антибактериальным препаратам.
Таким образом, инфекции мочеполовых путей являются широко распространенными заболеваниями. Необходимость выделения осложненных и неосложненных форм обусловлена различиями в их этиологии, патогенезе и, соответственно, разными подходами к лечению.
Лечение основных нозологических форм инфекционно-воспалительных заболеваний в урологии должно быть комплексным, этиологически направленным и патогенетически обоснованным.

Источник

• ← что такое прим в лиге легенд
• что такое вики в амино →