что такое некроз тонкой кишки
Некроз кишечника
Некроз кишечника — опасное для жизни состояние, которое характеризуется гибелью тканей стенки кишки. Оно может возникать как осложнение онкологического процесса, тяжелого воспаления, инфекции, кишечной непроходимости. У взрослых данная патология встречается редко, чаще всего при раке толстой кишки. Она зачастую сопровождается септическим шоком и неблагоприятным прогнозом.
При подозрении на некроз кишечника действовать нужно очень быстро, в противном случае больной может погибнуть. Хирурги в Международной клинике Медика24 готовы в любое время суток оказать всю необходимую помощь в полном объеме.
Причины некроза кишечника
Одна из наиболее распространенных причин гибели стенки кишки — злокачественные опухоли. В частности, некроз может развиться как осложнение кишечной непроходимости в случае опухолевой обструкции или в результате сдавления кровеносных сосудов крупной опухолью. Некоторые химиопрепараты способны приводить к ишемии (недостаточному кровоснабжению) тканей стенки кишки за счет тромбоэмболических осложнений — состояний, при которых в кровеносных сосудах образуются тромбы, затем их фрагменты мигрируют в более мелкие сосуды и закупоривают их.
Другие причины, способные приводить к некрозу кишечника:
Симптомы
В процессе некроза в стенке кишечника происходит ряд патологических изменений. Клетки перестают получать необходимое количество кислорода и переходят на анаэробный метаболизм. Тем не менее, им не хватает энергии, чтобы обеспечить жизненно важные процессы. В итоге клетки набухают и разрушаются. В результате развивается воспаление, отек, еще больше ухудшается кровоснабжение тканей. Нарушается иммунологический барьер. Бактерии, которые обитают в кишечнике, токсины и продукты распада тканей попадают в брюшную полость, кровоток. Развивается интоксикация, системное воспаление — сепсис, происходит разрыв омертвевшей стенки кишки. Эти процессы приводят к фатальным последствиям.
Поначалу пациента беспокоят симптомы, вызванные основным заболеванием. Это могут быть такие проявления, как:
После того как происходит собственно некроз кишки, состояние пациента несколько улучшается. Но это мнимое благополучие, на самом деле оно свидетельствует о смертельной опасности. Далее возникают симптомы перитонита (воспаления в брюшной полости), сепсиса (системного воспаления). Состояние больного резко ухудшается. У него угнетается сознание, падает артериальное давление, пульс становится слабым и частым, кожа становится бледной, землистой, черты лица заостренными. Прогноз сильно ухудшается, такого пациента уже очень сложно спасти.
Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно
Факторы, предопределяющие кишечный некроз у пациентов с острой мезентеральной ишемией
Актуальность
Острая мезентеральная ишемия является гастроэнтерологическим и сосудистым неотложным состоянием. Краткосрочная смертность составляет 32-86%. Смертность коррелирует с развитием необратимого некроза кишки. У выживших пациентов после резекции кишки наблюдается синдром короткой кишки.
Результаты недавнего исследования показали, что мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с острой мезентеральной ишемией позволяет снизить частоту резекции кишки и повысить краткосрочную и долгосрочную выживаемость. Поэтому одной и важнейших целей лечения пациентов с данным заболеванием является профилактика прогрессии обратимого некроза в необратимый.
Методы
Выполнено одноцентровое проспективное когортное исследование (2009-2015 гг.) с включением пациентов с острой мезентеральной ишемией.
Первичной конечной точкой исследования было развитие необратимого трансмурального кишечного некроза, подтвержденного гистологическим исследованием в послеоперационном периоде.
Пациенты с острой мезентеральной ишемией, которым не производилась резекция кишки, рассматривались как пациенты без кишечного некроза.
Клинические, биологические и рентгенологические данные сравнивались в регрессивной модели Кокса.
Результаты
В анализ были включены 67 пациентов (43% женщины), средний возраст которых составил 54 года (18-65 лет).
Заключение
Выявлены 3 предиктора необратимого трансмурального ишемического повреждения кишки, требующего резекции кишки у пациентов с острой мезентеральной ишемией.
Мониторинг этих факторов позволяет избежать лапаротомии, предупредить резекцию, а также осложнения, связанные с некрозом.
Источник: Alexandre Nuzzo, Leon Maggiori, Maxime Ronot, et al. Am J Gastroenterol 2017; 112:597–605.
Тимербулатов Ш.В., Сагитов Р.Б., Султанбаев А.У., Асманов Д.И. Диагностика ишемических повреждений кишечника при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Клиническая и экспериментальная хирургия. 2012. №3. C. 40–52.
Диагностика ишемических повреждений кишечника при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости
Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов, А.У. Султанбаев, Д.И. Асманов
Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России
Ишемические повреждения играют важную роль в этиологии, патогенезе заболеваний органов брюшной полости, особую актуальность они приобретают в условиях экстренной хирургии в плане диагностики и оценки степени этих нарушений, выбора патогенетически обоснованных методов коррекции и лечения. Под острой ишемией, как правило, понимают резкое ухудшение (неполная ишемия) или полное прекращение (полная, тотальная ишемия) всех трех основных функций локального кровообращения, а именно: доставки в ткани кислорода, доставки в ткань субстратов окисления и удаления из ткани продуктов тканевого метаболизма [1].
В экстренной абдоминальной хирургии до настоящего времени нерешенными остаются проблемы своевременной диагностики, выбора рациональной тактики при острых ишемических поражениях кишечника (острые нарушения мезентериального кровообращения (ОНМК)), несостоятельности анастомозов после различных оперативных вмешательств на полых органах брюшной полости. По данных различных авторов, показатели летальности при этих состояниях остаются высокими и колеблются от 30% до 75% и более. До настоящего времени общепринятой тактикой после резекции кишечника или в сочетании с восстановлением магистрального кровотока по поводу ОНМК остается программированная релапаротомия для ревизии оставшегося кишечника, области реконструкции мезентериальных сосудов [2, 7, 9, 12, 14, 18, 20]. Сама релапаротомия для данного контингента крайне тяжелых больных является дополнительной травмой, у части больных она является непереносимой. После релапаротомии летальность достигает 56,3% и более [12]. Было показано, что летальность после резекции кишечника без восстановления магистрального кровотока и без программированной релапаротомии снизилась до 20% в отличие от группы больных, перенесших релапаротомию, где летальность составила 65% [16]. Вследствие неадекватной оценки жизнеспособности кишечника некроз прогрессирует у каждого второго больного [12]. В развитии несостоятельности анастомозов пищеварительного тракта наряду с перитонитом, большое значение имеет нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах [5, 10], а также расстройство кровообращения в микроциркуляторном русле и стенки кишки.
Существенная роль в происхождении нарушений в микроциркуляторном русле играет повышение внутрибрюшного давления [4, 5, 8, 11, 15]. Следствием повышения внутрибрюшного давления >15-18 мм.рт.ст. и нарушения микроциркуляции, может являться тромбоз мелких сосудов, с последующим развитием ишемии кишечной стенки [3], а при показателях давления равном 25 мм.рт.ст. и более наступает выраженная ишемия стенки кишки с транслокацией бактерий и токсинов в мезентериальный кровоток и лимфатические сосуды [15].
Важными и окончательно неразработанными остаются вопросы ранней диагностики ишемических повреждений и послеоперационного мониторинга состояния кровообращения, оставшихся отделов кишечника и анастомозов после операции на органах пищеварительного тракта. В клинической практике для оценки кровообращения органов брюшной полости обычно пользуются визуальными признаками и основываются на анализе цвета, блеска серозной оболочки, пульсации брыжеечных сосудов, наличии перистальтических сокращений, характера выпота в брюшной полости [9, 13]. Главным недостатком данного метода является субъективизм оценки указанных признаков. Известно, что даже при наличии перистальтики и пульсации сосудов может наблюдаться продолженный некроз стенки кишки без видимых наружных изменений. Объективная же оценка жизнедеятельности тканей должна основываться на исследовании регионального кровотока и микролимфоциркуляции, и иметь количественное выражение и высокую точность [17].
Целью исследования явилась оценка возможностей лабораторных, эндоскопических, некоторых инструментальных методов диагностики ишемических нарушений кишечника в эксперименте и клинике.
Материалы и методы
Рис. Острое нарушение мезентериального кровообращения, некроз купола слепой кишки
Рис. Сегментарный некроз подвздошной кишки при остром мезентериальном тромбозе
Рис. 1. Видеолапароскопическое устройство для послеоперационного мониторирования брюшной полости (1-гибкая трубка длиной 40 см из медицинского силикона, на рабочем конце которой размещена миниатюрная видеокамера 2 со светодиодным источником света. Видеокамера соединена с размещенным на противоположном конце трубки дисплеем 3 с выводом изображения на его экран. Трубка снабжена также каналом для подачи воздуха и аспирации 4)
В послеоперационном периоде также проводили исследования уровня лактата крови, pH слизистой оболочки желудка, мониторинг уровня внутрибрюшного давления, программированную видеолапароскопию «опасной» зоны при помощи разработанного нами устройства.
Исследование рН слизистой оболочки проводили при помощи эндоскопического рН-метрического зонда и ацидогастрометра «АГМ-03«.
Внутрибрюшное давление у больных определяли путем измерения давления / в мочевом пузыре или в желудке аппаратом фирмы «Spiegelberg» (Германия), у экспериментальных животных прямым методом, через оставленные в брюшной полости с датчиком давления, катетеры. Для программированной видеолапароскопии, после завершения лапароскопии или резекции кишечника в зону межкишечного анастомоза или сомнительных участков кишечника устанавливали гибкую трубку устройства для видеолапароскопии из медицинского силикона, на рабочем конце которой размещена миниатюрная видеокамера со светодиодным источником света. Осмотр «опасной» зоны проводили по мере необходимости (до 4-5 дней) на экране утсройства. При необходимости расширения зоны осмотра, фиксации конца трубки фибрином, через рабочий канал устройства в брюшную полость вводили воздух до приемлемого обзора.
Описанная манипуляция проводилась без дополнительной анестезии и седатации в условиях палаты и позволила исключить т.н. программированную релапаротомию и контрольно-динамическую лапароскопию (рис. 2).
Рис.2. Послеоперационное видеолапароскопическое мониторирование брюшной полости. Исследование микроциркуляции серозной оболочки кишечника проводилось лазерным анализатором капиллярного кровотока ЛАКК-02
Исходя из анализа результатов диагностики лечения, обобщения опыта клиники, в неотложной абдоминальной хирургии, можно выделить три группы наиболее значимых ишемических повреждений, имеющих различной степени важности этиологическое, патогенетическое значение и требующих также дифференцированных подходов к диагностике и лечению.
II группа ишемических повреждений, может быть определена как вторичная ишемия органов, обусловленной экстравазальной компрессией и по распространенности и тяжести процесса она практически аналогична ишемии I группы. Примерами ишемии этой группы является острая странгуляционная кишечная непроходимость (заворот, спаечная странгуляция), завороты других органов (желудка, селезенки)), сдавления органных сосудов опухолевидными образованиями, синдром интраабдоминальной гипертензии, абдоминальный компартмент синдром. Особенностью вторичной ишемии следует считать последовательное развитие внутрисосудистого компонента, как правило, в виде тромбоза сосудов среднего и мелкого калибра.
При развитии ишемии III группы, ишемические нарушения не являются определенным этиологическим фактором, их следует рассматривать как отягощающие факторы в развитии патологических процессов и чаще осложнений последних, или послеоперационного периода (например, несостоятельность анастомозов, внутрибрюшная гипертензия и др.).
Результаты и обсуждение
По нашим данным, исследования уровня лактата в крови, является достоверным методом определения наличия и распространенности ишемических процессов в кишечнике. В норме лактат крови составил 1,38±1,3 ммоль/л. ( n= 28 обследованных).
Как известно, молочная кислота (лактат) является точным маркером кислородной недостаточности и его накопление в сыворотке крови свидетельствует о недостаточной оксигенации тканей органов [19, 21], повышение уровня лактата отражает серьезную циркуляторную недостаточность и является важным показателем тканевой перфузии [6].
Лапароскопия является точным методом диагностики при наличии достаточно выраженных визуальных изменений стенки кишки, сложности возникают при начальных стадиях ишемии (при транзиторной ишемической атаке кишечника). В сомнительных случаях полезным является исследование микроциркуляции серозной оболочки кишечника лазерным анализатором капиллярного кровотока в течение лапароскопии (рис. 3, 4).
Рис. 3. Аппарат для измерения микроциркуляции ЛАКК-02 (Лазма, Россия)
Рис. 4. Острая спаечная кишечная непроходимость. Измерение микроциркуляции ишемизированной тонкой кишки
Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) дает интегральную информацию по очень большому количеству эритроцитов (
3,4-104) одновременно находящихся в зондируемом объеме тканей и регистрируемый сигнал характеризует кровоток в микрососудах в объеме 1-1,5 мм3 ткани. Характеристика капиллярного кровотока, регистрируемая при ЛДФ, представляет собой параметр (показатель) микроциркуляции (ПМ), которой является функцией от концентрации эритроцитов в зондируемом объеме ткани (№3р) и их усредненной скорости (Vcp): ПМ=№Зр • Vcp. Величина ПМ измеряется в относительных, перфузионных единицах.
Исследования микроциркуляции показали, что при острой странгуляционной кишечной непроходимости, остром мезентериальном тромбозе, ПМ в ишемизированных участках кишечника резко снижен или практически отсутствует. Микроциркуляция кишечной стенки, отступ от краев выраженной ишемии до 10 см остается низкой (снижение ПМ 8-10 усл. ед.), восстановление отмечается на 15 см от зоны ишемии. Следует также отметить, что в спавшейся части кишки выявляется равномерное снижение ПМ на 10-15% протяженностью 20-30 см от зоны выраженной ишемии и такое изменение микроциркуляции нами обозначено как зона рефлекторной ишемии, что с нашей точки зрения, связано с рефлекторным спазмом сосудов (рис. 5, 6). Полученные данные могут помочь в выборе объема резекции при указанных патологических состояниях.
Рис. 5. Показатели микроциркуляции ишемизированной тонкой кишки (а) и после восстановления кровообращения после устранения (б) острой спаечной тонкокишечной непроходимости
Рис. 6. Показатели АЧС. Показатели микроциркуляции ишемизированной тонкой кишки (а) и после восстановления кровообращения после устранения (б) острой спаечной тонко-кишечной непроходимости
Показатели микроциркуляции кишечника по данным ЛДФ при отсутствии острой хирургической патологии органов брюшной полости и c ишемией кишечника представлены в табл. 1.
Табл. 1. Показатели микроциркуляции кишечника по данным ЛДФ при отсутствии острой хирургической патологии органов брюшной полости и c ишемией кишечника
с ишемией кишечника
Рис. 7. Показатели лактата крови и рН слизистой оболочки при остром нарушении мезентериального кровообращения и острой странгуляционной кишечной непроходимости
Программированная видеолапароскопия «опасной» зоны в брюшной полости является достаточно информативным методом послеоперационного контроля области анастомозов, возникновения новых очагов ишемии, последствий продолженного тромбоза.
Данный метод исследования использовался у 13 больных в послеоперационном периоде и 8 больных после диагностической лапароскопии при сомнительных данных в оценке ишемии кишечной стенки. В последней группе больных, кроме программированной видеолапароскопии для уточнения диагноза проводились дополнительные методы исследования (УЗДГ, ангиография). В одном случае мониторной видеолапароскопии, были выявлены признаки тяжелой ишемии с некрозом кишки и выполнена лапаротомия. В послеоперационном периоде, из 13 больных, у 3 при эндоскопии была обнаружена прогрессирующая ишемия, несостоятельность анастомозов и больным выполнена релапаротомия, в двух случаях, сегментарный тромбоз оставшейся кишки не был диагностирован, больные были оперированы только при развитии перитонита. Преимуществами данного метода являются значительное снижение травматичности, исключение выполнения программированных релапаротомий, возможность выполнения исследования без общей анестезии и в уровнях палаты.
Таким образом, современные лабораторные и инструментальные методы исследования позволяют диагностировать ишемические состояния при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости как на этапе диагностики до операции, так и в послеоперационном периоде. Использование предложенного комплекса, включающего в т.ч. программированную мониторную видеолапароскопию, позволяет своевременно выявлять и определять степень ишемии, диагностировать послеоперационные осложнения, прогрессирование ишемических повреждений кишечника.
Острые сосудистые болезни кишечника (K55.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
В данную подрубрику включены:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Причины, приводящие к развитию острой ишемии кишечника
— гиперкоагуляция (дефицит, диспропорции или аномалии факторов свертывающей системы): истинная полицитемия (наиболее распространенная причина), тромбоцитоз, серповидно-клеточная анемия, беременность, использование оральных контрацептивов;
— неопластические процессы, вызывающие сжатие вен или гиперкоагуляцию (паранеопластический синдром);
— инфекции, как правило, внутрибрюшной локализации (например, аппендицит, дивертикулит или абсцесс);
— венозный застой вследствие цирроза печени (портальная гипертензия);
— травмы вен вследствие несчастных случаев или хирургических вмешательств, особенно наложение портокавальных анастомозов;
— повышение внутрибрюшного давления при выполнении пневмоперитонеума для проведения лапароскопических операций;
— панкреатит;
— декомпрессионная болезнь.
В дальнейшем реализуются последовательно три патогенетические стадии: ишемия, инфаркт, перитонит (некоторые авторы выделяют также стадию функциональной кишечной непроходимости). Реализация стадий находится в зависимости от варианта течения: с компенсацией кровотока, с субкомпенсацией кровотока, с декомпенсацией кровотока.
Примечание
1. Исследователи обнаружили значительно более высокой риск острой брыжеечной ишемии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (отношение рисков 11,2, P
Эпидемиология
Возраст: преимущественно пожилой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 1
Острая ишемия кишечника составляет около 0,1% всех госпитализаций.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
I. Общие проявления
Стадии развития острых ишемий кишечника:
1. Гиперактивная фаза. Первичные симптомы: сильные боли в животе и примесь крови в стуле. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Фаза считается спонтанно обратимой в ряде случаев и не приводит к развитию осложнений.
II. Особенности, связанные с типом ишемии
Возможные провоцирующие факторы возникновения тромбоза мезентериальной артерии:
— внезапное падение сердечного выброса вследствие инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, разрыва атеросклеротической бляшки;
— обезвоживание (рвота или диарея, связанные с другим заболеванием).
Неокклюзионная брыжеечная ишемия возникает у пожилых пациентов чаще, чем эмболия и тромбоз.
III. Особенности клиники, связанные с локализацией
Эмболия и тромбоз верхней мезентериальной артерии
Верхняя мезентериальная артерия отвечает за кровоснабжение всей тонкой кишки, слепой, восходящей и частично поперечно-ободочной кишки.
Основные клинические признаки эмболии верхней мезентериальной артерии: острая внезапная боль в области пупка или правом верхнем квадранте живота, иногда во всей правой половине живота.
При тромбозе боли менее интенсивные и не носят схваткообразного характера. Однако в дальнейшем, по мере нарастания ишемии кишечника, боли быстро становятся все более явными.
При поражениях верхней брыжеечной артерии в начале заболевания наблюдается 1-2-кратный жидкий стул (ишемическое опорожнение кишечника). При отсутствии кишечного содержимого может возникнуть только чувство позыва на дефекацию.
Тромбоз брыжеечных вен
Клинически проявляется нелокализованной болью в животе, иногда в верхней части живота. Для тромбоза вен характерно сегментарное поражение кишечника в виде небольших участков ишемии и некроза.
Диагностика
Диагноз ишемии кишечника почти никогда не ставится только на основании анамнеза, клиники и лабораторных исследований. Основными методами диагностики являются инструментальные методы.
6. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) аналогичны по диагностической ценности КТ и являются методами первой линии, особенно при подозрении на венозный тромбоз. MРA имеет чувствительность 100% и специфичностью 91%. Основными недостатками являются стоимость и время, необходимое для проведения исследования.
7. Эхокардиография может подтвердить источник эмболизации или визуализировать клапанную патологию сердца.
8. Электрокардиография может диагностировать инфаркт миокарда или фибрилляцию предсердий. Обнаружение фибрилляции предсердий увеличивает вероятность диагноза на 17,5%. Кроме этого ЭКГ необходима для дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда.
9. Назогастральный зонд производит декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и помогает диагностировать кровотечение из его верхних отделов.
10. Диагностический перитонеальный лаваж может показать наличие серозной жидкости, связанной с наличием инфаркта кишечника, но не является предпочтительным методом диагностики при острой ишемии кишечника, хотя может быть использован для дифференциальной диагностики.
11. Катетеризация мочевого пузыря позволяет измерять диурез, контролировать инфузионную терапию и проводить дифдиагностику с заболеваниями почек.
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови может быть в пределах нормы на начальном этапе. Лейкоцитоз и/или сдвиг лейкоцитарной формулы влево наблюдается более чем в 50% случаев в финальных стадиях, по мере прогрессирования заболевания и развития осложнений. Гематокрит сначала повышен но быстро уменьшается при развитии желудочно-кишечных кровотечений.
3. Коагулограмма. Повышение уровня Д-димера может свидетельствовать об острой ишемии, но клинических данных пока недостаточно для оценки чувствительности и специфичности признака.