что такое медико экономический контроль
Что такое медико экономический контроль
Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
(часть 1 в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
(часть 3 в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
С 01.01.2022 в ч. 6 ст. 40 вносятся изменения (ФЗ от 25.12.2018 N 489-ФЗ). См. будущую редакцию.
(часть 6 в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
(в ред. Федеральных законов от 02.07.2013 N 185-ФЗ, от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
7.1. Единый реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
(часть 7.1 введена Федеральным законом от 30.11.2011 N 369-ФЗ; в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.
(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
11. Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.
(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
Что такое медико экономический контроль
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 19 марта 2021 года N 231н
(с изменениями на 1 июля 2021 года)
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минздрава России от 1 июля 2021 года N 696н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 29.07.2021, N 0001202107290023).
в Министерстве юстиции
регистрационный N 63410
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 марта 2021 года N 231н
Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения
(с изменениями на 1 июля 2021 года)
I. Общие положения
Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422; 2020, N 50, ст.8075.
II. Цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения
4. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.
5. Субъектами контроля являются Федеральный фонд, территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
1) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы;
2) защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях;
3) предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:
несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;
невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи;
несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
4) проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования;
7. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
III. Медико-экономический контроль
11. При медико-экономическом контроле осуществляется проверка:
1) по всем страховым случаям в рамках программ обязательного медицинского страхования в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленных договором в рамках базовой программы, и объемов их финансового обеспечения;
2) по каждому страховому случаю в целях:
выявления в реестрах счетов нарушений, связанных с их оформлением;
идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией;
проверки соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
проверки обоснованности применения способа оплаты медицинской помощи, установленного в тарифном соглашении для медицинской организации (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования);
выявления случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам, поданных на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования без указания в реестре счета признака летального исхода, по которым территориальный фонд/Федеральный фонд имеет сведения о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи;
выявления случаев оказания онкологической медицинской помощи, в том числе в целях отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи;
выявления случаев лечения застрахованных лиц с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на всех этапах оказания медицинской помощи (U07.1, U07.2) с летальным исходом в целях отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи;
выявления случаев направления на оказание (оказания) медицинской помощи с применением экстракорпорального оплодотворения в целях отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи;
выявления случаев оказания застрахованным лицам медицинской помощи с летальным исходом в стационарных условиях и условиях дневного стационара, в амбулаторных условиях в неотложной форме, вне медицинской организации бригадами скорой медицинской помощи.
13. Результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (Федеральным фондом в медицинскую организацию) в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) и являются основанием для:
1) применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к настоящему Порядку;
2) проведения Федеральным фондом, территориальным фондом, страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;
3) проведения территориальным фондом повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;
4) проведения страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи по заданию Федерального фонда и (или) территориального фонда, осуществляемых во внеплановой форме.