что такое ложная аневризма поджелудочной железы
Ложная аневризма селезеночной артерии как осложнение острого и хронического панкреатита
Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана M. Beaussier в 1770 г. Предрасполагающими факторами в генезе АСА являются дисплазия, портальная гипертензия и спленомегалия, локальные воспалительные процессы. Иногда аневризмы образуются на протяжении всей артерии. Клинически АСА, как правило, не проявляется. Чаще всего диагноз АСА ставится при возникновении осложнений, основным из которых является разрыв аневризмы и кровотечение в забрюшинную клетчатку, свободную брюшную полость, панкреатический проток или кисту поджелудочной железы. Единственным клиническим симптомом аневризм иногда является рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение без выявленного источника. Аневризма селезеночной артерии не вызывает появления симптомов, пока не происходит их разрыв. При возникновении разрыва главные симптомы связаны с признаками острой кровопотери.
Ложные аневризмы возникают в тех случаях, когда псевдокиста прилежит к артерии, а ферменты панкреатического сока вызывают аррозию её стенки и кровотечение в просвет кисты. Киста по периферии заполняется тромботическими массами, но в центре её сохраняется кровоток. При сообщении псевдокисты с вирсунговым протоком кровь через большой дуоденальный сосок может поступить в просвет двенадцатиперстной кишки.
Диагностика АСА трудна. При рентгенологическом исследовании ее обычно принимают за кисту поджелудочной железы или интрамуральную доброкачественную опухоль желудка. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, ангиография.
Обратить внимание на трудности диагностики и лечения ложных аневризм селезеночной артерии как осложнений острого и хронического панкреатита, на основании данных литературы и собственных наблюдений проанализировать результаты дооперационной диагностики и хирургического лечения, предложить оптимальные варианты лечебно-диагностических мероприятий.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Выполнены следующие оперативные вмешательства:
На основании лучевых методов диагностики ложные аневризмы в псевдокистах после панкреонекроза до операции обнаружены у 2 пациентов, у остальных больных это осложнение было распознано только во время оперативного вмешательства. Были выделены 2 варианта образования ложной аневризмы. В 1-ом они возникали вследствие некроза ткани поджелудочной железы и аррозии стенки артерии. В таких наблюдениях размеры аневризмы составляли от 2 до 4 см. Во втором варианте у больных происходило кровоизлияние в полость ранее сформированной постнекротической кисты, и размеры аневризм варьировали от 4 до 7 см. Заподозрить аневризму можно было уже по нативным КТ-снимкам, на которых в области поджелудочной железы выявлялось патологическое образование, причём на ранних стадиях кровотечения на его фоне был виден кровяной сгусток, как гиперденсный участок с нечёткими контурами. При контрастировании выявляли выход контрастного вещества в полость кисты, что подтверждало диагноз аневризмы. Кроме того, исследование предоставляло исчерпывающую информацию о состоянии поджелудочной железы, её протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов, панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист.
При ложных аневризмах из селезёночной артерии удалось её выделить до входа в псевдокисту и перевязать. Далее выполнена дистальная резекция железы вместе со стенками ложной аневризмы. У одной больной аневризма распространялась до ворот селезёнки, поэтому резекция железы осуществлена единым блоком вместе с селезёнкой. У второго больного селезёнка сохранена без ущерба кровотока в ней.
Послеоперационной летальности не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде зарегистрированы осложнения у двух больных после дистальных резекций поджелудочной железы в виде формирования наружных панкреатических свищей, которые закрылись самостоятельно в сроки до 3-х недель.
Учитывая редкость заболевания и его осложнения, а также трудности диагностики, приводим клиническое наблюдение.
Больная З. 27 лет, заболела в январе 2011 г., когда появились боли в эпигастрии, после погрешности в диете. Госпитализирована в стационар по месту жительства, где лечилась по поводу острого панкреатита. После консервативного лечения с подозрением на кисту поджелудочной железы направлена в ЧОКБ№1, при обследовании выявлена киста хвоста поджелудочной железы до 100 мм. Проведено консервативное лечение с положительным эффектом, показаний к оперативному лечению не было, выписана домой с улучшением.
7.02.11. после погрешности в диете вновь приступ болей в эпигастрии с иррадиацией в спину, госпитализирована в хирургический стационар по месту жительства, проведено консервативное лечение по поводу панкреатита, болевой синдром уменьшился, но до конца не прошел. В стационаре стали отмечать рвоту с кровью, проводили консервативное гемостатическое лечение, клиники профузного кровотечения не было. За время болезни отмечался однократный подъем температуры до 38,0. 24.02.11 переведена в экстренном порядке в хирургическое отделение ЧОКБ№1 с жалобами на боли в эпигастрии, левом подреберье, рвоту со сгустками крови. Диагноз при поступлении: обострение хронического панкреатита с формированием кисты, желудочное кровотечение.
При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледные, серой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 88 уд. в мин., АД 110/90 мм.рт.ст.. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, пульсации брюшной аорты в эпигастрии не определяется. В левом подреберье отчетливо пальпируется инфильтрат (киста?) до 12 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Край печени не пальпируется, селезенка не пальпируется. На момент осмотра показаний к экстренному оперативному лечению нет. В связи с тяжестью больная госпитализирована в отделение реанимации.
Медицинская литература. Новинки
Двухэтапное лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным ложной аневризмой селезеночной артерии: клиническое наблюдение
Развитие ложной аневризмы (ЛА) висцеральных артерий на фоне хронического панкреатита (ХП) является достаточно редким осложнением, частота которого, по данным литературы, составляет 1-10%. При разрыве аневризмы возникает массивное желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение, которое клинически трудно дифференцировать с другими патологиями желудочно-кишечного тракта. Для поиска источника кровотечения применяется ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ангиография. За период с 2010 г. по ноябрь 2016 г в Институте хирургии им. А.В. Вишневского находились на лечении 25 больных с ХП, осложненным ЛА артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Приведено клиническое наблюдение, демонстрирующее принципы диагностики и лечения ХП, осложненного ЛА селезеночной артерии.
Ключевые слова:
хронический панкреатит, ложная аневризма, компьютерная томография, ангиография, лечение, chronic pancreatitis, false aneurysm, pseudoaneurysm, computed tomography, angiography, treatment
A Two-Stage Treatment of Patients with Chronic Pancreatitis Complicated by Pseudoaneurysm of the Splenic Artery: a Clinical Case
The development of false aneurysms of visceral arteries on the background of chronic pancreatitis is a relatively rare complication, the frequency of which, according to the literature, is 1-10%. When aneurysm rupture occurs massive gastrointestinal or intra-abdominal bleeding that is clinically difficult to differentiate from other pathologies of the gastrointestinal tract. To search for the source of bleeding used ultrasound, computed tomography, angiography. 25 patients with CP complicated by FA artery of the celiac trunk and the superior mesenteric artery aor the period from 2010 to November 2016 were treated in the A.V. Vishnevsky Institute of surgery. A clinical case is presented the principles of diagnosis and treatment of chronic pancreatitis complicated by a pseudoaneurysm of the splenic artery.
Keywords:
хронический панкреатит, ложная аневризма, компьютерная томография, ангиография, лечение, chronic pancreatitis, false aneurysm, pseudoaneurysm, computed tomography, angiography, treatment
Ложная аневризма селезеночной артерии, осложненная кровотечением в псевдокисту поджелудочной железы: клинический случай
Полный текст:
Аннотация
Патология в виде псевдоаневризмы селезеночной артерии — это одно из редко встречающихся осложнений острого и хронического панкреатита, возникающее на фоне повреждения стенки артерии агрессивными ферментами панкреатического сока, которое в последующем сопровождается аррозивным кровотечением в просвет псевдокисты и формированием плотной фиброзной капсулы, имеющей тенденцию к росту.
Описание клинического случая. Пациентка М., 61 год, поступила в ГБУЗ ККБ № 2 экстренно с предварительным диагнозом: Хронический панкреатит в стадии неполной ремиссии. Псевдокиста поджелудочной железы. Состояние после эндоскопической папиллосфинктеротомии, стентирования вирсунгова протока. Желудочно-кишечное кровотечение. Пациентка предъявляла жалобы на умеренные постоянные боли в верхних отделах живота, левом подреберье, имеющие опоясывающий характер, а также тошноту, общую слабость, черный жидкий стул в течение последних 5 дней. В анамнезе перенесенный панкреонекроз. Через два месяца формирование псевдокисты, в условиях стационара выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, стентирование вирсунгова протока, через три месяца появились вышеуказанные жалобы. В общем анализе и биохимии крови отмечается анемия средней степени тяжести (гемоглобин — 73 г/л, количество эритроцитов — 2,8*1012/л), гиперамилаземия (амилаза — 170 Ед/л), другой патологии в анализе крови не выявлено. Пациентке экстренно выполнена эзофагогастродуоденоскопия с осмотром большого дуоденального сосочка, данных за кровотечение не выявлено, следующим этапом выполнена компьютерная томография органов брюшной полости в ангиорежиме, в проекции хвоста поджелудочной железы визуализируется образование, заполненное геморрагическим содержимым и имеющее связь с просветом селезеночной артерии, пациентка подана в рентгеноперационную, проведена эмболизация селезеночной артерии спиралью. Послеоперационный период протекал без осложнений, и на третьи сутки после операции пациентка выписана на амбулаторное наблюдение у хирурга по месту жительства. Заключительный клинический диагноз: Хронический панкреатит в стадии неполной ремиссии. Ложная аневризма селезеночной артерии с кровотечением в псевдокисту поджелудочной железы. Состояние после эндоскопической папиллосфинктеротомии, стентирования вирсунгова протока.
Заключение. Диагноз ложной аневризмы селезеночной артерии с кровотечением в псевдокисту поджелудочной железы достаточно сложно установить на начальном этапе диагностического поиска ввиду отсутствия четкой клинической картины заболевания и возможно лишь в многопрофильном учреждении при наличии большого комплекса диагностических методов и достаточного профессионализма специалистов. Рентгенэндоваскулярные методы лечения наиболее эффективны и позволяют в большинстве случаев получить надежное выключение ложной аневризмы из бассейна селезеночной артерии.
Ключевые слова
Об авторах
Дурлештер Владимир Моисеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии № 3 ФПК и ППС Кубанский МУ; заместитель главного врача по хирургии ККБ № 2.
Ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, 350063; ул. Красных партизан, д. 6/2, г. Краснодар, 350012
Макаренко Александр Владимирович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии № 3 ФПК и ППС Кубанский МУ; заведующий хирургического отделения № 4 ККБ № 2.
Ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, 350063; ул. Красных партизан, д. 6/2, г. Краснодар, 350012
Бухтояров Артем Юрьевич — заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2 ККБ № 2.
Ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, 350063; ул. Красных партизан, д. 6/2, г. Краснодар, 350012
Киракосян Дивин Симонович — аспирант кафедры хирургии № 3 ФПК и ППС Кубанский МУ, врач-хирург хирургического отделения № 1 ККБ № 2.
Проезд Дальний, 9. к. 2, кв. 7, Краснодар, 350028; тел.: +7 (988) 387-23-24
Список литературы
1. Musselwhite C.C., Mitta M., Sternberg M. Splenic Artery Pseudoaneurysm. J. Emerg. Med. 2020; 58(5): e231-e232. DOI: 10.1016/j.jemermed.2020.02.014
2. Foo E.T., Kumar V., Nanavati S.M., Huo E., Wilson M.W., Conrad M.B. Percutaneous embolization of post traumatic splenic pseudoaneurysm. Emerg. Radiol. 2018; 25(6): 719-722. DOI: 10.1007/s10140-018-1636-5
3. Furukawa K., Shiba H., Shirai Y., Nagata Y., Saru-ta M., Yanaga K. Splenic artery pseudoaneurysm following chemotherapy in a patient with pancreatic cancer: a case report. Clin. J. Gastroenterol. 2020; 13(5): 969-972. DOI: 10.1007/s12328-020-01137-0
4. Sharma M., Somani P., Prasad R., Jindal S. EUS imaging of splenic artery pseudoaneurysm. VideoGIE. 2017; 2(9): 219-220. DOI: 10.1016/j.vgie.2017.03.008
5. Yousaf M.N., Chaudhary F.S., Ehsan A., Wolff M.A., Sittambalam C.D. Association of splenic artery pseudoaneurysm with recurrent pancreatitis. J. Community Hosp. Intern. Med. Perspect. 2020; 10(3): 290293. DOI: 10.1080/20009666.2020.1771070
6. Jovanovic M.M., Saponjski D., Stefanovic A.D., Jan-kovic A., Milosevic S., Stosic K., Knezevic D., Ko-vac J. Giant pseudoaneurysm of the splenic artery within walled of pancreatic necrosis on the grounds of chronic pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2021; 20(1): 87-89. DOI: 10.1016/j.hbpd.2020.02.012
7. Patel R, Girgis M. Splenic artery pseudoaneurysm with hemosuccus pancreaticus requiring multimodal treatment. J. Vasc. Surg. 2019; 69(2): 592-595. DOI: 10.1016/j.jvs.2018.06.198
8. Sharma M., Somani P., Al Khatry M., Patil A. Endoscopic ultrasound of splenic artery pseudoaneurysm. Endoscopy 2017; 49(S 01): E25-E26. DOI: 10.1055/s-0042-120999
9. Zhao H., Wu Z.Z., Ou J.L., Rao M., Makamure J., Xia H.X., Hu H.Y. Splenic artery pseudoaneurysm in chronic pancreatitis causing obstructive jaundice: endovascular management. Ann. Vasc. Surg. 2020: S0890-5096(20)30865-7. DOI: 10.1016/j.avsg.2020.09.019
10. Montrief T., Anwar Parris M., Auerbach J.S., Scott J.M., Cabrera J. Spontaneous Splenic Artery Pseudoaneurysm Rupture Causing Hemorrhagic Shock. Cureus. 2020; 12(5): e8286. DOI: 10.7759/cureus.8286
11. Parada Blazquez M.J., Nunez Ortiz A. Hemosuccus pancreaticus secondary to pseudoaneurysm of the splenic artery. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2017; 109(10): 727. DOI: 10.17235/reed.2017.4893/2017
12. Copin A., Jenard S., Chasse E. Pseudoaneurysm of the Splenic Artery Following Bariatric Surgery. Obes. Surg. 2021; 31(5): 2295-2297. DOI: 10.1007/s11695-020-05146-3
13. Holt J.N., Schwalb H.E. A case of splenic artery pseudoaneurysm rupture presenting as rectal bleeding in a regional hospital. J. Surg. Case. Rep. 2020; 2020(12): rjaa504. DOI: 10.1093/jscr/rjaa504
14. Wagenpfeil J., KQtting D., Strassburg C.P., Meyer C. Pseudoaneurysm associated haemosuccus pancre-aticus — a rare and dangerous disease. CVIR En-dovasc. 2020; 3(1): 82. DOI: 10.1186/s42155-020-00178-3
15. Chaer R.A., Abularrage C.J., Coleman D.M., Esla-mi M.H., Kashyap V.S., Rockman C., Murad M.H. The Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines on the management of visceral aneurysms. J. Vasc. Surg. 2020; 72(1S): 3S-39S. DOI: 10.1016/j.jvs.2020.01.039
Для цитирования:
Дурлештер В.М., Макаренко А.В., Бухтояров А.Ю., Киракосян Д.С. Ложная аневризма селезеночной артерии, осложненная кровотечением в псевдокисту поджелудочной железы: клинический случай. Кубанский научный медицинский вестник. 2021;28(3):144-154. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2021-28-3-144-154
For citation:
Durleshter V.M., Makarenko A.V., Bukhtoyarov A.Yu., Kirakosyan D.S. Splenic artery pseudoaneurysm complicated by haemorrhage into pancreatic pseudocyst: a clinical case. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2021;28(3):144-154. (In Russ.) https://doi.org/10.25207/1608-6228-2021-28-3-144-154
Диагностика и лечение аневризм артерий (Александров)
Аневризмы артерий – симптомы, причины, профилактика, диагностика и лечение в клинике «Парацельс», Александров
ВНИМАНИЕ: Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).
Аневризмой называется патологическое выпячивание стенки сосуда, ее истончение. Симптомы разнятся в зависимости от того, где она расположена. Аневризма аорты (самой крупной артерии, отходящей от сердца) вызывает боли в груди, пульсацию, сдавление соседних органов и сосудов. Если этот процесс поражает один из сосудов мозга, появляются головные боли, головокружение, неврологические расстройства. Выявить патологию можно при помощи рентгенологических и ультразвуковых методов диагностики. Устранить ее можно только при помощи хирургического вмешательства.
Общие сведения об аневризмах артерий
Аневризма представляет собой локальное расширение сосуда с постепенным истончением его стенки. Процесс является необратимым, со временем под воздействием давления кровотока выпячивание только увеличивается и, однажды, может разорваться. Это приводит к внутреннему артериальному кровотечению. Без своевременной медицинской помощи разрыв аневризмы приводит к смерти.
Среди других возможных осложнений: тромбозы, тромбоэмболии (когда тромб отрывается и закупоривает другие сосуды), инфицирование аневризмы.
Классификация Аневризм
По строению выпячивания выделяют одно- и многокамерные аневризмы.
Особый тип ー расслаивающаяся аневризма. При этом кровь попадает между слоями стенки сосуда, постепенно раздвигая их.
Следует различать истинные и псевдоаневризмы. Последние представляют собой гематому около сосуда, стенка его при этом в порядке.
Детские аневризмы
Расширения сосудов бывают врожденными, проявляются уже в раннем возрасте. Часто об этом забывают, что затрудняет диагностику. Родителям следует знать о такой опасности и не пускать на самотек частые жалобы на боль в животе или голове.
Аневризма аорты
В зависимости от локализации выделяют такие виды:
Аневризмы сосудов головного мозга
В зависимости от локализации, выделяют аневризмы:
Факторы риска развития аневризм
К развитию аневризм предрасполагает потеря эластичности и прочности стенки сосуда. Слабость сосудистой стенки может быть обусловлена врожденными особенностями или воздействием внешних факторов. Основные причины развития болезни:
Симптомы аневризм
Часто аневризмы не проявляют себя многие годы. Человек не подозревает, что у него внутри “бомба замедленного действия”, которая может разорваться в любой момент. Часто симптомы игнорируются, пока они не станут более выраженными. Основные проявления аневризмы аорты:
Аневризмы сосудов головного мозга протекают без типичных симптомов. Человека могут беспокоить только частые головные боли.
Диагностика аневризм
Заподозрить патологию можно в некоторых случаях при осмотре врача. Далее назначается ряд исследований, чтобы найти проблему и оценить ее масштабы:
Прогноз и профилактика аневризм
При отсутствии лечения прогноз для больных с аневризмой аорты и сосудов головного мозга неблагоприятный, так как велик риск разрыва или тромботических осложнений. При своевременном выявлении и проведении операции прогнозы гораздо более оптимистичны.
Чтобы предотвратить осложнения рекомендовано проходить ежегодное плановое обследование у терапевта, кардиолога, невролога лицам из группы риска. Также важно вести здоровый образ жизни, ведь повышенный холестерин, курение, гиподинамия способствуют развитию этого заболевания.
Профилактика аневризм у ребенка
Чтобы своевременно диагностировать патологию и не допустить развития осложнений у детей, стоит внимательно отнестись к возможным предвестникам:
Регулярно показывайте ребенка врачу в течение первых лет жизни. Если есть отягощенный семейный анамнез (ранее кто-то из родственников имел аневризмы), ребенок родился недоношенным, с пороками сердца, другими врожденными патологиями рекомендуется проведение нейросонографии (УЗИ головного мозга), УЗИ сердца.
Диагностика и лечение аневризм артерий в Медицинском центре «Парацельс»
Когда нужно обратиться к врачу?
К кардиологу или сердечно-сосудистому хирургу следует обратиться, если:
Есть две тактики ведения пациентов: динамическое наблюдение (при небольших размерах, бессимптомном течении, минимальном риске осложнений), хирургическое лечение.
Наблюдение проводится под рентгенологическим контролем. Для снижения риска возможных осложнений проводится гипотензивная и антикоагулянтная терапия, снижение уровня холестерина.
Хирургическое лечение
Устранение патологии проводят путем иссечения измененной стенки и ушивания дефекта или установки стента ー протеза, который укрепит сосуд. Это можно сделать путем открытой операции или эндоваскулярно (при помощи введения инструмента через бедренную артерию).
Записаться на приём к врачу можно каждый день, без выходных, выбрав удобный для Вас способ:
Записаться к врачу по телефону:
Оставить заявку (мы перезвоним в ближайшее время)
С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”
Что такое ложная аневризма поджелудочной железы
Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана M. Beaussier в 1770 г. [3, 7]. Предрасполагающими факторами в генезе АСА являются дисплазия, портальная гипертензия и спленомегалия, локальные воспалительные процессы [6]. Иногда аневризмы образуются на протяжении всей артерии [8].
Клинически АСА, как правило, не проявляется. Чаще всего диагноз АСА ставится при возникновении осложнений, основным из которых является разрыв аневризмы и кровотечение в забрюшинную клетчатку, свободную брюшную полость, панкреатический проток или кисту поджелудочной железы. При возникновении разрыва главные симптомы связаны с признаками острой кровопотери. Единственным клиническим признаком, который может указывать на наличие АСА, является рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение без эндоскопически выявленного источника.
Принято выделять истинные и ложные АСА. Истинная аневризма обычно обусловлена патологической трансформацией стенки артерии и чаще встречается у женщин. Напротив, ложная аневризма чаще обнаруживается у мужчин и связана с развитием панкреатита.
Ложные аневризмы возникают в тех ситуациях, когда псевдокиста прилежит к артерии, а ферменты панкреатического сока вызывают аррозию ее стенки и кровотечение в просвет кисты. Киста по периферии заполняется тромботическими массами, но в ее центре сохраняется кровоток. При сообщении псевдокисты с главным панкреатическим протоком кровь через большой сосок двенадцатиперстной кишки (БСДК) может поступать в просвет.
Диагностика АСА затруднена. При рентгенологическом исследовании ее обычно принимают за кисту поджелудочной железы или интрамуральную доброкачественную опухоль желудка. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, ангиография [1, 4, 5, 10].
Материал и методы
Результаты и обсуждение
На основании данных лучевых методов диагностики ложные аневризмы в псевдокистах после панкреонекроза до операции обнаружены у 2 пациентов, у остальных больных это осложнение было распознано только во время оперативного вмешательства. Было выделено два варианта образования ложной аневризмы. В первом они возникали вследствие некроза ткани поджелудочной железы и аррозии стенки артерии и кровоизлияния в формирующуюся полость, выполненную некротическими тканями. В таких наблюдениях размер аневризмы составлял от 2 до 5 см. Во втором варианте у больных происходило кровоизлияние в полость ранее сформировавшейся постнекротической кисты, размер аневризм варьировал от 4 до 8 см.
Заподозрить аневризму можно было уже по нативным КТ-снимкам, на которых в области поджелудочной железы выявлялось патологическое образование, причем на ранних стадиях кровотечения на его фоне был виден кровяной сгусток как гиперденсный участок с нечеткими контурами. При контрастировании выявляли выход контрастного вещества в полость кисты, что подтверждало диагноз аневризмы. Кроме того, исследование предоставляло исчерпывающую информацию о состоянии поджелудочной железы, ее протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов, панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист.
При ложных аневризмах селезеночной артерии у 2 пациентов ее удалось выделить до входа в псевдокисту и перевязать. Далее была выполнена дистальная резекция железы вместе со стенками ложной аневризмы. У одной больной аневризма распространялась до ворот селезенки, поэтому резекция железы осуществлена единым блоком вместе с селезенкой. У другого больного селезенка сохранена без нарушения кровообращения в ней.
Послеоперационной летальности не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде у 2 больных после дистальной резекции поджелудочной железы сформировались наружные панкреатические свищи, которые закрылись самостоятельно в сроки до 3 нед.
Учитывая редкость заболевания и его осложнения, а также трудности диагностики, приводим клиническое наблюдение.
Больная З., 27 лет, заболела в январе 2011 г., когда появились боли в эпигастральной области. Госпитализирована в стационар по месту жительства, где лечилась по поводу острого панкреатита. После консервативного лечения с подозрением на кисту поджелудочной железы направлена в ЧОКБ №1, при обследовании выявлена киста хвоста поджелудочной железы диаметром до 100 мм. Проведено консервативное лечение с положительным результатом, показаний к оперативному лечению не было, выписана с улучшением.
07.02.11 после погрешности в диете вновь был приступ болей в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Проведено повторное консервативное лечение в хирургическом стационаре по месту жительства по поводу панкреатита, болевой синдром уменьшился, но до конца не был устранен. В последующем присоединилась рвота с кровью, проводили консервативное гемостатическое лечение, клинической картины профузного кровотечения не было. За время болезни отмечен однократный подъем температуры до 38 °С.
24.02 переведена в экстренном порядке в хирургическое отделение ЧОКБ №1 с жалобами на боли в эпигастральной области, левом подреберье, рвоту со сгустками крови. Диагноз при поступлении: обострение хронического панкреатита с формированием кисты, желудочное кровотечение. При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледные, серой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 88 в 1 минуту, АД 110/90 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, пульсация брюшной аорты в эпигастрии не определяется. В левом подреберье отчетливо пальпируется инфильтрат (киста?) диаметром до 12 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Край печени, селезенка не пальпируются. На момент осмотра признаков продолжающегося кровотечения и показаний к экстренному оперативному лечению нет. В связи с тяжестью состояния больная госпитализирована в отделение реанимации.
Общий анализ крови при поступлении: Hb 89 г/л, эр. 2,67·10 12 /л, гематокрит 29,2, л. 8,3·10 9 /л, СОЭ 7 мм/ч. В биохимическом анализе крови: α-амилаза 110 ед/л (норма 
Рисунок 1. МСКТ-картина ложной аневризмы селезеночной артерии (указана стрелкой).
СКТ-картина панкреонекроза с геморрагическим компонентом и формированием псевдокист. Ложная аневризма селезеночной артерии. Жировой гепатоз. Гепатоспленомегалия. Расширение вен брюшной полости.
Больная оперирована 03.03.11. Под интубационным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. При ревизии: поджелудочная железа на всем протяжении увеличена в размерах, плотная, в области головки определяются множественные кисты диаметром от 15 до 20 мм. В области тела железы пальпируется плотное образование диаметром до 7,0 см, которое распространяется на забрюшинную часть, занимает все тело и часть хвоста ПЖ, данное образование пульсирует по передней поверхности. Селезенка увеличена (20×10×10 см), имеются варикозно-расширенные вены в области ее ворот и по большой кривизне желудка. Печень желтого цвета, дряблая, выраженный жировой гепатоз. Других патологических изменений в брюшной полости не найдено.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции.
Заключение
Полученные данные демонстрируют высокую информативность компьютерной томографии поджелудочной железы в диагностике АСА, осложнившей течение хронического панкреатита. Она позволяет не только диагностировать аневризму, но и предположительно определить артерию, из которой произошло кровотечение, одновременно дать оценку состояния поджелудочной железы, что необходимо для определения лечебной тактики и выбора оптимального метода выключения аневризмы из кровотока, если предполагается рентгеноэндоваскулярное лечение [10].
Консервативный подход в лечении АСА оправдан для бессимптомного течения небольшой аневризмы селезеночной артерии. В остальных ситуациях показано оперативное пособие. Основной задачей оперативного вмешательства является проксимальное и дистальное лигирование всех питающих ее сосудов с сохранением по возможности кровоснабжения селезенки. Если такое вмешательство невозможно, необходимо производить резекцию аневризмы с дистальной частью поджелудочной железы и спленэктомию [8].
Таким образом, бессимптомность АСА затрудняет своевременную предоперационную и прижизненную диагностику, а объем и скорость кровопотери при разрыве аневризмы даже в случае немедленно начатой операции могут привести к смерти больного. На наш взгляд, требуется детальное целенаправленное обследование пациентов с высоким риском развития АСА на предмет ее выявления и лечения в плановом порядке.
В настоящее время хирургическая тактика и характер опративного вмешательства при АСА продолжают обсуждаться. Перспективным продолжением диагностической ангиографии считается рентгеноэндоваскулярное лечение, заключающееся в эмболизации селезеночной артерии, выполняемой путем введения стандартных эмболов в проксимальный отдел артерии либо установки баллонорасширяемого стент-графта. Кроме того, этот метод позволяет снизить портальное давление и уменьшить явления гиперспленизма у больных с циррозом.
В большинстве наблюдений выполняют спленэктомию с иссечением аневризмы. Такие операции часто сопровождаются массивным кровотечением, большим количеством осложнений и высокой летальностью. Реже производят наложение проксимальной и дистальной лигатуры без удаления аневризмы и селезенки. Описано наблюдение дупликатурной аневризморафии у больного с разрывом АСА. В плановом порядке возможно выполнение аневризмэктомии с реконструкцией или протезированием селезеночной артерии.
Превентивное выделение, временное пережатие, а при необходимости и лигирование селезеночной артерии у места ее отхождения от чревного ствола позволяют избежать массивной интраоперационной кровопотери и существенно повышают безопасность оперативного вмешательства. Выполнение спленэктомии показано при явном нарушении кровоснабжения селезенки, особенно при наличии спленомегалии.
Таким образом, диагностика ложных аневризм артерий, прилежащих к постнекротическим кистам поджелудочной железы, возможна на основании современного комплексного лучевого обследования больных, страдающих острым и хроническим панкреатитом. Оперативные вмешательства по устранению ложных аневризм ветвей чревного ствола сопряжены с высоким риском кровотечения и всегда бывают сложными для оперирующего хирурга.