что такое люмбальный дренаж

Что такое люмбальный дренаж

Люмбальный дренаж показан в тех случаях, когда требуется контролируемое временное снижение внутричерепного давления за счет выведения некоторого объема ликвора через субарахноидальное пространство спинного мозга. 2.

Лечение ликвореи различного происхождения, в том числе посттравматической, продолжающейся больше 48 часов после травмы. 3.

При профилактике ликвореи после некоторых нейрохирургических манипуляций с большим риском ликвореи (например, при опухолях спинного мозга, основания черепа). 4.

После нейрохирургических операций, осложненных менингитом и ликвореей одновременно. 5.

Для определения нормотензивной гидроцефалии. 6.

Используется также при субарахноидальных кровоизлияниях. 7.

Для эндолюмбального введения лекарственных веществ.

При патологии позвоночного канала и спинного мозга, если это препятствует установки дренажа или нормальному движению ликвора. Остальные противопоказания точно такие же, как для люмбальной пункции.

Осложнения люмбального дренажа такие же, как и при люмбальной пункции. Плюс к этому может присоединяться нейроинфекция (чаще бактериальный вентрикулит и/или менингит). Еще одним осложнением может быть ликворная гипотензия, коллапс желудочков, и, как крайний случай, формирование субдуральной гематомы, как следствие чрезмерного дренирования. Также вытекание ликвора в месте прокола помимо дренажа или после его удаления.

Техника установки люмбального дренажа

Комплектации одноразовых наборов люмбального дренажа могут быть разными. К основным компонентам относят следующие: отдельно упакованный люмбальный катетер и пункционная игла. Длина иглы около 9 см. Длина катетера от 50 до 80 см. Катетер имеет рентгеноконтрастную метку. На конце катетера есть три боковых отверстия. На начальном участке катетера нанесены три метки с интервалом 5 см. В наборе также есть переходные насадки. Существуют такие наборы, где катетер снабжен стержнем из проволоки. Набор для наружного дренажа может быть укомплектован разнообразно. Для установки люмбального дренажа примеряется одноразовый стерильный набор. Все компоненты системы люмбального дренажа скрепляются между собой. Собранную систему необходимо заблаговременно заполнить физиологическим раствором и проверить на присутствие в ней воздуха. После чего все краны системы перекрываются, и она закрепляется на нужном уровне.

Положение больного во время пункции — лежа на боку. Обезболивание, обработка поля и техника прокола точно такие же, как и при обычной люмбальной пункции. Необходимо, чтобы срез на конце иглы был направлен параллельно оси хода волокон твердой мозговой оболочки, а в процессе введения люмбального дренажа обращен в сторону грудного отдела позвоночного канала (поворот на 90°), т. е. в сторону головы. В среднем за сутки по дренажу выделяется от 300 до 380 мл ликвора. За больными, у которых установлен люмбальный дренаж, нужен ежедневный контроль, включающий исследование ликвора, ежедневный неврологический осмотр, а также забор посевов ликвора в первый день и при подозрении на нейроинфекцию.

При ухудшении состояния необходимо немедленно прекратить дренирование. Для этого необходимо перекрыть систему, положить больного горизонтально, или в положение с опущенным головным концом, дать кислород, также необходимо выполнить компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию или обзорную рентгенографию костей черепа для выявления напряженной гидроцефалии.

Дренажный флакон или пакет меняют один раз в сутки. Дренаж следует удалять через пять дней в случае определения нормотензивной гидроцефалии, в остальных случаях продолжительность дренирования может составлять от 10 до 14 дней. Перед удалением дренажа, в течение нескольких часов, постепенно увеличивают уровень дренажной сумки, что снижает риск резкого повышения внутричерепного давления.

Из-за высокого риска инфицирования осуществляется профилактика антибиотиками с учетом чувствительности самых известных и чаще других встречающихся возбудителей при подобной патологии. На сегодняшний день используются новые поколения антибиотиков широкого спектра действия.

Люмбальный дренаж все чаще используется в нейрохирургической практике и является очень эффективным при определении и лечении различных состояний. Люмбальный дренаж является простой процедурой, требует соблюдения ряда требований. Оптимальным для больного является использование стандартной системы люмбального дренажа с биологическим антимикробным фильтром и антирефлюксным устройством.

Источник

Люмбальный дренаж

Показания

Противопоказания

При патологии позвоночного канала и спинного мозга, если это препятствует установки дренажа или нормальному движению ликвора. Остальные противопоказания точно такие же, как для люмбальной пункции.

Осложнения

Осложнения люмбального дренажа такие же, как и при люмбальной пункции. Плюс к этому может присоединяться нейроинфекция (чаще бактериальный вентрикулит и/или менингит). Еще одним осложнением может быть ликворная гипотензия, коллапс желудочков, и, как крайний случай, формирование субдуральной гематомы, как следствие чрезмерного дренирования. Также вытекание ликвора в месте прокола помимо дренажа или после его удаления.

Техника установки люмбального дренажа

Комплектации одноразовых наборов люмбального дренажа могут быть разными. К основным компонентам относят следующие: отдельно упакованный люмбальный катетер и пункционная игла. Длина иглы около 9 см. Длина катетера от 50 до 80 см. Катетер имеет рентгеноконтрастную метку. На конце катетера есть три боковых отверстия. На начальном участке катетера нанесены три метки с интервалом 5 см. В наборе также есть переходные насадки. Существуют такие наборы, где катетер снабжен стержнем из проволоки. Набор для наружного дренажа может быть укомплектован разнообразно. Для установки люмбального дренажа примеряется одноразовый стерильный набор. Все компоненты системы люмбального дренажа скрепляются между собой. Собранную систему необходимо заблаговременно заполнить физиологическим раствором и проверить на присутствие в ней воздуха. После чего все краны системы перекрываются, и она закрепляется на нужном уровне.

При ухудшении состояния необходимо немедленно прекратить дренирование. Для этого необходимо перекрыть систему, положить больного горизонтально, или в положение с опущенным головным концом, дать кислород, также необходимо выполнить компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию или обзорную рентгенографию костей черепа для выявления напряженной гидроцефалии.

Дренажный флакон или пакет меняют один раз в сутки. Дренаж следует удалять через пять дней в случае определения нормотензивной гидроцефалии, в остальных случаях продолжительность дренирования может составлять от 10 до 14 дней. Перед удалением дренажа, в течение нескольких часов, постепенно увеличивают уровень дренажной сумки, что снижает риск резкого повышения внутричерепного давления.

Из за высокого риска инфицирования осуществляется профилактика антибиотиками с учетом чувствительности самых известных и чаще других встречающихся возбудителей при подобной патологии. На сегодняшний день используются новые поколения антибиотиков широкого спектра действия.

Люмбальный дренаж все чаще используется в нейрохирургической практике и является очень эффективным при определении и лечении различных состояний. Люмбальный дренаж является простой процедурой, требует соблюдения ряда требований. Оптимальным для больного является использование стандартной системы люмбального дренажа с биологическим антимикробным фильтром и антирефлюксным устройством.

Лечение и реабилитация заболеваний позвоночника в Израиле

Израильская медицина по праву считается одной из самых сильных в мире и это в полной мере относится к ортопедии и спинальной хирургии. Лучшие клиники и специалисты Израиля для хирургии и реабилитации позвоночника.

Лечение спины и суставов в Баден-Бадене

Ортопедическое лечение и реабилитация в восхитительном Баден-Бадене! Клиника «Винсенти» проведет диагностику и высокоэффективное лечение заболеваний суставов и позвоночника. Звоните – мы ждем вас!

Источник

Что такое люмбальный дренаж

ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЛИКВОРА

Главной причиной отсутствия ликвора является неверно выбранное направление пункции. При этом необходимо еще раз пропальпировать остистые отростки позвонков и проверить насколько правильно лежит больной, затем пунктировать еще раз, при этом можно выбрать другой уровень. Следующей причиной отсутствия ликвора в игле является то, что она может упереться в тело позвонка. При этом необходимо потянуть иглу на 0,5–1,0 см назад. Если просвет иглы прикрыт корешком спинного мозга, нужно чуть-чуть повернуть иглу вокруг своей оси и потянуть ее на 2–3 мм назад. Если врач полностью уверен, что попал в спинномозговой канал, но у больного сильно выражена ликворная гипотензия, врач просит его покашлять или помощник (медицинская сестра) слегка надавливает на живот. Если это не помогает, то нужно приподнять головной конец каталки или просто посадить больного. Все эти действия повышают ликворное давление в субарахноидальном пространстве.

У больных, которых многократно пунктируют, особенно при введении химиопрепаратов, в месте проколов может возникать спаечный процесс. В таких случаях необходимо изменять направление хода иглы и уровень прокола. Чтобы уменьшить образование спаечного процесса, после эндолюмбального введения химиопрепаратов необходимо вводить 25–35 мг преднизолона. Еще одной очень редкой причиной отсутствия ликвора является опухоль различного генеза позвоночного канала на этом уровне. Получить ликвор при этом не удается. Это ошибка врача, который неадекватно оценил симптоматику заболевания. Также отсутствие ликвора может быть при далеко зашедших гнойных процессах. При этом ликвор не способен перемещаться в нижние отделы спинномозгового канала, а гной такой консистенции, что не способен проходить через тонкую пункционную иглу. В таких случаях нужно взять иглу потолще, а у младенцев необходимо производить пункцию боковых желудочков через большой родничок.

Причины присутствия крови в игле

1. При попытке пункции игла не дошла до спинномозгового канала, повредила сосуд и в иглу попала только кровь. При этом необходимо изменить направление хода пункции или выбрать другой уровень прокола.

2. При пункции игла вошла в спинномозговой канал, но при этом повредила небольшой сосуд. В таком случае вместе с ликвором врач отмечает примесь путевой крови. Она представляет собой алые прожилки в струе ликвора, при содержании путевой крови быстро снижается, иногда даже до полного исчезновения. После того как вытечет 5–6 мл ликвора, нужно сменить пробирку и заново набрать ликвор уже без примеси крови.

3. У пациента субарахноидальное кровоизлияние. Субарохноидальное кровоизлияние отличается от повреждения небольшого сосуда тем, что при повторных пункциях изменения в ликворе будут оставаться такими же, как и при первых. Критерием оценки санации ликвора является смена розового и красного цвета на желтый (ксантохромия). Незначительное субарахноидальное кровоизлияние иногда трудно визуально отличить от воспалительных изменений. При этом следует дождаться результатов лабораторного исследования. Также необходимо помнить о том, что гнойное содержимое может иметь сходство с кровяными сгустками. Если есть подозрение на нейроинфекцию, необходимо всегда отправлять содержимое на посев. После получения ликвора, нужно измерить ликворное давление. Ориентировочно давление можно оценить по скорости выхода ликвора из спинномозгового канала (60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению). Для более точного определения ликворного давления пользуются инструментальными методами. Для этого игла прикрепляется к стеклянному столбику диаметром 1–2 мм. Необходимо помнить, что в сидячем положении давление в 2–2,5 раза выше, чем у пациента в положении лежа. Затем необходимо взять 2 мл ликвора на лабораторное исследование и, если надо, – на посев. После этого игла удаляется из спинномозгового канала. Затем на одну минуту прижимают шарик со спиртом к месту прокола, а потом сухой стерильный шарик закрепляют пластырем на 1–2 суток.

Люмбальный дренаж – это методика, обеспечивающая временный и контролируемый отток ликвора. Впервые такой способ дренажа описал Vourc’h еще в 1960 г.

1. Люмбальный дренаж показан в тех случаях, когда требуется контролируемое временное снижение внутричерепного давления за счет выведения некоторого объема ликвора через субарахноидальное пространство спинного мозга.

2. Лечение ликвореи различного происхождения, в том числе посттравматической, продолжающейся больше 48 часов после травмы.

3. При профилактике ликвореи после некоторых нейрохирургических манипуляций с большим риском ликвореи (например, при опухолях спинного мозга, основания черепа).

4. После нейрохирургических операций, осложненных менингитом и ликвореей одновременно.

5. Для определения нормотензивной гидроцефалии.

6. Используется также при субарахноидальных кровоизлияниях.

7. Для эндолюмбального введения лекарственных веществ.

При патологии позвоночного канала и спинного мозга, если это препятствует установки дренажа или нормальному движению ликвора. Остальные противопоказания точно такие же, как для люмбальной пункции.

Осложнения люмбального дренажа такие же, как и при люмбальной пункции. Плюс к этому может присоединяться нейроинфекция (чаще бактериальный вентрикулит и/или менингит). Еще одним осложнением может быть ликворная гипотензия, коллапс желудочков, и, как крайний случай, формирование субдуральной гематомы, как следствие чрезмерного дренирования. Также вытекание ликвора в месте прокола помимо дренажа или после его удаления.

Техника установки люмбального дренажа

Комплектации одноразовых наборов люмбального дренажа могут быть разными. К основным компонентам относят следующие: отдельно упакованный люмбальный катетер и пункционная игла. Длина иглы около 9 см. Длина катетера от 50 до 80 см. Катетер имеет рентгеноконтрастную метку. На конце катетера есть три боковых отверстия. На начальном участке катетера нанесены три метки с интервалом 5 см. В наборе также есть переходные насадки. Существуют такие наборы, где катетер снабжен стержнем из проволоки. Набор для наружного дренажа может быть укомплектован разнообразно. Для установки люмбального дренажа примеряется одноразовый стерильный набор. Все компоненты системы люмбального дренажа скрепляются между собой. Собранную систему необходимо заблаговременно заполнить физиологическим раствором и проверить на присутствие в ней воздуха. После чего все краны системы перекрываются, и она закрепляется на нужном уровне.

Положение больного во время пункции – лежа на боку. Обезболивание, обработка поля и техника прокола точно такие же, как и при обычной люмбальной пункции. Необходимо, чтобы срез на конце иглы был направлен параллельно оси хода волокон твердой мозговой оболочки, а в процессе введения люмбального дренажа обращен в сторону грудного отдела позвоночного канала (поворот на 90°), т. е. в сторону головы. В среднем за сутки по дренажу выделяется от 300 до 380 мл ликвора. За больными, у которых установлен люмбальный дренаж, нужен ежедневный контроль, включающий исследование ликвора, ежедневный неврологический осмотр, а также забор посевов ликвора в первый день и при подозрении на нейроинфекцию.

При ухудшении состояния необходимо немедленно прекратить дренирование. Для этого необходимо перекрыть систему, положить больного горизонтально, или в положение с опущенным головным концом, дать кислород, также необходимо выполнить компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию или обзорную рентгенографию костей черепа для выявления напряженной гидроцефалии.

Дренажный флакон или пакет меняют один раз в сутки. Дренаж следует удалять через пять дней в случае определения нормотензивной гидроцефалии, в остальных случаях продолжительность дренирования может составлять от 10 до 14 дней. Перед удалением дренажа, в течение нескольких часов, постепенно увеличивают уровень дренажной сумки, что снижает риск резкого повышения внутричерепного давления.

Источник

Что такое люмбальный дренаж

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ФГАУ «Нaциональный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 125047, Москва, Россия

Эффективность применения плазмозамещающего гипертонического изоонкотического раствора ГиперХАЕС для достижения устойчивой внутричерепной гипотензии при эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных аденомэктомиях как альтернатива инвазивному наружному

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(2): 82-86

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

За последнее десятилетие принципиально изменилась структура хирургии аденом гипофиза. Более 95% аденом в настоящее время удаляются трансназальным транссфеноидальным доступом. Активное внедрение эндоскопической техники изменило потребности в интраоперационном управлении внутричерепным давлением. Если при выполнении трансназальной операции, выполняемой под контролем микроскопа, активно применялась управляемая внутричерепная гипертензия для низведения супраселлярной капсулы и остатков опухоли в поле зрения, то при удалении опухоли под контролем эндоскопа актуальность приобрела управляемая внутричерепная гипотензия, необходимая для полного расправления супраселлярной капсулы. Традиционно для управления внутричерепным давлением применяется наружный люмбальный дренаж, устанавливаемый как минимум на время операции. Представлены результаты исследования, подтвердившего на значительном клиническом материале эффективность и безопасность применения плазмозамещающего гипертонического изоонкотического раствора ГиперХАЕС, для достижения устойчивой внутричерепной гипотензии. Полученные результаты позволяют утверждать, что применение плазмозамещающего гипертонического изоонкотического раствора ГиперХАЕС при стандартных аденомэктомиях позволяет полностью отказаться от инвазивной установки наружного люмбального дренажа, без потери качества и повышения рисков операции.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ФГАУ «Нaциональный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 125047, Москва, Россия

История трансназальной хирургии в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко насчитывает более 30 лет. До 2006 г. все операции выполнялись с использованием хирургического микроскопа без и с эндоскопической ассистенцией. За это время было выполнено более 7000 операций. Начиная с 2006 г. трансназальные операции в клинике стали выполняться полностью под контролем эндоскопа, и к настоящему времени выполнено уже более 3500 операций. Примерно 70% опухолей, удаляемых трансназальным доступом, составляют аденомы гипофиза — опухоли с хорошо выраженной капсулой. Доля опухолей, не имевших супраселлярного распространения, не превышает 10% нашей практики.

Практически с самого начала использования трансназального доступа стала очевидной необходимость контроля положения супраселлярного отдела опухоли. Первоначально примелись только люмбальные пункции с введением 20,0—30,0 мл воздуха, что позволяло на боковой краниографии, выполняемой на электронно-оптическом преобразователе, соотносить позицию инструмента и супраселлярного отдела капсулы опухоли. Ввиду того, что операционный микроскоп позволял наблюдать в операционном поле только полость турецкого седла, для улучшения визуализации супраселлярных отделов опухоли была разработана методика управляемой внутричерепной гипертензии, позволявшая в результате эндолюмбального введения физиологического раствора через наружный люмбальный дренаж низводить в полость седла верхние отделы капсулы опухоли с ее остатками [1, 9].

Переход на выполнение операций под контролем эндоскопа выявил обратную необходимость — провисающая в полость седла капсула опухоли не позволяла осмотреть все ее отделы, обнаружить и удалить остатки опухоли и снизить риск повреждения самой капсулы. Наиболее простым и эффективным методом обеспечения обзора всей поверхности капсулы опухоли оказалось выведение ликвора в люмбальный дренаж и достижение внутричерепной гипотензии без или в сочетании с гипервентиляцией или переводом пациента в положение полусидя [5]. Схематично положение капсулы опухоли в зависимости от внутричерепного давления представлено на рис. 1. Применение внутричерепной гипотензии выявило еще два преимущества — возможность быстрого снижения венозного давления в кавернозных и межкавернозных синусах при развитии венозного кровотечения из них, а также возможность выполнения пластики дефектов основания черепа в условиях интраоперационной ликвореи «на сухую». Таким образом, за последние 8 лет почти все трансназальные операции выполнялись с использованием наружного люмбального дренажа.

Рис. 1. Схема изменения положения капсулы опухоли при различных уровнях ВЧД. а — «провисание» капсулы опухоли в полость седла на фоне нормального или повышенного внутричерепного давления; б — «расправление» капсулы на фоне интракраниальной гипотензии; в — интраоперационное фото. Провисающая в полость седла капсула супраселлярного отдела опухоли с остатками опухоли на ней; г — интраоперационное фото. Обзор полости капсулы опухоли после ее «расправления» и удаления остатков опухоли.

Люмбальное дренирование как инвазивная методика может нести ряд достаточно серьезных осложнений: ликвородинамические и дислокационные осложнения, инфекционные осложнения, пневмоцефалия, изменения состава ликвора, постпункционный синдром, геморрагические осложнения, непосредственная травма. Риск развития послеоперационного менингита варьировал от 1,2 до 8% в зависимости от размера опухоли и особенностей операций [10].

Еще одним вариантом снижения внутричерепного давления, который был использован в нашей клинике, можно считать применение инфузионного раствора ГиперХАЕС («Фрезениус Каби», Германия) — 7,2% раствор NaCl в 6% растворе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 [2, 6—8]. Это плазмозамещающий препарат, который представляет собой гипертонический изоонкотический раствор. Его осмолярность составляет 2464 мосмоль/л, но несмотря на это, препарат можно вводить в периферическую вену (информация доступна в справочниках Vidal, сайт www.vidal.ru), что очень удобно для эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных аденомэктомий, которые редко требуют катетеризации центральных вен. Благодаря высокой осмолярности препарата ГиперХАЕС (особенно при быстром его введении), жидкость (в основном из межклеточного пространства) быстро перемещается в кровеносные сосуды и тем самым увеличивается объем циркулирующей крови. В результате этого артериальное давление (АД) и сердечный выброс быстро увеличиваются, увеличивается перфузия тканей, в том числе и головного мозга. Повышение церебрального перфузионного давления в условиях сохранной ауторегуляции мозговых сосудов приводит к их вазоконстриции и снижению объема кровенаполнения головного мозга и внутричерепного давления. ГиперХАЕС имеет T ½ из кровяного русла около 4 ч. К моменту начала нашего исследования препарат уже активно применялся в нашей клинике с целью снижения внутричерепного давления как на разных этапах нейрохирургических операций, так и в реанимационной практике после вмешательств [2, 4].

Материал и методы

В группу больных, которым проводилось исследование, вошли 84 пациента в возрасте 49,7±1,6 года. У подавляющего числа пациентов — 82 (97,6%) проводилось удаление различных аденом гипофиза. В 2 случаях опухоли оказались иной гистологической природы — в 1 (1,2%) наблюдении выполнялось интракапсулярное удаление эндосупраселлярной краниофарингиомы и в 1 (1,2%) — произведено удаление хордомы. Супраселлярное распространение аденом гипофиза отмечалось у 66 (80,5%) из 82 пациентов с аденомами гипофиза. Эндоселлярные аденомы гипофиза имели место у 16 (19%) больных.

Удаление опухолей производилось стандартным эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом [3]. Обычно удаление носило интракапсулярный характер, т. е. иссечения капсулы опухоли до начала операции не планировалось.

Всем больным в исследуемой группе на этапе доступа к опухоли внутривенно капельно в течение 10—15 мин вводили ГиперХАЕС 250 мл. Во время первых 20 операций пациентам рутинно, как и все предыдущие годы, устанавливался люмбальный дренаж, но в отличие от обычной нашей практики он оставался перекрытым до окончания операции, поскольку во всех случаях после инфузии ГиперХАЕС капсула опухоли полностью расправлялась и дополнительного выведения спинномозговой жидкости в дренаж не потребовалось. Это позволило отказаться от установки люмбального дренажа на всех последующих 64 операциях, во время которых также отмечалось полное «расправление» капсулы опухоли на всем протяжении вмешательства.

Результаты

Гемодинамические показатели

В течение операции у всех больных в этой группе гемодинамические показатели оставались стабильными, в пределах нормы. Не отмечалось существенных колебаний гемодинамических показателей в основных точках (до и после инфузии ГиперХАЕС, конец операции) и они соответственно составляли: АД ср в начале инфузии 94,47±1,58 мм рт.ст., после окончания инфузии — 98,4±2,47 мм рт.ст., в конце операции — 94,01±2,56 мм рт.ст.; ЧСС соответственно по основным точкам — 75,55±1,33, 80,9±1,44 и 77,9±1,3 в минуту. После инфузии ГиперХАЕС отмечалось незначительное повышение АД ср (на 4,1%) и ЧСС (на 7%). Также следует отметить, что конец инфузии ГиперХАЕС совпадал с самым болезненным этапом операции — этапом доступа к опухоли, что также могло повлиять на это небольшое изменение параметров гемодинамики.

Динамика показателей ВЧД

При мониторинге ВЧД отмечалось отчетливое его снижение — в среднем на 8,46 мм рт.ст. (рис. 2). Величина ВЧД до начала инфузии составляла 10,96±0,7 мм рт.ст., сразу после внутривенной инфузии ГиперХАЕС — 4,27±0,98 мм рт.ст., а в конце операции 2,5±1,04 мм рт.ст. Следует учесть, что на снижение ВЧД, кроме ГиперХАЕС, могли влиять и другие факторы: положение больного полусидя и влияние пропофола.

Рис. 2. Динамика ВЧД на фоне инфузии ГиперХАЕС в 20 случаях проведения мониторинга.

После инфузии ГиперХАЕС обратимо менялся электролитный состав плазмы, который приходил в норму в течение первых 24 ч.

Исходные показатели электролитов

Изначально до операции уровень электролитов плазмы у больных не превышал норму и составлял: Na + — 142,95±0,55 ммоль/л, К + — 4,36±0,09 ммоль/л и Cl – — 105,45±0,54 ммоль/л.

Изменения электролитов непосредственно после окончания инфузии препарата

Интраоперационные наблюдения

Во всех наблюдениях отмечался явный положительный эффект — капсула опухоли поднималась супраселлярно, что обеспечивало условия для полного осмотра всех ее отделов и удаления остатков опухоли.

Во всех наблюдениях гипотензивный эффект сохранялся в течение всей операции и не возникало дополнительной необходимости понижения ликворного давления с помощью выведения люмбального ликвора в дренаж, который оставался закрытым до окончания вмешательства.

В 5 (5,95%) наблюдениях во время операции возникала интраоперационная ликворея, которая была успешно герметизирована.

Послеоперационные наблюдения

Ни у кого из больных не наблюдалось послеоперационной ликвореи и послеоперационного менингита. На фоне заместительной терапии только у одного больного после операции были отмечены симптомы гипокортицизма, который был компенсирован медикаментозно на фоне повышения дозы гормональных препаратов. Все пациенты были в стандартные сроки (5—8-е сутки) выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Проведенное исследование выявило возможность достижения устойчивой внутричерепной гипотензии в процессе выполнения трансназальной операции неинвазивным методом. Проведенные лабораторные тесты вывили безопасность методики для системы гомеостаза пациента. Фактически применение плазмозамещающего препарата ГиперХАЕС, представляющего собой гипертонический изоонкотический раствор, позволило полностью отказаться от потенциально рискованного применения наружного люмбального дренирования при выполнении ординарных трансназальных операций, сопряженных с низким риском формирования крупных дефектов основания черепа, составляющих основной объем вмешательств в практике нашей клиники. В случаях, когда вероятность формирования значительного дефекта основания черепа и необходимость выполнения многослойной пластики высока, например при выполнении расширенных доступов, применение наружного люмбального дренажа обоснованно и пока не имеет альтернативы.

Комментарий

Появление эндоскопической транссфеноидальной методики удаления опухолей хиазмально-селлярной области произвело переворот в нейрохирургическом лечении объемных образований указанной локализации, в частности, аденом гипофиза. Это позволило в значительной степени увеличить долю транссфеноидальных вмешательств, снизить травматичность, увеличить радикальность и безопасность таких операций. Тем не менее остается ряд определенных сложностей при проведении подобного рода операций, и одной из них является затруднение обзора ложа удаленной опухоли при низведении диафрагмы и верхней части капсулы опухоли при ее супраселлярном распространении. Одной из ключевых методик возврата капсулы в ее «исходное» положение путем снижения внутричерепного давления (ВЧД) была установка люмбального дренажа и выведение требуемого количества ликвора. Методика хорошо себя зарекомендовала в течение многих лет нейрохирургической практики, однако, как и все инвазивные методики, имеет ряд недостатков, такие как: ликвородинамические и дислокационные осложнения, инфекционные осложнения, пневмоцефалия, изменения состава ликвора, постпункционный синдром, геморрагические осложнения, непосредственная травма.

Применяемая группой авторов из Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко методика внутривенного введения инфузионного раствора ГиперХАЕС («Фрезениус Каби», Германия) — 7,2% раствор NaCl в 6% растворе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 — на достаточно большой группе пациентов показала хорошую эффективность при регулировке ВЧД и практически выступила как альтернатива использовавшемуся ранее методу. Проведенное исследование показало практически полную безопасность метода, требовавшее лишь наблюдение за гомеостазом пациента в течение 24 ч.

На мой взгляд, появление такого неинвазивного метода снижения ВЧД вкупе с второстепенными методиками (при необходимости): проведение временного наркоза в режиме гипервентиляции, перевод пациента в положение полусидя — может выступать хорошей заменой рутинно применяемому методу снижения ВЧД – люмбальному дренажу при эндоскопических операциях с супраселлярным распространением опухоли. При этом в качестве пожеланий авторам хочется рекомендовать дальнейшее проведение исследований и разработку алгоритма, позволяющего четко определить показания, при которых установка люмбального дренажа все же необходима или крайне желательна.

Источник