что такое лучевой некроз
Радиационный (постлучевой) некроз
Радиационный некроз твердых тканей зубов возникает после воздействия ионизирующего излучения в связи с лечением злокачественных новообразований, заболеваний крови,скелета и других органов и систем, а также от действия профессиональных факторов.
Патогенез (что происходит?) во время Радиационного (постлучевого) некроза:
До настоящего времени нет единого мнения о механизме и характере изменений в тканях зуба и полости рта в результате радиационного излучения. Одни исследователи склонны относить лучевые нарушения тканей зубов к некариозным поражениям. Другие считают, что после радиационного облучения активно развивается кариес зубов наряду с некариозными поражениями.
Патогенез лучевого поражения зубов до сих пор окончательно не выяснен. Обсуждаются данные о сосудистых, морфологических и дегенеративных нарушениях в пульпе. Предполагают влияние на зубы ксеросто-мии, развивающейся после лучевого воздействия. Не исключается иммунодепрессивное действие ионизирующего излучения. Некоторые исследователи полагают, что в облученном организме происходит специфическое подавление металлосодержаших ферментных систем (в первую очередь железосодержащих), участвующих в процессе тканевого дыхания в аэробной фазе. Нарушение аэробной фазы тканевого дыхания влечет за собой накопление в тканях организма, в том числе в пульпе зуба, недоокисленных продуктов метаболизма, а также стойкое нарушение их дальнейшего окисления.
Симптомы Радиационного (постлучевого) некроза:
Без радикальных лечебных мероприятий через 1-2 года пораженными оказываются более 96 % зубов.
Интенсивность лучевого поражения зубов в известной степени зависит от зоны и дозы облучения. Эти поражения, напоминающие кариес, безболезненны даже при зондировании, показатель электроодонтометрии понижен до 15-25 мкА.
Образовавшиеся в зубах полости имеют неровные изъеденные края, которые в пределах эмали прозрачные и хрупкие. Располагаются полости на атипичных для кариеса поверхностях зубов. Кариозная полость обычно заполнена серой массой, удаление ее малоболезненно или безболезненно. Ранее и вновь поставленные пломбы выпадают.
Анамнез позволяет дифференцировать указанные поражения, наметить меры лечения и профилактики.
Лечение Радиационного (постлучевого) некроза:
При поражении твердых тканей коронки зуба лечение прово дят в несколько этапов. Вначале осто рожно удаляют некротические массы из дефектов зубов вручную экскава тором, чтобы не внедриться в полость зуба, а затем вводят кальцифицирующую пасту, состоящую из равных час тей порошка глицерофосфата кальция, оксида цинка и глицерина. Пасту накладывают тонким слоем на дно и стенки образовавшейся полости и закрывают временным пломбировоч ным материалом.
Следующий этап отсроченного лечения зубов проводят через 1-1,5 мес. Он состоит в удале нии нежизнеспособных, некротизированных тканей зуба при помощи бора до минерализованного участка дентина или эмали, после чего вновь накладывают кальцифицирующую пасту и пломбируют зубы стеклоиономерными цементами.
При более глубоких поражениях устраняют имеющиеся некротические дефекты стеклоиономерными цементами и через 3-4 мес, если этого требует косметическая реставрация передних зубов, часть стеклоиономера удаляют, а сверху накладывают композитный пломбировочный материал.
Профилактика Радиационного (постлучевого) некроза:
Для уменьшения прямого действия радиации на зубы изготавливают индивидуальную свинцовую каппу, которую больной надевает непосредственно перед каждой процедурой лучевой терапии. Необходимо также уменьшить опосредованное действие проникающей радиации путем предварительного (перед облучением) проведения месячного курса общей и местной реминерализующей терапии в сочетании с комплексом антиоксидантов.
Если профилактические мероприятия перед облучением не проводили, то после лучевой терапии необходимо провести весь курс комплексного лечения в течение 5-6 мес, сочетая его со стоматологическими вмешательствами.
Обычно через 3-4 нед комплексной реминерализующей и антиоксидантной терапии появляется гиперестезия дентина. Это хороший признак, свидетельствующий о восстановлении жизнеспособности пульпы зуба.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Радиационный (постлучевой) некроз:
Что такое лучевой некроз
Важно понимать, что радиационные повреждения необратимы. Если какая-либо область тела облучается в дозе, полностью уничтожающей опухолевые клетки, то повреждаются и нормальные ткани этой зоны, которые восстановятся потом только частично.
Опухолевая ткань исчезает, а нормальные окружающие ее ткани остаются, поэтому остаточные лучевые повреждения должны учитываться при лечении другого заболевания с локализацией в этой области. Радиобиологи считают, что восстанавливается только 5—20 % повреждений нормальных тканей.
В случае возникновения вторичной злокачественной опухоли в той же зоне много лет спустя повторное облучение тумороцидной дозой часто невозможно из-за остаточныхлучевых повреждений. Помимо этого, любые оперативные вмешательства в пределах ранее облученных полей имеют высокий риск плохого заживления, образования свищей и т. п.
Радиационный некроз мягких тканей — тяжелое осложнение. Обычно он возникает вследствие прогрессирования облитерирующего эндартериита, ведущего к снижению скорости кровотока и возникновению гипоксии в тканях, что способствует усилению фиброза, вялому заживлению и хроническому изъязвлению. Местное консервативное лечение, например промывание перекисью водорода, терапия эстрогенами, часто дают хорошие результаты.
У некоторых больных с некрозом тканей, который, как правило, сопровождается болевым синдромом, образуются свищи. Гипербарическая оксигенация ускоряет заживление таких радиационных повреждений. При ее проведении больную помещают в специальную камеру, где она дышит 100%-м кислородом при повышенном атмосферном давлении, что увеличивает концентрацию кислорода во всем теле в 20 раз выше нормы. Такой вид лечения проводят ежедневно в течение 6—8 нед.; побочные эффекты включают тошноту, клаустрофобию, болезненное давление в ушах — явления, сходные с ощущениями при перепаде давления в самолете. Могут развиться более тяжелые осложнения: интоксикация кислородом и пневмоторакс.
Постоянные лучевые изменения мочеполовой системы и ЖКТ могут вызывать снижение емкости мочевого пузыря, гематурию, стриктуру мочеточника или мочеиспускательного канала, кровь в стуле, кишечную непроходимость, хроническую диарею, тенезмы, недержание кала и образование свища.
Гинекологические изменения включают укорочение влагалища и сухость в нем, боль во время полового акта и ослабление оргазма. Онкологи должны помнить о всех этих отдаленных побочных эффектах и предпринимать все возможные меры для сохранения высокого качества жизни больных.
Зависимость терапевтического эффекта от дозы облучения.
А — нижняя безопасная доза; Б — увеличение дозы: растет поражение здоровых тканей;
В — наивысшая вероятность успешного лечения, но и высокая вероятность поражения здоровых тканей, многочисленные побочные эффекты, некоторые из которых могут проявиться в отдаленном будущем.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Говорина Е.В., Щербенко О.И.. Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ России (г. Москва).
Анализ мировой литературы показывает, что лучевая терапия остается обязательным компонентом лечебного комплекса при большинстве опухолей ЦНС, поскольку она позволяет девитализировать остатки опухоли после нерадикальной операции, и может быть самостоятельным методом при неоперабельных новообразованиях. В то же время, отсутствие значимых различий в радиочувствительности большинства новообразований ЦНС и самой ткани мозга, которая неизбежно подвергается облучению, при подведении канцероцидных доз радиации создает реальную угрозу развития лучевых повреждений.
Целью настоящего анализа литературы было изучение информации касающейся патогенеза и риска развития лучевых повреждений ткани головного мозга, факторов влияющих на развитие таких повреждений, методов дифференциальной диагностики повреждений от возобновления роста опухоли и вариантов лечения таких осложнений.
Наибольшее число публикаций посвящено изменениям нейро-физиологических параметров у больных получавших облучение головного мозга.
В работах многих авторов (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13), сравнивавших состояние интеллекта у детей больных опухолями мозга получавших ЛТ и не получавших ее, отмечено, что после облучения как у детей так и взрослых с высокой частотой снижались показатели интеллектуальных возможностей в виде ухудшения долговременной памяти, внимания и зрительно-пространственного восприятия, нарушения процессов узнавания визуальных образов, быстрой утомляемости и истощаемости при эмоциональных и умственных нагрузках. Наблюдалось также учащение проявлений депрессии и жалоб на слабость. Отмечено также, что при облучении левого полушария чаще страдает память, а правого – распознавание образов (5). Эти изменения были более выраженными у больных получавших лучевую терапию в возрасте до 7 лет (2) и старше 50 лет (9). По данным авторов работы (11), из 25 больных облучавшихся по поводу глиомы мозга, у 40% показатели интеллекта сохранялись в норме, у 28% имелись умеренные нарушения и у 32% нарушения были тяжелыми.
Хотя, по мнению авторов публикации (14), вклад облучения в нарушение функции мозга невелик и эти нарушения в большей мере связаны с влиянием опухоли и хирургического вмешательства, морфологические изменениями, выявляемые у больных получавших облучение головного мозга значительны. Так в работах (15,16) у больных, подвергавшихся лучевой терапии по поводу опухоли мозга, признаки атрофии мозга выявлялись как при компьютерной томографии, так и при оценке объема спинно-мозговой жидкости как критерия атрофии ткани мозга. При этом указанные признаки начинали проявляться уже через 2-3 месяца после облучения. Роль облучения в развитии атрофии мозга показана в работе (16), в которой сравнивалась частота выявления атрофии у 23 больных глиомой получавших лучевую терапию и у 17 не получавших. В первой группе атрофия мозга выявлена в 61% случаев, а во второй только у 6%. Вероятность развития атрофии мозга возрастает после проведения повторного облучения. Так в работе (17) описано 6 случаев подострой атрофии, которая выражалась расстройством сознания и непроизвольными движениями, а на компьютерных томограммах констатировалось расширение желудочков и борозд, а также повышение интенсивности сигнала.
Распространенность и глубина морфологических изменений мозга после облучения зависит не только от возраста, но и от условий лучевой терапии – размеров зоны облучения, величины фракций и суммарной дозы облучения. Чем больше размеры зоны облучения и больше разовая и суммарная доза, тем чаще
наблюдаются симптомы лучевых повреждений мозга (28,29). Особенно высока вероятность повреждений при облучении опухоли дозой 60 Гр в условиях использования разовых фракций 1,8-2 Гр. Увеличение ежедневной дозы облучения или применение варианта ускоренного фракционирования приводит к возрастанию риска повреждения (30,31), в то время как дробление дневной дозы на две фракции по 1-1,1 Гр уменьшает риск лучевого повреждения мозга даже после облучения в больших дозах. Так в публикации (29) облучение больных 70 опухолью носоглотки в режиме мультифракционирования (по 1,2 Гр х 2 раза в день) до суммарной дозы 80 Гр не привело к развитию некроза височных долей мозга ни у одного из больных, в то время как облучение в режиме ускоренного фракционирования (по 1,6 Гр х 2 раза в день до суммарной дозы 68,4-76,4 Гр привело к развитию такого осложнения у трех из 11 больных (27%).
Вероятность развития лучевых повреждений мозга возрастает и при сочетании лучевой терапии с химиотерапией. Авторы работы (33)сообщили, что из 148 больных глиомой получивших химиолучевое лечение (сочетание лучевой терапии и химиотерапии карбоплатином ) при последующем динамическом наблюдении у 20 выявлен некроз ткани мозга, у 16 сочетание некроза с рецидивом опухоли, у двоих некроз черепно-мозговых нервов. Описан даже случай развития тяжелой миэлопатии у 5-летнего ребенка после краниоспинального облучения в дозе 24 Гр в сочетании с интратекальной химотерапия метотрексатом и цитарабином (31). Особенно токсично для ткани мозга сочетание внутриартериальной химиотерапии и облучения (32).
Сроки развития некроза мозга зависят от величины суммарной дозы. Так в работе (34), авторы которой проследили судьбу 106 больных при суммарной дозе эквивалентной 70 единиц ВДФ некроз развивается через 40-60 месяцев, а при дозе 100 ед. – через 10-20 месяцев.
Клинические проявления лучевого повреждения головного мозга обычно симулируют продолженный рост опухоли и дифференциальная диагностика в таких случаях чрезвычайно важна, поскольку необоснованное назначение повторной цитотоксической терапии только усугубляет тяжесть нарушений. В этих условиях на первый план выступают инструментальные методы диагностики – компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, радиоизотопные исследования. Возможности компьютерной томографии для дифференциальной диагностики ограничены в связи с сопутствующим зоне некроза перифокальным отеком, часто в сочетании с остатком опухоли. Тем не менее, на КТ без контрастного усиления выявляется зона сниженной плотности ткани не накапливающая контраст и без масс-эффекта (25,35,36,37).
Возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) в дифференциальной диагностике продолженного роста опухоли от лучевых повреждений несколько шире, чем КТ. При этом зона патологических изменений на МРТ обычно больше, чем на КТ. В режиме Т 2 изменения на МРТ выглядят как зона усиления сигнала (38). При трактовке данных МРТ и КТ необходимо учитывать время развития симптоматики и локализацию выявленных изменений. Если продолженный рост опухоли возникает обычно через 4-8 месяцев после окончания лучевой терапии, то лучевой некроз, как правило, развивается в более поздние сроки.
Имеются отдельные сообщения об эффективности использования для дифференциальной диагностики магнитно-резонансной спектроскопии (41) и однофотонной сцинтиграфиии с меченым технецием-99м гексаметилпропилен амином (42).
Подводя итог данному обзору, можно сделать некоторые выводы:
1. Отсутствие значимой разницы в радиочувствительности наиболее часто встречающихся опухолей мозга и окружающих тканей делает опасность лучевых повреждений при подведении радикальных доз радиации вполне реальной и их тяжесть может быть сопоставима с симптомами самой опухоли. Риск развития повреждений возрастает с увеличением разовых и суммарных доз облучения, облучаемого объема, при применении режимов облучения с ускоренным фракционированием, при сочетании лучевой и химиотерапии.
2. В дифференциальной диагностике лучевых повреждений от продолженного роста опухоли необходимо учитывать сроки возобновления симптомов поражения мозга, локализацию определяемого очага, результаты КТ, МРТ и ПЭТ. Однако ни один из перечисленных методов не позволяет с полной уверенностью проводить дифференциальную диагностику.
4. Прецизионное планирование лучевой терапии с максимальным щажением здоровых тканей позволит уменьшить риск лучевых повреждений мозга.
Список литературы:
Improved neuropsychological outcome in children with brain tumors diagnosed during infancy and treated without cranial irradiation.
Cognitive deficits in long-term survivors of childhood medulloblastoma and other noncortical tumors: age-dependent effects of whole brain radiation.
4. Merchant T.E., Kiehna E.N., Miles M.A., et al.
Acute effects of irradiation on cognition: changes in attention on a computerized continuous performance test during radiotherapy in pediatric patients with localized primary brain tumors.
Radiotherapeutic effects on brain function: double dissociation of memory systems.
6. Abayomi O., Chun M.S., Kelly K.,et al.
J Nat. Med Assoc,- 1990.-v.82.-N12,-p.833-836.
7.Klein M., Heimans J.J., Aaronson N.K., et al.
Effect of radiotherapy and other treatment-related factors on mid-term to long-term cognitive sequelae in low-grade gliomas : a comparative study.
8.Taphoorn M.J., Schiphorst A.K., Snoek F.J., et al.
Cognitive functions and quality of life in patients with low-grade gliomas : the impact of radiotherapy.
9. Surma-aho O., Niemela M., Vilkki J.,et al.
Adverse long-term effects of brain radiotherapy in adult low-grade glioma patients.
Neurology,- 2001.-v. 22;56.-N10,-p.1285-1290.
10.Sichez N., Chatellier G., Poisson M.,et al.
Supratentorial gliomas : neuropsychological study of long-term survivors.
Rev Neurol (Paris),- 1996.-v.152.-N4,-p.261-266.
11. Takeda N., Tanaka R., Ibuchi Y., et al.
Progressive mental deterioration after radiotherapy in adult patients with brain tumors.
Gan No Rinsho,-1989.-v.35.-N11,-p.1330-1338.
Cognitive dysfunction following surgery for intracerebral glioma : influence of histopathology, lesion location, and treatment.
13. Armstrong C.L., Hunter J.V., Ledakis G.E.,et al.
Late cognitive and radiographic changes related to radiotherapy: initial prospective findings.
14. Postma T.J, Klein M., Verstappen C.C., et al.
15.Asai A., Matsutani M., Takakura K.,et al.
Subacute brain atrophy induced by radiation therapy of malignant brain tumors.
16. Asai A., Matsutani M., Kohno T., et al.
Subacute brain atrophy after radiation therapy for malignant brain tumor
17. Burger P.C., Mahley M.S. Jr., Dudka L.,et al.
The morphologic effects of radiation administered therapeutically for intracranial gliomas : a postmortem study of 25 cases.
18. Satran R., Lapham L.W., Kido D.R.,et al.
Late cerebral radionecrosis after conventional irradiation of cerebral tumors.
19. Yoshii Y., Takano S., Tsurushima H., Hyodo A.,et al.
Normal brain damage after radiotherapy of brain tumours
20. Oi S., Kokunai T., Ijichi A., Matsumoto S., et al.
Radiation-induced brain damage in children—histological analysis of sequential tissue changes in 34 autopsy cases.
21.Mitomo M., Kawai R., Miura T., et al.
22. Llena J.F., Cespedes G., Hirano A., et al.
Vascular alterations in delayed radiation necrosis of the brain. An electron microscopical study.
23.Matsumura H., Ross E.R.,et al.
Delayed cerebral radionecrosis following treatment of carcinoma of the scalp: clinicopathologic and ultrastructural study.
24. Martins A.N., Johnston J.S., Henry J.M.,et al.
Delayed radiation necrosis of the brain.
Reversible oedema and necrosis after irradiation of the brain. Diagnostic procedures and clinical manifestations.
26. Sakai N., Nakatani K., Shirakami S., et al.
Delayed effects of radiation of patients with germ-cell tumor, with special to cerebral blood flow.
Intracranial atherosclerosis following radiotherapy.
Radiation injury of the normal brain tissue after external radiotherapy of brain tumor.
29. Safdari H., Fuentes J.M., Dubois J.B., et al.
Radiation necrosis of the brain: time of onset and incidence related to total dose and fractionation of radiation.
30. Brada M., Sharpe G., Rajan B.,et al.
Modifying radical radiotherapy in high grade gliomas ; shortening the treatment time through acceleration.
Int J Radiat Oncol Biol Phys,-1999.-v.15.-N2,-p.287-292.
31. Jen Y.M., Hsu W.L., Chen C.Y. et al.
Different risks of symptomatic brain necrosis in NPS patients treated with different altered fractionated radiotherapy techniques.
32. Di Chiro G., Oldfield E., Wright D.C.,et al.
Cerebral necrosis after radiotherapy and/or intraarterial chemotherapy for brain tumors: PET and neuropathologic studies.
33. Kumar A.J., Leeds N.E., Fuller G.H. et al.
Malignant gliomas : MR imaging spectrum of radiation therapy and chemotherapy-induced necrosis of the brain after treatment.
Radiology, 2000, Vol.217, N2, p.377-384.
34. Watne K., Hager B., Heier M.,et al.
Reversible oedema and necrosis after irradiation of the brain. Diagnostic procedures and clinical manifestations.
35.Ebner F., Hormann M., Golles M., et al.
Radiation necrosis of the brain: correlation between patterns on computed tomography and dose of radiation.
37.Shibata S., Jinnouchi T., Mori K.,et al.
Delayed cerebral radionecrosis associated with brain edema.
38.Packer R.J., Zimmerman R.A., Bilaniuk L.T.,et al.
Magnetic resonance imaging in the evaluation of treatment-related central nervous system damage.
39.Ogawa T., Uemura K., Kanno I., et al.
Delayed radiation necrosis of brain evaluated positron emission tomography.
Tohoku J Exp Med,- 1988.-v.155.-N3,-p.247-260
40. Thompson T.P., Lunsford L.D., Kondziolka D.
Distinquishing recurrent tumor and radiation necrosis with positron emission tomography versus stereotactic biopsy.
41. Schlemmer H.P., Bachert P., Henze M.,et al.
Differentiation of radiation necrosis from tumor progression using
proton magnetic resonance spectroscopy.
42. Dadparvar S., Hussian R., Koffler J.P. et al.
Cancer, 2000, Vol. 6, N6, p.381-387.
43.Fujii T., Misumi S., Shibasaki T., Tamura M., et al.
Treatment of delayed brain injury after pituitary irradiation.
44. Ciaudo-Lacroix C., Lapresle J.
Pseudo- tumoral form of delayed radionecrosis of the brain.
45. Hulshof M.C., Stark N.M., van der Kleij A.,et al.
Hyperbaric oxygen therapy for cognitive disorders after irradiation of the brain.
46.Feldmeier J.J., Hampson N.B.,et al.
A systematic review of the literature reporting the application of
hyperbaric oxygen prevention and treatment of delayed radiation
injuries: an evidence based approach.
Undersea Hyperb Med,-2002.-v.29.-N1,-p.24-30.
Публикации в СМИ
Болезнь лучевая
Лучевая болезнь (ЛБ) — болезнь, вызываемая воздействием на организм ионизирующего излучения в дозах, превышающих предельно допустимые.
Патоморфология • Костный мозг — сниженное содержание клеток • Некроз кишечного эпителия • Фиброз органов спустя длительный срок после облучения как результат активации фибробластов.
Классификация
• Острая ЛБ. Симптомы развиваются в течение 24 ч после облучения. Степень тяжести и клиническая картина зависят от дозы радиации •• При облучении дозой менее 100 рад возможна лучевая травма; изменения обратимы •• При облучении дозой 100–1 000 рад развивается костномозговая форма ЛБ. Степени тяжести: ••• I — доза 100–200 рад ••• II — доза 200–400 рад ••• III — доза 400–600 рад ••• IV — доза 600–1000 рад •• При облучении дозой 1 000–5 000 рад развивается желудочно-кишечный вариант острой ЛБ, сопровождающийся тяжёлым желудочно-кишечным кровотечением. Нарушения гемопоэза значительно отсрочены •• При облучении дозой более 5 000 рад развивается нейроваскулярный вариант ЛБ, характеризующийся возникновением отёка мозга и децеребрации.
• Хроническая ЛБ возникает в результате длительного повторяющегося воздействия ионизирующего излучения в относительно малых дозах. Вероятность выявления отдалённого генетического или соматического эффекта облучения составляет 10 –2 на 1 Гр.
Клиническая картина (при прочих равных условиях облучения клинические проявления более выражены у молодых мужчин)
• Синдромы ЛБ •• Гематологический ••• Реактивный лейкоцитоз в первые сутки после облучения сменяется лейкопенией. В лейкоцитарной формуле — сдвиг влево, относительная лимфопения, со 2 дня после облучения абсолютная лимфопения (может сохраняться в течение всей жизни). Степень лимфопении имеет прогностическое значение (более 1,5 ´ 10 9 /л — нормальное содержание; более 1 ´ 10 9 /л — выживание возможно без лечения; 0,5–1 ´ 10 9 /л — выживание возможно при длительном консервативном лечении; 0,1–0,4 ´ 10 9 /л — необходима трансплантация костного мозга; менее 0,1 ´ 10 9 /л — высокая вероятность летального исхода.) ••• Гранулоцитопения развивается на 2–3 нед после облучения и разрешается тем быстрее, чем раньше она обнаружена (в среднем — 12 нед). Выход из гранулоцитопении бывает быстрым (1–3 дня), рецидивов не отмечают ••• Анемия. При восстановлении лейкопоэза возможен ретикулоцитарный криз, однако восстановление уровня эритроцитов происходит значительно позднее, чем лейкоцитов ••• Тромбоцитопения возникает при облучении дозой более 200 рад не ранее конца первой недели после облучения. Восстановление количества тромбоцитов нередко на 1–2 дня опережает восстановление содержания лейкоцитов •• Геморрагический синдром обусловлен глубокой тромбоцитопенией (менее 50 ´ 10 9 /л), а также изменением функциональных свойств тромбоцитов •• Кожный ••• Выпадение волос, прежде всего на голове. Восстановление волосяного покрова происходит за 2 нед, если доза облучения не выше 700 рад ••• Лучевой дерматит: наиболее чувствительна кожа подмышечных впадин, паховых складок, локтевых сгибов, шеи. Формы поражения: первичная эритема развивается при дозе выше 800 рад, сменяется отёком кожи, а при дозах свыше 2 500 рад через 1 нед переходит в некроз либо сопровождается образованием пузырей; вторичная эритема возникает через некоторое время после первичной эритемы, причём срок появления тем меньше, чем выше доза облучения. Возможны шелушение кожи, незначительная атрофия, пигментация при отсутствии нарушения целостности покровов, если доза облучения не превышает 1 600 рад. При более высоких дозах появляются отёк, пузыри. Если сосуды кожи интактны, вторичная эритема заканчивается развитием пигментации с уплотнением подкожной клетчатки, но впоследствии возможно раковое перерождение рубцов, образовавшихся на месте пузырей. При поражении сосудов кожи развиваются лучевые язвы •• Поражение слизистой оболочки полости рта — при дозе выше 500 рад возникает на 3–4 день. Появляются отёк слизистой оболочки, сухость во рту, слюна становится вязкой, провоцирует рвоту. Язвенный стоматит наблюдают при облучении слизистой оболочки полости рта в дозе выше 1 000 рад, его продолжительность — 1–1,5 мес. На фоне лейкопении возможно вторичное инфицирование слизистых оболочек. Начиная со 2 нед образуются плотные белые налёты на дёснах — гиперкератоз. В отличие от молочницы, налёты при гиперкератозе не снимаются шпателем, в мазках нет мицелия грибов •• Поражение ЖКТ — при внешнем равномерном облучении дозой свыше 300–500 рад или при внутреннем облучении ••• Лучевой гастрит — тошнота, рвота, боли в эпигастральной области ••• Лучевой энтерит — боли в животе, диарея ••• Лучевой колит — тенезмы, наличие крови в стуле ••• Лучевой гепатит — умеренный холестатический синдром, цитолиз. Течение волнообразное на протяжении нескольких месяцев, возможно прогрессирование в цирроз печени •• Поражение эндокринной системы ••• Усиление функций гипофизарно-надпочечниковой системы на ранних сроках в рамках стрессовой реакции ••• Угнетение функций щитовидных желёз, особенно при внутреннем облучении радиоактивным йодом. Возможна малигнизация ••• Угнетение функций половых желёз •• Поражение нервной системы ••• Психомоторное возбуждение в рамках первичной реакции ••• Разлитое торможение коры головного мозга сменяет психомоторное возбуждение ••• Нарушение нервной регуляции внутренних органов, вегетативные дисфункции ••• При нейроваскулярном синдроме (облучение дозой более 5 000 рад) — тремор, атаксия, рвота, артериальная гипотензия, судорожные приступы. Летальный исход в 100% случаев.
• Периоды острой ЛБ •• Первичная лучевая реакция начинается сразу после облучения, длится несколько часов или дней ••• Тошнота, рвота ••• Возбуждённое или заторможённое состояние ••• Головная боль •• Период мнимого благополучия длится от нескольких дней до месяца (чем меньше доза, тем он длительнее, при дозе свыше 400 рад не возникает совсем), характеризуется субъективным благополучием, хотя функциональные и структурные изменения в тканях продолжают развиваться •• Период разгара — продолжительность 3–4 нед, разворачиваются перечисленные выше клинические синдромы •• Период восстановления — продолжительность несколько недель или месяцев (чем выше доза облучения, тем он длительнее). Благоприятный прогностический признак — положительная динамика содержания лимфоцитов.
• Особенности острой ЛБ при неравномерном облучении •• Период мнимого благополучия укорочен •• Клиника периода разгара определяется функциональной значимостью участка тела, получившего максимальную лучевую нагрузку. Гематологический синдром может отступить на второй план, уступив проявлениям поражения ЖКТ или нервной системы.
• Особенности острой ЛБ от внутреннего облучения •• Первичная реакция стёрта •• Период мнимого благополучия короткий •• Период разгара длительный, имеет волнообразное течение ••• Геморрагический синдром возникает редко ••• Поражение кожи — редко ••• Поражение слизистых оболочек ЖКТ наблюдают часто ••• Накопление в тканях зависит от вида радиоактивного элемента: в печени накапливаются лантан, церий, актиний, торий, в щитовидной железе — радиоактивный йод, в костях — стронций, уран, радий, плутоний •• Период восстановления длительный.
• Периоды хронической ЛБ •• Период формирования. Среди синдромов ЛБ наиболее часты ••• Гематологический синдром (тромбоцитопения, лейкопения, лимфопения) ••• Астеновегетативный синдром ••• Трофические нарушения: ломкость ногтей, сухость кожи, выпадение волос •• Восстановительный период возможен только при условии прекращения воздействия радиации •• Период отдалённых последствий и осложнений ••• Ускорение процессов старения: атеросклероз, катаракта, раннее угасание функций половых желёз ••• Прогрессирование хронических заболеваний внутренних органов, латентно протекавших в период формирования (хронический бронхит, цирроз печени и др.).
Лабораторные исследования • ОАК: Hb, содержание эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, гранулоцитов • Кал на скрытую кровь • Анализ аспирата костного мозга • Микроскопия соскобов со слизистой оболочки рта • Бактериологические посевы крови на стерильность — при лихорадке.
Специальные исследования • Дозиметрический контроль • Неврологическое обследование.
ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика • При острой ЛБ •• Постельный режим •• Для профилактики экзогенных инфекций больных ведут в асептических условиях (боксы, стерилизация воздуха с помощью УФ-лучей) •• Диета: голод и питьё воды — при некротическом энтероколите •• Деконтаминация (обработка поверхности кожи, промывание желудка и кишечника при внутреннем облучении) •• Дезинтоксикация ••• Внутривенные инфузии гемодеза, солевых р-ров, плазмозаменителей ••• Форсированный диурез •• Противорвотные средства •• Гемотрансфузии ••• Тромбоцитарная взвесь при тромбоцитопении ••• Эритроцитарная масса при анемии. При Hb >83 г/л без признаков острой кровопотери переливать эритроцитарную массу не рекомендуют, т.к. это может ещё более усугубить лучевое поражение печени, усилить фибринолиз • При острой ЛБ вследствие внутреннего облучения •• Препараты, вытесняющие радиоактивные вещества ••• При заражении радиоактивным йодом — калия йодид ••• При заражении радиоактивным фосфором — магния сульфат ••• При заражении изотопами, накапливающимися в костной ткани, — соли кальция •• Лёгкие слабительные средства для ускорения прохождения радиоактивных веществ по ЖКТ • При хронической ЛБ — заместительная и антибактериальная терапию, как при других видах ЛБ.
Лекарственная терапия • Противорвотные средства: атропин (0,75–1 мл 0,1% р-ра) п/к • Антибиотики •• Для подавления размножения микроорганизмов, обитающих в норме в тонкой кишке, при желудочно-кишечном синдроме ••• Канамицин по 2 г/сут внутрь ••• Полимиксин B до 1 г/сут ••• Нистатин по 10–20 млн ЕД/сут ••• Ко-тримаксозол по 1 таблетке 3 р/сут ••• Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут •• Для лечения лихорадки на фоне нейтропении ••• Наиболее оптимальное сочетание — аминогликозиды (гентамицин по 1–1,7 мг/кг каждые 8 ч) и пенициллины, активные в отношении синегнойной палочки (например, азлоциллин по 250 мг/кг/сут) ••• При сохранении лихорадки более 3 дней к указанному сочетанию добавляют цефалоспорины I поколения ••• При сохранении лихорадки на 5–6 день дополнительно назначают противогрибковые средства (амфотерицин В по 0,7 мг/кг/сут).
Хирургическое лечение • Необходимо провести первичную хирургическую обработку ран до деконтаминации • Все хирургические вмешательства при комбинированных поражениях проводят в течение 2 первых дней, чтобы опередить лейкопению и нарушение функций тромбоцитов • Трансплантация костного мозга — при его аплазии, подтверждённой результатами костномозговой пункции.
Осложнения • Отдалённый фиброз почек, печени и лёгких — после облучения дозой свыше 300 рад • Злокачественные новообразования различной локализации • Повышение риска лейкозов (чаще — острый лимфоцитарный, хронический миелолейкоз) • Бесплодие.
Течение и прогноз • Пациенты, пережившие 12 нед, имеют благоприятный прогноз, однако необходимо наблюдение для исключения отдалённых осложнений • Полное выздоровление от хронической ЛБ невозможно • При планировании семьи важна медицинская генетическая консультация.
Беременность. Повреждающее действие на плод оказывают даже самые низкие дозы радиации.
Профилактика • Средства индивидуальной защиты (противогазы) • Средства массовой защиты (укрытия) • Повышение надёжности промышленных производств, связанных с применением радиоактивных веществ.
Сокращение. ЛБ — лучевая болезнь
МКБ-10. • D61.2 Апластическая анемия, вызванная другими внешними агентами • J70.0 Острые легочные проявления, вызванные радиацией • J70.1 Хронические и другие легочные проявления, вызванные радиацией • K52.0 Радиационный гастроэнтерит и колит • K62.7 Радиационный проктит • M96.2 Пострадиационный кифоз • M96.5 Пострадиационный сколиоз • L58 Радиационный [лучевой] дерматит • L59 Другие болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с излучением • T66 Неуточнённые эффекты излучения
Примечания • Острый лучевой синдром в Японии в результате ядерных взрывов развился у 120 000 человек • Авария на Чернобыльской АЭС в 1986 г. привела к облучению приблизительно 50 000 человек.