что такое мэк в медицине

13.12.202322.04.2022 admin 0 Comments

Что такое мэк в медицине

Медико-экономический контроль, он же МЭК, – это проверка медучреждений на соответствие полученных сведений об оказании медпомощи застрахованным пациентам, основанных на показателях оплаты учреждения в общем реестре счетов. Сюда также относятся условия договоров на оплату и оказание медпомощи по программе местного ОМС. Также в проверку входит изучение и сверка тарифов и методов оплаты медицинских услуг определенной поликлиники или больницы.

Проще говоря, данный контроль (медико экономическая экспертиза) направлен на проведение ежемесячной проверки соответствия оказания медпомощи с требованиями договора, в котором четко прописаны основные сроки по ее предоставлению. Также проводится сверка оплаты медицинских услуг учреждения с учетно-отчетными документами.

Виды медико-экономического контроля

На сегодняшний день медико-экономический контроль имеет три типа разновидностей:

Данный вид контроля направлен на изучение и анализ повторных обращений пациента по одному и тому же диагнозу в течении месяца, после первого оказания помощи или в течении трех месяцев с повторным направлением в больницу.

Также во внимание принимают сроки лечения больных, сравнивая со стандартами, установленными для медицинской помощи. Рассматривается и вариант суммирования сроков всех застрахованных лиц в период протекания болезни, которая не имеет стандартов.

Рассматриваются и жалобы пациентов на низкую доступность медпомощи.

При плановом МЭК медучреждение здравоохранения проверяется на наличие нарушений в отношении застрахованных пациентов, а также их причины, характер и частота. Весь контроль осуществляется на основании требований указанных в договоре.

Также плановый контроль направлен на выявление нарушений в формировании реестров счетов и на получение объемов оказанной пациентам помощи за месяц.

Планово-тематический контроль проводится для определенных ситуаций в работе медучреждения при оказании помощи пациентам, которые отбираются исключительно по тематическим признакам (осложнения, период заболевания и его частотность, цены на услуги и т.д.). Контроль осуществляется по плану, согласованному с ОМС.

Медико-экономический контроль проводят специалисты СМО и ОМС ежемесячно. Это является необходимостью, для улучшения качества услуг медицинской организации.

Источник

Что такое мэк в медицине

Когда любой из застрахованных в системе обязательного медицинского страхования обращается за медицинской помощью формируется страховой случай. Сведения о каждом таком случае вносятся в реестр счета – файл определенного формата с более чем сотней параметров. Он содержит информацию об услугах, оказанных медицинской организацией, сведения о диагнозе, результатах и исходе лечения пациента. На основании представленной информации об оказанной медицинской помощи медицинские организации получают средства ОМС на оплату своей деятельности.

Контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи по каждому страховому случаю осуществляется согласно приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Контроль качества медицинской помощи в рамках ОМС имеет особенное значение, поскольку проводится в отношении медицинской помощи, предоставляемой пациентам бесплатно.

МЭК – это проверка медицинских учреждений на установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи на основании предоставленных к оплате медицинской организацией счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

МЭК осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования и проводится ежемесячно по всем случаям оказания медицинской помощи, поданным медицинскими организациями на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования.

Поводы для проведения МЭК:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией;

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке.

Таким образом, МЭК это неотъемлемая часть контрольных мероприятий направленных на обеспечение своевременной защиты прав граждан на на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, установленных законодательством в сфере ОМС и предупреждение нарушений в оказании медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия состоянию здоровья пациента и оказанной ему медицинской помощи.

Результаты проведенного МЭК фиксируются в актах и в случае выявления нарушений являются основанием для применения санкций к медицинским организациям согласно условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в виде уменьшения или частичного уменьшения суммы, поданной медицинскими организациями на оплату за оказанную медицинскую помощь.

Для обеспечения единого подхода к проведению МЭК и обеспечения возможности контроля за проведением МЭК страховыми медицинскими организациями Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» проводится постоянная работа по совершенствованию механизмов контроля полноты и достоверности информации реестров счетов, вносятся необходимые изменения в процедуры МЭК.

Кроме того, оптимизируются и расширяются механизмы контроля, в том числе контроля соблюдения сроков выставления случаев оказания медицинской помощи на оплату, обеспечения полноты и достоверности информации, содержащейся в реестрах счетов, порядка и правильности заполнения медицинскими организациями реестров счетов.

В целях организации более прозрачной системы проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и взаиморасчётов за оказанную пациентам медицинскую помощь, с 2019 года действует Соглашение о порядке взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия, заключенное между Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия», Министерством здравоохранения Республики Карелия и страховыми медицинскими организациями Республики Карелия.

Источник

Разъяснения ФФОМС по проведению целевой медико – экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

Не раз многие медицинские организации, работающие в области обязательного медицинского страхования, задавались вопросами по исполнению Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

И уже не впервые по данному Порядку № 230 ФФОМС дает соответствующие разъяснения.

Немного об общем

Законодатель в статье 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» закрепляет положения о проведении экспертизы качества медицинской помощи за рамками ОМС, однако до настоящего времени, к нашему сожалению, порядок её проведения не принят.

Более того, отметим, что отсутствие такого порядка затрудняет применение критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан (с 01.07.2017 будут действовать критерии на основании Приказа Минздрава России от 15.07.2016 № 520н), которые могут соответственно применяться только при оказании медицинской помощи в рамках ОМС.

О понятиях «медико – экономическая экспертиза» и «экспертиза качества медицинской помощи»

Порядком № 230 выделяют целевую и плановую медико – экономическую экспертизу. При этом целевая МЭЭ проводится при:

В свою очередь экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения результата (часть 6 статьи 40 ФЗ № 326, пункт 20 Порядка № 230).

Разъяснения ФФОМС по срокам проведения МЭЭ и ЭКМП при поступлении жалобы застрахованного лица

В своем письме № 8541/30-5/и ФФОМС указывает на то, что при получении жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение как целевой МЭЭ, так и целевой ЭКМП не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в РФ» (далее – ФЗ № 59) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Ссылаясь на положения части 2 статьи 12 ФЗ № 59, ФФОМС поясняет, что срок продления ЭКМП при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти может быть продлен не более чем на 30 дней.

В какой иной части следует применять положения ФЗ № 59 при проведении целевых МЭЭ, и ЭКМП, в письме не разъяснено, в том числе, какими именно иными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан (каких органов власти, в какой области и т.д.) следует руководствоваться при данных видах экспертиз.

Иные разъяснения

ФФОМС разъяснил, что в случае получения жалобы на доступность медицинской помощи проводится медико – экономическая экспертиза. Считаем данное положение вполне логичным вытекающим из подпункта «в» пункта 14 Порядка № 230.

Также указано, что результаты МЭЭ, оформленные соответствующим актом, являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения ЭКМП.

Специалист-эксперт в соответствии со своими функциями проводит отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обосновывает необходимость ее проведения, подготавливает документацию, необходимую эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 80 Порядка).

При признаках неблагоприятного исхода заболевания, развития осложнений, летального исхода и т.д., в полученной жалобе на качество медицинской помощи, целесообразно проводить экспертизу качества медицинской помощи без этапа медико-экономической экспертизы.

Об основании проведения ЭКМП – первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей

При этом отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения ЭКМП осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).

По мнению ФФОМС по данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 ФЗ №326 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

При этом согласно пунктам 14 и 26 Порядка № 230 при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код МКБ- 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

При этом ФФОМС обратил внимание на то, что проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

ФФОМС в своем письме № 8541/30-5/и уточнил, что целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные:

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Также ФФОМС обращает внимание на то, что одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых МЭЭ и целевых ЭКМП по одному случаю оказания медицинской помощи и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

Источник

Что такое мэк в медицине

Смотреть что такое «МЭК» в других словарях:

МЭК — Межрегиональная энергетическая комиссия энерг. МЭК Международная энергетическая корпорация ЗАО организация, энерг. Источник: http://www.rosbalt.ru/2003/11/13/129175.html МЭК МЭТ Международная электроте … Словарь сокращений и аббревиатур

Мэк — – марка автомобиля, США. EdwART. Словарь автомобильного жаргона, 2009 … Автомобильный словарь

МЭК — Международная электротехническая комиссия. [ГОСТ Р 54456 2011] Тематики телевидение, радиовещание, видео EN International Electrotechnical Commission / CommitteeIEC … Справочник технического переводчика

МЭК — Логотип организации Международная электротехническая комиссия (МЭК; англ. International Electrotechnical Commission, IEC) международная некоммерческая организация по стандартизации в области электрических, электронных и смежных технологий.… … Википедия

Мэк Э. — Эллисон Мэк Allison Mack Имя при рождении: Эллисон Мэк Дата рождения: 29 июля 1982 Место рождения … Википедия

Мэк — Содержание 1 Аббревиатура 2 Фамилия 2.1 Известные носители 3 Имя … Википедия

/МЭК 37 — ГОСТ Р ИСО/МЭК 37 < 2002>Потребительские товары. Инструкции по применению. Общие требования. ОКС: 01.120, 03.080.30 КГС: Т51 Система документации, определяющая показатели качества, надежности и долговечности продукции Действие: С 01.07.2003… … Справочник ГОСТов

/МЭК 50 — ГОСТ Р ИСО/МЭК 50 < 2002>Безопасность детей и стандарты. Общие требования. ОКС: 13.120 КГС: Т58 Система стандартов в области охраны природы и улучшения использования природных ресурсов, безопасности труда, научной организации труда Действие: С 01 … Справочник ГОСТов

/МЭК 62 — ГОСТ Р ИСО/МЭК 62 < 2000>Общие требования к органам, осуществляющим оценку и сертификацию систем качества. ОКС: 03.120.20 КГС: Т59 Общие методы и средства контроля и испытания продукции. Методы статистического контроля и качества, надежности,… … Справочник ГОСТов

/МЭК 65 — ГОСТ Р ИСО/МЭК 65 < 2000>Общие требования к органам по сертификации продукции. ОКС: 03.120.10 КГС: Т51 Система документации, определяющая показатели качества, надежности и долговечности продукции Действие: С 01.07.2000 Примечание: содержит… … Справочник ГОСТов

МЭК — (Межгосударственный Экономический Комитет) постоянно действующий координирующий и исполнительный орган Экономического союза государств членов СНГ. Соглашение о его создании подписано в г. Москве 21 октября 1994 г. Целью МЭК является формирование… … Большой юридический словарь

Источник

Что такое мэк в медицине

от 12 октября 2006 года N 128

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа ФОМС России от 21 февраля 2008 года N 33
____________________________________________________________________

С целью осуществления мониторинга мероприятий по проведению медико-экономического контроля лекарственной помощи, предоставляемой отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в ходе выполнения Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ), в медицинских учреждениях, а также контроля за расходованием средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами

1. Утвердить Форму МЭК «Информация о проведении медико-экономического контроля лекарственной помощи» (приложение 1) и инструкцию по ее заполнению (приложение 2).

2. Ввести в действие утвержденную настоящим приказом ежемесячную Форму МЭК «Информация о проведении медико-экономического контроля лекарственной помощи» с отчета за октябрь 2006 года.

3. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС:

— обеспечить ежемесячное заполнение на корпоративном сайте Федерального фонда ОМС http:/web.ffoms.ru в разделе «Мониторинг ДЛО» подразделе «Форма МЭК» информацию о проведении медико-экономического контроля лекарственной помощи, согласно прилагаемой форме и предоставление сведений на бумажном носителе;

— в срок до 15 октября 2006 года определить ответственных специалистов за ввод данных в Форму МЭК на корпоративном сайте ФОМС http:/web.ffoms.ru и представить сведения о них в Управление организации лекарственного обеспечения, взять под личный контроль предоставление сведений на сайте ФОМС.

4. Управлению лекарственного обеспечения (А.И.Баженова) обеспечить сбор, свод и анализ поступающей информации.

5. Информационно-вычислительному центру Федерального фонда ОМС (А.И.Воробьев) обеспечить прием и обобщение информации в электронном виде.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора Д.Н.Усенко.