что такое нарушение толерантности к глиадину
Антитела класса IgG к глиадину, количественный
Что такое антитела класса IgG к глиадину (АГА)?
Глиадин — спирторастворимая фракция белка глютена, который содержится в клейковине пшеницы, ржи, овса, ячменя и других злаков. Это вещество является токсическим и вызывает у генетически восприимчивых людей развитие целиакии (иммуно-опосредованное заболевание тонкого кишечника, кишечная спру, нетропическая спру, глютен-чувствительной энтеропатии).
Это приводит к хроническому воспалению и повреждению слизистой тонкого кишечника, сопровождающимися уплощением кишечного эпителия. Больные целиакией, не подвергавшиеся лечению, страдают от плохого самочувствия, диареи, расстройств желудочно-кишечного тракта, анемии, хронической усталости, расстройств психики. Однако, возможно и бессимптомное течение болезни.
Еще не так давно считалось, что целиакия является редким заболеванием и возникает только у европеоидов, главным образом у детей, с типичным проявлением в виде потери веса и диареи.
Сейчас Всемирной организацией гастроэнтерологов получены новые данные:
Антитела к глиадину (IgА реже, чем IgG ) иногда наблюдаются при патологических состояниях, когда целиакия гистологически не подтверждена – это все виды синдрома мальабсорбции, включая болезнь Крона, язвенный колит, дефицит галактозидазы, постинфекционную мальабсорбцию и т. п. Умеренное увеличение уровня IgА и IgG может с повышенной частотой выявляться у пациентов с ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, системным склерозом и другими видами патологии соединительной ткани. Очень высокая частота выявления антиглиадиновых антител у больных с любыми формами интерстициальных лёгочных заболеваний (гиперчувствительный пневмонит, идиопатический фиброзирующий альвеолит, фиброзная стадия саркоидоза и пр.).
Если целиакия остается нераспознанной :
Современный взгляд на диагностику и лечение глютеновой энтеропатии у детей раннего возраста
Gluten enteropathy (GE) is one of the most common genetically determined diseases of gastrointestinal tract. Clinical representations of GE, methods of diagnostics of GE and approaches to the treatment of this disease are examined.
Проблема глютеновой энтеропатии (ГЭ) в настоящее время приобретает особую актуальность, учитывая современные данные о ее распространенности. Многие врачи-педиатры убеждены в том, что ГЭ является редким заболеванием детей первых лет жизни, которое имеет типичные клинические проявления синдрома мальабсорбции [1, 5].
Современные эпидемиологические данные указывают на то, что частота встречаемости ГЭ в популяции достигает 1%. Это делает ГЭ одним из наиболее распространенных генетически детерминированных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Клинические признаки ГЭ отличаются значительным разнообразием, что затрудняет ее своевременную диагностику [1]. Недостаточное внимание уделяется внекишечным симптомам ГЭ. К ним относятся различные дефицитные состояния (рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, остеопороз), кожные проявления (хейлиты, дерматиты), нарушение физического и полового развития. Дети с данной патологией длительно наблюдаются многими специалистами, проходят повторные обследования и получают медикаментозную терапию без существенного эффекта, что негативно сказывается на качестве их жизни и усугубляет прогноз заболевания [2–4].
ГЭ (целиакия) — хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции.
«Токсичными» для больных ГЭ являются проламины (спирторастворимые протеины, богатые глутамином и пролином), а именно: глиадин пшеницы, секалин ржи и хордеин ячменя. Принадлежность к этой группе протеинов авенина овса в последнее время обсуждается, однако в практической деятельности его пока следует относить к числу «токсичных» [4]. В медицинской литературе все опасные для больных ГЭ белки злаковых для краткости обозначают термином «глютен». Пусковым фактором для развития ГЭ является употребление глютена и наличие генетической предрасположенности (диагностированные у пациентов гаплотипы HLA-DQ2 или DQ8) [2].
Клиническая картина глютеновой энтеропатии
Типичные симптомы ГЭ — боли в животе, рвота, снижение аппетита, обильный зловонный стул, диарея, метеоризм, задержка физического развития — чаще встречаются в раннем возрасте, развиваются через 1,5–2 мес после введения в рацион злаковых продуктов, возможно, после инфекционного заболевания. Также характерны учащение актов дефекации, полифекалия, стеаторея, увеличение окружности живота на фоне снижения массы тела, признаки гипотрофии (снижение массы тела, истончение подкожного жирового слоя), снижение мышечного тонуса, утрата ранее приобретенных навыков и умений, гипопротеинемические отеки [4].
В соответствии с последними рекомендациями ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов), обследованию на предмет наличия ГЭ подлежат дети и подростки, имеющие следующие состояния или симптомы: хроническая или рецидивирующая диарея, тошнота или рвота, хронический болевой синдром, чувство растяжения, хронический запор, отставание в развитии, потеря веса, задержка роста, задержка полового развития, аменорея, рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, спонтанные переломы (остеопения/остеопороз), рецидивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, повышение активности печеночных ферментов, синдром хронической усталости [4]. Диагностика ГЭ в таких случаях обычно незатруднительна, а своевременное назначение безглютеновой диеты довольно быстро приводит к купированию клинических симптомов и нормализации темпов физического и нервно-психического развития ребенка.
Обнаружение одного или нескольких указанных симптомов у ребенка требует обязательного серологического обследования (определения концентрации антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе) на амбулаторном этапе. В настоящее время данный тест доступен не во всех медицинских учреждениях. В случае выявления повышенного содержания антител к тканевой трансглутаминазе ребенка направляют на госпитализацию в стационар, располагающий инструментами для прицельной диагностики целиакии для более детального осмотра и проведения эндоскопического исследования двенадцатиперстной и тощей кишки со взятием биопсии на гистологический анализ (обязательно!). Необходимо помнить, что обследование ребенка с подозрением на ГЭ, как серологическое, так и морфологическое, должно быть выполнено строго на фоне обычной диеты!
Диагностика
Диагноз ГЭ ставят на основании:
Инструментальные методы исследования
Пациентам проводят эзофагогастродуоденоинтестиноскопию с биопсией дистальных участков двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки. Эндоскопические признаки ГЭ: патогномоничных эндоскопических признаков целиакии нет. Описаны следующие общие признаки: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде «трубы») и поперечная исчерченность складок [5, 8, 9].
Лабораторные методы исследования
Гистологические признаки глютеновой энтеропатии
В активном периоде ГЭ отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, которые обозначают как «атрофическая энтеропатия», с укорочением ворсин вплоть до полного исчезновения, а также в виде увеличения глубины крипт и уменьшения числа бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая активность, свидетельствующие о гиперплазии генеративного отдела, служат основанием для установления диагноза «Гиперрегенераторная атрофия» [3–5]. Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмацитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на наличие текущего иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок.
Серологические тесты для диагностики глютеновой энтеропатии
Детям с подозрением на ГЭ для подтверждения диагноза должно быть назначено серологическое исследование. Возможно определение в крови антиглиадиновых (AGA), антиэндомизиальных (AEMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG). Наиболее информативным считается определение антител к клеткам слизистой оболочки кишечника: IgA к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) и IgA к эндомизию (AЕMA). В настоящее время данные тесты, как уже было отмечено выше, доступны не во всех поликлиниках. Наиболее распространенным является определение антиаглиадиновых антител (AGA), но его не рекомендуется использовать вследствие низкой специфичности и чувствительности [3]. Необходимо учитывать, что оценка содержания AGA будет недостоверной у больных с исходно низким значением IgA [7], поэтому следует предварительно произвести определение сывороточного IgA.
Лечение глютеновой энтеропатии
Диета
Единственным методом лечения ГЭ и профилактики ее осложнений является строгая и пожизненная безглютеновая диета! В основе элиминационной диетотерапии лежит полное исключение из рациона питания продуктов, содержащих глютен. Принципиально важен отказ от употребления не только тех продуктов, которые содержат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия, пшеничная, манная, ячневая, перловая крупа, полуфабрикаты мясных, рыбных и овощных блюд в панировке, пельмени, вареники и т. п.), но и тех, которые содержат «скрытый» глютен, используемый в качестве пищевых добавок в процессе производства (соусы, кондитерские изделия, чипсы, квас и т. д.) [5, 6]. Родителям необходимо объяснить важность четкого контроля состава продуктов, указанного на упаковке.
В настоящее время на российском рынке существуют безглютеновые продукты, изготавливаемые из «безопасных» злаков, обладающие хорошими вкусовыми качествами и позволяющие разнообразить рацион питания детей. Правильно составленная безглютеновая диета абсолютно полноценна, обеспечивает нормальные темпы роста и развития ребенка, препятствует рецидивам заболевания и предотвращает риск развития серьезных осложнений [1, 5]. Ребенок, соблюдающий безглютеновую диету, должен и может вести обычный образ жизни и не нуждается в постоянных госпитализациях в стационар или постановке его на учет по причине инвалидности.
Дети с ГЭ могут употреблять мясо, рыбу, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, рис, бобовые, гречневую крупу, кукурузу, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты, зефир, некоторые сорта мороженого.
Рекомендованы специализированные безглютеновые продукты для питания больных с целиакией. Допустимые уровни глютена составляют
Т. М. Ошева, кандидат медицинских наук
Н. С. Журавлева, кандидат медицинских наук, доцент
О. В. Осипенко, кандидат медицинских наук
ГБОУ ВПО УГМА МЗ РФ, Екатеринбург
Контактная информация об авторах для переписки: t_stihina@e1.ru
Антитела к глиадину, IgG, титр
Выявление в сыворотке крови иммуноглобулинов класса G к глиадину, используемое для диагностики и контроля лечения глютеновой энтеропатии (целиакии).
*Выявляются антитела к дезаминированным глиадиновым пептидам.
Антиглиадиновые антитела, иммуноглобулины класса Gк глиадину.
Anti-gliadin IgG, AGA-IgG.
Иммуноферментный анализ (ИФА).
Ед/мл (единица на миллилитр).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
Не курить в течение 30 минут до анализа.
Общая информация об исследовании
Антитела к глиадину IgG – это иммуноглобулины класса G, вырабатываемые в организме предрасположенных лиц в ответ на попадание в кишечник глютена. Глютен содержится в большом количестве в некоторых злаках (ячмене, пшенице, ржи, овсе) и присутствует во многих продуктах питания (хлебе, пиве, макаронах, печенье). Он является, по сути, клейковиной и состоит из нескольких белков, называемых проламинами и глютелинами. Основной проламин пшеницы – глиадин. У предрасположенных лиц употребление глютенсодержащих продуктов сопровождается выработкой антител к глиадину, которые откладываются в слизистой оболочке тонкой кишки. Глютен-индуцированное иммуноопосредованное повреждение слизистой тонкой кишки со временем приводит к ее атрофии (глютеновой энтеропатии), что сопровождается симптомами мальабсорбции в виде диареи, потери веса, дефицита микроэлементов и витаминов, анемии. Особенность глютеновой энтеропатии (целиакии) заключается в том, что при своевременной диагностике и соблюдении строгой безглютеновой диеты ее симптомы исчезают. Один из методов скрининга заболевания – выявление в крови пациентов антител к глиадину.
Антитела к глиадину относятся к иммуноглобулинам класса Aи G. Исследование антител IgGк глиадину в целом характеризуется меньшей чувствительностью и специфичностью, чем исследование IgA-антител. Однако, как правило, лабораторная диагностика глютеновой энтеропатии включает анализ на оба класса иммуноглобулинов. Комбинация двух исследований повышает вероятность обнаружить антитела в сыворотке пациента, действительно страдающего глютеновой энтеропатией. Кроме того, тест на IgG-антитела оказывается особенно полезным при сочетании глютеновой энтеропатии и наследственного дефицита иммуноглобулина А, которое наблюдается в 2-3 % случаев целиакии. Определение только IgA-антител у таких пациентов приведет к ложноотрицательному результату. По этой же причине анализ на IgG-антитела к глиадину рекомендуется дополнять измерением концентрации суммарного иммуноглобулина А.
Важно отметить, что диагностика глютеновой энтеропатии – это комплексная оценка иммунологических отклонений, клинических признаков, эффекта безглютеновой диеты и данных гистологического исследования. Положительный результат данного анализа не трактуется в пользу целиакии при отсутствии симптомов и других маркеров заболевания. С другой стороны, отрицательный результат не исключает наличия целиакии.
При соблюдении строгой безглютеновой диеты титр IgG-антител к глиадину значительно снижается, что позволяет использовать этот лабораторный маркер для контроля лечения заболевания и объективной оценки приверженности пациента назначенному режиму питания. По этой же причине кровь на исследование лучше сдавать до назначения безглютеновой диеты.
Глютеновая энтеропатия – многофакторное заболевание, имеющее выраженный генетический компонент. Так, среди близких родственников больного она встречается у 10 % (против 1 % в популяции). В связи с этим родственники пациента также подлежат обследованию, включающему тест на IgG-антитела к глиадину. Кроме того, распространенность глютеновой энтеропатии выше среди больных сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, синдромом Дауна и системными заболеваниями соединительной ткани, поэтому в обследование таких пациентов также должен входить анализ на IgG-антитела к глиадину.
Основная цель анализа – выявить пациентов, подлежащих в дальнейшем эндоскопии и биопсии тонкой кишки. Так как эндоскопия – это инвазивное исследование, сопряженное с определенными рисками, в последнее время некоторыми клиницистами предлагается заменить этот этап диагностики всесторонним и полноценным лабораторным скринингом глютеновой энтеропатии. В него, кроме IgG-антител к глиадину, также входят IgA-антитела к глиадину, антитела к тканевой трансглутаминазе (IgAи IgG) и антитела к эндомизию.
Антиглиадиновые антитела не являются строго специфичными для глютеновой энтеропатии. IgG-антитела встречаются при синдроме раздраженного кишечника, диспепсии, первичном билиарном циррозе, аутоиммунном гепатите, неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, саркоидозе, а также герпетиформном дерматите Дюринга, экземе и буллезном пемфигоиде.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Антитела к глиадину G
Описание исследования
Глиадин – это спирторастворимый компонент глютена, белка клейковины пшеницы (подобного рода вещества содержат также другие злаковые, например, ячмень и рожь). Глиадин является токсином, оказывающим воздействие на людей, у которых восприимчивость к данному веществу заложена на генетическом уровне, вследствие чего в тонком кишечнике развивается иммуно-опосредствованная патология – глютен-чувствительная энтеропатия или целиакия.
При расщеплении глютена образуются пептиды, содержащие большое количество глютамина. В кишечнике они связываются с ферментом – трансглютаминазой, усиливающей их антигенные свойства. В организме развивается воспалительный процесс, провоцирующий реакцию иммунной системы. Иммунный ответ проявляется выработкой антител к глиадину, тканевой трансглутаминазе, белку соединительной ткани, окружающей кишечные крипты – эндомизиуму. Их появление приводит к аутоиммунному поражению слизистой тонкой кишки, потере ворсинок и наличию большого количества межэпителиальных лимфоцитов. Характерными признаками данного процесса являются:
Изменения, связанные с нарушением процессов всасывания полезных веществ, минералов, витаминов, могут стать причиной появления таких патологий и состояний как:
У грудных детей целиакию достаточно часто вызывают каши, введенные в рацион наряду с молоком. Патология также может развиваться и во взрослом возрасте. Если на ее появление оказали влияние провоцирующие факторы, то диагностика целиакии затрудняется.
Глютен-чувствительную энтеропатию можно диагностировать при наличии следующих признаков:
В перспективе целиакия может стать причиной образования лимофмы (рака лимфатической системы).
Нормализация всасывания питательных веществ и восстановление ворсинок тонкого кишечника наступает при удалении из рациона глютена. Хотя это уже вполне доказанный факт, в целом процесс нарушения толерантности организма к глютену и развития целиакии остается до конца не выясненным. Определенно известно, что патология возникает у людей с генетической предрасположенностью к ней. Методы, позволяющие исследовать уровень антител в крови, позволили обнаружить, что заболевание носит куда более массовый характер, чем это предполагалось, и имеет ряд неспецифических проявлений. По имеющимся предположениям, на одну диагностируемую форму болезни приходится восемь не диагностируемым форм.
Сыворотка крови большинства пациентов с целиакией содержит антитела к глиадину. Большей специфичностью обладают антитела класса А, однако для получения достоверной информации о состоянии человека рекомендуется проводить комплексное обследование на антитела классов IgА и IgG. Целесообразность такого подхода объясняется тем, что при целиакии может наблюдаться общий дефицит иммуноглобулинов класса А. Правильно интерпретировать результат поможет также исследование в сыворотке общего уровня антител IgА.
С целью подтверждения диагноза при подозрении на целиакию может быть назначена биопсия. Проведение первичного обследования на наличие специфических антител позволяет решить вопрос о необходимости данной манипуляции.
Иногда гистологические исследования не подтверждают целиакию, однако антитела к глиадину в организме обнаруживаются. Такая картина может наблюдаться при следующих патологических состояниях:
т.е. при любом виде нарушений всасывания (синдроме мальабсорбции).
Поражение соединительной ткани также может быть причиной повышения концентрации антител IgА и IgG. Патология чревата развитием следующих заболеваний:
Очень часто антиглиадиновые антитела выявляются в организме пациентов с интерстициальными заболеваниями легких (хроническими заболеваниями легочных тканей):
Лечение целиакии состоит в исключении из рациона глютена. Если у больного отсутствует дефицит антител А, то исследование их уровня может послужить помощью для определения правильности назначенной диеты. Если питание подобрано адекватно, то уровень IgА в течение 2-6 месяцев опускается ниже определяемого значения. Концентрация антител IgG остается значительной в течение года и более. При несоблюдении диеты уровень антител А поднимается более заметно, чем уровень антител G.
Подготовка к исследованию
Кровь рекомендуется сдавать утром натощак, после 8-14-тичасового ночного голодания. Можно пить негазированную воду. От употребления кофе, чая, соков следует воздержаться.
Забор крови не рекомендуется осуществлять после инструментального, ректального, мануального, рентгеновского, ультразвукового обследований, биопсии, кольпоскопии, гастроскопии, флюорографии, физиопроцедур, массажа, прочих диагностических и/или терапевтических манипуляций.
Показания к исследованию
Исследование количества антител класса IgG применяется:
а) для комплексного обследования с параллельным тестированием уровня антител класса А при наличии симптомов глютен-чувствительной энтеропатии:
б) для первичного обследования родственников пациентов, страдающих целиакией;
в) для наблюдения за эффективностью проводимого лечения.
Интерпретация исследования
Уровень антител класса IgG в сыворотке крови измеряется в единицах на миллилитр (Ед/мл).
Антитела класса IgA к глиадину, количественный
Что такое антитела класса IgG к глиадину?
Глиадин — спирторастворимая фракция белка глютена, который содержится в клейковине пшеницы, ржи, овса, ячменя и других злаков.. Это вещество является токсическим и вызывает у генетически восприимчивых людей развитие целиакии (иммуно-опосредованное заболевание тонкого кишечника, кишечная спру, нетропическая спру, глютен-чувствительной энтеропатии).
Это приводит к хроническому воспалению и повреждению слизистой тонкого кишечника, сопровождающимися уплощением кишечного эпителия. Больные целиакией, не подвергавшиеся лечению, страдают от плохого самочувствия, диареи, расстройств желудочно-кишечного тракта, анемии, хронической усталости, расстройств психики. Однако, возможно и бессимптомное течение болезни.
Еще не так давно считалось, что целиакия является редким заболеванием и возникает только у европеоидов, главным образом у детей, с типичным проявлением в виде потери веса и диареи.
Сейчас Всемирной организацией гастроэнтерологов получены новые данные:
Антитела к глиадину (IgА реже, чем IgG ) иногда наблюдаются при патологических состояниях, когда целиакия гистологически не подтверждена – это все виды синдрома мальабсорбции, включая болезнь Крона, язвенный колит, дефицит галактозидазы, постинфекционную мальабсорбцию и т. п. Умеренное увеличение уровня IgА и IgG может с повышенной частотой выявляться у пациентов с ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, системным склерозом и другими видами патологии соединительной ткани. Очень высокая частота выявления антиглиадиновых антител у больных с любыми формами интерстициальных лёгочных заболеваний (гиперчувствительный пневмонит, идиопатический фиброзирующий альвеолит, фиброзная стадия саркоидоза и пр.).
Если целиакия остается нераспознанной :