что такое маточный организм
Большинство сексопатологов в настоящее время выделяют несколько форм женского оргазма. По локализации оргазма: четыре физиологических формы — клиторальную, вагинальную, маточную (оргазм шейки матки, или цервикальный), промежностную и несколько патологических — оральную, ректальную (анальную), сосковую.
Оргазм — сложный психофизиологический процесс, основы которого лежат в соответствующих процессах в головном мозге. Возбуждение специфических зон удовольствия мозга приводит к объективному проявлению оргазма. Включение этих зон происходит под влиянием импульсов, идущих из половых органов женщины.
Двигательная активность тела женщины и отдельных его частей напоминает судороги. В одних случаях тело напрягается и вытягивается, возможно, приподнимание таза и выгибание тела по типу дуги (с опорой на затылок и пятки), руки напряжены и вытянуты, челюсти стиснуты, глаза плотно закрыты. В других случаях тело изгибается, извивается, бьется, совершает бросательные движения, руки и ноги разбрасываются, совершают резкие хаотические движения, голова вертится в разные стороны. Все это сопровождается звуковыми явлениями (крики, вопли, всхлипывания, стенания, скрип зубов, а также звуки, приглушенные волевым усилием или спазмом речевой мускулатуры, стоны, вздохи и т. д.).
Иногда вырываются отдельные слова и бессвязные фразы. Отмечается спазм, т. е. довольно резкое сокращение мышц влагалища, матки, промежности и других мышц малого таза. Обычно у молодой не рожавшей женщины с хорошо развитой мускулатурой отмечаются 2—3 сильных спазма и несколько слабых, постепенно затухающих. У женщин с более слабой мускулатурой, старше по возрасту, рожавших возможен только один сильный спазм и 1—2 слабых. Все эти спазмы могут ощущаться половым членом мужчины.
Увеличение отделяемого во влагалище иногда настолько резкое, что половой член теряет ощущение стенок влагалища, как бы «всплывает» в нем. В редких случаях большое количество жидкости даже изливается наружу.
Во время истинного оргазма соски грудных желез женщины увеличиваются в объеме и затвердевают (эрекция сосков).
Совокупность всех признаков составляет внешнюю, объективную картину физиологического оргазма женщин. Субъективная внутренняя картина может быть описана, исходя из их рассказов. Многие женщины отмечают чувство сильного жара внизу живота, в половых органах и в глубине влагалища, своеобразную тепловую волну в этих областях, ощущение удара в глубине малого таза или мучительно-сладкий спазм, сжимание внутри, в глубине половых органов.
Насколько важно для получения оргазма женщиной так называемое «анатомическое соответствие» половых органов мужчины и женщины?
Величине половых органов в сексологии и в обществе всегда придавалось большое значение. В действительности же дело обстоит значительно прозаичнее. Прежде всего, для полно ценной во всех отношениях половой жизни не требуется половой член особенно крупных размеров.
Как известно, у женщин возможны четыре типа оргазма, и при трех из них (клиторальный, влагалищный и промежностный) величина полового члена не имеет никакого значения. При четвертом типе оргазма — шеечном (маточном) — необходима определенная длина полового члена, но и то весьма умеренная, поскольку шейка матки у большинства женщин расположена сравнительно неглубоко.
Не существует каких-либо соотношений между общими размерами тела, в частности ростом и величиной полового члена, у мужчины и объемом влагалища у женщины. Анатомическое несоответствие может иметь место только при грубо выраженной патологии влагалища (недоразвитие его, рубцовое сужение после травм, ожогов). В остальных случаях половые органы мужчины и женщины представляют функциональную систему, в которой влагалище может значительно растягиваться при большом половом члене и, наоборот, сжимаясь, плотно облегать небольшой половой член.
При обычном половом акте необходимое раздражение клитора достигается его соприкосновением со спинкой полового члена, для чего необходимо вводить половой член под некоторым углом (сверху вниз). Это возможно при нормальном расстоянии клитора от входа во влагалище (около 2,5 см). Если же клитор расположен выше, то половой член не достигает его. В этом случае необходимо либо изменить позицию полового акта, либо применять титилляцию (мелкие однообразные раздражающие движения) клитора пальцем, как в подготовительном периоде, так и во время полового акта.
Головка клитора богата кровеносными сосудами и нервными окончаниями, поэтому раздражение его рукой должно быть очень легким, нежным. Иногда полезно смазать пальцы вазелином или увлажнить палец, введя его предварительно во влагалище. При чрезмерной чувствительности головки клитора, раздражающие воздействия пальцем могут быть перенесены выше, на тело или хвост. Эти части клитора находятся глубже, и поэтому допустимо более резкое воздействие.
Женщинам с клиторальным типом оргазма не подходит коитус сзади. Более приемлемой является следующая позиция: после начала коитуса в классической позе сдвинуть ноги, тогда пенис при каждой фрикции раздражает клитор. При этом муж и жена могут меняться местами — муж снизу, а жена сверху. Объективным признаком клиторального оргазма является значительное увеличение клитора в размерах (эрекция), повышение его температуры.
Второй тип женского оргазма — влагалищный. Эрогенным полем при этом служит нижняя треть передней стенки влагалища, что требует специальной техники полового акта, которая заключается в тесном прижатии головки полового члена к передней стенке влагалища во время фрикций.
Кроме того, практикуются и специальные «малые» фрикции, т. е. неглубокие, захватывающие только нижний отдел влагалища. При этом воздействие на нижнюю треть передней стенки влагалища усиливается («испанский» половой акт). Встречаются также случаи комбинированного оргазма, то есть клиторально-влагалищный. В предварительном периоде ласк у женщин эффективно раздражение рукой одновременно клитора и передней стенки влагалища, а во время полового акта — одновременное воздействие на обе эрогенные зоны половым членом или рукой.
Для любой формы оргазма необходимо максимальное переполнение кровью пещеристых тел, а нижняя часть влагалища как раз и охватывается мышцами, тесно связанными с пещеристыми телами. Сокращая эти мышцы, женщина не только усиливает наполнение собственных пещеристых тел — сжимая во время полового акта основание полового органа мужчины, но и затрудняет отток крови из его кавернозных тел, резко усиливая эрекцию мужа и создавая ему добавочные приятные ощущения.
К сожалению, работа этих важнейших для оргазма мускулов не всегда бывает полноценной. С одной стороны, у некоторых женщин они бывают маломощными, а с другой стороны — встречаются женщины, не умеющие ими как следует пользоваться. Задача сексолога и в том и в другом случае — научить женщину пользоваться этими мускулами.
Мощность любой поперечно-полосатой мышцы увеличивается от упражнений, поэтому некоторым фригидным женщинам мы даем домашнее задание — специальную сексологическую гимнастику: ежедневно многократно сжимать основную мышцу — сжиматель влагалища, а если женщина не умеет этого делать, советуем втягивать задний проход.
В чем особенность маточного оргазма?
Во время оргазма такого типа сокращения матки начинаются с ее дна и переходят на тело и нижний сегмент. Сила маточных сокращений равна силе оргазма. Для этого оргазма характерен так называемый «присасывающий эффект», при котором шейка матки как бы присасывается к верхней части влагалища. Затем матка возвращается в исходное положение.
При маточной форме оргазма женщине необходимо раздражение пенисом шейки матки. Половой член может не достигать шейки матки при небольшой длине или, наоборот, если влагалище слишком большое. В этих случаях нужно, чтобы половой акт происходил в позиции, когда женщина лежит на спине и притягивает ноги к животу, что значительно укорачивает влагалище. Возможен также вариант, когда мужчина лежит на спине, а женщина садится сверху на корточки.
При чрезмерном ожирении женщины коитус возможен лишь в задней позиции на боку с ногами, сильно согнутыми в тазобедренных суставах или в коленно-локтевом положении женщины. Это же положение является почти единственно возможным при чрезмерном ожирении мужчин.
Техника полового акта при данном типе оргазма заключается в том, чтобы мужчина производил глубокие фрикции, ритмично воздействуя на шейку матки и задний свод. И в этом случае следует избегать сильных ударов по шейке.
Как Вы относитесь к имитации оргазма женщинами?
Большинство перечисленных проблем и задач, стоящих перед женщиной, может быть решено другим, «открытым», но тактичным путем, а именно совместным дружественным поиском недостатков техники и психологического общения, дружественным построением истинного, связывающего обоих партнеров оргазма. Как уже было сказано, имитации доступна только та часть проявлений оргазма, которая поддается произвольной или сознательной регуляции.
Возможно ли достижение одновременного оргазма мужчины и женщины?
Возникновение психоэмоционального оргазма и у мужчины, и у женщины зависит от типа отношения мужчины к образу женщины вообще, от его оценки этого образа, значения женщины в жизни. В период, когда женщина является объектом поклонения мужчины, идеалом красоты, нравственного совершенства, возникает такой комплекс эмоций, который способствует наступлению психоэмоционального оргазма у обоих партнеров. Уже давно подмечено, что эмоциональное состояние мужчины во время полового акта способствует как возбуждению женщины, так и ее торможению, в зависимости от характера этих эмоций.
Мужчина как бы полностью сливается с женщиной, вбирая ее в глубь своей души. Этому соответствуют и наиболее часто встречающиеся в этой ситуации слова, которые произносит мужчина, например: «съем тебя без остатка», «ты моя» и т. д. Содержанием эмоциональных переживаний женщины при психоэмоциональном оргазме является «отдача», женщина как бы полностью отдается мужчине, растворяется в нем. Этому состоянию соответствуют такие слова, как «бери меня всю», «я твоя», «делай со мною, что хочешь» и т. д. Эмоция отдачи проявляется не только в словах, но и в жестах, как бы умаляющих, отдающих себя мужчине.
Сколько оргазмов способна испытать женщина за один половой акт?
Что происходит с организмом женщины после полового акта? Половое возбуждение женщины и после полного насыщения снижается постепенно. В связи с этим она болезненно реагирует на половое безразличие мужчины, наступающее у него после окончания полового акта.
Имеется масса жалоб на то, что мужчины быстро переходят к бытовым прозаическим разговорам или же засыпают. По сути, эти жалобы выражают потребность женщины в так называемых посткоитальных ласках, т. е. в ласках мужчины после полового акта. Эти ласки не должны иметь возбуждающего характера, поэтому они сводятся не к раздражению эрогенных зон, а наоборот, состоят в воздействии на неэрогенные части тела женщины.
Психологическим содержанием этих ласк является выражение благодарности, нежности, душевной раскованности. В то же время и женщина в периоде посткоитальных ласк выражает мужчине благодарность и оценку его как полового партнера. Действительно, каждый мужчина во время полового акта и после него имеет скрытую потребность получить тактичную оценку своих действий со стороны женщины.
Она способствует его самоутверждению, но в то же время он становится особенно уязвимым для упреков и вообще неодобрительных высказываний. Вот почему, когда мы рекомендуем женщине проводить с мужчиной необходимую корректировку его действий в подготовительном периоде и в периоде полового акта, мы всегда подчеркиваем, что делать это нужно в другое время, но отнюдь не непосредственно после полового акта. В этот период оценка женщины должна быть, безусловно, положительной в любом случае. Надо помнить, что это не только завершающая оценка данной близости, но и стимул на будущее. Мужчина всегда захочет оправдать в дальнейшем оценку женщины, особенно если она была слегка выше объективной оценки.
Это чрезвычайно ответственный психологический момент, и, конечно, трудно описать, как женщина должна делать это. Например, одна женщина сказала коротко: «Это была сказка», другая не сказала ничего, но подняла большой палец, а третья прошептала: «Я забыла весь мир, кроме тебя». Хотя по условиям жизни партнерам, в том числе мужу и жене, иногда приходится после этого вставать и заниматься бытовой деятельностью, психологически наиболее совершенным состоянием партнеров после описанного периода является сон. Женщина должна засыпать раньше мужчины, покоясь в его объятиях, а не наоборот (кроме женщины типа «женщина-мать»).
Автор: Скоморохов А. Г., Садикова Н. Б.
Имеются противопоказания. Перед применением проконсультируйтесь со специалистом.
Перед применением препаратов, указанных на сайте, проконсультируйтесь с врачом.
Ваш менструальный цикл
После первых месячных в Вашем организме устанавливается цикл овуляций и менструаций, который длится около 28 дней. Но как это все происходит?
Менструальный цикл — это естественная часть жизни любой женщины. Для того чтобы понять, как он происходит и сколько длятся месячные, нужно изучить женскую анатомию.
Девственная плева
Мягкий, эластичный слой кожи с отверстием, окружающий вход во влагалище с наружной стороны. Девственная плева многих девочек разрушается задолго до того, как они теряют девственность.
Влагалище
Эластичная мышечная труба. Вначале влагалище узкое, а в глубину оно расширяется.
Влагалище соединяет матку с наружными половыми органами. Вход во влагалище находится между мочеиспускательным каналом и задним проходом.
Шейка матки
Вход в матку и влагалище
Матка.
Имеет уплотненные мышечные стенки и небольшую полость, стенки которой покрыты слизистой оболочкой.
Фаллопиевы трубы
По ним оплодотворенная яйцеклетка поступает в матку с помощью крошечных ворсинок.
Яичники
Внутри них созревают яйцеклетки.
Эндометрий
Оплодотворенная яйцеклетка располагается в данной железистой ткани. Если яйцеклетка не оплодотворяется, железистая ткань выходит из организма во время менструации.
Мышцы тазового дна
Сохраняют половые органы на своем месте.
Клитор
Расположен в передней части мочеиспускательного канала, между малыми половыми губами, представляет собой кластер нервных окончаний, которые вызывают сексуальное возбуждение.
Половые губы
Входное отверстие во влагалище окружено внешними (большими) и внутренними (малыми) половыми губами.
Строение женских половых органов
Наружные половые органы женщины включают большие (labia majora) и малые (labia minora) половые губы и клитор. Малые губы окаймляют отверстие мочеиспускательного канала (уретру) и преддверие влагалища. Точкой их соединения является клитор, покрытый тонкой слизистой мембраной, так называемой мукозой. Клитор ввиду своей чувствительности играет значительную роль в сексуальном возбуждении. Внутри влагалище соединено с шейкой матки, представляющей собой ее нижнюю часть. Дальше матка расширяется, и именно в нее поступает яйцеклетка, а эмбрион и утробный плод развиваются во время беременности.
Овуляция
Когда в Вашем организме вырабатывается достаточно половых гормонов, приблизительно каждые 4 недели в одном из Ваших яичников созревает одна яйцеклетка. Созревшая яйцеклетка покидает яичник и двигается к фаллопиевым трубам. Этот процесс называется «овуляцией». В этот период у Вас могут появляться более обильные и прозрачные выделения.
Фаллопиевы трубы
В течение последующих 4-х дней яйцеклетка движется по фаллопиевым трубам к матке
Место расположения яйцеклетки
Одновременно с этим эндометрий (слизистая оболочка матки) утолщается, чтобы создать максимально комфортное место для последующего размещения яйцеклетки, укрепленное кровеносными сосудами и снабжаемое питательными веществами.
Менструация
В случае, если яйцеклетка не оплодотворяется, то она выходит из организма вместе с менструальными выделениями. Место, подготовленное для развития оплодотворенной яйцеклетки тоже становится ненужным. Приблизительно спустя 2 недели после овуляции верхние слои эндометрия отторгаются и выводятся из организма в виде менструации. С началом менструальных выделений новая яйцеклетка начинает созревать и начинается новый цикл.
Менструальный цикл и его фазы
Продолжительность менструального цикла составляет около 28 дней. Однако признано, что нормальный цикл может длиться от 21 до 35 дней. Все происходящие в организме женщины процессы условно разделяют на несколько фаз.
Менструальная фаза. Это время кровотечения из полости матки. В этот период длительностью от 3 до 6 дней происходит отторжение организмом слоя слизистой оболочки – эндометрия, к которому в случае наступления беременности должна была прикрепиться оплодотворенная яйцеклетка.
Фолликулярная фаза. Она начинается одновременно с менструальной и продолжается в среднем 14 суток. В этой фазе в яичниках происходит образование нового фолликула – особого компонента, в котором созревает новая яйцеклетка. Кроме того, начинается процесс обновления эндометрия в матке.
Овуляторная фаза. Она длится около 3 дней, за это время под воздействием гормонов созревший фолликул разрывается и из него выходит зрелая и готовая к оплодотворению яйцеклетка. Данный процесс называется овуляция. Во время овуляции некоторые женщины могут испытывать болевые ощущения внизу живота, с той стороны, где произошел выход яйцеклетки.
Лютеиновая фаза. Она продолжается 11–16 суток. В это время активно вырабатываются гормоны эстроген и прогестерон, которые подготавливают весь организм к беременности. В лютеиновой фазе часто встречается такое явление, как предменструальный синдром (ПМС). Это комплекс симптомов, связанных с естественным изменением гормонального фона: в норме перед днями месячных женщина может испытывать боли внизу живота, усиление аппетита, изменение настроения, набухание молочных желез и др.
Дни менструации
Рассмотрим подробнее, какие изменения в женском организме происходят в период менструации.
День 1. В начале менструального цикла начинается с отторжения «старого» эндометрия – особого слоя слизистой оболочки матки – и самого кровотечения. Этот необходимый для женского организма процесс часто становится одним из самых дискомфортных периодов повседневной жизни. Неприятные ощущения при месячных являются нормой и бывают вызваны сокращениями матки.
День 2. На вторые сутки месячного цикла болезненность и тяжесть в животе могут сохраняться. Тем временем в организме начинается образование новой яйцеклетки. Во время месячных из-за гормональных изменений может меняться работа сальных желез, поэтому важно уделить особое внимание личной гигиене.
День 3. После отторжения «старого» эндометрия на стенках матки образуется раневая поверхность. На этом этапе менструального цикла особенно велик риск попадания инфекции, поэтому гинекологи рекомендуют воздержаться от половой жизни, пока длятся месячные.
День 4. К 4-м суткам менструального цикла самочувствие женщины улучшается, однако при месячных все еще стоит ограничить физические нагрузки и постараться не переутомляться. При соблюдении этих рекомендаций уменьшается объем кровопотери за время менструации.
День 5. Как правило, месячные длятся 5 дней, однако могут быть индивидуальные расхождения. За это время в матке завершается процесс заживления. В обновленном организме ускоряется обмен веществ, и женщина чувствует себя значительно лучше и бодрее по сравнению с началом менструального периода.
Интенсивность кровотечений
Кровотечение, которое мы называем «выделениями» или «месячными», не всегда одинаково по интенсивности. Различные жизненные обстоятельства – рождение ребенка, диета, стресс, различные методы контрацепции – могут оказывать влияние на то, сколько длятся месячные, и на интенсивность выделений в этот период. Он разный у разных женщин, а также иногда отличается у одной и той же женщины в разные менструальные циклы – все это не является отклонением от нормы. Поэтому тампоны доступны во многих форматах и с различной степенью впитываемости. Выбрав правильный продукт, Вы будете защищены и сможете чувствовать себя комфортно в любой день месяца – так, чтобы ничто не мешало наслаждаться жизнью без компромиссов, даже во время менструации. Используйте наш селектор тампонов, чтобы узнать, какой тампон подходит именно Вам. Проконсультируйтесь со своим терапевтом или гинекологом, если у Вас возникнут вопросы о месячных или проблемы с менструальным циклом.
Правила поведения и гигиена в период менструации
Облегчить боль при менструации поможет расслабление. Действия, которые способствуют циркуляции крови, помогут уменьшить спазмы. Погуляйте, покатайтесь на велосипеде, положите грелку на живот или примите теплую ванну.
Важно перед месячными заниматься теми делами, которые приносят Вам удовольствие: общайтесь с друзьями, купите себе любимое лакомство, больше спите, словом, делайте то, что поможет нейтрализовать действие негативных симптомов ПМС (предменструального синдрома).
Справиться со вздутием живота и уменьшать задержку жидкости в организме перед месячными поможет вода. В это трудно поверить, но ее употребление действительно может уменьшить симптомы ПМС. Ешьте овощи и фрукты с высоким содержанием воды, пейте теплый травяной чай, соки. Добавьте в свой рацион продукты с высоким содержанием магния и витамина E (курагу, бананы, авокадо и др.). Рекомендуется уменьшить употребление черного и зеленого чая, кофе, соли и сахара.
Во время менструации необходимо соблюдать правила личной гигиены: использовать прокладки или тампоны для впитывания выделений, ежедневно принимать душ, подмываться 2–3 раза в день. Специалисты рекомендуют прекращать половую жизнь во время менструации.
Ультразвуковая анатомия органов малого таза у женщин. Профессор В. А. Изранов. Лекция для врачей
Лекция для врачей «Ультразвуковая анатомия органов малого таза у женщин». Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Дополнительный материал
Клиническая анатомия матки и придатков
Матка на фронтальном разрезе
Размеры матки нерожавшей женщины. Общая длина матки — 7-9 см Длина шейки матки — 2,5-3 см Ширина тела матки — 4-5 см Толщина тела матки — 2-3 см Толщина стенки матки —1-2 см Диаметр канала шейки 2 мм Масса матки — 50-70 г (рожавшей женщины — 100 г)
Матка — важнейший орган женской половой системы, обеспечивающий развитие и вынашивание плода. Топографо-анатомически матка является, если можно так выразиться, ключевым органом женского таза, так как она занимает срединное центральное положение среди органов и других анатомических структур малого таза.
Макроанатомическое строение матки достаточно простое.
На верхнем слайде представлен фронтальный разрез матки.
Прежде всего, в ней различают тело матки и шейку. В теле выделяют дно — самую верхнюю часть тела, расположенную выше углов матки, где в нее проходят маточные трубы.
Полость тела матки уплощена в переднезаднем направлении. Во фронтальной плоскости она имеет треугольную форму с вершиной, обращенной вниз к шейке матки.
Несколько суженное место перехода тела в шейку описывают как перешеек.
В шейке выделяют надвлагалищную и влагалищную части. В канале шейки различают внутренний зев (отверстие на уровне перешейка между телом и шейкой) и наружный зев (отверстие, открывающееся во влагалище).
Стенка матки состоит из трех слоев: эндометрия — слизистой оболочки матки, миометрия — основного мышечного слоя матки, и периметрия — серозной оболочки матки. Вот, собственно, все элементарные базовые сведения по анатомии матки, которые следует дополнить анатомометрическими сведениями, представленными на нижнем слайде.
Эти цифры тоже базовые, так как характеризуют матку нерожавшей женщины.
Каждый параметр представлен двумя цифрами от и до, то есть минимальными и максимальными значениями. Что имеется в виду?
Имеются в виду пределы индивидуальных различий соответствующего размера матки.
Так, общая длина матки индивидуально может изменяться в пределах от 7 до 9 см. При этом на длину шейки матки нерожавшей женщины приходится 2,5-3 см, то есть примерно одна треть.
Ширина тела матки в 4-5 см и толщина тела матки в 2-3 см указывают на двукратное превышение поперечного размера матки над переднезадним. Различия в толщине стенки матки от 1 до 2 см связаны с индивидуальными различиями в выраженности, то есть толщине миометрия.
Общая масса матки нерожавшей женщины находится в пределах 50-70 г, тогда как масса матки рожавшей женщины превышает этот параметр в два раза и более, равняясь в среднем 100 г.
Представленную выше анатомическую характеристику матки следует дополнить теми макроанатомическими изменениями, которые происходят с маткой на протяжении второй половины постнатального онтогенеза после завершения юношеского возраста. Такие изменения представлены на рисунках верхнего слайда.
Левый рисунок соответствует тому описанию матки нерожавшей женщины, которое уже было дано выше. Видно хорошее развитие миометрия и тела, и шейки матки, некоторое преобладание толщины миометрия стенок тела матки над миометрием его дна, вытянутая вертикально полость матки.
У рожавшей матки, как видно на среднем рисунке, существенно увеличивается объем тела матки. Возрастает его поперечный размер, расширена полость матки, утолщен миометрий дна матки. По толщине он становится одинаковым с миометрием боковых стенок тела матки. А вот шейка матки макроскопически не претерпевает каких-либо существенных изменений.
Явные макроскопические изменения матки происходят в пожилом возрасте, как обозначено на правом рисунке, в постменопаузе.
Резко уменьшается тело матки за счет уменьшения толщины его стенки и сужения полости матки. Толщина стенки тела матки уменьшается, прежде всего, за счет частичной возрастной атрофии миометрия.
Наименьшие макроанатомические изменения происходят с шейкой матки. Она сохраняет прежние параметры, за исключением некоторого сужения шеечного канала.
Есть еще одно внешнее различие между маткой нерожавшей и рожавшей женщины. Оно представлено на нижнем слайде и касается формы наружного отверстия шейки матки (наружного маточного зева).
У матки нерожавшей женщины наружный зев имеет круглую форму и минимальные размеры (левый рисунок).
У матки рожавшей женщины он приобретает вытянутую в поперечном направлении щелевидную форму (правый рисунок).
Матка по своему строению — прежде всего мышечный орган, основным слоем стенки которого является миометрий.
Мышечный слой миометрия неоднороден.
В теле матки выделяют внутренний, сосудистый, надсосудистый и подсерозный слои. Если названия трех слоев определяются их расположением в стенке матки, то название сосудистого слоя принято потому, что именно в этом слое располагается основная масса внутристенных кровеносных сосудов матки.
Толщина слоев различна и находится в определенных соотношениях друг с другом. Такие соотношения отражает диаграмма верхнего слайда.
На диаграмме видно, что из четырех слоев миометрия самым толстым в теле матки является сосудистый слой. При этом в стенках тела матки он наиболее толстый в сравнении с толщиной миометрия дна матки и перешейка.
Значительно тоньше сосудистого слоя внутренний, следующий сразу за слизистой оболочкой, и надсосудистый слои. И в этих слоях наблюдается некоторое преобладание толщины слоев стенок тела матки в сравнении с толщиной слоев дна и перешейка. Самый тонкий — наружный, подсерозный слой.
Важный раздел строения миометрия — архитектоника его мышечных волокон. На нижнем слайде представлены две схемы, демонстрирующие основные направления мышечных волокон в миометрии. Схемы взяты из разных руководств, но они сходным образом отражают закономерности архитектоники миометрия.
Мышечные волокна дна матки имеют вертикальное направление, спускаясь по передней и задней стенкам тела матки, они все больше приобретают косое, вертикально-поперечное направление. При этом чем ниже, ближе к шейке матки, тем их расположение становится преимущественно косопоперечным.
В шейке матки мышечные волокна располагаются поперечно, образуя кольцевые структуры.
Так строение миометрия выглядит на диаграмме, а его архитектоника в обобщенном, схематизированном виде.
Я имею возможность представить вам строение миометрия не только на схемах и рисунках, но и на фотографиях с препаратов миометрия.
Эти препараты получены в результате исследований по строению миометрия, проведенных на нашей кафедре. Фотографии с таких препаратов содержатся на верхнем и нижнем слайдах. Это гистотопограммы, окрашенные по способу Ван-Гизона, по которому соединительная ткань окрашивается в малиново-красный, а мышечная ткань — в желтовато-коричневатый цвет. Фотографии выполнены через стереоскопический микроскоп при 8-кратных и 16-кратных увеличениях.
На верхнем слайде представлен горизонтальный срез правой половины тела матки. Хорошо видны слои стенки тела матки: серозная оболочка (1), подсерозный слой миометрия (2), надсосудистый (3), сосудистый (4), внутренний (5) слои миометрия, слизистая оболочка (6).
Нижний слайд содержит четыре фотографии гистотопограмм матки.
На верхнем левом снимке представлена сагиттальная гистотопограмма дна матки. Мышечные волокна располагаются сагиттально, а переходя на переднюю и заднюю стенки тела матки, приобретают вертикальное направление.
На латеральном нижнем снимке также сагиттальная гистотопограмма, но тела матки, ее передней и задней стенок. Видно, что мышечные волокна имеют вертикально-косое направление, так как они прослеживаются не на всем протяжении гистотопограммы, а на небольших отрезках.
На правых фотографиях — поперечные гистотопограммы шейки матки. Правая верхняя фотография демонстрирует слои миометрия, имеющие, как и в теле матки, те же цифровые обозначения. Видно циркулярное расположение мышечных волокон.
На правой нижней фотографии, сделанной при большем увеличении, видно, что в шейке матки мышечные волокна располагаются более рыхло, так как в шейке более развиты соединительнотканные прослойки между пучками мышечных волокон и отдельными мышечными волокнами.
В акушерской клинике большое значение имеют аномалии и пороки развития матки. Их рассмотрение и правильная оценка возможны только на основе анализа развития матки в эмбриогенезе, прежде всего, учета главного принципа — развития единого непарного органа из парных эмбриональных зачатков. Для развития матки таким источником являются парные мюллеровы протоки, представленные на рисунке верхнего слайда.
Из большей части мюллеровых протоков развиваются маточные трубы.
Нижние части мюллеровых протоков сливаются вместе, и в результате дальнейших преобразований из них формируются матка и верхняя часть влагалища.
Если в эмбриональный период в процессе этих преобразований возникают какие-либо отклонения или нарушения, то результатом эмбрионального развития матки являются различные аномалии и пороки развития. Их можно расположить в виде своеобразного вариационного ряда в зависимости от глубины эмбриональных нарушений.
Такой ряд представлен на нижнем слайде. Он позволяет представить все аномалии и пороки развития матки в более последовательном, систематизированном виде.
Схематические рисунки верхнего ряда и левый нижнего демонстрируют диапазон пороков и аномалий в зависимости от глубины нарушения слияния протоков и ликвидации перегородки между ними. Крайним является вариант «а», когда вообще не происходит объединения мюллеровых протоков и образуются две матки и два влагалища. Рядом с ним вариант «б», где между двумя матками имеется соединительнотканная мембрана. Рядом с ним вариант «в», в котором две матки при одном влагалище сращены внутренними стенками. Кстати, двойная или двурогая матка для некоторых животных, особенно рождающих по несколько плодов, является их видовой нормой.
Следующая группа рисунков от варианта «г» до варианта «ж» демонстрирует степени нарушений в ликвидации внутренней продольной перегородки в полости матки. Может быть полное сохранение перегородки в варианте «е» или сохранение ее остатков в большей или меньшей степени.
Варианты «з» и «и» представляют случаи врожденного отсутствия матки как мышечного полого органа в результате глубокого нарушения, а по сути — прекращения эмбриогенеза матки.
Последняя группа вариантов «к», «л», «м» демонстрирует варианты развития матки из одного мюллерова протока с редукцией другого. В результате таких нарушений формируется так называемая однорогая матка.
Проведенное выше рассмотрение нарушений в развитии матки определяет терминологию пороков развития матки и их номенклатуру. Перечень основных пороков развития матки в акушерстве представлен в следующем виде.
Перечень пороков развития матки.
• Полная внутриматочная перегородка.
• Частичная внутриматочная перегородка.
Мы специально не стали в тексте приводить латинские наименования пороков развития матки, чтобы не усложнять изложение материала.
Такой перечень с латинскими наименованиями пороков развития матки продублирован на верхнем слайде.
Чтобы завершить рассмотрение раздела темы о пороках развития матки, полезно рассмотреть если не фотографии с препаратов, то рисунки с препаратов, которые представлены на нижнем слайде.
Эти рисунки сделаны американским анатомом и художником, профессором Фрэнком Неттером. На них представлены некоторые пороки, в том числе и некоторые варианты, не отраженные в приведенной классификации.
На левой половине слайда пять рисунков.
На нижнем рисунке полное удвоение матки. На крайних верхних рисунках варианты удвоения матки с недоразвитием одной из двух, справа с двумя влагалищами, слева — с недоразвитием одного из влагалищ. На среднем рисунке вариант с одной маткой и влагалищем, разделенным продольной перегородкой.
На правой половине слайда пять рисунков фронтальных разрезов матки. Можно видеть вариант двурогой матки, варианты полного или частичного разделения перегородкой полости матки и вариант однорогой матки.
Один из ключевых вопросов при рассмотрении клинической анатомии матки — это ее расположение в полости малого таза и топографо-анатомические взаимоотношения с основными органами таза.
Частично топография матки уже рассматривалась на предыдущей лекции. Вы уже знакомы с сагиттальным разрезом малого таза, представленным на верхнем слайде.
Кстати, при изложении или изучении таких дисциплин, как клиническая анатомия, очень важно не только сообщать необходимые сведения устно или письменно, но и предъявлять иллюстрации. При этом среди них есть базовые, которые должны оставаться в нашей зрительной памяти и, следовательно, предъявляться не один раз.
Вот к числу таких иллюстраций относится рисунок верхнего слайда. Показывая его, мы уже писали, что тело матки и немного надвлагалищной части шейки располагаются в брюшинном этаже малого таза, а основная часть шейки — в подбрюшинном этаже, что матка занимает срединное положение в полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. При этом ее шейка тесно соприкасается с мочевым пузырем спереди и со средним отделом прямой кишки сзади.
Рассматривался ход брюшины на матке, при котором брюшиной покрыта передняя поверхность тела матки до перешейка, а сзади брюшина покрывает не только заднюю поверхность тела матки, но и надвлагалищную часть шейки и задний свод влагалища. В результате впереди и позади матки образуются брюшинные углубления: мочепузырноматочное и прямокишечноматочное, более глубокое, имеющее большое клиническое значение, так как является самым низким местом брюшинной полости и доступно чрезвлагалищной пункции заднего свода.
В стороны от краев матки отходят парные широкие связки матки, являющиеся дупликатурой брюшины.
На нижнем слайде представлен еще один важный рисунок с видом на органы женского таза сверху, со стороны брюшной полости. Он подобен тому виду, который открывается при лапароскопии таза.
На рисунке хорошо видны три расположенных друг за другом органа: мочевой пузырь, матка и прямая кишка. По бокам матки видны маточные трубы и яичники.
Важно отметить, что маточные трубы, как и все широкие связки матки, не располагаются строго во фронтальной плоскости, а ближе к боковой стенке таза поворачивают кзади, где ампулярная часть маточной трубы окутывает яичник.
Обычно в учебниках и руководствах указывается, что матка хорошо фиксирована в полости малого таза.
К числу фиксирующих матку факторов относят, прежде всего, ее тесную связь с влагалищем и плотную фиксацию последнего при прохождении через мышечно-фасциальное дно малого таза, в основном мочеполовую диафрагму и частично тазовую диафрагму.
Кроме того, описывается ряд соединительнотканных связок, стабилизирующих положение тела и шейки матки, изображенные на рисунке верхнего слайда. К их числу относят: лобково-маточные (1 и 2) и крестцово-маточные связки (4), стабилизирующие положение шейки матки в переднезаднем направлении, кардинальные связки (3), расположенные в основании широких связок матки (6) и обеспечивающие срединное положение матки. Сами широкие связки матки никакого механического значения в стабилизации матки не имеют. Среди лобково-маточных связок выделяют лобково-пузырные и пузырно-маточные связки, а в крестцово-маточных связках выделяют маточно-прямокишечные связки.
Круглые связки матки (8), отходящие от ее углов вперед, как бы удерживают наклон и изгиб матки вперед.
Таким образом, фиксирующий аппарат матки можно представить в виде следующего перечня.
Фиксирующий и поддерживающий аппарат матки.
• Широкие связки матки.
• Мышечно-фасциальное дно таза.
— Частично тазовая диафрагма.
Парные широкие связки матки представляют собой дупликатуру брюшины, отходящую от краев тела матки к боковой стенке малого таза (нижний слайд). По верхнему краю широкой связки располагается маточная труба, к задней стенке прикрепляется яичник, соединенный собственной связкой яичника с углом тела матки. В сторону и вперед, приподнимая над собой передний листок широкой связки, проходит круглая связка матки.
С учетом такого строения в широкой связке матки выделяют следующие четыре части: брыжейку маточной трубы, mesosalpinx (верхняя часть связки), брыжейку яичника, mesovarium, часть заднего листка связки, к которому прикреплен яичник, брыжейку матки, mesometrium (основную часть широкой связки) и часть широкой связки, окружающую круглую связку, mesodesma.
Типичное, или нормальное, положение матки описывают двумя терминами: «антефлексия», anteflexio, и «антеверзия», anteversio.
Наряду с этим в клинике встречаются случаи измененного, иногда говорят, патологического, положения матки. К таким измененным положениям относятся: тяжелая антефлексия, ретрофлексия, ретроверзия и ретропозиция.
Под тяжелой антефлексией следует понимать резкий изгиб тела матки по отношению к шейке примерно под углом 90°. Ретрофлексия retroflexio, — это изгиб тела матки назад по отношению к шейке, ретроверзия, retroversio — наклон всей матки кзади, ретропозиция, retropositio — устойчивое смещение матки назад в полости малого таза.
Варианты измененного положения матки, названные анормальными, представлены на верхнем слайде. На верхнем рисунке слайда видны разные степени ретроверзии матки. Три нижних рисунка демонстрируют на фоне обозначенной пунктирной линией нормального положения матки: тяжелую антефлексию (левый рисунок), ретропозицию (средний рисунок) и ретрофлексию (правый рисунок).
Таким образом, все варианты нормального и измененного положения матки могут быть представлены в следующей классификации.
Положение матки и его изменения.
Измененные положения матки имеют большое значение в акушерской практике. При таких измененных положениях может нарушаться развитие плода в матке. В крайних формах может вообще быть невозможным развитие и вынашивание плода или нормальное течение родов.
Полностью признавая и не умаляя клинического значения измененных положений матки, следует учитывать в оценке таких изменений, по крайней мере, два момента: во-первых, индивидуальные различия в положении матки у разных женщин, во-вторых, возможные изменения в положении матки в зависимости от наполнения мочевого пузыря и прямой кишки.
Современные возможности прижизненной магнитно-резонансной томографии позволяют это учитывать.
Присмотритесь к магнитно-резонансным томограммам нижнего слайда. На них видны и индивидуальные различия в выраженности антефлексии, и изменения в положении матки при наполненном мочевом пузыре.
Очень важно исследование изменения положения матки в зависимости от наполнения и положения окружающих органов.
Еще гениальный Н.И. Пирогов в своем «Атласе распилов через замороженное человеческое тело» приводит рисунки, иллюстрирующие различия в положении матки при пустом и наполненном мочевом пузыре.
В настоящее время, с применением прижизненной магнитно-резонансной томографии, возможно систематическое топографо-анатомическое и анатомометрическое изучение изменчивости в положении матки.
Такие исследования по магнитно-резонансно-томографической анатомии мужского и женского таза, наряду с выполненными и выполняемыми исследованиями по прижизненной компьютерно-томографической и магнитно-резонансно-томографической анатомии головного мозга, средостения, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, проводятся на нашей кафедре.
На верхнем слайде представлено одно наблюдение из подобного исследования.
На слайде две сагиттальные магнитно-резонансные томограммы малого таза одной и той же женщины: левая — при пустом мочевом пузыре, правая — при наполненном. На левом снимке при пустом мочевом пузыре матка находится в типичном положении антефлексии и антеверзии.
На правом снимке той же женщины, но при наполненном мочевом пузыре, передний изгиб тела матки по отношению к шейке и передний наклон матки практически исчезли, матка занимает вертикальное положение, смещена кзади, то есть занимает ретропозицию.
Величина таких изменений положения и смещения матки может быть измерена и оценена статистически. Результаты анатомометрических измерений одного наблюдения приведены в таблице нижнего слайда.
Из таблицы видно, что размеры матки при изменении наполнения мочевого пузыря не изменяются.
Расстояние матки от лобка увеличивается с 3,3 до 6,3 см, то есть почти в два раза, а расстояние до крестца уменьшается с 5,8 до 4,0 см.
Несколько увеличивается протяженность прилегания шейки матки к прямой кишке — с 4,3 до 5,0 см. Значительно возрастает выстояние дна матки над симфизом с 0,5 до 2,0 см.
При наполненном мочевом пузыре возможны и боковые отклонения матки от срединной плоскости.
Эти снимки и таблица — пример результата лишь одного наблюдения. Значительное количество имеющихся наблюдений позволит при завершении исследования провести вариационно-статистическую оценку всего диапазона индивидуальных топографо-анатомических изменений в положении матки и дать им клиническую оценку.
Приведенный пример — иллюстрация исследовательских возможностей современных методов прижизненной визуализации.
Представленное описание клинической анатомии матки позволяет выделить, по крайней мере, три важных клинико-анатомических признака в топографии матки: возможность индивидуальных и функциональных различий в положении матки, тесную непосредственную связь шейки матки впереди с мочевым пузырем, а сзади — с прямой кишкой и решающее значение мышечно-фасциального дна малого таза в фиксации матки.
Первый признак был только что продемонстрирован на магнитно-резонансных томограммах малого таза.
Клиническое значение анатомической взаимосвязи шейки матки с мочевым пузырем и прямой кишкой я хотел бы проиллюстрировать верхним слайдом.
На слайде помещен рисунок с патологоанатомического препарата, на котором раковая опухоль шейки матки прорастает вперед в стенку мочевого пузыря, а назад — в стенку прямой кишки.
Такое распространение злокачественной опухоли путем непосредственного прорастания характерно для органов, тесно соприкасающихся друг с другом, и должно учитываться в клинической практике.
Что касается клинического значения состояния мышечно-фасциального комплекса дна малого таза, то убедительным примером может служить такая патология, как выпадение матки.
На нижнем слайде представлены изображения разных степеней и стадий выпадения матки, связанных со слабостью или нарушениями анатомической структуры мышечно-фасциальной основы дна малого таза.
На рисунках представлены разные виды выпадений от небольшого пролапса во влагалище до полного выпадения матки за пределы наружных половых органов.
Если связывать эту патологию с конкретными анатомическими структурами, то из всех мышц дна малого таза необходимо выделить глубокую поперечную мышцу промежности, составляющую главную основу мочеполовой диафрагмы.
Детальнее мочеполовую и тазовую диафрагмы дна малого таза мы будем рассматривать на последней лекции, посвященной топографической анатомии дна малого таза и области промежности.
Клиническая анатомия маточных труб и яичников
Левая и правая маточные трубы, левый и правый яичники носят обобщенное название «придатки матки», хотя это самостоятельные органы, выполняющие свои специфические функции.
Главная функция яичников — выработка яйцеклеток, функция маточной трубы — проведение яйцеклеток в полость матки. Все это общеизвестные истины, но все-таки на всякий случай не будет лишним их напомнить.
Маточные трубы располагаются в широких связках матки по их верхнему краю.
В маточной трубе различают: маточную часть, pars uterina, перешеек, istmus и ампулу, ampula. Ампула заканчивается воронкой, infundibulum.
У маточной трубы имеется два отверстия: маточное и брюшное. Брюшное отверстие обрамляют бахромки, fimbriae. Одна из них, самая длинная, проходящая по краю яичника, называется яичниковой. Именно по этой бахромке большая часть яйцеклеток по выходе из яичника попадает в просвет маточной трубы.
Стенка маточной трубы состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и серозной оболочки.
Соотношения этих слоев и их микротопография различны в разных отделах маточной трубы, что видно на нижнем слайде.
На слайде показаны поперечные срезы маточной части (левый срез), перешейка (средний срез) и ампулы (правый срез).
Маточная часть длиной примерно 1 см находится в стенке матки в области ее угла. Она окружена мышечными волокнами миометрия, а также гнездными скоплениями кровеносных сосудов в ее стенке.
Среди слоев ее стенки по толщине преобладает мышечная оболочка. Слизистая оболочка тонкая, малоскладчатая, подслизистая основа слабо выражена. Серозная оболочка отсутствует, так как эта часть трубы целиком располагается в стенке матки.
В стенке перешейка маточной трубы слизистая оболочка, подслизистая основа и мышечная оболочка подобны таким же слоям маточной части трубы.
В отличие от маточной части трубы перешеек имеет серозную оболочку. Это брюшина широкой связки матки, окружающая маточную трубу. Больше того, в пределах перешейка может быть хорошо выражен подсерозный слой, содержащий большое количество кровеносных сосудов, особенно вен (средний срез нижнего слайда).
Значительно отличается по своему строению ампула трубы. Во-первых, она крупнее по размерам других отделов маточной трубы, во-вторых, среди слоев ее стенки преобладает слизистая оболочка, тогда как мышечная оболочка значительно тоньше.
Как только что было отмечено, ампула маточной трубы характеризуется значительной выраженностью и сложным рельефом слизистой оболочки.
Она образует многочисленные и разнообразные по строению складки, первичные и вторичные.
При этом рельеф и выраженность складок слизистой оболочки индивидуально различны, что хорошо видно на трех снимках поперечных гистологических срезов ампулы, представленных на верхнем слайде.
Просвет ампулы может представлять собой сложную систему щелей и ходов, как это видно на левом снимке, иметь более свободную часть просвета, представленную на среднем снимке, или быть почти свободным при выраженной субатрофии слизистой и ее складок (правый снимок), что может наблюдаться в периоде менопаузы.
Небольшой просвет определенной сложности имеют и перешеек, и маточная часть.
Все это создает некоторые сложности при прохождении яйцеклетки по маточной трубе. А если к этому присоединяются какие-либо воспалительные процессы в слизистой оболочке маточной трубы, то эти сложности могут превратиться в непреодолимые препятствия движению яйцеклетки по трубе и, если это оплодотворенная яйцеклетка, привести к развитию трубной беременности.
Здесь следует иметь в виду, что оплодотворение яйцеклетки может происходить как в полости матки, так и в маточной трубе, что наблюдается чаще. Крайне редко оплодотворение яйцеклетки происходит до попадания ее в маточную трубу. Имплантация оплодотворенной яйцеклетки может произойти в слизистую оболочку любого отдела внутреннего полового тракта.
В результате кроме обычной маточной беременности могут возникнуть разные виды внематочной беременности.
Различные локализации внематочной беременности представлены на нижнем слайде.
На верхнем рисунке нижнего слайда показаны: крайне редкие яичниковая и внутрибрюшинная беременность, основной вид внематочной беременности — трубная беременность и, наконец, тоже очень редкая шеечная беременность, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в слизистую оболочку шейки матки.
Трубная беременность может развиться в любом отделе маточной трубы: маточной части, перешейке или ампуле. Но среди этих вариантов она развивается чаще в ампулярном отделе или в прилегающей части перешейка.
На среднем и нижнем рисунках нижнего слайда показан пример трубной беременности в зоне перехода ампулы трубы в перешеек.
Теперь мы можем перейти к рассмотрению яичника.
Яичник — женская половая железа размерами в среднем 1,5×1,5×1,0 см.
Яичник, как уже было показано на предшествующих слайдах, фиксирован к задней поверхности широкой связки матки посредством брыжейки яичника, мезовариум.
В полости малого таза он располагается на боковой стенке, в яичниковой ямке, выстланной париетальной брюшиной. Кстати, здесь под брюшиной спускается мочеточник, что может создать опасность при операциях на придатках матки.
Яичник занимает почти вертикальное положение. В нем различают: трубный конец (полюс) яичника, маточный конец (полюс), медиальную и латеральную боковые поверхности, брыжеечный и свободный края.
Уже отмечалось, что по свободному краю спускается яичниковая бахромка воронки ампулы маточной трубы.
Трубный конец яичника фиксирован подвешивающей связкой яичника, маточный конец связан с маткой собственной связкой яичника, проходящей к углу матки между листками широкой связки матки.
Такое типовое положение и анатомическое строение яичника уже показывалось на одном из предыдущих слайдов.
Но дело в том, что прижизненно положение яичника может индивидуально варьировать у разных женщин и даже у одной и той же в разных ситуациях. Поэтому мы хотели бы проиллюстрировать это положение шестью снимками ультразвуковых исследований яичников, представленными на верхнем слайде.
На снимках видно, что оба яичника могут располагаться симметрично или асимметрично по отношению к матке, на ее уровне или позади, на разном расстоянии от краев матки. Такие различия должны учитываться при анализе результатов ультразвуковых исследований.
Яичник покрыт зародышевым эпителием, под которым располагается белочная оболочка. В строме яичника выделяют корковое вещество, содержащее везикулярные яичниковые фолликулы, находящиеся на разных стадиях созревания, и мозговое вещество, в котором располагается основная масса внутриорганных кровеносных сосудов. В строме яичника рожавших женщин находятся желтые тела.
На нижнем слайде показаны гистотопограммы двух яичников, окрашенных двумя окрасками: гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону пикрофуксином.
Гистотопограммы представляют собой плоскостные срезы через весь яичник от одного конца до другого. Фотографии выполнены через стереоскопический микроскоп под 8-кратным увеличением.
Такие условия позволяют представить макромикроскопическую картину строения яичника.
На гистотопограммах видны различия в выраженности коркового и мозгового вещества, в расположении желтых тел, небольших внутриорганных кист.