что такое нарушение моторики
Что такое крупная моторика и как ее развить?
Картина Т. Яблонской «Утро»
Говоря о подготовке ребёнка к школе, родители чаще всего подразумевают обучение его начальным навыкам счета, чтения и письма. Но в этот период не стоит забывать про развитие всех психо-физиологических процессов: памяти, внимания, речи, мышления, моторики.
Сегодня мы поговорим о важной роли развития общей (крупной) моторики для будущего школьника.
Что такое общая или крупная моторика?
Это те двигательные навыки, которые требуют включения мышц и движений всего тела для выполнения таких функций, как поддержание положения стоя или сидя, ходьба, бег, прыжки, навыки ухода за собой (например, ребёнку некоторое время нужно удержаться на одной ноге не падая, если ему нужно надеть брюки). Они также включают в себя зрительно-моторную координацию, необходимую для взаимодействия с различными предметами (например, умение бросать или ловить мяч).
Общие моторные навыки оказывают влияние не только на множество повседневных дел, с которыми сталкивается ребёнок, но и на то, как будет проходить его день в школе. Эти навыки становятся базой для выносливости ребёнка, необходимой для того, чтобы справиться с школьным распорядком (возможность удержаться несколько уроков сидя за партой, перемещаться по школе, носить тяжёлый школьный рюкзак).
Недостаточность крупной моторики приводит к тому, что ребёнок находится в постоянной борьбе, затрачивая слишком много усилий для преодоления действий, которые для взрослого кажутся очень лёгкими.
Трудности, с которыми сталкивается ребёнок с недостаточностью крупной моторики
Почему эти навыки важны?
Помогая вашему ребёнку развивать крупную моторику самостоятельно или с помощью специалистов, Вы:
Как можно помочь своему ребёнку?
Адрес: Ростовская набережная, д. 3, Москва, Россия
Нарушение развития мелкой моторики у детей
Дети с нарушением мелкой моторики – пациенты с нарушением двигательной способности человека. Каждое движение, каким бы простым оно ни было, возможно благодаря точному взаимодействию определенных мышц, которое контролируется сложными процессами, происходящими в головном мозге. Каждое движение должно быть изучено, а также практиковано. Компонентами двигательных навыков являются постоянство, выносливость, координация, а также контроль тела. При нарушениях наблюдается расстройство пальцевого и кистевого праксиса. Данное состояние сопровождается трудностями движений, а также логопедическими проблемами. Коррекция включает комплексное воздействие – пальчиковая гимнастика, массаж рук, дозированный ручной труд.
Особенности и развитие
Моторика развивается в процессе созревания, через опыт, обучение. У каждого человека свой ритм. Именно поэтому точные даты для различных этапов развития не могут быть определены.
Чем старше ребенок, тем важнее опыт, процессы обучения для улучшения двигательных навыков. Эволюция в детском саду или начальной школе зависит от возможности заниматься физическими упражнениями, закрепления приобретенных навыков.
Грубая моторика развивается в первую очередь. Дети изучают основные формы движения, такие как ползание, бег, прыжки. Если малыш недостаточно усвоил грубую двигательную деятельность, не может оставаться, например, в равновесии на одной ноге, у него могут быть проблемы с мелкой моторикой.
Влияние на развитие ребенка
Моторика и ее развитие оказывают влияние на общее развитие. Ребенок, у которого есть проблемы с ней, может испытывать определенные трудности в следующих сферах:
Причины нарушений
Недостаточность мелкой моторики рук развивается при дисфункции нервной, зрительной и/или костно-мышечной системы. Расстройство ручного праксиса развивается на фоне:
Среди причин также следует выделить травмы головы и верхних конечностей. Предрасполагающими факторами являются наследственные заболевания – генетические нарушения.
Содействие
Если у родителей возникает подозрение на то, что малыш отстает от сверстников, то следует проконсультироваться со специалистом. Врач назначит диагностику, изучит особенности формирования центральной нервной системы по индивидуальной карте пациента. При необходимости будут приняты меры коррекции.
С нарушением моторики пальцев обращайтесь в центр психологии и неврологии «Доверие» в Красногорске. Для диагностики расстройства ручного праксиса проводится церебральное МРТ, визометрия, рентген рук, ЭЭГ. Также необходима консультация невролога, офтальмолога, а также других профильных специалистов.
Для коррекции используем развивающую среду, массаж рук, ЛФК, логопедический массаж, артикуляционную гимнастику, а также суджок терапию. В клинике создано пространство, выходящее за рамки привычного формата медицинских центров. Мы оказываем поддержку пациентам, пытаясь не только улучшить их здоровье, но и оказать всяческую поддержку в сложных ситуациях.
Если вам нужна помощь или консультация опытного специалиста
запишитесь на прием в лечебно-оздоровительный центр Доверие
Как восстановить мелкую моторику рук?
Согласно научной статистике, у 70% пациентов, перенесших приступ инсульта, диагностируется нарушение мелкой моторики рук различной степени сложности. У 50% двигательная функция верхних конечностей не восстанавливается даже спустя полгода после приступа.
Однако, многие пациенты, прилагая немалые усилия, восстанавливают двигательную функцию рук в полном объеме. Какими же способами можно достичь восстановление движений рук после инсульта? Давайте рассмотрим основные способы.
Мелкая моторика. Что это такое?
Любые движения верхних и нижних конечностей производятся под контролем головного мозга. Соответственно, движения рук – это согласованные процессы:
Мелкая моторика напрямую задействует внимание, память, воображение и другие умственные и психические функции головного мозга. Именно поэтому говоря о восстановлении мелкой моторики и координации, мы не можем не упомянуть о необходимости выполнения не только упражнений, влияющих на костно-мышечную деятельность, но и на развитие вышеперечисленных процессов.
Симптомы нарушений мелкой моторики
Именно поэтому так важна необходимость постоянной работы над восстановлением мелкой моторики рук. Разработка руки должна вестись ежедневно.
Даже один пропущенный день может привести к таким неприятным осложнениям, как:
Важно помнить, что чем меньше временный промежуток между приступом и началом восстановительного лечения, тем эффективнее будет реабилитация верхних конечностей после инсульта.
Рассмотрим основные способы восстановления мелкой моторики и координации
Массаж как средство восстановления движений рук после инсульта.
Массаж – это эффективное средство, которое хорошо помогает восстановить рефлекторную дугу.
Регулярное проведение массажа кисти рук способствует усилению в них кровотока, что обязательно приведет к восстановлению чувствительности и способности к движению рук. С помощью лечебного массажа рук можно подавать сенсорные сигналы от конечности непосредственно в головной мозг, стимулируя нажатиями нервные окончания, которые во множестве расположены на пальцах рук.
Как восстановить мелкую моторику с помощью лечебной физкультуры (ЛФК)?
После травм Лечебная физкультура(ЛФК) – важный метод восстановления двигательной функции конечностей на всех этапах реабилитации
В настоящее время свою клиническую эффективность доказало применение тренажеров для восстановления мелкой моторики рук.
Использование специализированного оборудования для развития мелкой моторики имеет ряд неоспоримых преимуществ:
Исследования показывают, что функции верхней конечности являются жизненно важными для независимости человека и качества жизни. Терапия может улучшить функции верхней конечности у многих людей после инсульта и травм спинного мозга.
Повторяющиеся ежедневные целенаправленные упражнения приводят к значительным функциональным результатам.
Стоит обратить внимание, что такие тренажеры производятся и в России. Особенно хочется отметить инновационный механотерапевтический тренажер для реабилитации верхних конечностей Орторент-Моторика, который производит компания «Орторент». Тренажеры обладает всеми преимуществами данного вида реабилитационного оборудования, при этом он дешевле западных аналогов. На сегодняшний день на прибор получено регистрационное свидетельство.
Тренажер входит в «Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1705н “О Порядке организации медицинской реабилитации” как «Оборудование для мелкой моторики с оценкой функциональных возможностей при помощи интерактивных программ» и «Изделия для восстановления мелкой моторики и координации с оценкой функциональных возможностей при помощи биологической обратной связи».
Нарушение мелкой моторики у детей
Нарушение мелкой моторики у детей – это расстройство кистевого и пальцевого праксиса, сопровождающееся трудностями выполнения точных координированных движений. Дошкольники с недостаточностью тонкой моторикой плохо удерживают предметы в руке (ложку, карандаш), не могут застегнуть пуговицы, зашнуровать обувь, не любят конструировать, рисовать, имеют плохой почерк. У них отмечаются логопедические проблемы. Состояние мелкой моторики оценивается с помощью различных игровых приемов и проб. Обязательно исследование состояния речевой функции. Коррекция предполагает выполнение пальчиковой гимнастики, массажа рук, ручной труд (шнуровку, штрихование, лепку, аппликацию).
МКБ-10
Общие сведения
Понятие «мелкая моторика» включает большой диапазон движений кистей рук: от захвата объекта до манипуляций с мелкими предметами, письма, рисования и т.п. В детском возрасте мелкая моторика является средством познания мира и базой для развития высших психических функций: памяти, мыслительных процессов, внимания, речевых навыков. Уровень развития дифференцированных движений рук – важный критерий, по которому оценивается школьная зрелость. Вместе с тем, число детей с нарушениями мелкой моторики увеличивается год от года. Наряду с расстройствами двигательной сферы они часто имеют речевые проблемы, в связи с чем проблема выявления и коррекции моторной недостаточности стоит очень остро.
Причины
Точные тонкие движения кисти и пальцев рук обеспечиваются согласованной работой нервной, костно-мышечной, зрительной систем. При повреждении любого из этих звеньев развиваются нарушения мелкой моторики, выраженные в той или иной степени. У детей расстройства ручного праксиса чаще всего вызываются следующими факторами:
Нарушение моторики обнаруживается у детей с СДВГ, аутизмом, синдромом Аспергера, речевой патологией (алалией, заиканием, дизартрией). Моторная недостаточность у взрослых чаще бывает связана с перенесенным инсультом, прогрессирующей болезнью Паркинсона, спиноцеребеллярной атаксией, последствиями черепно-мозговых травм, опухолями мозга.
Патогенез
Формирование тонкой ручной координации у детей тесно связано с созреванием двигательного отдела головного мозга, образованием связей между ним и другими церебральными структурами (зрительным, речевым центрами). Около 2/3 площади двигательной коры в мозге отвечают за регуляцию движений кисти руки. Эти двигательные центры располагаются в непосредственной близости от моторного центра речи, поэтому при работе мышц руки неизбежно активизируется речевой центр. Этим объясняется тесная взаимосвязь уровня развития мелкой моторики и речевой функции.
Развитие мелкой моторики в основном приходится на дошкольный возраст и заканчивается к 6-7 годам. Старшие дошкольники должны хорошо владеть тонкими манипулятивными действиями, в т. ч. с карандашом, кисточкой для рисования и пр. Развитость моторики характеризуется такими качествами, как скорость, сила, точность, ловкость. Эти навыки коррелируют с возможностью выполнения бытовых действий, предметной и конструктивной деятельностью, освоением навыка письма.
В основе механизма нарушения мелкой моторики лежат расстройства центрального или периферического звена двигательного анализатора. Стойкие расстройства пальцевого и кистевого праксиса возникают в результате мышечной дистонии, парезов, гиперкинезов, функциональной неполноценности руки, дефектов зрения. При этом страдает не только двигательная сфера, но и речевое, сенсорное, интеллектуальное развитие ребенка.
Классификация
С учетом этиопатогенетических механизмов различают 3 варианта расстройства тонкой моторики:
Симптомы
Все манипулятивные действия у детей с плохой мелкой моторикой несовершенны. В первую очередь, они испытывают трудности в самообслуживании: раздевании и одевании, приеме пищи. Дошкольники не умеют застегивать пуговицы и кнопки, шнуровать ботинки, завязывать банты, неправильно держат вилку и ложку. Страдает точность, быстрота, координация действий.
Также отмечается несформированность продуктивной деятельности. Дети не любят такие занятия, как лепка из глины и пластилина, раскрашивание, аппликация, собирание конструктора, т. к. их неловкость не позволяет достичь ожидаемого результата. В процессе рисования они неправильно держат кисточку, не регулируют силу нажима на карандаш, не соблюдают масштаб и границы строки, листа. Характерно плохое владение ножницами при вырезании. При этом грубых двигательных расстройств у ребенка может не быть.
Практически всегда дети с неразвитой мелкой моторикой испытывают речевые проблемы. Они могут быть выражены в различной форме и степени: от функциональной дислалиии и стертой дизратрии до заикания и ОНР разного уровня. Также у детей с нарушением моторики затруднено формирование графомоторных навыков, необходимых для перехода к письму.
Осложнения
Следствием низкого уровня сформированности мелкой моторики становятся школьные трудности. Дети имеют неаккуратный, неразборчивый почерк. Несовершенства устной речи часто приводят к развитию дисграфии. Характерна плохая успеваемость по трудовому обучению, рисованию. Дети стараются не участвовать в коллективных мероприятиях, олимпиадах, соревнованиях, требующих выполнения действий на скорость. Все это приводит к снижению познавательной активности, мотивации к обучению.
Диагностика
Оценка двигательного, нервно-психического, речевого статуса детей с нарушениями мелкой моторики должна проводиться коллегиально командой специалистов: детским неврологом, ортопедом, офтальмологом, психологом, логопедом-дефектологом. При необходимости выполняется комплекс медицинской диагностики: ЭЭГ, ЭМНГ, рентгенография верхних конечностей, визометрия, церебральная МРТ. Непосредственное обследование моторных функций включает:
Важным диагностическим направлением является обследование уровня речевого развития детей. Исследуется связная речь, лексический запас, грамматическая составляющая, фонематическое восприятие. Выясняются нарушения звукопроизношения, просодики, темпа и ритма речи.
Коррекция нарушений мелкой моторики у детей
Развивающая среда
Деятельность, направленная на развитие координации движений и мелкой моторики, полезна всем детям без исключения и особенно контингенту с ее нарушением. С раннего детства рекомендуется организовать вокруг ребенка развивающую среду. В игровом арсенале детей должны быть шнуровки, сенсорные мешочки, пальчиковые краски, бизиборды, «сухие бассейны». Полезно повторение детских потешек, сочетающихся с движениями рук («Ладушки», «Сорока-ворона»).
С дошкольниками необходимы занятия ручным трудом: лепка из пластилина, полимерной глины, соленого теста. Для тренировки моторных навыков полезно собирать вместе с ребенком мозаику, паззлы, конструктор, изготавливать аппликации, поделки из природных материалов. Дети постарше могут быть вовлечены в творческую деятельность – бисероплетение, квиллинг и др. Для укрепления кисти, стимуляции воображения, памяти, речевого аппарата рекомендуется игра с пальчиковыми куклами, проведение пальчиковой гимнастики.
Специальная помощь
Детям с ограниченными возможностями здоровья требуется специальная помощь. При нарушениях опорно-двигательного аппарата может быть показан подбор специальных ортопедических приспособлений, занятия ЛФК, массаж рук, проведение корригирующих операций. При нарушениях зрительной функции необходима ее очковая или хирургическая коррекция.
Дети с плохо развитой мелкой моторикой нуждаются в логопедической помощи. На логопедических занятиях используются пальчиковые игры, самомассаж кистей рук, суджок-терапия. Для активизации артикуляционной моторики проводится артикуляционная гимнастика, логопедический массаж. Большое внимание уделяется подготовке руки к письму: выполнению упражнений на обводку, раскрашивание, штриховку, написанию графических диктантов.
Прогноз и профилактика
Развитием мелкой моторики ребенка необходимо заниматься с самого раннего детства. Особо пристальное внимание следует уделять ее формированию у детей с неврологическими и двигательными нарушениями. Для этого не обязательно использовать дорогостоящие тренажеры, многие пособия под силу изготовить самим родителям из подручных материалов. По мере совершенствования мелкой моторики нивелируются и многие другие проблемы (с мышлением, речью, письмом). Профилактика пальцевой диспраксии заключается в предупреждении факторов риска (перинатальной патологии, травм) и своевременной коррекции возникших последствий.
Нарушения моторики органов пищеварения и общие принципы их коррекции
Практически любое заболевание органов пищеварения сопровождается нарушением их моторной функции. В одних случаях они определяют характер клинических проявлений, в других — скрываются на втором плане, однако присутствуют практически всегда.
Практически любое заболевание органов пищеварения сопровождается нарушением их моторной функции. В одних случаях они определяют характер клинических проявлений, в других — скрываются на втором плане, однако присутствуют практически всегда. И это закономерно, т. к. характер моторики находится под контролем и в тесной связи с состоянием органов пищеварения, также как под контролем нервных и гуморальных механизмов более высокого уровня.
Все состояния, связанные с нарушением моторики органов пищеварения, можно подразделить на две большие группы. В первом случае рассматриваемые нарушения связаны с патологическим процессом в том или ином отделе пищеварительной системы, например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или при колитах. Моторика может изменяться при сдавлении кишки извне, наличии препятствия в ее просвете или увеличении объема ее содержимого, как, например, наблюдается при осмотической диарее. В других случаях моторика меняется вследствие нарушения ее регуляции со стороны нервной или эндокринной систем. Эта группа заболеваний получила название функциональных, что подчеркивает вторичность и обратимость развивающихся изменений. В то же время длительно существующие функциональные нарушения моторики органов пищеварения рано или поздно приводят к их «органическому» поражению. Так, функциональный гастроэзофагеальный рефлюкс может стать причиной рефлюкс-эзофагита, т. е. привести к формированию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а синдром раздраженного кишечника — к развитию хронического колита. Таким образом, благоприятное течение функциональных нарушений, на котором акцентируют внимание и Римские критерии, является таковым только на определенном временном промежутке. Следует также подчеркнуть, что функциональные заболевания особо актуальны для педиатрической практики, т. к. составляют у детей подавляющую часть всех заболеваний органов пищеварения. Распространенность функциональных нарушений в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей не только велика, но продолжает ежегодно расти. Так, синдром функциональной диспепсии наблюдается в 30–40% случаев, хроническая дуоденальная непроходимость — в 3–17% [1].
Все моторные нарушения пищеварительной трубки можно сгруппировать следующим образом:
Клиническая симптоматика нарушений моторики органов пищеварения многообразна и зависит от локализации процесса, его характера и первопричины. Они могут проявляться диареей или запором, рвотой, регургитацией, болями или дискомфортом в животе и многими другими жалобами.
Соматические симптомы (жалобы) больного представляют собой, по существу, интерпретацию психической сферой человека информации от рецепторов, расположенных во внутренних органах. На ее формирование оказывает влияние не только патологический процесс как таковой, но также особенности нервной системы и психической организации пациента. Реальная жалоба, представляемая таким образом врачу, определяется характером патологии, чувствительностью рецепторов, особенностями проводящей системы и, наконец, интерпретацией информации от органов на уровне коры больших полушарий. При этом последнее звено нередко оказывает решающее влияние на характер жалоб, нивелируя их в одних случаях и усугубляя — в других, а также придавая им индивидуальную эмоциональную окраску.
Поток импульсов от периферических рецепторов определяется уровнем их чувствительности или гиперчувствительности к действию повреждающих стимулов, проявляющейся снижением порога их активации, увеличением частоты и длительности импульсов в нервных волокнах с усилением афферентного ноцицептивного потока. При этом незначительные по своей силе стимулы (например, растяжение стенки кишки) могут провоцировать интенсивный поток импульсов в центральные отделы нервной системы, создавая образ тяжелого поражения с соответствующей ответной вегетативной реакцией.
Можно, таким образом, выделить три уровня формирования соматического симптома (жалобы), например боли: органный, нервный, психический. Генератор симптома может располагаться на любом уровне, однако формирование эмоционально окрашенной жалобы происходит только на уровне психической деятельности. При этом болевая жалоба, сгенерированная без поражения органа, может ничем не отличаться от таковой, возникшей вследствие истинного повреждения.
Как и в случае боли, жалобы, связанные с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, могут быть сформированы на уровне пораженного органа (желудка, кишечника и т. п.), связаны с нарушением регуляции этих органов со стороны нервной системы, но также могут быть сгенерированы независимо от состояния органа, в связи с особенностью психоэмоциональной организации пациента. По сравнению с механизмом возникновения боли, различие связано лишь с направлением нервной импульсации: в случае болей имеет место «восходящее» направление, а генератором жалобы может стать вышележащий уровень без участия нижележащего, тогда как в случае нарушения моторики желудочно-кишечного тракта наблюдается обратная ситуация: «нисходящая» импульсация с возможностью генерации симптома нижележащим органом без участия вышележащего. Наконец, возможна генерация нисходящего стимула на сегментарном уровне в ответ на патологический восходящий импульс, например, при гиперреактивности рецепторов. Механизмы, связанные со снижением порога чувствительности рецепторов кишечника в сочетании со стимуляцией его со стороны верхних регуляторных центров, активизирующихся на фоне психосоциальных влияний, наблюдаются, в частности, при синдроме раздраженного кишечника.
Таким образом, любой симптом (жалоба) становится таковым только при обработке разрозненной нервной импульсации высшими отделами. Истинная соматическая жалоба определяется поражением того или иного внутреннего органа, а различные отделы нервной системы выполняют функции связующего звена и первичной обработки данных, передавая последние на уровень психики или в обратном направлении. В то же время генератором соматоподобных жалоб может быть сама нервная система и ее высшие отделы. При этом психический уровень является абсолютно самодостаточным и здесь могут «зарождаться» жалобы, не имеющие своего прообраза на соматическом уровне, но не отличимые от истинных соматических симптомов. Именно эти механизмы лежат в основе нарушений моторики функционального характера. Дифференцировка первичного уровня симптома (жалобы) имеет принципиальное значение для правильной постановки диагноза и выбора оптимального плана лечения.
Нарушения моторики органов пищеварения любого происхождения неизбежно вызывают вторичные изменения, главными из которых является нарушение процессов переваривания и всасывания, а также нарушение микробиоценоза кишечника. Перечисленные нарушения усугубляют моторные нарушения, замыкая патогенетический «порочный круг» [2].
Органы пищеварения обладают электрической активностью, определяющей ритм и интенсивность мышечных сокращений и моторики в целом. Вопрос о локализации электрического водителя ритма желудочно-кишечного тракта остается открытым. Проведенные исследования показали, что водитель ритма желудка расположен в проксимальной части большой кривизны, а для тонкой кишки данную роль играет проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки (некоторые авторы локализуют его в области впадения общего желчного протока), который генерирует медленные электрические волны наиболее высокой для всей тонкой кишки частоты. Кроме того, доказано, что любая зона желудочно-кишечного тракта является источником ритма для каудально расположенных сегментов или становится таковым в определенных условиях. Скорость распространения основного электрического ритма в различных отделах желудочно-кишечного тракта неодинакова и зависит от его функционального состояния и водителя ритма. Для желудка она колеблется от 0,3–0,5 см/сек (в фундальном отделе) до 1,4–4,0 см/сек (в антральном отделе). Следует отметить, что всегда существует градиент как основного электрического ритма, так и ритмических сокращений гладких мышц желудочно-кишечного тракта по частоте и скорости проведения возбуждения в каудальном направлении [3, 4, 5, 6].
Для оценки характера моторики органов пищеварения могут использоваться рентгенологические (контрастные) и электрофизиологические методы исследования (электрогастроэнтеромиография). Последние в настоящее время получили новый импульс для развития и внедрения в практику на основе новой технической базы и компьютерных технологий, позволивших в реальном времени проводить сложный математический анализ полученных данных. Метод основан на регистрации электрической активности органов пищеварения.
Коррекция нарушений моторики органов пищеварения сводится к решению трех задач:
Так как первопричиной функциональных нарушений чаще всего является нарушение нервной регуляции органов пищеварения, первая задача в этом случае должна решаться гастроэнтерологами в тесном контакте с невропатологами, психоневрологами и психологами после тщательного обследования пациента [7]. В случае первичной патологии органов пищеварения, например при язвенной болезни, на первое место выходит лечение основного заболевания.
Вторая задача решается назначением постуральной терапии, коррекцией питания и медикаментозными средствами. Постуральная терапия наиболее важна при коррекции гастроэзофагеального рефлюкса. Рекомендуется обеспечить возвышенное положение головного конца кровати пациента, избегать тесной одежды и тугих поясов, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса, глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия руками тяжестей более 8–10 кг на обе руки. Детям грудного возраста следует придавать вертикальное положение во время кормления и непосредственно после кормления. В питании следует ограничить или снизить содержание животных жиров, повысить содержание белка, избегать раздражающих продуктов, газированных напитков, уменьшить разовый объем (можно увеличить частоту) приема пищи. Кроме того, не следует есть перед сном. Больным с ожирением рекомендуется снизить вес. Эти и некоторые другие задачи у детей грудного возраста решаются назначением специальных антирефлюксных смесей. По возможности следует избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, в т. ч. седативных, снотворных, транквилизаторов, теофиллина, холинолитиков, бета-адреномиметиков. В случае курения его необходимо прекратить.
При патологии кишечника исключаются плохо переносимые (вызывающие появление боли, диспепсии) и способствующие газообразованию продукты: жирные блюда, шоколад, бобовые (горох, фасоль, чечевица), капуста, молоко, черный хлеб, картофель, газированные напитки, квас, виноград, изюм. Ограничиваются свежие овощи и фрукты. Другие продукты и блюда назначают в зависимости от преобладания в клинической картине диареи или запора.
В целом диета определяется основным заболеванием.
С целью медикаментозной коррекции моторики органов пищеварения применяются прокинетики и спазмолитики. Список прокинетиков, применяющихся отечественными гастроэнтерологами, относительно невелик. К ним относятся метоклопрамид, домперидон и тримебутин.
Действие домперидона (Мотилиум), также как и метоклопрамида (Церукал, Реглан), связано с их антагонизмом по отношению к дофаминовым рецепторам желудочно-кишечного тракта и, как следствие, усилением холинергической стимуляции, приводящей к повышению тонуса сфинктеров и ускорению моторики. В отличие от домперидона, метоклопрамид хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и способен вызывать серьезные побочные эффекты (экстрапирамидные расстройства, чувство сонливости, усталости, беспокойство, а также галакторею, связанную с повышением в крови уровня пролактина), что заставляет избегать его применения в педиатрической практике. Единственной ситуацией, когда метоклопрамид оказывается незаменимым, является экстренное купирование рвоты, т. к. другие прокинетики не выпускаются в инъекционных формах. Мотилиум назначается в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1–2 месяцев. Побочные эффекты Мотилиума (головная боль, общая утомляемость) встречаются редко (у 0,5–1,8% больных).
Изучается также влияние на моторику и возможность применения при функциональных расстройствах как у взрослых, так и у детей аналогов соматостатина (октреотида). Было показано, что соматостатин снижает моторику желудочно-кишечного тракта и может с успехом применяться при ряде функциональных расстройств, однако конкретные показания и способ применения еще не разработаны [8, 9].
Особое место среди препаратов, влияющих на моторику, занимает лоперамид (Имодиум). Точкой фармакологического приложения этого препарата являются опиатные рецепторы толстой кишки, воздействие на которые приводит к значительному, зависимому от дозы, более выраженному по сравнению с тримебутином, замедлению моторики. Лоперамид является высокоэффективным симптоматическим противодиарейным средством и может использоваться в комбинации с другими препаратами. Применение его должно быть достаточно осторожным, т. к. на фоне замедления моторики кишечное всасывание повышается, что может привести к тяжелой интоксикации, особенно у больных с инфекционной диареей или выраженным дисбактериозом кишечника.
Во многих случаях, помимо нарушений пропульсивной активности, имеет место спазм сфинктеров. В этих случаях ключевыми препаратами становятся спазмолитики, не только нормализующие мышечный тонус, но также устраняющие боль. Спазмолитическими эффектами в отношении органов пищеварения обладают несколько групп лекарственных средств. К ним относятся М-холинолитики (начиная с ушедшего из клинической практики атропина), миотропные спазмолитики, действующие через подавление фосфодиэстеразы (например, дротаверин (Но-шпа)), селективный блокатор кальциевых каналов клеток кишечника (пинаверия бромид (Дицетел)) и высокоэффективный модулятор Na+- и K+-каналов (мебеверин (Дюспаталин)).
Дротаверин, ингибиторуя фосфодиэстеразы IV, повышает концентрации цАМФ в миоцитах, что приводит к инактивации киназы миозина, тормозит соединение миозина с актином, снижая сократительную активность гладкой мускулатуры, и способствует расслаблению сфинктеров и снижению силы мышечных сокращений.
Пинаверия бромид (Дицетел) блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы миоцитов кишечника, резко снижая поступление в клетку внеклеточных ионов кальция и тем самым предотвращая мышечное сокращение. Особенностями препарата является его селективность в отношении органов пищеварения, включая желчевыводящие пути, а также способность снижать висцеральную чувствительность, не влияя на другие органы и системы, включая сердечно-сосудистую.
Особенностью мебеверина (Дюспаталина) является его двойное действие. С одной стороны, он блокирует быстрые Na+-каналы, препятствуя деполяризации мембраны мышечной клетки и развитию спазма, нарушая при этом передачу импульса от холинергических рецепторов. С другой стороны, мебеверин блокирует наполнение Сa++-депо, истощая их и ограничивая тем самым выход К+ из клетки, что препятствует развитию гипотонии. Таким образом, мебеверин обладает модулирующим действием на сфинктеры органов пищеварения, при котором возможно не только снятие спазма, но также предотвращение избыточной релаксации. Особенностью Дюспаталина является его форма выпуска: 200 мг мебеверина заключены в микрогранулы, покрытые рН-чувствительной оболочкой, а сами микрогранулы заключены в капсулу. Таким образом достигается не только наибольшая эффективность препарата, но также пролонгирование его действия во времени и на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Постепенно высвобождающийся из гранул препарат обеспечивает равномерное действие в течение 12–13 часов. Дюспаталин назначается внутрь за 20 мин до еды по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером).
Мебеверин выпускается с 1965 г., и многолетний опыт его применения показал не только эффективность препарата, но и его безопасность. Важной особенностью препарата является отсутствие антихолинергических эффектов, что значительно расширяет область его применения.
При метеоризме назначаются препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике за счет ослабления поверхностного натяжения пузырьков газа, приводя к их разрыву и предотвращая тем самым растяжение кишечной стенки (и соответственно — развитие боли). Может использоваться симетикон (Эспумизан) и комбинированные препараты: Панкреофлат (панкреатические ферменты + симетикон), Юниэнзим с МПС (растительные ферменты + сорбент + симетикон).
При запорах показано назначение слабительных препаратов и/или прокинетиков, однако в последней группе препаратов отсутствуют эффективные средства, допущенные к применению в педиатрической практике, а из слабительных средств наиболее эффективным и безопасным во всех возрастных группах средством является лактулоза (Дюфалак).
Главной особенностью лактулозы является ее пребиотическое действие. Пребиотики представляют собой частично или полностью неперевариваемые компоненты пищи, которые избирательно стимулируют рост и/или метаболизм одной или нескольких групп микроорганизмов, обитающих в толстой кишке, обеспечивая нормальный состав кишечного микробиоценоза. С биохимической точки зрения в эту группу нутриентов входят полисахариды и некоторые олиго- и дисахариды.
В результате микробного метаболизма пребиотиков в толстой кишке образуются молочная кислота, короткоцепочечные жирные кислоты, углекислый газ, водород, вода. Углекислый газ в большой степени преобразуется в ацетат, водород всасывается и выводится через легкие, а органические кислоты утилизируются макроорганизмом, причем значение их для человека трудно переоценить.
Лактулоза представляет собой дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Ее пребиотический эффект был доказан в многочисленных исследованиях. Так, в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании на 16 здоровых добровольцах (10 г/день лактулозы в течение 6 недель) было показано достоверное нарастание числа бифидобактерий в толстой кишке [10].
Слабительный эффект лактулозы непосредственно связан с ее пребиотическим действием и обусловлен значительным увеличением объема содержимого толстой кишки (примерно на 30%) в связи с ростом численности бактериальной популяции. Увеличение продукции кишечными бактериями короткоцепочечных жирных кислот нормализует трофику эпителия толстой кишки, улучшает ее микроциркуляцию, обеспечивая эффективную моторику, всасывание воды, магния и кальция. Частота побочных эффектов лактулозы значительно ниже по сравнению с другими слабительными средствами и не превышает 5%, причем в большинстве случаев их можно считать незначительными. Безопасность лактулозы определяет возможность ее применения даже у недоношенных детей, доказанную в клинических испытаниях [11, 12].
Доза лактулозы (Дюфалака) подбирается индивидуально, начиная с 5 мл 1 раз в день. При отсутствии эффекта дозу постепенно (на 5 мл каждые 3–4 дня) увеличивают до получения желаемого эффекта. Условно максимальной дозой можно считать у детей до 5 лет 30 мл в сутки, у детей 6–12 лет — 40–50 мл в сутки, у детей старше 12 лет и взрослых — 60 мл в сутки. Кратность приема может составлять 1–2 (реже — 3) раза в день. Курс лактулозы назначают на 1–2 месяца, а при необходимости — и на более длительный срок. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула.
Регуляторами моторики в определенной степени являются также адсорбенты, среди которых первое место занимает Смекта. Важно, что смектит (действующее начало препарата Смекта), помимо непосредственно адсорбирующего действия, обладает свойствами мукоцитопротекции и способствует замедлению моторики и благоприятно влияет на состав кишечной микрофлоры, являясь синергистом пробиотиков.
Третья задача при коррекции расстройств моторики — воздействие на нарушения, возникшие на фоне дискинезии пищеварительного тракта. Нарушения моторики (как замедление, так и ускорение) приводят к нарушению нормальных процессов переваривания и всасывания и изменению состава внутренней среды кишки. Изменение состава внутренней среды в кишке отражается на составе микрофлоры с развитием дисбактериоза, а также усугубляет уже имеющиеся нарушения пищеварительных процессов, в частности, вследствие изменения рН кишечного содержимого. В дальнейшем возможно повреждение эпителия, развитие воспалительного процесса, знаменующего переход от функциональных нарушений к заболеванию с вполне определенным морфологическим субстратом. Таким образом, с одной стороны, для коррекции нарушенной моторики целесообразно использование препаратов, обладающих пребиотической активностью (в т. ч. лактулоза), а, с другой стороны, в комплекс лечения функциональных нарушений пищеварительного тракта, при необходимости, должны включаться препараты панкреатических ферментов (предпочтительно высокоэффективные микросферические, например, Креон), адсорбенты (Смекта), пробиотки (Бифидум-бактерин форте и аналогичные).
В целом, определение состава терапии должно быть строго индивидуальным, учитывающим патогенетические особенности процесса у конкретного пациента с обязательной коррекцией первопричины расстройств моторики органов пищеварения.