что такое мгт в медицине

Менопаузальная гормонотерапия — важнейший инструмент в руках врача в пост- репродуктивном периоде жизни женщины

Во всем мире прогрессивно увеличивается число женщин в постменопаузе. Ожидается, что к 2025 году число женщин в постменопаузе в мире составит более миллиарда. Длительность постменопаузы составляет примерно 30-40 % от общей продолжительности жизни женщин, но скоро менопауза разделит жизнь женщин пополам и займет ее половину (50%). Средний возраст менопаузы составляет 51,4 года. В этой возрастной группе главной проблемой является «Концепция здорового старения и здоровой менопаузы». Понятие здорового старения включает в себя выживание до старости, отсрочку наступления неинфекционных заболеваний (в первую очередь, сердечно сосудистых, неврологических, остеопороза и урогенитальной атрофии) и оптимальное благополучие, способность к сложной деятельности, сохранение социальной и повседневной активности и отражает потребность женщин среднего возраста, как минимум поддерживать, если не улучшать связанное со здоровьем качество жизни, которое в настоящее время рассматривается как неотъемлемая часть современного здравоохранения.

Несмотря на то, что у женщин в возрасте 45-64 лет частота, по крайней мере, одной консультации, связанной с менопаузой трагически недостаточна и составляет всего 10,4%, общепризнано, менопауза остается важнейшей частью общей врачебной практики. Однако врачей, хорошо разбирающихся в проблемах климактерия (не климакса) явно недостаточно. Знаний о ведении этого важнейшего периода жизни, возможности сохранения здоровья, социальной и жизненной активности, качества жизни, назначения менопаузальной гормонотерапии и ее индивидуального подбора, у большинства врачей явно недостаточно.

Здоровье и качество жизни женщин этого возрастного периода тесно связано со сложными медицинскими проблемами, выходящими за рамки традиционной практики гинекологов и врачей общей практики.

Несмотря растущую популяцию женщин, перешагнувших порог менопаузы, существующая «гормонофобия» прежде всего среди врачей, проецирующаяся на пациенток, препятствует более широкому применению МГТ, что объясняется многими причинами, которые можно объединить в следующие группы:

Наиболее тяжелыми и часто встречающимися заболеваниями современных женщин старшего возраста признаны ишемическая болезнь сердца, остеопороз и деменция.

Однако, на сегодняшний день установлено, что МГТ, начатая до 60 лет и в первые 10 лет постменопаузы дает уникальную возможность, не имеющую альтернатив, исключить или минимизировать наиболее характерные для климактерия нарушения: вегетативные менопаузальные симптомы (ВМС- приливы жара), прибавку массы тела, развитие абдоминального ожирения и инсулинорезистентности, артериальную гипертензию, нарушение обмена липидов, потерю минеральной плотности костной ткани, разрушение и потерю хряща и развитие остеоартритов, снижение мышечной массы и развитие саркопении, ухудшение когнитивной функции и, возможно, влияет на время (более позднее) развития или тяжесть болезни Альцгеймера, Паркинсона) симптомы урогенитальной атрофии, включая недержание мочи (профилактика и лечение).

Таким образом, женщины, которым МГТ назначена в пери- и ранней постменопаузе по поводу различных менопаузальных симптомов, могут получить множество дополнительных «бонусов», повышающих качество жизни, в первую очередь, связанную со здоровьем и различными видами активности.

Уникальность МГТ заключается в том, что это – единственное вмешательство, которое продемонстрировало высокую по снижению сердечно-сосудистой и общей смертности у женщин. Для этого следует начинать МГТ у женщин до 60 лет и не более 10 лет от момента наступления менопаузы.

Менопаузальная гормонотерапия — важнейший инструмент в руках врача в пост- репродуктивном периоде жизни женщины, но остаётся недостаточно используемым инструментом сохранения женского здоровья и качества жизни женщин.

Зная положительные эффекты МГТ на сохранение здоровья и жизней женщин, долг каждого врача перед профессией – способствовать применению МГТ каждой женщине, которая в этом нуждается.

В поликлиническом отделении ГБУЗ МО МОНИИАГ работают высококлассные специалисты по проблемам климактерия.

Записывайтесь на консультацию специалистов! Мы сможем решить Ваши проблемы!

С уважением, руководитель поликлинического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ, доктор медицинских наук, президент Российской ассоциации «Менопауза» профессор Балан Вера Ефимовна.

Источник

Гормональная терапия при климаксе: возможности современной медицины

Популярно о менопаузальной гормональной терапии.

Итак, в каких случаях назначение МГТ оправдано, а когда лучше от этого воздержаться? Какие существуют схемы МГТ и способы использования препаратов?

МГТ: положительное влияние

Общие выводы многочисленных исследований при длительном применении у большого количества женщин 50-59 лет:

Когда назначается МГТ?

Важна ваша готовность к длительному приёму препаратов (не менее 10 лет) для улучшения качества жизни.

Медицинские показания

Ранние симптомы дефицита половых гормонов: приливы жара, повышенная потливость, быстрая смена настроения, склонность к депрессивным состояниям, сердцебиения.

Расстройства со стороны мочеполовой системы: сухость во влагалище, боль во время полового акта, частое мочеиспускание, недержание мочи и другие.

Профилактика развития остеопороза и переломов у женщин из группы риска вне зависимости от наличия или отсутствия признаков климактерического синдрома. Группа риска: повышенная потливость (с потом выделяются минералы из организма), остеопороз у родственниц по материнской линии, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, курение, применение кортикостероидов (гормонов).

Остеоартрит – хроническое заболевание, проявляющееся болями, нарушением подвижности и формы суставов.

Искусственная менопауза – «выключение» яичников.

Преждевременное угасание функции яичников: наступление климакса до 40-45 лет.

Когда МГТ не назначается?

Медицинские противопоказания:

При некоторых состояниях противопоказания условные, а возможность использования МГТ рассматривается индивидуально. Например, при мигрени применяются чрескожные формы гормонов, миоме матки – в зависимости от размеров узла.

Подготовка к МГТ и контроль над общим состоянием

Проводятся исследования до начала лечения, в дальнейшем – один раз в год, при необходимости – чаще.

Что рассказать доктору о себе?

Обязательный минимальный объём обследований

Гинеколог проводит исследование на гинекологическом кресле.

Из просвета шейки матки набирается цитологический мазок или тест Папаниколау для своевременного выявления атипичных (изменённых) или раковых клеток.

Рассчитывается индекс массы тела, измеряется и контролируется артериальное давление.

Назначается общий анализ крови.

Также в крови определяется уровень сахара, общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности («полезного» и «вредного» холестерина), гормонов щитовидной железы.

Проводится УЗИ органов малого таза.

Исследуются молочные железы: осмотр, УЗИ, маммография (после 40 лет – ежегодно или раз в два года).

При хронических заболеваниях выполняются дополнительные исследования: заболеваниях печени – УЗИ печени и печёночные ферменты, остеопорозе – денситометрия костей и другие.

Иногда определятся онкомаркер СА 15-3 и носительство генов (BRCA1 и BRCA2) – наследственная предрасположенность к раку молочной железы.

Основные принципы МГТ

Начинать можно в возрасте не старше 60 лет и не позднее 10 лет после наступления менопаузы.

Используются препараты, содержащие аналоги природных эстрогенов и прогестерона (прогестагены).

Эстрогены обладают доказанным положительным действием на ткани организма, а прогестерон усиливает этот эффект и защищает эндометрий.

Из эстрогенов предпочтение отдается эстрадиолу – вызывает меньше побочных эффектов и лучше переносится. После 50 лет – тиболону, который в организме расщепляется на эстрогены, прогестерон и андрогены.

Режимы или подходы к МГТ

Перименопауза

Назначается эстроген в комбинации с прогестероном. Принимаются ежедневно с перерывом на 5-7 дней один раз в месяц – для менструальноподобного кровотечения (сохранение ритма менструального цикла). Длительность – до возраста наступления естественной менопаузы (в среднем – 47,5-50 лет).

Постменопауза

Используется эстроген вместе с прогестероном либо тиболон, но без перерыва в приёме препаратов – ежедневно. Лечение рекомендуется продолжить до 60-65 лет, далее – по необходимости.

При некоторых состояниях применяются только эстрогены – например, при удалённой матке или нарушениях со стороны мочеполовой системы.

Лекарственные формы эстрогенов:

Польза и риски МГТ

Проведены многочисленные исследования доказывающие, что при правильном подходе польза для организма высока, а вероятность развития осложнений минимальна.

Наиболее распространённое опасение: при МГТ увеличивается риск развития рака молочных желез. Да, имеется такая вероятность: при наследственной предрасположенности, либо если ранняя стадия рака не была выявлена до назначения МГТ. В остальных случаях гормоны, наоборот, защищают ткани молочных желёз.

Поэтому во избежание любых нежелательных последствий проходите обследование (до назначения МГТ, в дальнейшем – для контроля) и придерживайтесь рекомендуемых схем.

Чем раньше, тем лучше

Начало МГТ в перименопаузе или в течение трёх-пяти лет после наступления менопаузы значительно повышает благоприятные эффекты и снижает возможные риски развития осложнений.

Таков общий подход к МГТ. Однако на практике используются разные схемы. Назначая препараты, доктор учитывает несколько факторов в совокупности: искусственный или естественный климакс, отсутствие или наличие матки, хронические заболевания, склонность к образованию тромбов и многие другие.

Дорогие женщины, как видите, благодаря достижениям современной медицины можно сохранить своё здоровье на долгие годы и наслаждаться жизнью. Не упустите такую возможность!

Автор: Корецкая Валентина Петровна, педиатр,

Источник

Менопаузальная гормональная терапия: онкологические риски

В статье представлены обобщенные данные об онкологических рисках при проведении менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Показано, что при правильном назначении МГТ можно достичь целевых результатов лечения без увеличения онкологических рисков.

The article presents generalized data on cancer risks during menopausal hormone therapy (MHT). It is shown that, in proper MHT prescription, it is possible to achieve targeted treatment outcomes without increasing cancer risk.

Согласно последним российским [1] и международным [2] рекомендациям, менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — самый эффективный метод лечения климактерических расстройств и предупреждения заболеваний, связанных с возрастным дефицитом эстрогенов у женщин. Тем не менее, использование МГТ женщинами переходного и зрелого возраста в большинстве стран мира, включая РФ, остается относительно низким. В развитых европейских странах препараты МГТ принимают около 37% женщин, перешагнувших 50-летний рубеж, в США — 25%, странах Латинской Америки — 12,5%, Японии — 4%, России — 2,8% [3].

Согласно нашим данным [4], более трети женщин (35,6%), имеющих формальные показания к назначению МГТ, высказывают опасения, что этот вид лечения способен «спровоцировать какую-нибудь онкологию». Еще выше этот показатель оказался у врачей. В частности, практически каждый второй (47,5%) врач-интернист при анонимном анкетировании связывает с МГТ увеличение онкологических рисков [4].

Такое отношение к МГТ со стороны ее потенциальных пользователей и определенной части врачей диктует необходимость освещения вопросов касательно возможных онкологических рисков при использовании этого эффективного метода лечения возрастных расстройств у женщин зрелого возраста.

При обсуждении перспектив назначения МГТ как женщины, так и врачи-интернисты, судя по результатам анкетирования, чаще всего опасаются рака молочной железы (РМЖ) [4]. Рассмотрим, насколько эти опасения оправданы.

Менопаузальная гормональная терапия и риск рака молочной железы

Установлено большое число факторов риска РМЖ (наследственность, возраст, избыточный вес, злоупотребление алкоголем, курение и др.), тем не менее, в сознании многих женщин и немалой части интернистов прочно закрепилась мысль, что основным провоцирующим моментом для возникновения и прогрессирования этой патологии являются гормоны. Причем для обывателя это — просто половые гормоны как таковые, а для медицинских работников — именно эстрогены.

Значительный урон репутации МГТ был нанесен предварительными выводами крупнейшего рандомизированного плацебо-контролируемого исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative Women’s Health Initiative, WHI), в ходе которого было зафиксировано увеличение частоты РМЖ у женщин, получающих МГТ комбинированными гормональными препаратами [5]. Несмотря на все последующие замечания о некорректности этих выводов, в том числе из-за серьезных методических недостатков, допущенных при формировании групп женщин — участниц WHI, применении в исследовании «устаревших» гормональных средств [6], негативные отголоски этого исследования все еще дают о себе знать и в настоящее время.

В этой связи есть смысл напомнить, что средний возраст женщин, участвовавших в WHI, составил 63 года. Это возраст, на который приходится самый пик заболеваемости РМЖ [6]. Тогда как, согласно современным подходам, проведение системной МГТ у женщин в возрасте старше 60 лет не рекомендуется [1, 2].

Кроме того, в ходе WHI применялись конъюгированные эквинные (конские) высокодозные (0,625 мг) эстрогены (КЭЭ), которые в настоящее время практически не используются, а в качестве прогестагена применяли медроксипрогестерона ацетат (МПА), который известен своей способностью усиливать пролиферацию эпителия молочных желез [6] и увеличивать риск РМЖ [7]. Если же использовать в качестве эстрогенного компонента современные биоидентичные эстрогены эстрадиола валерат или эстрадиол-17β, а вместо МПА натуральные прогестагены типа микронизированного прогестерона или дидрогестерона, то риск РМЖ окажется невысоким [2].

Еще одной существенной особенностью женщин, участвовавших в WHI, явилось преобладание среди них лиц с избыточной массой тела и ожирением (ОЖ), что могло также повлиять на риск РМЖ, так как значение ОЖ в качестве независимого фактора риска РМЖ на сегодняшний день является общепризнанным фактом [8].

Считается, что при корректировке результатов WHI с учетом всех очевидных факторов риска РМЖ вывод о провоцирующем влиянии МГТ на развитие этой патологии выглядит статистически неубедительным [9].

Есть мнение, что МГТ скорее не провоцирует развитие РМЖ, а стимулирует рост изначально имеющейся опухоли. Если, как полагают эксперты Международного общества по менопаузе (International Menopause Society, IMS), МГТ и повышает риск РМЖ, то совсем незначительно: менее чем 0,1% в год, или менее одного случая на 1000 женщин на год использования. Этот уровень схож или даже ниже, чем при наличии у женщины таких очевидных факторов риска РМЖ, как гиподинамия, ОЖ, употребление алкоголя [2].

Таким образом, при назначении МГТ важно учитывать уже имеющиеся у женщины риски РМЖ и ориентировать ее в первую очередь на устранение управляемых рисков. Как следует из данных табл. 1, устранение таких поведенческих факторов риска РМЖ, как курение, употребление алкоголя, метаболический синдром, ключевым компонентом которого, как известно, является абдоминальное ОЖ, могут принести куда более значительную пользу в плане профилактики РМЖ, чем потенциальный вред, связанный непосредственно с МГТ.

Надо иметь в виду, что комбинированная МГТ может повышать плотность молочных желез, что в свою очередь осложняет скрининг и увеличивает частоту проведения маммографии [13]. У женщин, принимающих МГТ, в случае высокой плотности молочных желез маммографию следует проводить ежегодно [2].

Если речь идет о МГТ у женщины с удаленной маткой, то риск РМЖ еще ниже. В этих случаях женщине достаточно получать монотерапию эстрогенами, которая в сравнении с комбинированной МГТ ассоциирована с меньшими рисками РМЖ [1, 2]. Есть даже сведения, что монотерапия эстрогенами способна снижать риск РМЖ. Об этом, в частности, свидетельствовали результаты исследования WHI, в котором при монотерапии использованы КЭЭ. Их назначение в течение 7,1 года наряду со снижением смертности обеспечивало снижение РМЖ [14]. Предполагается, что в низкой эстрогеновой среде дополнительно введенные эстрогены способны запускать в раковых клетках молочной железы процессы апоптоза [1].

Относительно настороженности по поводу возможного возникновения РМЖ у женщин зрелого возраста следует еще раз подчеркнуть важность скрининга этой патологии, который регламентируется соответствующими нормативными документами [15, 16] и клиническими рекомендациями [17].

Наряду с РМЖ, у врачей и пациенток перед началом МГТ могут возникать опасения по поводу злокачественных поражений других органов.

Менопаузальная гормональная терапия и рак различных локализаций

Получить представление о соотношении МГТ с раком других локализаций можно из данных табл. 2, где мы в адаптированном для интернистов виде попытались отразить ключевые положения рекомендаций IMS (2016) и обзоров, посвященных данной проблеме [2, 10].

Как следует из представленных сведений, ни про одно из перечисленных онкологических заболеваний нельзя сказать, что оно может быть спровоцировано МГТ. Назначение МГТ предполагает дифференцированный подход. К примеру, при сохранной матке в схему МГТ наряду с эстрогенами следует обязательно включать для защиты эндометрия прогестагены, в противном случае риск рака эндометрия будет возрастать.

В рекомендациях IMS указано на протективное действие МГТ в плане предупреждения отдельных видов рака. Однако, судя по тональности данных рекомендаций, отношение к этим благоприятным эффектам МГТ со стороны клиницистов должно быть сдержанное. В частности, указывается, что, несмотря на профилактические эффекты МГТ в плане колоректального рака, это не может служить единственной целью при ее назначении женщинам зрелого возраста. То же самое, видимо, касается и снижения при использовании МГТ риска рака желудка.

Установлено нейтральное действие комбинированной МГТ в отношении рака легких, и оно, судя по всему, никак не модифицирует влияние на легкие такого важного фактора риска, как курение [2].

Заключение

Таким образом, современная МГТ при учете противопоказаний, дифференцированном подходе к ее назначению с акцентом на индивидуальные особенности женщины (наличие внутренних и поведенческих факторов риска), соблюдении рекомендуемой длительности проведения и соответствующем контроле за состоянием органов-мишеней позволяет достичь целевых результатов лечения без увеличения онкологических рисков.

Литература

* ГАУ ДПО ИУВ МЗ ЧР, Чебоксары
** ООО МЦ «Айболит М», Чебоксары

Менопаузальная гормональная терапия: онкологические риски/ И. В. Мадянов, Т. С. Мадянова
Для цитирования: Лечащий врач № 12/2018; Номера страниц в выпуске: 38-40
Теги: женщины, климактерические расстройства, дефицит эстрогенов

Источник

Менопаузальная гормональная терапия: что должен знать врач-терапевт?

В статье представлены международные и российские рекомендации по менопаузальной гормонотерапии (МГТ) применительно к деятельности врачей-терапевтов. Подчеркнута важная роль терапевта в определении показаний и противопоказаний к МГТ, продемонстрирована эфф

Больше трети жизни современной женщины проходит в условиях дефицита половых гормонов, снижение которых начинается уже после 35 и значительно ускоряется после 45 лет. Поэтому первые признаки угасания репродуктивной функции и связанные с ними клинические проявления зачастую дебютируют уже за много лет до менопаузы.

Ассоциированные с климаксом расстройства делают женщину уязвимой по развитию и прогрессированию широкого круга патологических состояний, среди которых есть и заболевания терапевтического профиля: различные соматоформные вегетативные дисфункции (СВД), мышечные и суставные боли, ожирение (ОЖ), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), включая ишемическую болезнь сердца (ИБС) и артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет (СД) 2-го типа, остеопороз (ОП) и ряд других [1, 2].

Семейные врачи, участковые терапевты, как и другие врачи первого контакта, способны сыграть существенную роль как в плане раннего выявления климактерических расстройств у своих пациенток, так и в плане предупреждения медицинских последствий гормонального дефицита в будущем. Поэтому знание клинических особенностей климактерического периода, возможностей их гормональной коррекции имеет для терапевтов большое значение. Особую актуальность эти знания приобретают с учетом увеличения продолжительности жизни женщины, что обуславливает «накопление» в женской популяции заболеваний, в развитии которых дефициту половых гормонов отводится важная роль.

В последние годы отечественная и международная практика обогатилась согласованными руководящими документами, регламентирующими оказание медицинской помощи женщинам в климактерическом периоде. Среди них клинические рекомендации по менопаузальной гормонотерапии (МГТ), утвержденные в 2015 г. Министерством здравоохранения Российской Федерации [1], рекомендации 2016 г. по здоровью женщин зрелого возраста и МГТ международного общества по менопаузе (International Menopause Society, IMS) [2, 3] и ряд других [4, 5]. В этих документах есть положения, реализация которых предполагает деятельное участие врачей-терапевтов. Причем их роль представляется значимой на всех этапах пре- и постменопаузы, в том числе при вынесении совместно с другими специалистами (гинекологами, онкологами) показаний и противопоказаний к МГТ, которая зарекомендовала себя в последнее десятилетие как эффективное средство улучшения «качества» жизни женщины в зрелом возрасте [2, 3].

Определения

Климактерий (климакс, климактерический период) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Климактерический синдром (КС) — патологическое состояние, возникающее у значительной части женщин (до 80%) в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами [6].

Под менопаузой понимают последнюю менструацию, о наступлении которой достоверно можно судить спустя год после полного прекращения менструальных циклов (МЦ). У европейских женщин менопауза в среднем наступает в возрасте 51 год [2].

Если менопауза возникает до 40 лет, ее считают преждевременной, в 40–45 лет — ранней, в 46–54 года — своевременной, старше 55 лет — поздней [1].

В пределах климактерия наряду с менопаузой традиционно выделяют периоды менопаузального перехода, перименопаузы и постменопаузы.

Менопаузальный переход — характеризуется вариабельностью МЦ, начинается в 40–45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы.

Перименопауза — включает период менопаузального перехода и 1 год после последней самостоятельной менструации.

Постменопауза — период жизни женщины после наступления менопаузы. Некоторые авторы этот период ограничивают определенными временными рамками. Например, возрастом до 65–69 лет [6] или 10 годами после наступления менопаузы [7] и т. д. Мы придерживаемся мнения, что к периоду постменопаузы следует относить весь отрезок жизни женщины после завершения МЦ, потому что с течением времени «груз» проблем, связанный с дефицитом половых гормонов, будет у них только нарастать. Вместе с тем уместным представляется выделение временных рамок в пределах каждого периода климактерия: ранняя фаза, поздняя фаза.

Периоды климактерия и стадии репродуктивного старения женщины

В последние годы периоды климактерия стали соотносить со стадиями старения репродуктивной системы женщины по шкале STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop+10), разработанной специальной рабочей группой ученых [4] и одобренной экспертными сообществами многих стран.

Согласно шкале STRAW+10, в жизни женщины выделяют 10 стадий, обозначаемых от –5 до +2. Верификация каждой стадии базируется на учете характеристик МЦ (основные критерии), гормональных показателей (подтверждающие критерии) и клинической симптоматике (описательные признаки).

В табл. 1 для удобства восприятия в упрощенном виде представлена обобщенная характеристика периодов климактерия и стадий старения репродуктивной системы женщины в соответствии с общепринятыми критериями и шкалой STRAW+10.

Первые клинические признаки снижения уровня половых гормонов появляются в переходный период, особенно в ее позднюю фазу, когда у женщины вероятны нервно-психические и вегетососудистые нарушения. Наиболее значимые клинические последствия гормонального дефицита «накапливаются» и в полной мере реализуются в постменопаузе. Принято считать, что ее ранняя фаза длится 5 лет, а поздняя — до конца жизни [8].

«Терапевтические» проявления и последствия климактерического синдрома

За снижением содержания половых гормонов в организме женщины формируется шлейф нейровегетативных и обменных нарушений, которые по характеру и времени появления условно делят на ранние (могут дебютировать в переходном периоде и продолжаться несколько лет в постменопаузе), средневременные (возникают спустя 1–3 года после менопаузы) и поздние (проявляются через 5 и более лет после менопаузы) климактерические расстройства [6].

К числу ранних проявлений КС относятся нейровегетативные (вазомоторные), психоэмоциональные нарушения, дислипидемия (ДЛП), к средневременным — урогенитальные расстройства, ухудшение состояния кожи и ее придатков, к числу поздних — ССЗ, постменопаузальный ОП и нейродегенеративные изменения в центральной нервной системе (вплоть до болезни Альцгеймера) [7, 9, 10].

На всех стадиях пери- и постменопаузы у женщины высоковероятно появление симптомов КС, которые могут явиться поводом для ее обращения к терапевту.

На начальных этапах это, наряду с вазомоторными нарушениями (приливами), могут быть многочисленные состояния, трактуемые в рамках СВД. Женщины могут начать предъявлять жалобы на перебои сердца, нестабильность артериального давления (АД), нарушения дыхания, проблемы с кишечником, потливость, плохой сон, что вкупе с повышенной тревожностью обуславливает ее частое обращение к терапевту.

В раннюю фазу постменопаузы к нейровегетативным сдвигам присоединяются урогенитальные расстройства, которые также могут явиться поводом к обращению терапевту из-за воспалительных изменений в моче. Последние могут иметь место как из-за дистрофических изменений в слизистой влагалища и мочевого пузыря, так и вследствие восходящей инфекции, охватывающей чашечно-лоханочную систему почек (пиелит, пиелонефрит).

По мере увеличения «стажа» пребывания женского организма в условиях дефицита половых гормонов начинают манифестировать поздние (обменные) расстройства, среди которых наибольшую медико-социальную значимость имеют ССЗ и ОП. Не проявляя себя клинически в течение многих лет, эти заболевания в последующем могут способствовать повышению заболеваемости и смертности среди женщин [5].

С дефицитом половых гормонов связаны и другие гормональные нарушения, которые вносят свой вклад в общую гамму обменных расстройств климактерия. Так, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, снижение гормона роста, сдвиги в ренин-альдостероновой системе и ряд других нарушений в пре- и постменопаузе делают уязвимой женщину по формированию у нее метаболического синдрома (МС) [11].

Принципы ведения больных с МС в настоящее время хорошо разработаны [12]. Решение многих вопросов, связанных с диагностикой и лечением МС, безусловно, находится в компетенции терапевтов. Компоненты этого синдрома (абдоминальное ОЖ, АГ, ДЛП и гипергликемия) и ассоциированные с ним состояния (неалкогольная жировая болезнь печени, гиперурикемия, атеросклероз и др.) всегда находились и находятся в зоне «интереса» врачей-терапевтов.

Цели и принципы менопаузальной гормонотерапии

Цель МГТ — частично восполнить дефицит половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые способны реально улучшить общее состояние больных и обеспечить профилактику поздних обменных нарушений [13]. В результате МГТ должны быть достигнуты два основных эффекта: увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества

Показаниями для назначения МГТ являются [1]:

МГТ должна быть строго индивидуализирована и учитывать предпочтения пациентки, ее личные факторы риска (возраст, длительность постменопаузы, риск венозной тромбоэмболии, инсульта, ИБС, ОП и др.), наличие или отсутствие матки. Имеет значение наличие у женщины патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), желчнокаменной болезни (ЖКБ), гипертриглицеридемии (ГТГ). При этом назначения МГТ для облегчения симптомов или профилактики ОП, ИБС должно быть частью общей стратегии, включающей рекомендации относительно образа жизни, диеты, физических занятий, прекращения курения и злоупотребления алкоголя [3].

МГТ изначально была ориентирована на извлечение пользы от восполнения у женщины дефицита эстрогенов. Использование в составе МГТ эстрогенов, близких к натуральным гормонам, возможность гибкого применения различных путей их ведения (табл. 2) обеспечили их широкое использование и накопление убедительных данных о благотворном влиянии этого компонента МГТ на организм женщины в периоды пре- и постменопаузы. Однако применение монотерапии эстрогенами для достижения системных эффектов возможно только при удаленной матке, в других случаях требуется обязательное включение в состав МГТ прогестагенов [1, 2].

В некоторых случаях прогестагены могут использоваться в качестве единственного компонента МГТ (например, в фазе менопаузального перехода или перименопаузы для регуляции цикла и лечения гиперпластических процессов), но значительно чаще — в качестве компонента комбинированной (в сочетании с эстрогенами) МГТ. Сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от гиперпластических процессов при интактной матке [1].

Если раньше с прогестагенным компонентом связывали некоторые нежелательные эффекты МГТ — увеличение риска тромбозов, неблагоприятное влияние на липидный профиль плазмы [14], то в настоящее время, благодаря расширению линейки прогестагенов, появилась возможность извлекать от использования этого компонента в составе МГТ дополнительный терапевтический эффект. К примеру, наличие у дроспиренона антиминералокортикоидного действия актуализирует его использование при МГТ у женщин с АГ и абдоминальным ОЖ [15]. Дидрогестерон не снижает протективного действия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, что создает преимущество схемам, включающим этот прогестаген в МГТ у женщин с СД и ожирением [16].

Терапевтический аспект положительных эффектов МГТ

Изучение профилей пользы/риска при обобщении результатов многочисленных исследований, посвященных использованию МГТ, продемонстрировало позитивное влияние этого лечения на многочисленные аспекты здоровья женщины зрелого возраста [2], отдельные из них находятся в зоне непосредственного интереса врачей терапевтических специальностей, в том числе участковых терапевтов и врачей общей практики.

Доказательную базу на сегодняшний день имеют следующие положения о МГТ [3]:

Появляется все больше сведений о таких позитивных свойствах МГТ, как способность предупреждать развитие у женщин СД 2-го типа, абдоминального ОЖ и сдерживать возрастное ухудшение когнитивных способностей [1, 2].

Когда назначать и как долго проводить МГТ?

На основании многочисленных данных, оценивающих соотношение риск/польза при МГТ в различных (по времени начала и продолжительности лечении) группах женщин, была сформирована концепция «окна терапевтических возможностей» [17]. Рекомендуется начинать МГТ в возрасте от 45 до 60 лет (при своевременной менопаузе) и не позднее 10 лет после менопаузы. В этот период МГТ не сопровождается риском сердечно-сосудистых и метаболических нарушений [11].

При преждевременной менопаузе (до 40 лет) можно обсудить вопросы целесообразности применения комбинированных оральных контрацептивов [1].

Женщинам с преждевременной недостаточностью яичников рекомендуется МГТ до среднего возраста наступления менопаузы [17], т. е. до возраста 50–52 года.

Согласно российским рекомендациям [1], средняя продолжительность приема комбинированной гормональной терапии составляет 5 лет, монотерапии эстрогенами — 7 лет. Тем не менее, в последние годы все чаще обсуждаются вопросы возможности продолжения системной гормональной терапии у женщин, находящихся в поздней постменопаузе [13, 17].

Противопоказания к МГТ

У значительной части российских женщин имеется достаточно сдержанное отношение к МГТ, что обусловлено в немалой степени навязчивым страхом перед гормонами как таковыми [14]. Между тем круг противопоказаний к МГТ включает достаточно ограниченный перечень состояний [1], среди них:

К числу относительных противопоказаний относят: миому матки, эндометриоз, мигрень, венозный тромбоз и эмболию в анамнезе, семейную ГТГ, ЖКБ, эпилепсию, рак яичников в анамнезе.

В целом доля женщин с КС, которым противопоказана МГТ, достаточно скромна и составляет порядка 16,8% [18].

При беседе с женщинами зрелого возраста в качестве аргумента в пользу МГТ должны приводиться данные, согласно которым своевременно назначенная МГТ не только эффективно купирует менопаузальные симптомы и улучшает качество жизни на данный момент, но и снижает риск развития болезней старения в отдаленной перспективе [19].

Терапевтический спектр обследований перед МГТ

Согласно современным требованиям, перед МГТ женщина должна быть проконсультирована терапевтом и пройти соответствующее обследование [1, 11].

При сборе анамнеза необходимо оценить риск тромбозов (перенесенные в молодом возрасте у себя или ближайших родственников инсульты или инфаркты миокарда, наличие в анамнезе тромбозов и тромбоэмболий, привычного невынашивания беременности, мертворождений, периодов неподвижности более суток в последние 2 недели, а также планирование в ближайшее время хирургической операции). Важно уточнить наличие в анамнезе порфирии, ОП (переломов), ССЗ, патологии ЖКТ, СД, получить представление о вредных привычках (курении, алкоголизме) и образе жизни (физическая активность и питание) женщины.

В обязательном порядке терапевту необходимо оценить индекс массы тела, АД, направить женщину на общий анализ крови и мочи, исследование липидного спектра и определение в крови глюкозы и тиреотропного гормона.

В случае необходимости (при соответствующих подозрениях) терапевт должен назначить ультразвуковое исследование печени, колоноскопию, денситометрию поясничного отдела позвоночника и шейки бедра, рекомендовать провести анализы крови на печеночные ферменты, гемостазиограмму и D-димер, определить уровень витамина D и направить образцы крови на выявление тромбофилических мутаций [1].

Заключение

Таким образом, МГТ является действенной мерой сохранения здоровья женщин зрелого возраста. Решение о проведении МГТ должно приниматься хорошо информированной женщиной при участии гинеколога и других специалистов, среди которых важная роль отводится терапевту.

Литература

* ГАУ ДПО Институт усовершенствования врачей МЗ ЧР, Чебоксары
** ООО «Медицинский центр «Айболит М», Чебоксары

Источник