что такое мээ и экмп

Разъяснены особенности проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, все случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате медицинской организацией, должны пройти медико-экономический контроль, в процессе которого производится установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) включает перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы. В разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля.

При этом результаты медико-экономического контроля (в том числе и случаи, не принятые к оплате) могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Случаи выявления дефектов раздела 5 Перечня страховой медицинской организацией на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи являются основанием для проведения контроля со стороны территориального фонда, в том числе с целью выявления нарушений в организации и проведении в полном объеме первичного медико-экономического контроля страховой медицинской организации.

Источник

Что такое медико-экономическая экспертиза?

Информационные материалы по данной статье для сайта ekspertizy.org предоставил администратор сайта – Александр Шпилёв. Задать вопрос автору.

Медико-экономическая экспертиза – это исследование, вид проверок, которые направлены на установление соответствия оказанной медицинской помощи сделанным отчетным записям. Это одна из форм контроля за предоставленными населению медицинскими услугами.

Основная задача медико-социальной экспертизы

Медико-социальная экспертиза направлена на то, чтобы контролировать расходование средств системы ОМС.

Такой вид исследований регламентируется п.4 ст.40 Закона об обязательно медицинском страховании (№326-ФЗ). Он контролирует объемы, сроки, а также качество и условия предоставления врачебной/медицинской помощи. Объект проверки – первичные медицинские документы и учетно-отчетная документация больницы, поликлиники или другого соответствующего учреждения.

Законодатель ввел этот вид экспертизы после внедрения обязательного медицинского страхования (ОМС). Его цель – предоставление населению бесплатной врачебной помощи. И контроль за ней осуществляется с помощью рассматриваемого вида экспертизы.

Для справки! Медицинская помощь должна предоставляться в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.10 №230.

Принцип действия ОМС:

Именно медико-социальная экспертиза направлена на то, чтобы контролировать расходование средств всей этой системы ОМС. Она будет устанавливать, насколько сроки и объемы врачебной помощи соответствуют тому, что указано в первичных документах, на основании которых выделялись деньги из фонда ОМС.

Полученные сведения эксперт соотносит с теми нормами оказания медицинской помощи, которые установлены законом. При выявлении расхождений медицинскому учреждению могут отказать в оплате из фонда ОМС.

Виды медико-экономических экспертиз

Рассматриваемый вид исследований может быть целевым или плановым. При целевой проводится тематическая выборка случаев. Плановая назначается при наличии определенных оснований, а именно:

Нормативными актами предусмотрено, что повторным обращением, вызывающим сомнения в качественной врачебной помощи, считается обращение пациента:

Сроки отсчитываются с момента направления счета с информацией о повторном обращении на оплату. Других видов рассматриваемой экспертизы не предусмотрено.

Порядок проведения экспертизы

При наличии оснований, указанных выше, назначается плановое или целевое исследование. К тем, кто имеет право проводить медико-экономическую экспертизу, относятся сотрудники страховщика (это специализированная медицинская организация), которые:

Объектом проверки является следующая документация:

Специалист исследует и сравнивает фактические сроки оказания медучреждением медпомощи с объемами услуг, за которые предъявлены документы к оплате. Исследование завершает акт медико-экономической экспертизы. Он подписывается как специалистом, так и ответственным лицом врачебного заведения.

Этот документ является основанием, чтобы наложить штраф на учреждение. Другой вид возможных санкций – неоплата страхового случая. При выявлении несовпадений специалист может установить основания, чтобы полностью отказать в оплате оказанной медицинской помощи.

Как часто проводится медико-экономическая экспертиза?

Частота проверок высокая.

Частота проверок высокая. На 1 млн застрахованных граждан ежегодно проводится 100 тысяч экспертиз. Из них львиная доля приходится на плановые – 95%. Остальные – целевые или тематические.

При выявлении нарушений в более, чем 30% проверенных случаев, в следующем отчетном месяце количество проверок увеличивается в 2 раза и более. Количество экспертиз привязывается к числу принятых счетов на оплату.

Если руководство медучреждения не согласно с наложенными штрафными санкциями, у него есть 15 дней на оспаривание. При пропуске этого срока право на средства из фонда ОМС можно отстоять в суде.

В целом медико-экономическая экспертиза выполняет и другую задачу. Она позволяет эффективно распределять медицинскую помощь, регулирует (корректирует) нормативы объемов оказания врачебной помощи. И если субъект предоставляют отчеты, данные в которых не соответствуют установленному уровню, его бюджет не получит (или не дополучит) необходимое финансирование.

Источник

Разъяснения ФФОМС по проведению целевой медико – экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

Не раз многие медицинские организации, работающие в области обязательного медицинского страхования, задавались вопросами по исполнению Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

И уже не впервые по данному Порядку № 230 ФФОМС дает соответствующие разъяснения.

Немного об общем

Законодатель в статье 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» закрепляет положения о проведении экспертизы качества медицинской помощи за рамками ОМС, однако до настоящего времени, к нашему сожалению, порядок её проведения не принят.

Более того, отметим, что отсутствие такого порядка затрудняет применение критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан (с 01.07.2017 будут действовать критерии на основании Приказа Минздрава России от 15.07.2016 № 520н), которые могут соответственно применяться только при оказании медицинской помощи в рамках ОМС.

О понятиях «медико – экономическая экспертиза» и «экспертиза качества медицинской помощи»

Порядком № 230 выделяют целевую и плановую медико – экономическую экспертизу. При этом целевая МЭЭ проводится при:

В свою очередь экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения результата (часть 6 статьи 40 ФЗ № 326, пункт 20 Порядка № 230).

Разъяснения ФФОМС по срокам проведения МЭЭ и ЭКМП при поступлении жалобы застрахованного лица

В своем письме № 8541/30-5/и ФФОМС указывает на то, что при получении жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение как целевой МЭЭ, так и целевой ЭКМП не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в РФ» (далее – ФЗ № 59) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Ссылаясь на положения части 2 статьи 12 ФЗ № 59, ФФОМС поясняет, что срок продления ЭКМП при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти может быть продлен не более чем на 30 дней.

В какой иной части следует применять положения ФЗ № 59 при проведении целевых МЭЭ, и ЭКМП, в письме не разъяснено, в том числе, какими именно иными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан (каких органов власти, в какой области и т.д.) следует руководствоваться при данных видах экспертиз.

Иные разъяснения

ФФОМС разъяснил, что в случае получения жалобы на доступность медицинской помощи проводится медико – экономическая экспертиза. Считаем данное положение вполне логичным вытекающим из подпункта «в» пункта 14 Порядка № 230.

Также указано, что результаты МЭЭ, оформленные соответствующим актом, являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения ЭКМП.

Специалист-эксперт в соответствии со своими функциями проводит отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обосновывает необходимость ее проведения, подготавливает документацию, необходимую эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 80 Порядка).

При признаках неблагоприятного исхода заболевания, развития осложнений, летального исхода и т.д., в полученной жалобе на качество медицинской помощи, целесообразно проводить экспертизу качества медицинской помощи без этапа медико-экономической экспертизы.

Об основании проведения ЭКМП – первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей

При этом отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения ЭКМП осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).

По мнению ФФОМС по данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 ФЗ №326 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

При этом согласно пунктам 14 и 26 Порядка № 230 при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код МКБ- 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

При этом ФФОМС обратил внимание на то, что проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

ФФОМС в своем письме № 8541/30-5/и уточнил, что целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные:

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Также ФФОМС обращает внимание на то, что одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых МЭЭ и целевых ЭКМП по одному случаю оказания медицинской помощи и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

Источник

Не надо проводить новую медико-экономическую экспертизу по материалам судебного дела в рамках рассмотрения этого же дела

BrianAJackson / Depositphotos.com

ТФОМС – в период рассмотрения в арбитражном суде спора об оплате оказанной медпомощи по Терпрограмме ОМС – провел МЭЭ по спорной медпомощи, по результатам которой выявил дефекты оказания медицинской помощи. Ссылаясь на эти дефекты, зафиксированные в односторонних актах МЭЭ и экспертных заключениях (протоколах оценки качества медицинской помощи), ТФОМС и СМО требовали отказать в иске медорганизации (Определение Верховного Суда РФ от 21 апреля 2020 г. № 307-ЭС20-3046).

Суды всех инстанций сочли, что ТФОМС не доказал, что спорная медпомощь была некачественной:

Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться

ВС РФ отказал ТФОМСу в пересмотре дела, отметив, что односторонние акты МЭЭ, представленные в процессе рассмотрения дела, исследованы судами в качестве доказательств, и результат их оценки отражен в судебных актах, а вопросы доказывания и оценки доказательств, отнесенные к компетенции судов, рассматривающих дело по правилам первой инстанции, не составляют оснований для кассационного пересмотра судебных актов.

Источник

Что такое мээ и экмп

Медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи:

Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи составляет не менее:

В случае если количество поданных на оплату случаев оказания медицинской помощи по условиям оказания (амбулаторно, стационарно, вне медицинской организации) в отчетном месяце увеличилось на десять процентов по сравнению с предыдущим месяцем и (или) аналогичным периодом предыдущего календарного года, территориальный фонд поручает страховой медицинской организации проведение тематической экспертизы качества медицинской помощи по соответствующей нозологической форме в медицинской организации. Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи составляет от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи не менее:

При оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов экспертиза качества медицинской помощи проводится ежемесячно в объеме не менее семидесяти процентов от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи с применением указанных в настоящем пункте телемедицинских консультаций/консилиумов.

Целевые медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи: Целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях:

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях:

Мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях:

Реэкспертизы по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи: ТФОМС ЛО в соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п. 53-69 раздела VI Порядка контроля путем проведения реэкспертиз по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи проводится контроль за деятельностью СМО.

Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с п.60 настоящего Порядка, и составляет:

В течение календарного года реэкспертиза проводится по принятым всеми страховыми медицинскими организациями к оплате случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.

Источник