что такое неонатальные болезни
Обзор неонатальных инфекций (Overview of Neonatal Infections)
, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry
Пути заражения неонатальной инфекцией:
в утробе матери трансплацентарно, либо через разрыв околоплодных оболочек;
в родовом канале во время родов (интранатально);
из внешних источников после рождения (постнатально)
Распространенные вирусные возбудители включают вирус простого герпеса, ВИЧ, ЦМВ и гепатит В. Интранатальное заражение ВИЧ или гепатитом В возникает вследствие прохождения через инфицированные родовые пути или из-за восходящей инфекции, если роды задерживаются после разрыва плодных оболочек; эти вирусы могут реже передаваться трансплацентарно. ЦМВ обычно передается трансплацентарно.
Бактериальные возбудители включают стрептококкы группы В, кишечные грамотрицательные микроорганизмы (в первую очередь Escherichia coli), Listeria monocytogenes, гонококки и хламидии.
Внутриутробная инфекция
Обычно к инфекционным агентам, передаваемым трансплацентарно, относят краснуху, токсоплазму, ЦМВ и сифилис. ВИЧ и гепатит передаются трансплацентарно не так часто.
Инфицирование во время родов
Заражение неонатальной инфекцией вируса простого герпеса, ВИЧ, гепатита В, стрептококками группы В, грамотрицательными кишечными бактериями (в первую очередь Escherichia coli), Listeria monocytogenes, гонококками и хламидиями обычно происходит при прохождении через инфицированный родовой канал. При преждевременном разрыве околоплодных оболочек иногда наблюдается восходящая инфекция.
Послеродовая инфекция
Факторы риска неонатальной инфекции
Материнские антитела IgG активно поступают через плаценту, но не достигают эффективного уровня для всех микроорганизмов в кратчайшем периоде. IgM-антитела не проникают через плаценту. У недоношенных детей выявляют сниженную природную продукцию антител и активность комплемента. Недоношенные дети также чаще требуют инвазивных процедур (например, интубации трахеи, продленного интравенозного доступа), которые предрасполагают к инфекции.
Клинические проявления
Симптомы и признаки инфекции у новорожденных, как правило, неспецифические (например, рвота или плохое кормление, повышенная сонливость или сильная вялость, лихорадка или гипотермия, тахипноэ, высыпания, диарея, вздутие живота). Многие врожденные инфекции, приобретенные до рождения, могут вызывать или сопровождаться различными симптомами или аномалиями (например, задержкой роста и развития, глухотой, микроцефалией, пороками развития, отставанием в росте и прибавке тела, гепатоспленомегалией, неврологическими расстройствами).
Диагностика
Что такое внутриутробная инфекция? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Егоровой М. Н., педиатра со стажем в 22 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Внутриутробные инфекции — это инфекционные заболевания эмбриона, плода и новорождённого, возникающие вследствие заражения в дородовом периоде или в родах.
В 1971 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделила понятие TORCH — синдром. Это аббревиатура внутриутробных инфекций, которые встречаются чаще всего:
При наличии инфекций у матери возможны следующие варианты исхода беременности:
Последствия зависят от возбудителя, срока беременности и продолжительности инфекции. Для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний (краснухи и токсоплазмоза), с которыми мать впервые столкнулась во время беременности. Они могут привести к нарушению в закладке внутренних органов (порокам сердца, слепоте, глухоте и пр.).
Возможно несколько путей заражения:
Симптомы внутриутробной инфекции
Проявление инфекции напрямую зависит от сроков заражения. Для всех внутриутробных инфекций есть ряд общих симптомов [1] [6] :
Герпес
Врождённые пороки развиваются редко, они могут включать гипоплазию (недоразвитие) конечностей, микроцефалию (значительное уменьшение размеров черепа), ретинопатию (поражение сетчатки), рубцы кожи.
Клинические проявления герпеса 1 и 2 типа у новорождённых:
Наиболее тяжело герпетическая инфекция протекает при возникновении генерализованных форм (нарушении работы всех органов и систем) и при поражении центральной нервной системы (ЦНС). В случае заражения в родах инфекция проявляется через 4-20 дней (инкубационный период).
Поздние осложнения у детей, перенёсших внутриутробно герпетическую инфекцию: рецидивирующие герпетические поражения кожи и слизистых, нарушение ЦНС, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатия (поражение головного мозга).
Ветряная оспа
Поздние осложнения у детей, перенёсших внутриутробно ветряную оспу: задержка развития, сахарный диабет, потеря зрения, увеличение частоты злокачественных опухолей.
Цитомегаловирусная инфекция
Внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом возможно, если женщина заразилась впервые, а также если произошла реактивация цитомегаловирусной инфекции (п ревращение неактивной формы вируса в активную). Не исключено заражение в родах и во время кормления грудью.
Врождённые пороки (при заражении беременной женщины на ранних сроках): микроцефалия, атрезия (отсутствие) желчных путей, паравентрикулярные кисты (около желудочков головного мозга), поликистоз почек, пороки сердца, паховая грыжа.
Клинические проявления врождённой цитомегаловирусной инфекции:
Корь
При заражении корью на ранних сроках беременности возможно развитие врождённых пороков, выкидыши.
Клинические проявления у новорождённых:
Парвовирусная инфекция
Врождённые пороки не характерны, однако существует большой риск смерти плода при заболевании матери в первой половине беременности.
Клинические проявления у новорождённых:
ОРВИ
Чаще всего причиной внутриутробных инфекций становятся следующие инфекции: аденовирусная, грипп, парагрипп, РС-вирус.
Врождённые пороки встречаются, но характерных нет.
Клинические проявления отмечаются с первых дней жизни:
Поздние осложнения перенесённой инфекции:
Вирус Коксаки
Врождённые пороки (при заражении на ранних сроках): пороки сердца и почек.
Клинические проявления у новорождённых:
Вирусный гепатит B
Врождённые пороки и заболевания: атрезия (отсутствие) желчных путей, гепатит.
Клинические проявления у новорождённых:
Возможные поздние осложнения перенесённой инфекции: отставание психомоторного развития, цирроз печени, опухоли печени.
Сифилис
Одной из негативных тенденций в последние годы является преобладание случаев врождённого сифилиса у женщин с диагностированным ранним сифилисом. Врождённый сифилис можно предупредить путём выявления и лечения заражённых во время беременности. Поэтому беременных неоднократно обследуют на это заболевание (кровь на RW). Ранний врождённый сифилис проявляется на 2-4 неделе жизни, чаще даже позже.
Врождённые пороки: не характерны.
Клинические проявления у новорождённых:
Токсоплазмоз
Высока вероятность заражения плода, если инфекция «свежая». При заражении в 1 триместре — вероятность составляет 15 %, во 2 триместре — 30 %, в последнем — более 50 %.
Врождённые пороки: пороки развития глаз (микрофтальмия), головного мозга (микроцефалия, гидроцефалия), скелета, сердца.
Клинические проявления у новорождённых. Возможно три варианта течения:
Хламидиоз
Риск передачи инфекции младенцу при рождении от инфицированной матери составляет 60-70 %. Заболевание проявляется не сразу, а спустя 5-14 суток.
Врождённые пороки не характерны.
Клинические проявления у новорождённых:
Поздние осложнения перенесённой инфекции: частые и затяжные ОРВИ.
Краснуха
Врождённые пороки: порок сердца, пороки глаз, глухота. Это основные признаки врождённой краснухи. При заражении краснухой на больших сроках беременности врождённого порока сердца может не быть, возможно только поражение органов слуха и зрения.
Другие клинические проявления:
Возможные поздние осложнения: инвалидизация, гидроцефалия, глухота, слепота, отставание в психомоторном и речевом развитии, олигофрения.
Микоплазмоз
Инфицирование микоплазмой происходит чаще в родах. При выявлении микоплазмоза у беременных проводят терапию после 16 недели беременности, что снижает частоту заболеваемости новорождённых.
Врожденные пороки возможны, но характерных пороков для микоплазменной инфекции нет.
Клинические проявления у новорождённых:
Патогенез внутриутробной инфекции
Через кровь инфекция проникает к эмбриону или плоду и вызывает воспаление. Особенностью воспалительной реакции у эмбрионов является преобладание альтернативной фазы воспаления, при которой формируются рубцы и некроз (отмирание) тканей. Это приводит к развитию необратимых изменений в органах и тканях: происходит нарушение в закладке органов, формируются уродства и пороки (например порок сердца, недоразвитие конечностей, слепота и др.). Особенно типично формирование пороков на сроке до 2 месяцев беременности. Однако некоторые пороки развития могут возникнуть на любом сроке, так как формообразовательный период идёт всю беременность.
При заражении на более поздних сроках инфекция может вызвать воспаление в различных органах: миокардит (воспаление миокарда сердца), гидроцефалию (скопление жидкости в головном мозге из-за воспаления) и др.
Для всех возбудителей внутриутробной инфекции характерно поражение плаценты. Это приводит к преждевременным родам, рождению детей с низкой массой тела (задержкой внутриутробного развития), гипоксией плода и пр. [1]
Классификация и стадии развития внутриутробной инфекции
По виду возбудителя:
По срокам заражения:
По течению инфекционного процесса:
Осложнения внутриутробной инфекции
Развитие осложнений зависит от вида возбудителя внутриутробной инфекции и сроков заражения беременной женщины. В случае заражения на ранних сроках возможны: выкидыш, замершая беременность, врождённые пороки развития (грубые пороки сердца, не совместимые с жизнью, глухота, слепота). Спрогнозировать исход инфицирования невозможно: в одних случаях наступает полное выздоровление, даже при тяжёлом поражении, в других — инвалидизация ребёнка.
При заражении на более поздних сроках и рождении ребёнка с признаками внутриутробной инфекции возможно развитие осложнений: отставание в нервно-психическом и речевом развитии, олигофрения, частые и длительно текущие заболевания, глухота, слепота, ДЦП, проблемы с обучением в школе, гидроцефалия, эпилепсия и др. [1] [6]
Диагностика внутриутробной инфекции
Существуют маркеры инфекции, которые заметны на УЗИ плода. Но эти признаки не являются специфичными для внутриутробной инфекции. Что может насторожить врача при проведении УЗИ:
При рождении ребёнка с признаками внутриутробной инфекции проводится следующий комплекс обследований:
Дифференциальную диагностику проводят со следующими патологиями:
Лечение внутриутробной инфекции
При обнаружении у новорождённых признаков внутриутробной инфекции необходимо проводить лечение сразу после рождения. Назначают антибактериальные, противовирусные, противоэпилептические препараты. Проводится лечение неврологических симптомов, поддержка основных функций органов и систем (ИВЛ, кислород, витамины). Лечение назначается индивидуально и зависит от клинической картины.
Специфическое лечение назначается при выявлении возбудителя.
При назначении антибактериальной терапии нужно учитывать, что все антибиотики обладают рядом побочных эффектов: нарушение микрофлоры, развитие устойчивости к данному антибактериальному препарату и другие неблагоприятные последствия.
Прогноз. Профилактика
Прогноз во многом зависит от степени поражения органов. При ранней диагностике и активном своевременном лечении прогноз благоприятный. При позднем инфицировании (после трёх месяцев) и отсутствии лечения — прогноз сомнительный.
После перенесённой внутриутробной инфекции возможны отдалённые последствия: ЧБД (часто и длительно болеющий ребёнок), снижение зрения или слепота, гидроцефалия, энцефалопатия и пр. Для энцефалопатии характерна минимальная мозговая дисфункция, гиперактивность, трудности в обучении, плохая успеваемость в школе.
Необходимо встать на учёт по беременности в срок до 12 недель. Во время беременности не посещать массовые мероприятия в период карантина, исключить общение с детьми, не привитыми от кори и краснухи. Профилактика заражения ВИЧ, гепатитом В и инфекциями, передающимися половым путём, подразумевает обследование полового партнёра беременной, исключение случайных половых контактов с другими партнёрами.
| Неонатальная инфекция | |
|---|---|
 | |
| Беременность 26 недель, недоношенный ребенок, вес |
Содержание
Причины
Бактерии
Clostridium tetani может вызвать генерализованную форму столбняка у новорожденных. Обычно это происходит, если мать не была вакцинирована от столбняка и ребенок не приобрел пассивный иммунитет. Область пуповины наиболее уязвима.
Вирусы
Инфекция вирусом иммунодефицита человека типа I (ВИЧ) может возникать во время родов, внутриутробно при передаче от матери ребенку или постнатально при грудном вскармливании. Передача может произойти во время беременности, родов или кормления грудью. В большинстве случаев передача происходит во время родов. У женщин с низкими обнаруживаемыми уровнями вируса частота передачи ниже. Риск передачи можно снизить за счет:
Небольшое количество женщин, чей ВИЧ-статус неизвестен до рождения ребенка, не получают пользы от вмешательств, которые могли бы снизить риск передачи ВИЧ от матери ребенку.
Цитомегаловирус
Лихорадка Зика вызывается вирусом, который переносится матерью и затем передается младенцу в утробе матери. CDC обеспокоен возможностью того, что эта вирусная инфекция может вызвать микроцефалию у новорожденных.
Краснуха
Врожденная краснуха по-прежнему представляет собой риск с более высоким риском для женщин-иммигрантов из стран, не имеющих адекватных программ вакцинации.
разное
Грибы
Факторы риска
| Фактор | Ноты | Рекомендации |
|---|---|---|
| недоношенность | роды до 40 недель беременности | |
| аспирация мекония | вдох стула в утробе матери | |
| Послеродовой эндометрит | воспаление матки после родов | |
| низкий вес при рождении | 12 часов | |
| преждевременное начало родов | роды начинаются до 40 недель беременности | |
| хориоамнионит | воспаление плодных оболочек (амниона и хориона) из-за бактериальной инфекции | |
| выделения из влагалища | аномальные выделения могут быть результатом инфекции | |
| нежная матка | дискомфорт при осмотре матки | |
| разрыв плодных оболочек | 12 часов) | |
| внутриутробная инфекция патогенами | период заражения учитывает логарифмический рост патогенов | |
| инфекция мочевыводящих путей матери | инфекция мочевого пузыря и / или почек | |
| длительные роды | ||
| влагалищные исследования во время родов | риск увеличивается с увеличением количества вагинальных обследований во время родов | |
| колонизация матери стрептококками группы B | присутствие этой бактерии обычно бессимптомно | |
| предыдущий ребенок с ранним началом инфекции GBS | ||
| Пол | мужчины более восприимчивы; этот риск снижается после лечения респираторного дистресс-синдрома | |
| кратные | повышен риск для первенца | |
| добавка железа | железо является фактором роста некоторых бактерий | |
| лихорадка у матери во время родов | > 38 ° С | |
| после введения внутривенной линии | может вводить патогены в кровоток | |
| незрелая иммунная система | ||
| инвазивные медицинские процедуры | может вводить патогены в кровоток | |
| гипоксия | неожиданная реанимация после рождения | |
| низкий социально-экономический статус | ||
| переохлаждение | относительно низкая температура крови | |
| Метаболический ацидоз | дисбаланс pH в крови | |
| акушерские осложнения | ||
| распространенность резистентных бактерий в отделении интенсивной терапии новорожденных | носомиальные популяции | |
| заражение матери Toxoplasmosis gondii | паразит, присутствующий в кошачьем туалете и других экскрементах животных |
| Фактор | Ноты | Рекомендации |
|---|---|---|
| после введения внутривенной линии | переохлаждение | |
| плохое кормление | ||
| летаргия | ||
| с большей вероятностью разовьется остеоартрит | ||
| инфекция мягких тканей | ||
| менингиты | ||
| Мать проживает в районе, эндемичном по малярии |
Риск развития катетерных инфекций компенсируется увеличением выживаемости недоношенных детей с ранним началом сепсиса. Внутривенное введение профилактического иммуноглобина повышает иммунитет недоношенного ребенка и используется для лечения.
Механизм
Воспаление сопровождает инфекцию и может затруднить лечение и выздоровление. Воспаление связано с замедлением роста легких недоношенного ребенка.
Патогенез
Диагностика
Вирусная инфекция
Симптомы и выделение возбудителя вируса верхних дыхательных путей является диагностическим. Идентификация вирусов проводится специфическими иммунологическими методами и ПЦР. Присутствие вируса можно быстро подтвердить обнаружением вирусного антигена. Методы и материалы, используемые для идентификации вируса RSV, имеют специфичность и чувствительность от 85% до 95%. Не все исследования подтверждают эту чувствительность. Обнаружение антигена имеет сравнительно более низкие уровни чувствительности, приближающиеся к 65–75%.
Протозойная инфекция
Врожденная малярия имеет свой набор признаков:
| Признаки врожденной малярийной инфекции | Ноты | Рекомендации |
|---|---|---|
| спленомегалия | увеличенная трата | |
| высокая температура | ||
| анемия | ||
| желтуха | ||
| плохое кормление | ||
| гепатомегалия | увеличенная печень | |
| неспособность процветать | ||
| жидкий стул | ||
| раздражительность | ||
| гипербилирубинемия | ||
| инфекция центральной нервной системы | ||
| разрыв селезенки | ||
| почечная недостаточность | ||
| черноводная лихорадка | заражение только P. falciparum |
Неонатальный сепсис
Профилактика
Чтобы уменьшить неонатальную инфекцию, в Великобритании доступен скрининг беременных на ВИЧ, гепатит В и сифилис.
Обработка влагалища антибиотиками перед родами не предотвращает инфицирование стрептококковыми бактериями группы B (GBS). Лечение вагинальным хлоргексидином до родов не предотвращает неонатальные инфекции.
Поскольку бактерии GBS могут колонизировать нижние половые пути 30% женщин, обычно беременных женщин проверяют на этот патоген на сроках от 35 до 37 недель беременности. Лечение матери антибиотиками перед родами снижает риск неонатальной инфекции. Профилактика заражения ребенка осуществляется путем лечения матери пенициллином. С момента принятия этого профилактического лечения детская смертность от инфекции GBS снизилась на 80%.
лечение
Лечение неонатальной инфекции обычно начинается до того, как может быть подтвержден диагноз причины. Неонатальную инфекцию можно профилактически лечить антибиотиками. Лечение матери антибиотиками в основном используется для защиты от стрептококка группы B.
Эпидемиология
Ежегодно умирает до 3,3 миллиона новорожденных, и 23,4% из них умирают от неонатальной инфекции. Около половины смертей от сепсиса или пневмонии происходит в первую неделю после родов. В промышленно развитых странах профилактическое лечение антибиотиками матерей, у которых выявлен стрептококк группы B, раннее выявление сепсиса у новорожденных и введение антибиотиков новорожденным снизили смертность. Неонатальный герпес в Северной Америке оценивается от 5 до 80 на 100 000 живорождений. HSV имеет более низкую распространенность среди матерей за пределами Соединенных Штатов. В Соединенном Королевстве заболеваемость намного ниже и составляет 1,6 на 100 000 живорождений. Примерно от 70% до 80% инфицированных младенцев рождаются от матерей, у которых в анамнезе не было зарегистрировано инфицирование ВПГ.
Регионы с низкой неонатальной смертностью включают Европу, Западную часть Тихого океана и Америку, где показатели сепсиса составляют от 9,1% до 15,3% от общего числа неонатальных смертей во всем мире. Это контрастирует с 22,5–27,2% от общего числа смертей в странах с ограниченными ресурсами, таких как Нигерия, Демократическая Республика Конго, Индия, Пакистан и Китай.
В Северной Америке до 1950-х годов β-гемолитический стрептококк (ГАЗ) группы А был наиболее распространенным патогеном, связанным с неонатальным сепсисом до 1960-х годов. В последние двадцать лет наиболее распространенным патогеном, вызывающим сепсис, являются коагулазонегативные стафилококки, которые существуют в виде биопленок, связанных с инфицированными центральными венозными или артериальными катетерами. Инфекции могут быть фатальными и способствовать длительной заболеваемости и инвалидности среди младенцев, доживающих до детства. Эффект неонатального сепсиса составляет 128 случаев на 1000 живорождений. Менингит может возникнуть у младенца с сепсисом. У будущих матерей с ВПГ вероятность хотя бы одного обострения во время беременности составляет 75%. В ограниченных исследованиях было обнаружено, что младенцы в Африке, рожденные от матерей с малярией, имеют 7% случаев заражения врожденной малярией.
Инфекции с ранним началом
Поздние инфекции
Инфекции, которые возникают после первой недели жизни, но в возрасте до 30 дней, считаются инфекциями с поздним началом. Акушерские и материнские осложнения обычно не являются причиной этих поздних инфекций; они обычно приобретаются младенцем в отделении интенсивной терапии новорожденных. Широкое использование антибиотиков широкого спектра действия в отделениях интенсивной терапии яслей может привести к более высокому распространению инвазивных бактерий, устойчивых к антибиотикам. Смертность от синдрома аспирации мекония составляет чуть более 4%. Это составляет 2% от всех неонатальных смертей.
Исследование
Результатом некоторых исследований стало определение диагностических инструментов и процедур, которые могли бы выявить матерей с инфекцией стрептококка группы B в регионах с ограниченными ресурсами. Эти процедуры будут простыми и недорогими в использовании. Те матери, которые были идентифицированы как инфицированные, могут пройти профилактическое лечение до рождения ребенка.
Введение пробиотиков видов Lactobacillus показало некоторый успех.
Вакцина против СГБ в настоящее время проходит испытания, но пока недоступна. По оценкам, вакцинация способна предотвратить 4% инфекций, вызываемых СГБ, в случае преждевременных родов и 60–70% случаев инфицирования СГБ у новорожденных в США. Прогнозируемые преимущества вакцинации матерей заключаются в предотвращении 899 случаев заболевания GBS и 35 случаев смерти среди младенцев. Экономия затрат на профилактику GBS может составить более 43 миллионов долларов. Вакцинация может быть особенно полезной в странах с низким и средним уровнем дохода, где скрининг и профилактическое лечение невозможны. По прогнозам аналитиков, вакцинация против СГБ предотвратит 30–54% случаев СГБ у младенцев. Скрининг, профилактический прием антибиотиков и вакцины предотвратят 48% инфекции.