что такое мгт анны

Гормональная терапия при климаксе: возможности современной медицины

Популярно о менопаузальной гормональной терапии.

Итак, в каких случаях назначение МГТ оправдано, а когда лучше от этого воздержаться? Какие существуют схемы МГТ и способы использования препаратов?

МГТ: положительное влияние

Общие выводы многочисленных исследований при длительном применении у большого количества женщин 50-59 лет:

Когда назначается МГТ?

Важна ваша готовность к длительному приёму препаратов (не менее 10 лет) для улучшения качества жизни.

Медицинские показания

Ранние симптомы дефицита половых гормонов: приливы жара, повышенная потливость, быстрая смена настроения, склонность к депрессивным состояниям, сердцебиения.

Расстройства со стороны мочеполовой системы: сухость во влагалище, боль во время полового акта, частое мочеиспускание, недержание мочи и другие.

Профилактика развития остеопороза и переломов у женщин из группы риска вне зависимости от наличия или отсутствия признаков климактерического синдрома. Группа риска: повышенная потливость (с потом выделяются минералы из организма), остеопороз у родственниц по материнской линии, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, курение, применение кортикостероидов (гормонов).

Остеоартрит – хроническое заболевание, проявляющееся болями, нарушением подвижности и формы суставов.

Искусственная менопауза – «выключение» яичников.

Преждевременное угасание функции яичников: наступление климакса до 40-45 лет.

Когда МГТ не назначается?

Медицинские противопоказания:

При некоторых состояниях противопоказания условные, а возможность использования МГТ рассматривается индивидуально. Например, при мигрени применяются чрескожные формы гормонов, миоме матки – в зависимости от размеров узла.

Подготовка к МГТ и контроль над общим состоянием

Проводятся исследования до начала лечения, в дальнейшем – один раз в год, при необходимости – чаще.

Что рассказать доктору о себе?

Обязательный минимальный объём обследований

Гинеколог проводит исследование на гинекологическом кресле.

Из просвета шейки матки набирается цитологический мазок или тест Папаниколау для своевременного выявления атипичных (изменённых) или раковых клеток.

Рассчитывается индекс массы тела, измеряется и контролируется артериальное давление.

Назначается общий анализ крови.

Также в крови определяется уровень сахара, общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности («полезного» и «вредного» холестерина), гормонов щитовидной железы.

Проводится УЗИ органов малого таза.

Исследуются молочные железы: осмотр, УЗИ, маммография (после 40 лет – ежегодно или раз в два года).

При хронических заболеваниях выполняются дополнительные исследования: заболеваниях печени – УЗИ печени и печёночные ферменты, остеопорозе – денситометрия костей и другие.

Иногда определятся онкомаркер СА 15-3 и носительство генов (BRCA1 и BRCA2) – наследственная предрасположенность к раку молочной железы.

Основные принципы МГТ

Начинать можно в возрасте не старше 60 лет и не позднее 10 лет после наступления менопаузы.

Используются препараты, содержащие аналоги природных эстрогенов и прогестерона (прогестагены).

Эстрогены обладают доказанным положительным действием на ткани организма, а прогестерон усиливает этот эффект и защищает эндометрий.

Из эстрогенов предпочтение отдается эстрадиолу – вызывает меньше побочных эффектов и лучше переносится. После 50 лет – тиболону, который в организме расщепляется на эстрогены, прогестерон и андрогены.

Режимы или подходы к МГТ

Перименопауза

Назначается эстроген в комбинации с прогестероном. Принимаются ежедневно с перерывом на 5-7 дней один раз в месяц – для менструальноподобного кровотечения (сохранение ритма менструального цикла). Длительность – до возраста наступления естественной менопаузы (в среднем – 47,5-50 лет).

Постменопауза

Используется эстроген вместе с прогестероном либо тиболон, но без перерыва в приёме препаратов – ежедневно. Лечение рекомендуется продолжить до 60-65 лет, далее – по необходимости.

При некоторых состояниях применяются только эстрогены – например, при удалённой матке или нарушениях со стороны мочеполовой системы.

Лекарственные формы эстрогенов:

Польза и риски МГТ

Проведены многочисленные исследования доказывающие, что при правильном подходе польза для организма высока, а вероятность развития осложнений минимальна.

Наиболее распространённое опасение: при МГТ увеличивается риск развития рака молочных желез. Да, имеется такая вероятность: при наследственной предрасположенности, либо если ранняя стадия рака не была выявлена до назначения МГТ. В остальных случаях гормоны, наоборот, защищают ткани молочных желёз.

Поэтому во избежание любых нежелательных последствий проходите обследование (до назначения МГТ, в дальнейшем – для контроля) и придерживайтесь рекомендуемых схем.

Чем раньше, тем лучше

Начало МГТ в перименопаузе или в течение трёх-пяти лет после наступления менопаузы значительно повышает благоприятные эффекты и снижает возможные риски развития осложнений.

Таков общий подход к МГТ. Однако на практике используются разные схемы. Назначая препараты, доктор учитывает несколько факторов в совокупности: искусственный или естественный климакс, отсутствие или наличие матки, хронические заболевания, склонность к образованию тромбов и многие другие.

Дорогие женщины, как видите, благодаря достижениям современной медицины можно сохранить своё здоровье на долгие годы и наслаждаться жизнью. Не упустите такую возможность!

Автор: Корецкая Валентина Петровна, педиатр,

Источник

Менопаузальная гормонотерапия (МГТ)

По статистике, гормоны после менопаузы принимают 55% женщин в Англии, 25% Германии, 12% во Франции и… менее 1% в России. Наши женщины боятся препаратов МГТ, которые идентичны их собственным гормонам, называют их «химией», однако гораздо более спокойно принимают гормональные контрацептивы, которые могут принести гораздо больше неприятностей. Женское население оставляет миллионы в косметологических клиниках, забывая о том, что вовремя начатая МГТ не только спасет их от сердечно-сосудистых заболеваний, но и поможет сохранить внешний вид.

Почему же процент женщин, принимающих МГТ, остается невысоким?

Крупное американское исследование WHI (Women’s Health Initiative, 2002 г.) вызвало драматический период в судьбе менопаузальной гормонзаместительной терапии, что способствовало резкому сокращению МГТ в большинстве стран мира, появлению страхов и сомнений в отношении пользы и рисков.

Преждевременное завершение части исследования по менопаузальной гормонзаместительной терапии (МГТ) привлекло к себе всеобщее внимание. Как женщины, так и врачи чувствовали себя обманутыми, так как терапия, которая до этого считалась полезной для здоровья в долгосрочной перспективе, теперь оказалась опасной. Отличающийся от фактического изложения пресс-релиз предварительной работы прогремел в СМИ за неделю до того, как сама статья стала доступна для большинства читателей. Сообщалось, что исследование было остановлено в связи с повышенным риском развития рака молочной железы, связанным с заместительной гормональной терапией. На самом деле, в скорректированном анализе связь МГТ и рака молочной железы не была статистически значима!

Последующий углубленный анализ результатов WHI показал, что МГТ характеризуется благоприятным профилем пользы/риска у более молодых женщин, которые начинают терапию в близкие к менопаузе сроки. Эти результаты характеризовались сходным защитным воздействием терапии в отношении ИБС и снижения общей смертности, которые были продемонстрированы ранее в крупномасштабных наблюдательных исследованиях с участием относительно молодых женщин. После WHI широкое распространение получила так называемая временная гипотеза или гипотеза «окна терапевтических возможностей», согласно которой существует различное влияние МГТ на атеросклероз и связанные с ним клинические события в зависимости от возраста женщины и времени начала использования МГТ по отношению к моменту наступления менопаузы.

Основными недостатки данного исследования являлись:

Что же происходит с женским организмом в 45-55 лет?

Эстрадиол — основной гормон, отвечающий за симптомы менопаузы. Еще до наступления менопаузы отмечается постепенное уменьшение частоты овуляторных циклов, когда количество эстрогенов еще в пределах нормальных значений, но прогестерона уже не хватает. Это состояние не вызывает климактерических симптомов. При быстром снижении концентрации эстрадиола проявляются все вазомоторные симптомы и наступает менопауза. Снижение уровня тестостерона происходит медленно и длительное время себя никак не проявляет.

Что будет если МГТ не проводить?

А зачем нужно так «рисковать» и принимать «страшные» гормональные препараты при наступлении менопаузы? Ведь это естественный процесс, может, пусть все идет, как заведено природой? — Но тогда мы неизбежно столкнемся с заболеваниями, которые также предопределены природой.

Сначала появляются ранние симптомы:

Через некоторое время появятся и поздние нарушения, связанные с длительным дефицитом половых гормонов:

Еще раз хочется обратить внимание – несмотря на то, что большинство женщин обращается к гормональной терапии из-за вазомоторных симптомов (приливы, потливость), тревожности и нарушений сна, намного важнее предотвратить раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и остеопороза!

Какое обследование проводится перед МГТ

Перед назначением менопаузальной гормональной терапии необходимо обследование (впрочем, которое необходимо проводить хотя бы раз в год и без терапии всем сознательным женщинам старше 45 лет).

Дополнительные обследования (при соответствующих данных анамнеза):

Когда пора начинать менопаузальную гормональную терапию?

Но проблема в том, что диапазон нормы ФСГ огромен, и для каждой женщины уровень свой. В идеале нужно сдать анализы крови на гормоны в период максимального расцвета – с 19 до 23 лет. Это и будет вашей индивидуальной идеальной нормой. А начиная с 45 лет ежегодно сверять с ней результаты. Но даже если вы впервые слышите о ФСГ – лучше поздно, чем никогда: в 30, 35, 40 лет имеет смысл выяснить свой гормональный статус, чтобы ближе к критическому возрасту было, на что ориентироваться.

Как самостоятельно понять, что пришло время МГТ?

Уровень эстрогенов снизился, если:

Препаратов огромное количество, какие из них наиболее безопасны?

Действует принцип «минимальности» и «натуральности»!

Для менопаузальной гормональной терапии применяются различные препараты, которые могут быть разделены на несколько групп:

«Натуральные» эстрогены – это препараты эстрогенов, которые по химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщин. Благодаря современным технологиям создан синтетический эстрадиол, но по своей химической структуре он идентичен натуральному Эстрадиол–17b.

«Натуральные» гестагены – производные прогестерона (микронизированный прогестерон и Дидрогестерон), по своим эффектам наиболее точно соответствуют эндогенному гормону. Не имеют андрогенной, анаболической и кортикоидной активности.

На сегодняшний день таким критериям более всего соответствует препарат Фемостон. Препараты линейки фемостона имеют различные дозировки, что укладывается в один из основных постулатов современной концепции МГТ – использование наименьшей возможной дозировки, которая сохраняет эффективность.

Препараты для двухфазной терапии – когда еще есть месячные

Фемостон 1/10 и Фемостон 2/10

В состав Фемостона 1/10 входят 28 таблеток. 14 белых, содержащих 1 мг Эстрадиола, и 14 серых, содержащих 1 мг Эстрадиола и 10 мг Дидрогестерона.

Состав Фемостона 2/10 отличается только количеством Эстрадиола

Препараты для монофазной терапии – когда месячные отсутствуют

Фемостон конти 1/5 и Фемостон мини 0,5/2,5

В состав Фемостона конти 1/5 входят 28 таблеток, содержащих 1 мг Эстрадиола и 5 мг Дидрогестерона.

В состав Фемостона мини 0,5/2,5 входят 28 таблеток, содержащих 0,5 мг Эстрадиола и 2,5 мг Дидрогестерона.

Ниже представлена более подробная схема первоначального назначения препаратов фемостон в пременопаузе (то есть до прекращения менструаций, но при наличии характерных климактерических симптомов). Пациенткам, у которых менструации не прекратились, рекомендуют начинать лечение в первый день менструального цикла. Пациенткам с нерегулярным менструальным циклом целесообразно начинать лечение после 10-14 дней монотерапии прогестагеном («химический кюретаж»).

Далее Вашему вниманию представлен алгоритм первоначального назначения препарата фемостон в постменопаузе (то есть когда уже прошел год и более после последней менструации).

Какой способ применения препаратов лучше?

Трансдермальное (накожное) нанесение позволяет избежать первой стадии печеночного метаболизма, благодаря чему колебания концентрации эстрадиола в плазме крови при применении накожных препаратов незначительны. Метаболизм и выведение эстрадиола при трансдермальном введении подобен метаболизму натуральных эстрогенов.

Большинству пациентов желательно использовать оптимальную и наиболее безопасную на сегодняшний день схему: Дивигель накожно + Утрожестан интравагинально.

Дивигель — существует в двух формах 1,0 мг эстрадиола и 0,5 мг эстрадиола

Схема приема для женщин, у которых сохранена менструальная функция, назначается врачом. Обычно средство прописывают циклом с первого дня после окончания менструации (5 день цикла) в течение 25 дней, после овуляции (c 16 по 25 день цикла) нужно добавлять препараты гестагенов.

Утрожестан – содержит прогестерон микронизированный, существует в двух формах — 100 и 200 мг.

При МГТ в перименопаузе на фоне приема эстрогенов препарат Утрожестан применяется по 200 мг/сут в течение 10-12 дней.

При МГТ в постменопаузе в непрерывном режиме препарат Утрожестан применяется в дозе 100 мг с первого дня приема эстрогенов.

При болях в молочной железе можно добавить прожестожель ежедневно по 1 дозе на каждую молочную железу 2-4 недели.

Противопоказаниями для заместительной гормонотерапии являются:

Нужен ли женщинам тестостерон?

Согласно рекомендациям Международного общества по менопаузе (International Menopause Society (IMS)) основное показание для применения тестостерона – лечение уменьшенного сексуального влечения, которое заставляет данную женщину испытывать значительные страдания. До рассмотрения вопроса о проведении терапии тестостероном необходимо решить вопросы, связанные с другими причинами нарушенного сексуального желания и/или возбуждения. К ним относятся диспареуния, депрессия, побочные эффекты лекарственных препаратов, проблемы взаимоотношений и другие проблемы со здоровьем, влияющие на женщину или ее партнера.

В настоящее время возможно применение трансдермальных препартов. На отечественном фармацевтическом рынке существует только один вариант – Андрогель, но его применение у женщин является «off-label», то есть не разрешено инструкцией. Обычно назначается 1/5 пакета в день (то есть 1 г геля/10 мг тестостерона).

Еще более перспективным может стать интравагинальная форма тестостерона, которая также может оказывать благоприятное действие при лечении вульвовагинальной атрофии.

Ключевые положения по применению препаратов тестостерона

Самые частые заблуждения:

А как же рак молочной железы, ведь это самая главная причина смерти у женщин?

В этом утверждении много заблуждений. На самом деле рак молочной железы – причина смертности в 4% случаев. Ведущая причина преждевременной смерти – сердечно-сосудистые заболевания (50%), которые запускает инсулинорезистентность. А она возникает на фоне гормональных нарушений.

Гормоны вызывают побочные эффекты и от них толстеют?

Новые низкодозированные и высокоселективные препараты направлены четко на мишень. Врачи на протяжении многих лет наблюдали за тысячами женщин, которые получали МГТ? Сегодня уже есть уникальные гестагены, метаболически нейтральные, они не приводят к ожирению и вместе с тем не понижают тестостерон, если у женщины нет его избытка. Выработаны и новые схемы лечения. Иногда при применении таблеток с эстрогенами, где-то в 10% случаев, бывают головные боли и боль в венах. В этом случае они заменяются на трансдермальные формы в виде геля.

Зачем мне принимать гормоны, если у меня нет приливов и отличное самочувствие?

Вместе с падением уровня гормонов возникает риск развития возрастных болезней: повышается артериальное давление, возникает ожирение, увеличивается риск развития сахарного диабета второго типа, подагры, остеопороза и онкологических заболеваний.

Вместо таблеток лучше принимать травы и различные фитоэстрогены?

Эффективность данных препаратов по устранению вазомоторных симптомов составляет 30%, что равно эффективности плацебо. При этом данная группа препаратов никаким образом не оказывает профилактического действия на возрастные заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, остеопороз, ожирение и сахарный диабет).

Источник

Менопаузальная гормональная терапия: онкологические риски

В статье представлены обобщенные данные об онкологических рисках при проведении менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Показано, что при правильном назначении МГТ можно достичь целевых результатов лечения без увеличения онкологических рисков.

The article presents generalized data on cancer risks during menopausal hormone therapy (MHT). It is shown that, in proper MHT prescription, it is possible to achieve targeted treatment outcomes without increasing cancer risk.

Согласно последним российским [1] и международным [2] рекомендациям, менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — самый эффективный метод лечения климактерических расстройств и предупреждения заболеваний, связанных с возрастным дефицитом эстрогенов у женщин. Тем не менее, использование МГТ женщинами переходного и зрелого возраста в большинстве стран мира, включая РФ, остается относительно низким. В развитых европейских странах препараты МГТ принимают около 37% женщин, перешагнувших 50-летний рубеж, в США — 25%, странах Латинской Америки — 12,5%, Японии — 4%, России — 2,8% [3].

Согласно нашим данным [4], более трети женщин (35,6%), имеющих формальные показания к назначению МГТ, высказывают опасения, что этот вид лечения способен «спровоцировать какую-нибудь онкологию». Еще выше этот показатель оказался у врачей. В частности, практически каждый второй (47,5%) врач-интернист при анонимном анкетировании связывает с МГТ увеличение онкологических рисков [4].

Такое отношение к МГТ со стороны ее потенциальных пользователей и определенной части врачей диктует необходимость освещения вопросов касательно возможных онкологических рисков при использовании этого эффективного метода лечения возрастных расстройств у женщин зрелого возраста.

При обсуждении перспектив назначения МГТ как женщины, так и врачи-интернисты, судя по результатам анкетирования, чаще всего опасаются рака молочной железы (РМЖ) [4]. Рассмотрим, насколько эти опасения оправданы.

Менопаузальная гормональная терапия и риск рака молочной железы

Установлено большое число факторов риска РМЖ (наследственность, возраст, избыточный вес, злоупотребление алкоголем, курение и др.), тем не менее, в сознании многих женщин и немалой части интернистов прочно закрепилась мысль, что основным провоцирующим моментом для возникновения и прогрессирования этой патологии являются гормоны. Причем для обывателя это — просто половые гормоны как таковые, а для медицинских работников — именно эстрогены.

Значительный урон репутации МГТ был нанесен предварительными выводами крупнейшего рандомизированного плацебо-контролируемого исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative Women’s Health Initiative, WHI), в ходе которого было зафиксировано увеличение частоты РМЖ у женщин, получающих МГТ комбинированными гормональными препаратами [5]. Несмотря на все последующие замечания о некорректности этих выводов, в том числе из-за серьезных методических недостатков, допущенных при формировании групп женщин — участниц WHI, применении в исследовании «устаревших» гормональных средств [6], негативные отголоски этого исследования все еще дают о себе знать и в настоящее время.

В этой связи есть смысл напомнить, что средний возраст женщин, участвовавших в WHI, составил 63 года. Это возраст, на который приходится самый пик заболеваемости РМЖ [6]. Тогда как, согласно современным подходам, проведение системной МГТ у женщин в возрасте старше 60 лет не рекомендуется [1, 2].

Кроме того, в ходе WHI применялись конъюгированные эквинные (конские) высокодозные (0,625 мг) эстрогены (КЭЭ), которые в настоящее время практически не используются, а в качестве прогестагена применяли медроксипрогестерона ацетат (МПА), который известен своей способностью усиливать пролиферацию эпителия молочных желез [6] и увеличивать риск РМЖ [7]. Если же использовать в качестве эстрогенного компонента современные биоидентичные эстрогены эстрадиола валерат или эстрадиол-17β, а вместо МПА натуральные прогестагены типа микронизированного прогестерона или дидрогестерона, то риск РМЖ окажется невысоким [2].

Еще одной существенной особенностью женщин, участвовавших в WHI, явилось преобладание среди них лиц с избыточной массой тела и ожирением (ОЖ), что могло также повлиять на риск РМЖ, так как значение ОЖ в качестве независимого фактора риска РМЖ на сегодняшний день является общепризнанным фактом [8].

Считается, что при корректировке результатов WHI с учетом всех очевидных факторов риска РМЖ вывод о провоцирующем влиянии МГТ на развитие этой патологии выглядит статистически неубедительным [9].

Есть мнение, что МГТ скорее не провоцирует развитие РМЖ, а стимулирует рост изначально имеющейся опухоли. Если, как полагают эксперты Международного общества по менопаузе (International Menopause Society, IMS), МГТ и повышает риск РМЖ, то совсем незначительно: менее чем 0,1% в год, или менее одного случая на 1000 женщин на год использования. Этот уровень схож или даже ниже, чем при наличии у женщины таких очевидных факторов риска РМЖ, как гиподинамия, ОЖ, употребление алкоголя [2].

Таким образом, при назначении МГТ важно учитывать уже имеющиеся у женщины риски РМЖ и ориентировать ее в первую очередь на устранение управляемых рисков. Как следует из данных табл. 1, устранение таких поведенческих факторов риска РМЖ, как курение, употребление алкоголя, метаболический синдром, ключевым компонентом которого, как известно, является абдоминальное ОЖ, могут принести куда более значительную пользу в плане профилактики РМЖ, чем потенциальный вред, связанный непосредственно с МГТ.

Надо иметь в виду, что комбинированная МГТ может повышать плотность молочных желез, что в свою очередь осложняет скрининг и увеличивает частоту проведения маммографии [13]. У женщин, принимающих МГТ, в случае высокой плотности молочных желез маммографию следует проводить ежегодно [2].

Если речь идет о МГТ у женщины с удаленной маткой, то риск РМЖ еще ниже. В этих случаях женщине достаточно получать монотерапию эстрогенами, которая в сравнении с комбинированной МГТ ассоциирована с меньшими рисками РМЖ [1, 2]. Есть даже сведения, что монотерапия эстрогенами способна снижать риск РМЖ. Об этом, в частности, свидетельствовали результаты исследования WHI, в котором при монотерапии использованы КЭЭ. Их назначение в течение 7,1 года наряду со снижением смертности обеспечивало снижение РМЖ [14]. Предполагается, что в низкой эстрогеновой среде дополнительно введенные эстрогены способны запускать в раковых клетках молочной железы процессы апоптоза [1].

Относительно настороженности по поводу возможного возникновения РМЖ у женщин зрелого возраста следует еще раз подчеркнуть важность скрининга этой патологии, который регламентируется соответствующими нормативными документами [15, 16] и клиническими рекомендациями [17].

Наряду с РМЖ, у врачей и пациенток перед началом МГТ могут возникать опасения по поводу злокачественных поражений других органов.

Менопаузальная гормональная терапия и рак различных локализаций

Получить представление о соотношении МГТ с раком других локализаций можно из данных табл. 2, где мы в адаптированном для интернистов виде попытались отразить ключевые положения рекомендаций IMS (2016) и обзоров, посвященных данной проблеме [2, 10].

Как следует из представленных сведений, ни про одно из перечисленных онкологических заболеваний нельзя сказать, что оно может быть спровоцировано МГТ. Назначение МГТ предполагает дифференцированный подход. К примеру, при сохранной матке в схему МГТ наряду с эстрогенами следует обязательно включать для защиты эндометрия прогестагены, в противном случае риск рака эндометрия будет возрастать.

В рекомендациях IMS указано на протективное действие МГТ в плане предупреждения отдельных видов рака. Однако, судя по тональности данных рекомендаций, отношение к этим благоприятным эффектам МГТ со стороны клиницистов должно быть сдержанное. В частности, указывается, что, несмотря на профилактические эффекты МГТ в плане колоректального рака, это не может служить единственной целью при ее назначении женщинам зрелого возраста. То же самое, видимо, касается и снижения при использовании МГТ риска рака желудка.

Установлено нейтральное действие комбинированной МГТ в отношении рака легких, и оно, судя по всему, никак не модифицирует влияние на легкие такого важного фактора риска, как курение [2].

Заключение

Таким образом, современная МГТ при учете противопоказаний, дифференцированном подходе к ее назначению с акцентом на индивидуальные особенности женщины (наличие внутренних и поведенческих факторов риска), соблюдении рекомендуемой длительности проведения и соответствующем контроле за состоянием органов-мишеней позволяет достичь целевых результатов лечения без увеличения онкологических рисков.

Литература

* ГАУ ДПО ИУВ МЗ ЧР, Чебоксары
** ООО МЦ «Айболит М», Чебоксары

Менопаузальная гормональная терапия: онкологические риски/ И. В. Мадянов, Т. С. Мадянова
Для цитирования: Лечащий врач № 12/2018; Номера страниц в выпуске: 38-40
Теги: женщины, климактерические расстройства, дефицит эстрогенов

Источник