что такое молоткообразные пальцы
Молоткообразные пальцы стопы
Молоткообразные пальцы стопы – деформация, при которой пальцы стопы (обычно II и III) приобретают вид молотков. Патология редко бывает изолированной, и, как правило, является частью сложной деформации стопы вследствие плоскостопия в сочетании с артрозом мелких суставов стопы. Реже молоткообразные пальцы стопы развиваются в результате травм. Молоткообразная деформация развивается постепенно, со временем приводя к образованию натоптышей, мозолей, а иногда и язв. Пациенты жалуются на боли во время ходьбы и при попытках встать на носочки. Диагноз уточняется по данным рентгенографии.
МКБ-10
Общие сведения
Деформации пальцев стопы (в том числе молоткообразные) – широко распространенная патология. Данное патологическое состояние наблюдается у 2-20% взрослых людей, женщины страдают в 5 раз чаще мужчин. Вероятность развития и выраженность нарушения увеличивается с возрастом. Молоткообразные пальцы часто являются следствием сложной деформации стопы, сочетаются с поперечным плоскостопием и вальгусным искривлением в области I плюснефалангового сустава.
Причины
Непосредственной причиной развития молоткообразных пальцев стопы обычно становится дисбаланс между тягой сухожилий сгибателей и разгибателей, обусловленный плоскостопием. Отмечается наследственная предрасположенность, связанная с врожденной слабостью соединительной ткани. Дополнительными провоцирующими факторами являются:
Кроме того, молоткообразная деформация нередко встречается при детском церебральном параличе, милодиспластической полой стопе, полиомиелите и некоторых других заболеваниях, нервно-мышечного аппарата.
Патогенез
Движениями пальцев стопы управляют две группы мышц: сгибатели и разгибатели. Сухожилия мышц прикрепляются к фалангам пальцев. В норме сухожилия обеих групп мышц «тянут» пальцы с одинаковой силой. При плоскостопии стопа удлиняется, тяга мышц-сгибателей начинает преобладать над тягой мышц-разгибателей, и пальцы (обычно – II, несколько реже – III редко – I) постепенно деформируются. В результате возникает типичное порочное положение разных фаланг.
При поражении II и III пальцев основная фаланга находится в положении разгибания, средняя – сгибания, ногтевая – сгибания или разгибания. При молоткообразном искривлении I пальца основная фаланга разогнута, дистальная – согнута. Вначале движения в суставах сохраняются в полном объеме, пальцы выводятся в правильное положение. В последующем порочная установка пальцев становится фиксированной, движения существенно ограничиваются.
В области межфаланговых и плюснефаланговых суставов при молоткообразной деформации возникают прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения. Образуются спайки между сухожилиями и суставной капсулой. Развиваются артрозы. Из-за перераспределения нагрузки на стопу и перечисленных патологических процессов меняются соотношения между различными анатомическими структурами, что усугубляет течение заболевания.
Симптомы
Молоткообразная деформация развивается постепенно. Пальцы сгибаются, происходит перераспределение опоры с пальцев на головки плюсневых костей, под которыми со временем образуются натоптыши. При выраженной деформации в местах наибольшего давления и трения могут образовываться язвы. На тыле пальцев из-за постоянной травматизации обувью появляются мозоли.
Вначале пациенты жалуются на повышенную утомляемость и дискомфорт при ходьбе. В последующем неприятные ощущения усиливаются, отмечаются боли, усиливающиеся после длительной ходьбы или пребывания в положении стоя, особенно – в обуви на высоком каблуке. При формировании мозолей, натоптышей и язв болевой синдром резко усиливается, отмечается ограничение трудоспособности.
При внешнем осмотре пальцы деформированы, находятся в характерном положении. На начальных стадиях возможно пассивное выпрямление пальцев. При прогрессировании патологии образуются контрактуры, выпрямить палец стопы руками становится невозможно. Попытка приподняться на носочки затруднена или невозможна из-за боли и ограничения движений.
Одновременно нередко прогрессирует Hallux Valgus (деформация I плюснефалангового сустава, которую обычно называют «косточкой» или «шишкой» на стопе). В результате сочетанной деформации II палец стопы иногда ложится на изогнутый кнаружи I палец, что негативно влияет на функции стопы и существенно затрудняет подбор обуви.
Осложнения
Формирование молоткообразных пальцев стопы сопровождается подвивихом проксимальных (расположенных ближе к центру тела) фаланг пальцев и развитием остеоартроза плюснефаланговых суставов. Из-за болей, ограничения движений и развития вторичных поражений мягких тканей ограничивается трудоспособность, ухудшается качество жизни.
Диагностика
Диагноз выставляется врачом-ортопедом, не вызывает затруднений из-за типичного внешнего вида пальцев. Поскольку молоткообразные пальцы являются частью комплекса патологических изменений стопы, в процессе уточнения диагноза проводится обследование, направленное на выявление всех имеющихся нарушений. Назначаются следующие диагностические процедуры:
Перечисленные манипуляции могут дополняться рентгенографией стопы с нагрузкой, плантографией, подометрией и подографией для точного определения выраженности плоскостопия и выбора оптимальной тактики лечения.
Лечение молоткообразных пальцев стопы
Чем раньше начато лечение, тем больше шансы исправить патологию без операции. Залогом успешной консервативной терапии являются комплексность, систематичность и продолжительность лечебных мероприятий. При длительном течении деформация становится фиксированной, сопровождается изменением костей, суставов и мягких тканей стопы, На этой стадии выправить положение пальцев без хирургического вмешательства практически невозможно.
Консервативная терапия
На начальных стадиях развития молоткообразных пальцев стопы проводится комплексное консервативное лечение плоскостопия. Пациенту рекомендуют носить ортопедическую обувь, назначают лечебную гимнастику для укрепления свода стопы. Применяют разнообразные корректоры: защитные губки, вкладыши, разделители пальцев, бандажи и другие специальные приспособления.
Важным условием эффективного лечения молоткообразных пальцев является отказ от неудобной и нерациональной обуви (тесной, короткой, со слишком высоким каблуком или тонкой и мягкой сплошной подошвой). Оптимальным вариантом считается устойчивая обувь с высотой каблука 3-4 см. Следует избегать статической перегрузки стоп, выбирать режим умеренной физической активности.
Хирургическое лечение
При длительном существовании заболевания и выраженной деформации пальцев стопы показана операция. Специалисты в сфере травматологии и ортопедии владеют несколькими десятками оперативных методик для исправления молоткообразных пальцев стопы. В зависимости от особенностей патологии могут производиться:
При молоткообразном I пальце предпочтение обычно отдают артродезу. При деформациях других пальцев фиксация сустава нежелательна из-за ограничения функции стопы, поэтому в подобных случаях чаще производят резекцию, а затем накладывают вытяжение для коррекции порочной установки пальца. При тяжелом течении патологии резекцию дополняют артропластикой. Иссечение натоптышей без устранения основной патологии проводить не рекомендуется из-за сохраняющегося давления на мягкие ткани подошвы.
Прогноз
Прогноз определяется выраженностью и давностью существования молоткообразных пальцев, характером и тяжестью сопутствующих изменений стопы. При нерезко выраженных деформациях, соблюдении рекомендаций врача исход благоприятный – пальцы возвращаются в свое естественное положение, другие нарушения не прогрессируют. В запущенных случаях операция обеспечивает хорошие эстетические и функциональные результаты, однако при сохранении провоцирующих факторов возможен рецидив заболевания.
Профилактика
Профилактические мероприятия включают в себя раннее выявление и лечение поперечного плоскостопия, подбор удобной обуви, исключение чрезмерных нагрузок на стопу, особенно при наличии предрасположенности к развитию статических деформаций. При выявлении молоткообразных пальцев важно своевременно обратиться к врачу и по возможности устранить факторы, усугубляющие течение болезни.
Молоткообразные пальцы
Молоткообразная деформация одна из наиболее распространенных деформаций малых пальцев стоп. В большинстве случаев эта проблема сочетается у пациента с вальгусной деформацией первого пальца (hallux valgus), а также наблюдается у пациентов с полой стопой и с выраженными хроническими сопутствующими заболеваниями. Однако стоит отметить, что чаще всего причину молоткообразной деформации пальцев выявить не удается.
Некоторые считают, что причиной этого заболевания является плохо подобранная тесная обувь, однако научно это не доказано. В этой статье мы познакомим Вас с анатомией переднего отдела стопы, при каких условиях чаще всего возникает эта проблема, и какие варианты лечения молоткообразной деформации пальцев доступны на данный момент.
Анатомия
Плюсневые кости и пальцы врачи относят к переднему отделу стопы. Пальцы стоп состоят из нескольких костей. Большой или первый палец состоит из двух фаланг. Остальные четыре пальца состоят из трех фаланг (основной, средней и ногтевой). В плюсне-фаланговых суставах пальцы соединяются с плюсневыми костями. Между фалангами пальцев также есть суставы.
Проксимальный межфаланговый сустав между основной и средней фалангой. Дистальный межфаланговый сустав образует средняя и ногтевая фаланга. Каждый из суставов окружен суставной капсулой, а кости в суставе удерживают связки. По верхней или тыльной поверхности пальца проходит сухожилие, которое разгибает палец, по подошвенной или нижней поверхности следуют два сухожилия, которые сгибают палец.
В быту пациенты или врачи других специальностей называют все деформации пальцев молоткообразными. Однако хирурги-ортопеды выделяют несколько разновидностей деформаций пальцев стоп: молоткообразная, когтеобразная, молоточкообразная.
При молоткообразной деформации определяется сгибание только в проксимальном межфаланговом суставе. Когтеобразная деформация характеризуется разгибанием в плюсне-фаланговом суставе и сгибанием в обоих межфаланговых суставах. В зависимости от вида и типа деформации пальца хирург подбирает соответствующий определенный метод ее лечения.
Причины
Молоткообразная деформация стоп может быть результатом ношения обуви, которая по длине слишком коротка. У многих людей, второй палец длиннее, чем первый. Так как обувь чаще всего подбирается по длине первого или большого пальца, второй и иногда третий палец должен находиться в положении сгибания, чтобы уместиться в тесную обувь. Длительное ношение модельной, узкой обуви с заостренным носом и высоким каблуком еще больше предрасполагает к развитию молоткообразной деформации пальцев стоп. Молоткообразная деформация второго и третьего пальца часто встречается у пациентов с вальгусной деформацией первого пальца (hallux valgus) и поперечным плоскостопием.
Когтеобразная деформация в основном встречается у людей с высоким продольным сводом стопы (полая стопа). Деформации пальцев при полой стопе связаны с дисбалансом мышц стопы и нередко наблюдаются при неврологических расстройствах.
Симптомы
Длительное нахождение пальцев стопы в тесной обуви в вынужденном положении приводит к развитию фиксированной молоткообразной деформации. В области кожи межфаланговых суставов из-за постоянного давления обувью образуются болезненные натоптыши и мозоли.
Пациенты предъявляют жалобы на боли в переднем отделе стопы и в области головок плюсневых костей. Молоткообразная деформация пальцев в значительной мере ограничивает функцию ходьбы. Пациенты быстро утомляются при передвижениях и длительном нахождении в положении стоя. При сочетании молоткообразной и вальгусной деформации пальцев образуются обширные, болезненные омозолелости и натоптыши по подошвенной поверхности стоп. В редких тяжелых случаях в области мозолей могут наблюдаться изъязвления кожи.
Диагностика
Диагноз, как правило, очевиден при клиническом осмотре. Так же клинический поиск может быть направлен на выявление и оценку сопутствующей патологии, например Hallux valgus. Также оценивается неврологический статус пациента, особенно при когтеобразной деформации.
Консервативное лечение
Способ лечения зависит от того, как далеко зашел процесс. Уже на ранних стадиях болезни, при небольшой деформации, просто переход на более удобную обувь с просторным носком может остановить деформацию и вероятно вернуть пальцы к их первоначальному состоянию. Ношением специальных вкладышей в области мозолей, ортопедических суппортов и стелек можно добиться облегчения жалоб пациента.
Важное значение имеет регулярное выполнение упражнений на укрепление мышц стопы. Если вышеизложенные мероприятия оказались неэффективными, можно задуматься об операции.
Оперативное лечение
Если степень молоткообразной деформации большая, а болезнь протекает длительное время, можно наблюдать контрактуру пальца. При контрактуре пациент или врач не может выпрямить молоткообразный палец в исходное положение. Контрактура развивается в тех случаях, когда рубцовая ткань заполняет суставы пальца и ограничивает движения в них. При подобных фиксированных деформациях и контрактурах возможным вариантом лечения может быть операция.
Известно большое количество различные операций, применяемых при деформации малых пальцев стопы. Выбор операции зависти от вида и типа деформации, а также на основании индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний.
При молоткообразной деформации коррекция положения пальца достигается за счет резекции межфалангового сустава. Во время операции также иссекается болезненный натоптыш на пальце. Палец выводится в прямое положение и фиксируется спицей на 4 недели. Если у пациента имеется комбинация молоткообразной дефорации второго пальца и вальгусной деформации первого пальца, производится дополнительная операция по исправлению hallux valgus.
При поперечном плоскостопии, когда головки плюсневых костей опущены к подошве стопы, а в плюснефаланговых суставах определяется подвывих пальцев, показана дополнительная остеотомия плюсневой кости, например Weil. Остеотомия – это создание искусственного перелома в определенной зоне с целью устранить деформацию кости.
Цель остеотомии Weil устранить подвывих пальца и подошвенное смещение головки плюсневой кости. После остеотомии плюсневой кости и подъема ее головки к тылу стопы, пациент может рассчитывать не только на исправление молоткообразной деформации пальца, но также и на избавление от болезненных натоптышей в области подошвы стопы.
Фиксация плюсневой кости в новом положении после остеотомии осуществляется специальными винтами Барука или Герберта. Винт сконструирован особым образом из специального титанового сплава, и сочетает в себе большую прочность при небольших размерах.
При закручивании винта достигается сильная компрессия в зоне остеотомии. Этот вид фиксаторов обеспечивает надежную фиксацию зоны остеотомии до полного сращения кости, что позволяет пациенту передвигаться сразу после операции в специальной обуви. Винт не мешает пациенту в его повседневной жизни и не требует последующего удаления.
После сращения костей движения в области артродеза отсутствуют. При артродезе межфалангового сустава суставные площадки иссекаются, концы фаланг обрабатываются специальным способом, палец выпрямляется и в этом положении фиксируется спицей на 4 недели. За это время кости фаланг срастаются друг с другом в выпрямленном положении. И хотя объем движений в межфаланговых суставах ограничен, что не так важно для пациента и для функции стопы. Пациент отмечает значительно снижение болевого синдрома, дискомфорта при ношении обуви и хороший косметический результат.
Также в комбинации с операциями на костях производятся различные операции на мягких тканях в основном сухожилиях.
После операции пациент, как правило, в течение 4-5 недель носит специальную обувь. В этой обуви полностью разгружается передней отдел стопы (пальцы и плюсневый кости), тем самым создаются условия для быстрого заживления ран и сращение костей в зонах остеотомий или артродезов. Швы, как правило, снимаются через 12-14 дней после операции.
В нашей клинике мы широко применяем современные методы лечения заболеваний и деформаций стопы. Операции проводятся на современном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов, фиксаторов и имплантов от крупных мировых производителей.
Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирургов. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний стоп в течение многих лет.
Молоткообразная деформация пальцев стопы: причины и лечение
1. ВВЕДЕНИЕ
В прошлом номере журнала «Эстетическая медицина» мы подробно рассказали о природе и современных способах оперативной коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы. Несмотря на преобладание вальгусной деформации в повседневной ортопедической практике, нередко также встречаются пациенты с искривлением 2-го, 3-го и 4-го пальцев стопы. Такая деформация может встречаться как «изолированно», так и в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца [1, 2, 3].
2. МОЛОТКООБРАЗНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ: ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Деформация меньших пальцев стопы, при которой основная фаланга сгибается в тыльную сторону стопы, средняя – в подошвенную, а сам палец приобретает форму крючка или когтя, называется молоткообразной деформацией. Поперечное плоскостопие с формированием вальгусной деформации первого пальца – основная причина возникновения молоткообразной деформации 2–4-го пальцев.
Первая плюсневая кость при формировании вальгусной деформации постепенно отклоняется кнутри, угол между первой и второй плюсневыми костями увеличивается. В результате изменяется нагрузка на передний отдел стопы, и головки 2–4-й плюсневых костей постепенно опускаются в подошвенную сторону. Первый палец, отклоняющийся кнаружи при вальгусной деформации, постепенно воздействует на второй палец, смещая его вниз или вверх. Опустившиеся головки 2–4-й плюсневых костей начинают блокировать сухожилия сгибателей пальцев, и у разгибателей появляется преимущество. В итоге возникает и нарастает разгибание плюснефаланговых и сгибание межфаланговых суставов. Вначале эти процессы обратимы, но постепенно в суставах меньших пальцев возникают подвывихи и вывихи, они становятся ригидными и, наконец, приобретают характерную молоткообразную форму (рис. 1) [1, 3].
Опустившиеся головки 2–4-й плюсневых костей вызывают атипичное давление на кожу подошвенной поверхности стопы. Как защитная реакция на избыточное давление на коже подошвенной поверхности стопы, непосредственно под головками 2–4-й плюсневых костей вначале появляются небольшие бляшки гиперкератоза, которые постепенно видоизменяются в грубые болезненные мозоли. Пациента беспокоят зуд, боли и парестезия в области гиперкератоза. Сами деформированные пальцы, подобно крючкам, возвышаются над поверхностью стопы, постоянно трутся об обувь, отчего на тыльной поверхности проксимальных межфаланговых суставов также образуются болезненные, постоянно воспаляющиеся мозоли [3]. Нередко именно они больше всего беспокоят пациента (даже сильнее, чем вальгусные пальцы и натоптыши на подошве), становясь причиной незамедлительного обращения к ортопеду (рис. 2).
Другой причиной возникновения молоткообразной деформации меньших пальцев может стать короткое пяточное сухожилие. Оно может быть врожденным, при этом молоткообразная деформация пальцев возникает в юном возрасте, усиливаясь с годами (рис. 3), или приобретенным, чаще всего после перелома пяточной кости со смещением отломков, что приводит к смещению точки крепления сухожилия и снижению его тонуса. В этом случае молоткообразная деформация может быть только односторонней и максимально проявляется на стороне повреждения при подъеме на носки (рис. 4).
Также к молоткообразной деформации меньших пальцев может привести дисплазия головок плюсневых костей, при этом положение и форма первого пальца могут не изменяться. При дисплазии кроме самой деформации возникают вывихи в плюснефаланговых суставах, что приводит к смещению искривленных пальцев по плоскости (рис. 5).
3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МОЛОТКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ
Независимо от причины возникновения, молоткообразную деформацию надежно устраняют хирургическим путем. Консервативное лечение (массаж, ношение стелек со специальными пелотами, лечебная физкультура и рациональная обувь) можно применять только на ранних стадиях деформации или как этап подготовки к оперативному лечению.
Основные задачи хирургического лечения – восстановление нормального анатомического положения (подъем) опустившихся головок плюсневых костей, устранение вывиха в плюснефаланговых суставах и восстановление правильной формы искривленных пальцев. Особо следует отметить, что «изолированное» устранение молоткообразной деформации пальцев допустимо только при отсутствии изменений в луче первого пальца. Также ошибкой следует считать одновременное полное удаление мозолей на подошвенной поверхности стопы – данное действие только увеличит раневую поверхность и затянет реабилитацию. Удалять гиперкератоз (любой выраженности) нецелесообразно – после восстановления анатомических соотношений исчезнет атипичное давление, и мозоли разрешатся самостоятельно.
Устранение молоткообразной деформации достигается сочетанием нескольких оперативных методик.
Вначале восстанавливают соотношения в плюснефаланговом суставе искривленного пальца. Из небольшого (до 1,5 см) разреза (рис. 6) хирург выходит на измененный плюснефаланговый сустав, удаляет рубцы и широко рассекает измененную капсулу сустава [4].
Затем выполняют пересечение плюсневой кости, чаще всего применяя так называемую операцию Вейла (Weil). Минипилой выполняют два параллельных косых пропила тела плюсневой кости. Участок кости между пропилами удаляют и устанавливают в правильное положение головку, фиксируя ее одним минивинтом [4]. Таким образом устраняют давление на подошвенную поверхность и вывих в суставе (рис.7).
Форму пальца восстанавливают, выполняя операцию Гомана. В области патологического сгиба пальца иссекают кожные покровы вместе с грубой мозолью. Затем резецируют и удаляют нередко полностью разрушенную головку основной фаланги молоткообразного пальца. Луч пальца выпрямляют и на 2 недели фиксируют спицей в правильном положении. Спица не беспокоит пациента и удаляется без боли и технических сложностей [1]. Современные методики позволяют восстановить форму пальца, не применяя спицы. Для этого используют специальные погружные имплантаты. Имплантат имеет специальный физиологический изгиб, повторяющий правильный изгиб пальца. После выполнения операции Гомана имплантат вставляют между фалангами пальца, восстанавливая его правильную форму [2, 5]. Имплантат хорошо приживается, не требует удаления и не беспокоит пациента (рис. 8).
Сочетание вышеперечисленных методик позволяет исправить за один раз молоткообразную деформацию пальцев любой степени выраженности и восстановить функцию стопы (рис. 9).
Все используемые имплантаты и мини-винты не вызывают аллергии, находятся глубоко в кости, никак не проявляют себя и не мешают пациенту в дальнейшей жизни. Удалять их нецелесообразно.
Чрескожные операции
При отсутствии вывихов в плюснефаланговых и ригидности в межфаланговых суставах молотко-образную деформацию можно устранить, используя методы чрескожной хирургии стопы. Из проколов в коже специальными мини-бурами поочередно выполняют Weil-остеотомию плюсневых костей, остеотомию основной фаланги пальца (основанием в подошвенную сторону) и остеотомию средней фаланги (основанием в тыльную сторону) (рис. 10). Ортопед производит переразгибание пальца, и деформация уходит. Операцию выполняют без турникета, швы на проколы можно не накладывать. Пальцы тейпируют в положении гиперкоррекции, накладывая давящую повязку, которую можно не менять в течение 2 недель после операции.
Независимо от применяемой методики реабилитационный период после «изолированного» устранения молоткообразной деформации пальцев стопы несложный и занимает не более 3 недель. Так как вышеописанные операции выполняют на малонагружаемых плюсневых костях и незначительно снижают опорную функцию нижних конечностей, пациент ходит в специальной разгрузочной обуви примерно 2 недели, затем может переходить на обычную обувь. При использовании только чрескожной методики в обычной обуви с плотной подошвой ходить можно сразу после операции. Движения в пальцах разрешены со второго дня после вмешательства, постепенно увеличивая частоту и амплитуду сгибаний-разгибаний. Педикюр и специальную обработку рубцов можно выполнять через 3 дня после снятия швов (на 16–17-й день после операции). От занятий спортом желательно воздержаться в течение 5–6 недель, плавать можно с 4-й недели после операции. Пациенту следует изготовить и носить индивидуальные стельки со специальным валиком, разрешено тейпирование исправленных пальцев. В течение 2 месяцев после вмешательства нельзя вставать на носки и носить обувь на каблуке выше 4 см и обувь с узким носком.
4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Знание причин возникновения молоткообразной деформации и современных хирургических методов ее коррекции дает возможность любому специалисту (косметологу, подологу, ортопеду) вовремя рекомендовать консультацию хирурга стопы для правильной диагностики и последующего лечения. Непродолжительная реабилитация позволяет пациенту быстро адаптироваться после таких операций в обычную жизнь.