что такое неонатальный герпес

Врожденная герпетическая инфекция

Врожденный герпес – герпетическая инфекция, встречающаяся у новорожденных при антенатальном или интранатальном заражении от инфицированной матери. Характеризуется специфическими кожными проявлениями в виде везикулярной сыпи, которая может также располагаться на слизистых оболочках глаз, рта, внутренних органов. Часто развивается герпетический энцефалит с очаговой симптоматикой и судорогами. Патологические изменения отмечаются в печени, селезенке, легких, почках и других органах. Врожденный герпес диагностируется на основании результатов серологических, гистологических исследований, а также выявления частиц вируса. Лечение – противовирусные препараты, иммуномодуляторы, иммуноглобулины, витаминотерапия.

Общие сведения

Врожденный герпес является одним из множества вариантов герпетической инфекции, к которой также относятся цитомегалия, ветряная оспа, внезапная экзантема детей и другие нозологии. Частота встречаемости заболевания – 1 случай на 2,5-60 тыс. новорожденных. Предположительно, такой разброс статистических данных связан с низкой выявляемостью в развивающихся странах. Врожденный герпес имеет высокую значимость в педиатрии в связи с ростом заболеваемости, а также увеличением случаев рецидивирующего течения. Это обусловлено тем, что вирусом простого герпеса инфицировано практически все население планеты, а сам вирус постоянно претерпевает значительные мутации. Кроме того, низкая специфичность симптомов часто является причиной запоздалой диагностики, что, в свою очередь, представляет опасность для жизни ребенка.

Причины и классификация врожденного герпеса

Возбудитель заболевания – вирус простого герпеса человека. Известно множество типов данного вируса, однако врожденный герпес в 80% случаев вызывается вирусом 2 типа, который также известен как генитальный герпес. Оставшиеся 20% в структуре заболеваемости приходятся на долю вируса простого герпеса 1 типа. Заражение чаще всего происходит интранатально, при прохождении плода по инфицированным родовым путям. Реже врожденный герпес развивается еще в утробе, попадая в организм малыша через плаценту. В этом случае речь идет о наиболее тяжелом течении заболевания, результатом чего обычно является выкидыш или рождение ребенка с разной степенью недоношенности и тяжелыми пороками развития.

Заболевание может протекать в нескольких формах, которые отражают доминирующие клинические проявления. Выделяют 3 формы врожденного герпеса: локализованную, церебральную и генерализованную. Первая из них представлена характерными кожными высыпаниями, и именно этот симптом является ведущим. Церебральная форма, как правило, проявляется менингитом и энцефалитом герпетической природы. Генерализованный врожденный герпес у новорожденных достаточно часто развивается вследствие несовершенства иммунного ответа и сопровождается симптомами со стороны внутренних органов. Мозговые нарушения и кожные элементы также присутствуют.

Симптомы врожденного герпеса

Как уже было сказано выше, симптоматика различается в зависимости от формы заболевания. Чаще всего врожденный герпес дебютирует на 7-14 день жизни. Время появления первых клинических признаков зависит от многих факторов: сроки гестации, срока инфицирования, сопутствующей патологии и т. д. Примерно в половине случаев врожденный герпес проявляется специфической для данной нозологии везикулярной сыпью. Мелкие пузырьки с серозным содержимым могут локализоваться на любой части тела, при этом элементы располагаются группами, образуя скопления и иногда сливаясь. Везикулы окружены кольцом гиперемии и отека, за счет чего они слегка приподнимаются над кожей. Характерно поражение слизистой оболочки глаз в виде кератитов и конъюнктивитов.

Часто содержимое кожных элементов в короткие сроки становится геморрагическим или гнойным. После вскрытия на месте пузырьков остаются эрозии, заживающие путем образования корочки. Общее состояние малыша может ухудшаться незначительно, температура повышается до субфебрильных значений. Исключение составляют случаи так называемого первичного врожденного герпеса, представляющего собой локализованную форму заболевания и проявляющегося обильной сыпью, элементы которой часто сливаются, оставляя после вскрытия обширные эрозии. Температура высокая, высыпания присутствуют не только на коже, но и на слизистых. В отсутствие своевременной терапии генерализация происходит в 50% случаев.

Церебральная форма врожденного герпеса проявляется менингеальной симптоматикой при отсутствии поражения кожи. Иногда везикулярная сыпь возникает позже, спустя примерно неделю после дебюта мозговых нарушений, но элементов сыпи в этом случае всегда немного. На первый план выходят симптомы менингита и энцефалита: нарушения сознания, эпилептиформные, тонические и тонико-клонические судороги. Симптомы неспецифичны, поэтому герпетический энцефалит легко спутать с энцефалитом любой другой природы. Значительная интоксикация ухудшает состояние, однако у новорожденных лихорадка может быть не выражена. Также присутствуют признаки отека мозга, что проявляется стволовыми нарушениями: дисфагией, расстройствами дыхания и пр.

Генерализованная форма врожденного герпеса является самой опасной. Она включает в себя и элементы сыпи, и церебральную симптоматику, описанную выше. Помимо этого, заболевание проявляется поражением внутренних органов: гепатоспленомегалией, пневмонией, специфическими изменениями в почках и надпочечниках. Явления токсикоза выражены в значительной степени. Смертность при генерализованной форме врожденного герпеса составляет более 50%, а по некоторым данным достигает 80-90% случаев, при этом половина выживших детей остаются глубокими инвалидами. Медленный регресс общемозговых и очаговых расстройств и их частая необратимость являются особенностью герпетической инфекции.

Диагностика врожденного герпеса

Выявление заболевания сопряжено для педиатра со значительными трудностями. Во-первых, если отсутствуют кожные проявления, то врожденный герпес можно заподозрить с той же вероятностью, что и многие другие патологии неонатального периода, в частности, внутриутробные инфекции, гипоксическую травму и т. д. Кроме того, часто выявление возбудителя не является доказательством герпетической инфекции, поскольку основная масса населения в мире имела контакт с данным вирусом. Тем не менее, основой диагностики является обнаружение самого вируса или его антигенов в разных средах, например, в содержимом везикул, крови, мазках из носо- и ротоглотки, цереброспинальной жидкости и др.

Метод высокоспецифичен, но занимает много времени. По этой причине проводятся серологические исследования с целью определения специфических антител класса IgM, что является подтверждением острой фазы врожденного герпеса. Подтверждение диагноза возможно также на основании обнаружения антител класса IgG, при этом решающую роль играет не сам факт их наличия, а нарастание титра в динамике не менее чем в 4 раза (при отсутствии нарастания антитела являются материнскими). В диагностике герпетического энцефалита врачи опираются именно на данные серологического исследования. Врожденный герпес также подтверждается, исходя из анамнеза матери и результатов гистологического обследования последа.

Лечение и прогноз врожденного герпеса

Проводится этиотропная терапия заболевания, от сроков ее начала во многом зависит прогноз для жизни и здоровья ребенка. Применяются противовирусные препараты, высокотропные именно к вирусу простого герпеса. Используется парентеральный путь введения. Также назначаются средства наружного действия для лечения везикулярной сыпи. Кроме того, к терапии врожденного герпеса всегда подключаются иммуноглобулины и иммуномодуляторы, проводится курс витаминотерапии. По показаниям осуществляется кислородная поддержка и ИВЛ, вводятся противосудорожные препараты, проводится дегидратация.

Прогноз неблагоприятный. Врожденный герпес часто протекает в генерализованной форме, последствия герпетического энцефалита необратимы. Выжившие дети очень редко не отстают в развитии от сверстников. Большинство из них остаются инвалидами или погибают в период разгара клинических проявлений. Даже если терапия начата своевременно, заболевание может неоднократно рецидивировать с той же симптоматикой. Для профилактики рецидивов возможно использование герпетической вакцины. В настоящее время существует несколько ее видов, но вследствие частых мутаций вируса эффективность вакцинации остается под вопросом.

Источник

Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса. Клинические рекомендации.

Врожденная инфекция
вызванная вирусом простого герпеса

Оглавление

Ключевые слова

вирус простого герпеса

herpes simplex virus 1, 2

локализованная врожденная ВПГ-инфекция

изолированный герпетический энцефалит

генерализованная врожденная ВПГ-инфекция

резидуальные явления врожденной ВПГ-инфекции

диссеминированный неонатальный герпес

церебральная форма интранатально приобретенного неонатального герпеса

локализованная врожденная форма

Список сокращений

ВПГ-1 – вирус простого герпеса 1 типа

ВПГ-2 – вирус простого герпесак 2 типа

ВПГ-инфекция – инфекция, вызванная вирусами простого герпеса

ВПР – врожденные пороки развития

ВГИ – врожденная герпесвирусная инфекция

ГЭ – герпетический энцефалит (энцефалит, вызванный вирусами простого герпеса)

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ДВС–синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ИГХ – иммуногистохимический анализ

ИФА – иммуноферментный анализ

ИЦХ – иммуноцитохимический анализ

МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МЕ – международная единица

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РДС – респираторный дистресс-синдром

РИФ – реакция иммунофлюоресценции

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ХЛИА – имунохемилюминисцентный анализ

ЦНС – центральная нервная система

Мг/кг/сут – микрограмм на килограмм веса в сутки

Ig (G, M) – иммуноглобулины группы (G, M)

Термины и определения

Врожденный герпес – инфекция, передающаяся новорожденному внутриутробно или во время родов.

Гепатоспленомегалия – синдром, характеризующийся одновременным увеличением печени и селезенки, имеющих общий путь оттока лимфы, венозной крови и общую иннервацию.

Изолированный герпетический энцефалит – поражение нервной системы, характеризующееся деструктивным процессом с образованием массивных некрозов в коре головного мозга (преимущественно передних отделах)

1. Краткая информация

1.1 Определение

Инфекция, вызванная вирусами простого герпеса (ВПГ-инфекция) – инфекция, обусловленная вирусами простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1, ВПГ-2), относящихся к семейству Herpesviridae, подсемейству Alphaherpesviridae, тотально (субтотально) распространенное заболевание с преимущественным латентным течением или поражениями кожного покрова и слизистых оболочек.

Врожденная инфекция, вызванная вирусами простого герпеса – тяжелое инфекционное заболевание плода (новорожденного), развивающееся вследствие интранатальной контактной (реже – антенатальной трансплацентарной) передачи возбудителя. Возбудителем врожденной ВПГ-инфекции (синоним – неонатальный герпес) является чаще herpes simplex virus 2 типа, реже herpes simplex virus 1 типа.

1.2 Этиология и патогенез

Геном вируса простого герпеса (ВПГ) представлен двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК) и упакован в капсид с кубическим типом симметрии в форме икосаэдра (двадцатигранника). Снаружи вирус покрыт белково-липидным суперкапсидом – тегументом, формирующимся из клеточной оболочки при выходе вириона из клетки. В составе вирионов обнаружено более 30 белков (гликопротеидов), 7 из которых находятся на поверхности и вызывают образование вирус-нейтрализующих антител.

Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 на 50% являются гомологичными. ВПГ-1 в подавляющем большинстве случаев поражает кожу лица, туловища, конечностей, слизистую полости рта, глаз, носа и так далее, а ВПГ-2 – половые органы, вызывает генерализованное заболевание новорожденных.

Герпетическая инфекция, развивающаяся на фоне виремии при первичном генитальном герпесе во время беременности, приводит к самопроизвольным выкидышам, преждевременным родам, задержке внутриутробного развития плода. Описан врожденный герпес, проявляющийся микроцефалией, хориоретинитом, микрофтальмией [1]. Риск инфицирования плода при первичном остром процессе составляет 50%. при возвратном генитальном герпесе- только 1-5%. Причины этого, помимо защиты материнскими Ig-антителами, заключается в небольшом количестве вирусов и укороченном времени выделения вирусов по сравнению с первичной инфекцией.

Патоморфологические изменения при поражении головного мозга характеризуются выраженным отеком мозга, особенно при диссемированном его поражении, с последующей энцефаломаляцией и образованием некротических очагов. Последние могут располагаться в отдельных долях мозга одного или обоих полушарий (чаще лобных, височных, реже теменных, затылочных), либо охватывать обширные зоны, распространяясь на оба полушария.

1.3 Эпидемиология

Источником ВПГ являются люди с манифестной или латентно протекающими формами инфекционного процесса, локализующегося на коже или слизистой.

При первичном заражении беременная выделяет вирус в окружающую среду в течение 8 100 дней. Клинические проявления при этом, как правило, отсутствуют, хотя иногда на фоне присущей беременности иммуносупрессии могут возникать тяжелые эпизоды первичного генитального герпеса.

Однако в 90% случаев неонатального герпеса у матери на момент родов отсутствуют симптомы генитального герпеса.

При развитии врожденной ВПГ-инфекции передача вирусов осуществляется в анте- и интранатальном периоде. В 75-85 % инфицирование плода происходит непосредственно перед родами после разрыва околоплодных оболочек или во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

Входными воротами для вируса являются:

На долю трансплацентарного инфицирования приходится 5-8 % случаев неонатального герпеса.

Передаче вируса способствуют различные соматические и инфекционные заболевания беременной и другие факторы, способствующие развитию фетоплацентарной недостаточности и снижению барьерной функции плаценты.

1.4 Кодирование по МКБ 10

P35.2 – Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса [herpes simplex].

1.5 Классификация

Клиническая классификация врожденной ВПГ-инфекции:

Клинические формы неонатального герпеса:

1.6 Клиническая картина

Большинство случаев первичного инфицирования вирусами простого герпеса по окончанию периода новорождённости протекает бессимптомно.

Возможными клиническими проявлениями у грудных и детей раннего возраста является гингивостоматит (афтозный стоматит): лихорадка, повышенная возбудимость, отказ от еды, увеличение подчелюстных лимфоузлов, пузырьковые высыпания на слизистых полости рта и деснах (обычно вызваны вирусом простого герпеса 1-го типа). Генитальные пузырьковые высыпания возникают у подростков, начавших половую жизнь (обычно вызваны вирусом простого герпеса 2-го типа, но могут быть и 1-го). Инкубационный период при первичных появлениях от 2 дней до 2 недель.

У иммунокомпроментированных лиц первичная инфекция может протекать в диссеминированной форме.

После первичного инфицирования вирусы пожизненно персистируют в организме (обычно в тройничном ганглии, но могут и в других), реактивируясь вызывают лабиальный герпес, конъюктивит, кератит, генитальный герпес, энцефалит (обычно вирус простого герпеса 2-го типа), возможны – паралич Бела, тройничная невралгия, восходящий миелит, атипичный болевой синдром.

Различают 4 клинические формы неонатального герпеса:

Врожденный герпес при антенатальном трансплацентарном инфицировании может привести к мертворождению, не вынашиванию плода, задержке внутриутробного развития (ЗВУР), поражению центральной нервной системы (ЦНС) (микроцефалия, гидроцефалия, кальцификаты в мозге), кожным рубцам, микрофтальмии, гепатоспленомегалии, гипоплазии конечностей (кортикальная карликовость). Тромбоцитопения, ранний неонатальный бактериальный сепсис. Герпетические высыпания на коже редко.

Диссеминированный неонатальный герпес (интранатальное инфицирование 25-50%) протекает с вовлечением в инфекционный процесс многих органов, таких как головной мозг, печень, легкие. Тяжелое течение заболевания (клиника может очень напоминать бактериальный сепсис с обязательным развитием ДВС-синдрома). Начало симптомов, как правило, на 4-5 день жизни, максимальное проявление на 9-11 день: повышенная возбудимость, высокочастотный крик, судороги, сменяющиеся на признаки угнетения ЦНС (проявление энцефалита), желтуха (следствие тяжелого гепатита), диффузная интерстициальная пневмония, миокардит с нарушением ритма и сердечная недостаточность, Типичными симптомами являются герпетические везикулярные высыпания на коже, афтозный стоматит, керато-конъюнктивит, но у 20–30% больных они могут и отсутствовать.

При диссеминированной ВПГ-инфекции летальность снижается от более чем 90% без лечения почти до 40% на фоне специфической терапии, однако выжившие дети имеют различные тяжелые осложнения.

Церебральная форма интранатально приобретенного неонатального герпеса (локальная форма с поражением ЦНС-герпетический энцефалит) может клинически четко проявиться лишь на 2–4-й неделях жизни ребенка типичными признаками энцефалита – лихорадка, различной выраженности симптомы угнетения ЦНС (летаргия, ступор, кома) или гипервозбудимости (судороги, высокочастотный крик и др.), Гипертермия характерна для доношенных новорожденных, у недоношенных ГЭ чаще развивается на фоне нормальной температуры, либо сопровождается гипотермией Судороги развиваются у 60-80 % новорожденных, чаще генерализованные. Формируется эпилепсия с полиморфизмом припадков в виде генерализованных или локальных миоклоний мускулатуры лица и конечностей, адверсивных приступов, атонических абсансов с резистентностью к противосудорожной терапии.

В тяжелых случаях уже с 10 дня болезни регистрируются признаки декортикации или децеребрации. Очаговые симптомы поражения ЦНС в остром периоде, как правило, не выявляются. Энцефалит не ограничивается только височными долями, а распространяется и на другие отделы.

Локализованная врожденная ВПГ-инфекция с поражением кожи и слизистых встречается у 20-40% больных неонатальным герпесом при интранатальном инфицировании и характеризуется наряду с типичными везикулярными высыпаниями на коже, поражениями слизистой полости рта (афтозный стоматит у 10%), глаз (у 40% детей-конъюнктивит, кератит, хориоретинит). Осложнениями герпетической инфекции глаз является язва роговицы, атрофия зрительного нерва, слепота. При отсутствии этиотропной терапии у 50-70% новорожденных локализованная форма может привести к генерализации процесса или поражению ЦНС, поэтому неонатальные герпетические везикулярные поражения кожи являются абсолютным показанием для специфического антигерпетического лечения. Локализованная форма характеризуется частым рецидивирующим течением на 1-м году жизни.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на:

отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения, невынашивание предыдущих беременностей, рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте) [5];

герпетические везикулы в области половых органов и промежности во время беременности [5].

2.2 Физикальное обследование

При осмотре рекомендовано обратить внимание на:

кожные экзантемы и энантемы на слизистых при рождении [4,7];

наличие гепатоспленомегалии [4,7];

бледность кожных покровов [4,7];

желтушность кожных покровов [4,7];

дефицит массы тела к сроку [4,7].

2.3 Лабораторная диагностика

Диагностика врожденной ВПГ в антенатальном периоде

Антенатальная диагностика врожденной ВПГ-инфекции базируется на выявлении первичной, или реактивации латентной, ВПГ-инфекции у беременной.

Рекомендовано определение генома ВПГ методом ПЦР, антигенов ВПГ иммуноцитохимическим методом (ИЦХ) или методом иммунофлюоресцетного анализа (ИФА) в мазках-отпечатках у беременных [1].

Рекомендовано определение специфических антител ВПГ класса IgM, IgG в сыворотке крови у беременных [3].

Комментарии: Первичная ВПГ-инфекция у беременных диагностируется на основании обнаружения в сыворотке крови специфических антител класса IgM в количестве в 2 и более раз превышающем порог чувствительности метода в двух исследованиях, выполненных с интервалом 14 дней в одной и той же лаборатории одним и тем же методом (иммуноферментный анализ (ИФА), имунохемилюминисцентный анализ (ХЛИА)) при условии выявления во втором исследовании специфических IgG, превышающих порог чувствительности метода с авидностью ниже 40% [3].

Диагностика врожденной ВПГ в постнатальном периоде

Рекомендовано исследование сыворотки крови новорожденного и одновременно сыворотки крови матери на количественное определение Ig M и Ig G к ВПГ методом ИФА (или ХЛИА) с указанием пороговых значений чувствительности по данной тест-системе [4].

Рекомендовано исследование крови (лейкоконцентрата), ликвора и мазков-отпечатков (с герпетических высыпаний кожи и слизистых новорожденного) на наличие генетического материала ВПГ методом ПЦР [4].

2.4 Инструментальная диагностика

Диагностика врожденной ВПГ в антенатальном периоде

Не рекомендуется проведение беременным инвазивных методов исследования (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3)

Комментарии: Данные методы являются фактором риска развития врожденной ВПГ-инфекции.

Рекомендованы ультразвуковые исследования плода в режиме скрининга каждые 2-3 недели до 33 недели беременности включительно [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Даже в случае отсутствия при первичном ультразвуковом исследовании плода признаков врожденной ВПГ-инфекции необходимо повторное исследование.

Выявление в ходе ультразвукового мониторинга плода признаков прогрессирования врожденной ВПГ-инфекции может являться показанием для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. Решение об искусственном прерывании беременности в этом случае должно быть принято беременной женщиной после тщательного консультирования со специалистом врачом-акушером-гинекологом.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Антенатальная терапия

Методов антенатальной терапии врожденной ВПГ-инфекции на сегодняшний день не разработано. Лечебные мероприятия в отношении беременных с риском развития этого заболевания изложены в разделе «Профилактика».

3.1.2 Постнатальная терапия

Постнатальная этиотропная терапия

Противовирусная терапия направлена на подавление репликации ВПГ-1 и ВПГ-2.

Ацикловир** рекомендован в качестве препарата 1-го выбора всем новорожденным, инфицированным ВПГ-1 и ВПГ-2 [4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2а)

Комментарии: Оптимально вводить препарат внутривенно медленно в течении часа (предупреждение образования кристаллических преципитатов в почечных канальцах). в физиологическом растворе в дозе 60 мг/кг/сутки доношенным, разделенной на три равных введения через каждые 8 часов Недоношенным с массой тела менее 1500 г- 40мг/кг в сутки на 2 введения с интервалом 12 часов. Длительность лечения 14 суток при локализованной ВПГ–инфекции, 21 и более суток – при остальных клинических формах. После окончания курса внутривенной терапии ацикловиром у детей с герпетическим энцефалитом необходим месячный курс назначения его внутрь 75 мг/кг (разовая доза) 2 раза в сутки.

Рекомендован интерферон альфа 2-b в комплексной терапии ВПГ–инфекции с высокоактивными антиоксидантами (суппозитории) [7].

Комментарии: Препарат рекомендован в качестве иммуномодулирующего противовирусного средства в комплексной терапии ВПГ–инфекции новорожденным:

>34 недель по 150 000 МЕ 2 раза/сутки курсом 5 суток. Рекомендованы 2-5 курсов терапии с интервалом между курсами в 5 суток

Источник