что такое лоскут торакодорзальный
Реконструкция туловища и конечностей
Основные проблемы и пути их решения при обширных ранах туловища и конечностей
С обширными дефектами прокровных тканей туловища и конечностей в повседневной работе приходится сталкиваться редко. Вместе с тем, они представляют достаточно серьезную проблему для пластического хирурга.
Виды дефектов покровных тканей грудной и брюшной стенки*
*Здесь и далее описан собственный опыт лечения пациентов с обширными дефектами туловища и конечностей. В связи с чем, представленные классификации могут быть неполными и отличаться от таковых у более опытных коллег. Я также не претендую на какую-либо научную новизну, поскольку использовал только известные и отработанные методики. Материалы опубликованы в виде статей:
Варианты закрытия дефектов туловища в зависмости от локализации
Несмотря на разнообразие дефектов в зависимости от глубины и локализации, я использовал всего три разновидности лоскутов: торакодорзальный лоскут на питающей ножке, TRAM-лоскут на питающей ножке и различные модификации местной пластики.
При локализации дефекта в области передне-боковой поверхности грудной клетки использовался кожно-мышечный торакодорзальный лоскут на сосудистой питающей ножке, сформированный по традиционной методике. В случае сквозных дефектов под лоскут устанавливалась полипропиленовая сетка для улучшения каркасной функции грудной стенки.
В случаях невозможности или нецелесообразности использования ТДЛ, выполналось закрытие дефекта TRAM-лоскутом на питающей ножке (нижний ряд снимков).
 | При локализации дефекта в подмышечной области также использовался кожно-мышечный торакодорзальный лоскут на сосудистой питающей ножке, сформированный по принципу V-Y кожной пластики, но с включением широчайшей мышцы спины. |
 | Для закрытия обширных дефектов задней поверхности грудной клетки, лопаточной области также можно использовать торакодорзальный лоскут в комбиниации с пластикой местными ткаными. Ниже проиллюстрирован интересный клинический случай, с демострацией которого я даже выступал на международной конференции по пластической хирургии в Берлине. | |||||||||
 | ||||||||||
| При наличии дефектов передней поверхности брюшной стенки использовались различные виды местной пластики в сочетании с полипропиленовой сеткой при необходимости. | ||
 |  |  |
 |  | |
Закрытие обширных дефектов покровных тканей верхних и нижних конечностей
Наличие обширных дефектов верхних и нижних конечностей является показанием для применения либо лоскутов на сосудистой ножке, либо свободных реваскуляризированных лоскутов. В случаях поражения области плеча применялся торакодорзальный лоскут на питающей ножке.
При наличии дефектов области верхней трети бедра с успехом применялся кожно-мышечный лоскут на основе нижних эпигастральных сосудов (перевернутый TRAM-лоскут).
Для закрытия дефектов опорной поверхности стопы преимущественно применял свободный реваскуляризируемый лучевой лоскут. Несмотря на техническую сложность операции, необходимость наложения микрососудистых анастомозов, данный лоскут обладает целым рядом преимуществ по сравнению со всеми остальными, поскольку не требует коррекций в послеоперационном периоде и позволяет пациентам носить привычную обувь за счет отсутствия избытка мягких тканей.
Таким образом, применение методик пластической реконструктивной хирургии позволяет успешно решать такую сложную проблему как закрытие обширных дефектов области туловища и конечностей. Сохранять качество и продлевать количество жизни пациентов.
Что такое лоскут торакодорзальный
© А.Д. Зикиряходжаев, А.А. Волченко, М.В. Ермощенкова, А.С. Сухотько, К.О. Шестерикова, 2015
А.Д. Зикиряходжаев, А.А. Волченко, М.В. Ермощенкова, А.С. Сухотько, К.О. Шестерикова
ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал НМИРЦ Минздрава России, г. Москва
Сухотько Анна Сергеевна ― кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи
125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3,тел. +7-965-301-87-38, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Реферат. Представлен собственный опыт применения торакодорсального лоскута в реконструктивной хирургии при раке молочной железы у 25 больных. Разработанные методики онкопластической хирургии объединяют в себе принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии. Дифференциальный подход к выбору данного метода реконструкции основывается на оценке стадии заболевания, характеристик опухоли, размера железы, планируемого последующего лечения и пожеланий пациентки. При выборе метода хирургического лечения следует придерживаться строгих показаний и противопоказаний к использованию торакодорсального лоскута в реконструкции.
Ключевые слова: рак молочной железы, реконструктивно-пластические операции, торакодорсальный лоскут.
Введение
Широчайшая мышца спины представляет собой большую по своим размерам мышцу, покрывающую спину (m. latissimus dorsi). Лоскут широчайшей мышцы спины до недавнего времени широко применяли для закрытия дефектов грудной стенки, однако на сегодняшний день его используют как для ранней, так и для отсроченной реконструкции молочной железы. Впервые лоскут был описан итальянским хирургом Iginio Tansini в 1897 г. Разработка и внедрение в практику данного вида реконструкции стали применять в 70-е годы [6]. Этот лоскут может быть использован после мастэктомии с сохранением кожи или обычной мастэктомии, а также при частичной резекции. Торакодорсальный лоскут (ТДЛ) применяют скорее по эстетическим соображениям, нежели по медицинским показаниям. В своем применении является универсальным, так как подходит для закрытия дефектов, локализованных в любой зоне молочной железы. Чаще всего применяется при малых и средних размерах молочных желез, тогда как при воссоздании молочной железы большого размера объема широчайшей мышцы спины недостаточен, и предпочтение отдается аутоткани из нижних отделов живота [1, 5]. К недостаткам применения лоскута широчайшей мышцы спины относят: относительную длительность операции, необходимость изменения положения тела больной во время операции, появление дополнительного рубца на спине, а также появления возможных дефектов за счет атрофии мышцы до 50% в течение года. Преимущества: не осложняет проведение лучевой и химиотерапия [3, 6], хорошо переносится и не ассоциируется с увеличением частоты осложнений [1, 2, 4].
К основным показаниям данного метода можно отнести:
К противопоказаниям относятся:
Предоперационная подготовка
На дооперационном этапе при помощи доплерографии определяют кровоснабжение широчайшей мышцы спины, которое осуществляется за счет таракодорсальной артерии (a. thoracodorsalis), является терминальной ветвью подлопаточной артерии (a. subscapularis). Торакодорсальная артерия идет в сосудисто-нервном пучке, в состав которой входят две вены и торакодорсальный нерв. Также проводят оценку состояния широчайшей мышцы спины, которая обеспечивает медиальную ротацию рук и движение рук назад. Определяют ширину лоскута, за счет измерения расстояния от яремной вырезки грудины до соска, и от яремной вырезки до субмаммарной складки. Длина лоскута зависит от дефекта донорской зоны. Длина и ширина островка кожи должны быть четко соотнесены друг с другом, так при ширине 6-8 см длина должна быть не менее 14-16 см.
Предоперационная разметка
Предоперационная разметка пациентки производится в положении стоя, руки на поясе. В первую очередь размечают среднюю линию и субмаммарную складку, что является очень важным ориентиром в разметке. Далее производят разметку вокруг ареолы, помечают отдельным цветом область расположения опухолевого узла и зону удаляемых тканей (рис. 1).
Рис. 1. Разметка удаляемой опухоли с прилежащими тканями
Разметку на спине начиняют с нанесения соответствующих линий, начиная с угла лопатки. Рука отводится под углом на 90 градусов, локтевой сустав согнут. Отмечают размер выкраиваемого лоскута широчайшей мышцы спины и кожный островок (рис. 2).
Рис. 2. Разметка лоскута широчайшей мышцы спины и кожного островка
Техника выполнения
При данной методике удаляют фрагмент молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей в зависимости от стадии заболевания.
Первый этап операция начинается с положения больного лежа, рука отведена на 90 градусов. Согласно предварительной разметке, кожные разрезы проводят с учетом локализации и размеров опухоли. Рассекают кожу, не проникая вглубь подкожной жировой клетчатки. Края кожи отсепаровывают в стороны. Углубляясь перпендикулярно поверхности тела, достигают фасции большой грудной мышцы. Выделяется и удаляется фрагмент молочной железы с опухолью. Через тот же разрез осуществляется доступ к подмышечной вене. Единым блоком удаляется подмышечно-подлопаточная клетчатка с лимфатическими узлами.
Мелкие сосуды освобождают от клетчатки, пересекают между зажимами вблизи основного ствола и перевязывают. Подлопаточные сосуды сохраняют. Торакодорзальный нерв пересекают.
Второй этап операции заключается в выкраивании лоскута широчайшей мышцы спины, размер которого зависит от толщины дермы и подкожножировой клетчатки. В положении больной на правом боку в области широчайшей мышцы спины слева от задней подмышечной до паравертебральной линии двумя полуовальными разрезами длиной до 10 см рассекается кожа и подкожная клетчатка. Выделяется кожно-жировой лоскут на широчайшей мышце спины. Отсепаровывают мышечный лоскут от кожи и подлежащих мышц до лопаточной линии. Отсекают снизу фрагмент мышцы до угла лопатки, а также волокна, направляющиеся к плечевой кости на уровне круглых мышц. На сосудистой ножке (торакодорзальные сосуды) перемещают сформированный мышечный лоскут в ложе удаленного фрагмента молочной железы через сформированный туннель под кожей на уровне подмышечной ямки. Производится гемостаз электрокоагулированием и лигированием сосудов шелком. В ложе выделенной мышцы устанавливается силиконовый дренаж. Донорская рана послойно ушивается. Перемещенный кожно-мышечный лоскут фиксируется к большой грудной мышцы отдельными узловыми швами. Избыток кожи в области лоскута не резецируется, а деэпителизируется и помещается под кожу в область молочной железы. В ложе удаленной ткани молочной железы устанавливается силиконовый дренаж. Гемостаз электрокоагулированием и лигированием сосудов шелком. Важным этапом является тщательное сближение ножки лоскута и большой грудной мышцы для предотвращения смещения ножки в подмышечную ямку, чтобы исключить избыточного натяжения и сдавления торакодорсальных сосудов. Послойное ушивание послеоперационной раны. Внутрикожные швы на кожу.
Рис. 3А-Ж. Этапы реконструкции молочной железы при выполнении радикальной резекции с использованием лоскута широчайшей мышцы спины
А. Кожный разрез согласно предварительной разметки
Б. Удаление единым блоком ткани молочной железы вместе с регионарной клетчаткой
В. Ложе удаленной опухоли
Г. Мобилизация широчайшей мышцы спины по направлению кпереди
Д. Перемещение сформированного мышечный лоскут в ложе удаленного фрагмента молочной железы
Е. Послойное ушивание послеоперационной раны
Ж. Конец операции. Вид больной на операционной столе
Материалы и методы
Диагноз всем больным был подтвержден до начала лечения гистологическим и ИГХ исследованиями биоптата из первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Для определения распространенности опухолевого процесса выполнялись дополнительные методы исследования (маммография, ультразвуковое исследование молочной железы, печени и органов малого таза, радионуклеидное исследование костей скелета, рентгенография органов грудной клетки).
Возраст больных колебался от 27 до 64 лет, средний возраст составил 43±2,7 лет. Овариально-менструальная функция сохранена у 69,3% больных, у 30,7% ― была менопауза. Основную группу составили пациенты начальных стадий: 0-I ст. ― 65,4%, IIA-IIB ст. ― 11,5%, IIIA-IIIC ст. ― 23,1% соответственно.
Морфологическое строение рака оценивалось по Международной гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ 2012 г.). Наиболее часто диагностировался инвазивный протоковый рак ― у 76,9%, инвазивный дольковый рак ― 7,7%, cr in situ ― у 15,4% пациенток. Наиболее часто встречался умереннодифференцированный рак молочной железы, что составило 57,7%. Согласно данным иммуногистохимического анализа, пациентки были разделена на молекулярно-биологические подтипы: люминальный тип А отмечен у 13 пациенток, люминальный тип В, Her2-негативный ― у 4, люминальный тип В, Her2-позитивный ― у 3, тройной негативный тип ― у 4, Her2-позитивный тип ― у 2. Генетическое исследование проводилось у 7 пациенток, наличие мутации в гене BRCA1/2 диагностировано у 2 пациенток. Независимо от объема оперативного вмешательства большинству больных проведено комплексное и комбинированное лечение 84,6%. Только хирургическое вмешательство произведено у 15,4% больных, в связи с наличием начальной стадии заболевания (cr in situ). Статитстическую обработку результатов осуществляли с помощью программы Statistica for Windows 7.0. Срок наблюдения за 26 больными РМЖ составил от 2,5 до 24 мес. (среднее ― 14 мес.).
При реконструкции торакодорсальным кожно-мышечным лоскутом косметический результат у 80,8% больных после органосохраняющих операций был оценен как хороший и отличный, удовлетворительный результат получен лишь у 19,2%. Небольшой процент удовлетворительных результатов связан с невыполнением коррекции контралатеральной МЖ с целью достижения симметрии. При анализе во всех группах локальных рецидивов в молочной железе опухолевого процесса выявлено не было. Прогрессирование опухолевого процесса выявлено у 2 больных. Одна пациентка (29 лет) умерла от прогрессирования основного заболевания с диагнозом рак правой молочной железы IIIA стадия рT2N2M0. Состояние после комплексного лечения в 2013-2014 гг. Люминальный тип В, Her2-негативный. Осложнения отмечались у 2 пациенток в виде нагноения послеоперационной ложа эндопротеза в сформированной молочной железе, что потребовало последующего его удаления. В настоящий момент обе пациентки чувствуют себя удовлетворительно, продолжают послеоперационное лечение, после окончания которого будет повторно обсуждаться вопрос о необходимости выполнения корригирующей операции с целью устранения дефекта.
Рис. 4А-В. Пациентка Н., 50 лет. Клинический диагноз ― рак правой молочной железы IIA стадия, T2N0M0. Люминальный тип А. Локализация опухолевого узла в центральном квадранте
Рис. 5А-В. Внешний вид больной через 1 месяц после выполнения радикальной резекции правой молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины с удалением сосково-ареолярного комплекса
Рис. 6А-В. Пациентка К., 39 лет. Клинический диагноз ― рак левой молочной железы 0 стадия, pTisN0M0. Состояние после хирургического лечения в 2005 г. Рецидив в левой молочной железе в 2014 г. Состояние после комбинированного лечения (МЭ+4 курса ПХТ), в процессе гормонотерапии
Рис. 7А-В. Внешний вид больной через 2 месяц после выполнения отсроченной реконструкции левой молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины и эндопротеза. Коррекция сосково-ареолярного комплекса правой молочной железы
Рис. 8А-В. Пациентка К., 39 лет. Клинический диагноз ― рак левой молочной железы I стадия, урT1N0M0. Люминальный тип В, Her2-негативный. Состояние после комплексного лечения в 2014-2015 гг., в процессе гормонотерапии
Рис. 9А-В. Внешний вид больной через 2 месяц после выполнения кожесохранной радикальной мастэктомии слева с использованием лоскута широчайшей мышцы спины и эндопротеза. Аугментация правой молочной железы
Выводы
Таким образом, выполнение радикальной операции в сочетании с одномоментной реконструкцией ТДЛ у больных раком молочной железы способствуют ранней реабилитации за счет сохранения формы органа и восстановления утраченного объема молочной железы по сравнению с мастэктомией. ТДЛ является универсальным пластическим компонентом, который можно использовать для корригирующих реконструктивных операций молочной железы. Сочетание применения ТДЛ и эндопротеза позволяет добиться хорошего косметического эффекта. Для улучшения эстетического результата и создания симметрии молочных желез, как правило, требуется коррекция контрлатеральной стороны.
Данный вид операций, при отсутствии противопоказаний, не ухудшает безрецидивную и общую выживаемость, тем самым обеспечивает условия для достижения удовлетворительных эстетических результатов.
Торакодорзальный лоскут
Что такое торакодорзальный лоскут (ТДЛ) или лоскут широчайшей мышцы спины?
Торакодорзальный лоскут (ТДЛ) – это кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины на торакодорзальных кровеносных сосудах. В лоскут входят мышца, подкожно-жировая клетчатка и кожа. Торакодорзальный лоскут один из самых частоиспользуемых лоскутов, которые используется в реконструктивной хирургии как при операциях на молочной железе, так и при операциях на тканях лица и шеи. Благодаря своей высокой надежности ТДЛ популярен в реконструктивной хирургии молочной железы.
Показания к использованию торакодорзального лоскута в лечении рака молочной железы
Наиболее частым показанием к использованию торакодорзального лоскута является замещение дефекта после органосохраняющей операции (удаление части молочной железы). Реже лоскут используется для восстановления молочной железы после мастэктомии (удаление всей молочной железы). Также ТДЛ может использоваться вместе с протезом для реконструкции молочной железы относительно большого размера.
Преимущества торакодорзального лоскута
Недостатки торакодорзального лоскута
Как проходит операция
Осложнения операции
Реабилитационный период
В целом выздоровление происходит быстро. К работе пациент может вернуться через 2-3 недели после операции. Полное восстановление происходит через 2-3 месяца после операции.
Дмитрий Андреевич Красножон, последняя редакция 12 декабря 2014 года.
Что такое лоскут торакодорзальный
ТДЛ (торакодорзальный лоскут) – кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины на торакодозальных сосудах. В данный лоскут входят: широчайшая мышца спины, подкожная жировая клетчатка и кожа. Максимальный размер кожной части лоскута 10х20 см.
Внешний пациентки С. до (слева) и после выполнения кожесохранной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией торакодорзальным лоскутом и имплантом. Планируется выполнить восстановление соска местными тканями и медицинским татуажем. (фото РОНЦ им. Н. Н. Блохина, отд. реконструктивной и сосудистой хирургии)
Внешний вид пациентки П. 23 лет до и после кожесохранной мастэктомии слева с одномоментной реконструкции торакодорзальным лоскутом и имплантом с восстановлением соска местными тканями. (фото РОНЦ им. Н. Н. Блохина, отд. реконструктивной и сосудистой хирургии)
Описание метода
Перед операцией производится разметка кожной и мышечной части лоскута в положении стоя.
После выполнения мастэктомии пациенту поворачивают на бок и выделяют лоскут. Затем через подкожный тоннель лоскут перемещают в зону дефекта и подшивают к субмаммарной складке, грудной стенке и большой грудной мышце. Если требуется реконструкция большой молочной железы, под мышцу можно дополнительно установить имплант или экспандер-эндопротез Беккера. 
Справочная информация по реконструкции молочной железы с помощью лоскута широчайшей мышцы спины:
Перед операцией производится разметка основных ориентиров на коже пациентки (субмаммарная складка, верхний свод, проекция, границы лоскута и т.д.) в положении стоя.
Операция производится под наркозом.
Время реконструктивного этапа операции составляет около 2 часов.
После выполнения основного операции в область мышечного кармана устанавливается тонкий силиконовый дренаж с активной аспирацией на 4-5 суток.
Время нахождения в стационаре составляет 7-10 дней, швы снимаются через 12-16 дней.
В послеоперационном периоде рекомендовано ношение специального компрессионного белья в течение 6 недель для правильной конфигурации железы.
Восстановление сосково-ареолярного комплекса обычно производится во время операции или через 2-3 месяца после операции, когда произойдет установка симметрии.
Осложнения
Серома – ограниченное скопление жидкости (лимфы или серозного экссудата) в месте расположения лоскута. Для предотвращения скопления большого количества жидкости во время операции устанавливается активный дренаж, который функционирует держат 4-5 дней и затем удаляется.
Лечение:
Пункция серомы под контролем УЗИ для предотвращения инфицирования серомы
Реконструктивная хирургия в лечении больных раком молочной железы (стр. 3 )
 | Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 |
При эндопротезировании объем восстанавливаемой молочной железы целиком и полностью зависит от параметров протеза. В то же время, объем устанавливаемого протеза лимитируется дефицитом покровных тканей. Проблему можно решить, либо за счет максимального сохранения кожи молочной железы вплоть до подкожной мастэктомии, либо за счет дополнения эндопротезирования разворотом кожно-мышечного торакодорзального лоскута на сосудистой ножке, который самостоятельно не решает задачу восстановления объема, но может стать хорошим укрытием для имплантата. Явный недостаток кожи и мягких тканей, а также выраженное нарушение трофики после лучевой терапии ведет к резкому увеличению осложнений. При эндопротезировании практически не удается получить нормального птозирования восстановленной молочной железы, что легко достигается при использовании мягкотканого лоскута. Помещение экспандера для перерастяжения кожного кармана и последующей постановки на его место протеза меньшего, нежели экспандер размера, также не позволяет получить симметричности молочных желез по форме. Однако простота операции при эндопротезировании все же дает серьезные преимущества перед всеми остальными восстановительными методиками.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Особенности выпол-нения мастэктомии
Зависит только от объема протеза
Трудно получить «естественную» форму. Невозможно получить птоз.
Явный недостаток кожных покровов
Необходимость сохра-нения максимального количества кожи и подкожной клетчатки.
Высокий риск нагноения в зоне с плохой трофикой. (любой инородный материал)
Невозможно получить достаточный объем
Невозможно получить птоз
Недостаток кожных покровов
Обязательно сохранение торакодорзального сосудистого пучка.
Крайне редки при правильном выполнении методики. Сокращение мышцы при сохраненном моторном нерве.
Торако-дорзальный лоскут с эндо-протезом
Зависит от объема протеза
Невозможно получить птоз
Недостаток кожных покровов
Обязательно сохранение торакодорзального со-судистого пучка, максимальное сохранение кожи.
Высокий риск нагноения (любой инородный материал)
Возможно получение формы, близкой к противоположной стороне.
Риск краевых некрозов, липонекрозов, липосклероза.
Макси-мальный объем мягких тканей
Возможно получение формы, максимально близкой к проти-воположной стороне, включая естественный птоз.
Необходи-мость резекции хрящевой части одного- двух ребер.
Достаточный объем мягких тканей
Сложность при моделировании лоскута.
Недоста-точное кол-ичество кожи
Необходимость сохра-нения максимального количества кожи.
Необходи-мость резекции хрящевой части двух ребер.
При использовании торакодорзального лоскута необходимо отметить его надежность. При правильном развороте трансплантата, такие осложнения, как краевые некрозы практически не встречаются. В ходе мастэктомии необходима особенно осторожная работа в зоне торакодорзального пучка, так как случайное его повреждение делает использование лоскута невозможным. Требуется также обязательное пересечение моторного торакодорзального нерва, иннервирующего широчайшую мышцу спины. Пренебрежение этим правилом ведет к сохранению мышечных сокращений развернутого лоскута, что мы наблюдали у трех пациенток, которым операция была ранее выполнена в других учреждениях. Ошибочным является попытка использования в качестве наполнителя собственно широчайшей мышцы спины. Денервированная и не несущая функциональной нагрузки мышца, через некоторое время атрофируется теряя объем.
Опыт использования при реконструкции молочной железы мягкотканых лоскутов, таких как TRAM-лоскут или ягодичный, показал значительные преимущества последних перед эндопротезами. В большинстве случаев эти методики позволяют привнести в зону восстановления достаточное количество как наполнителя, так и кожных покровов. Хорошее кровоснабжение трансплантатов позволяет избежать осложнений даже в зоне с нарушенной трофикой после лучевой терапии. Однако, особенности сосудистой архитектоники лоскутов и методов пересадки требуют очень дифференцированного подхода к их использованию.
Особенностью и основным достоинством TRAM-лоскута является возможность свободно моделировать почти любую форму восстанавливаемой молочной железы. У этого трансплантата удачное соотношение количества кожи и подкожной клетчатки. В случаях с микрохирургическим вариантом, форма и объем лимитируются только размерами брюшной стенки.
TRAM-лоскут на мышечной ножке по сравнению с микрохирургическим, позволяет восстанавливать значительно меньший объем молочной железы за счет необходимости удаления плохо кровоснабжаемых зон. Однако, соотношение подкожной клетчатки и кожной части лоскута позволяет формировать приемлемую форму груди.
Трансплантат из ягодичной области позволяет перенести большое количество клетчатки, но кожная его часть явно недостаточна. Узкий и высокий трансплантат достаточно сложен для моделирования. В случаях, когда после мастэктомии, планируется пересадка ягодичного лоскута, крайне желательно сохранить больше кожи в области верхних квадрантов молочной железы.
Сравнивая методы с позиции ущерба, наносимого донорской зоне (Таб.12), самым неудачным трансплантатом является торакодорзальный лоскут. Рубец на спине после его забора скрыть бельем практически невозможно, имеется и выраженное западение мягких тканей. При заборе особенно большого количества мягких тканей возможно возникновения эффекта «раскрыленной» лопатки. При отсечении широчайшей мышцы спины от лопатки, ее угол может отстоять от грудной клетки. Возможны также нарушения функции плечевого сустава. Несмотря на то, что подобные явления крайне редко встречаются при правильном выполнении методики, мы не можем их не учитывать.
Основным недостатком TRAM-лоскута, как микрохирургического, так и лоскута на мышечной ножке, является возможная слабость травмированной брюшной стенки. Даже использование синтетической сетки для укрепления апоневроза не исключает развитие слабости передней брюшной стенки (14 случаев). При микрохирургическом варианте дефект прямой мышцы несколько меньше. Мы не использовали в ходе работы методики, при которых сохраняется ее непрерывность, путем выделения одних перфорантных сосудов, проходящих сквозь толщу мышцы непосредственно в подкожную клетчатку. При таком способе повышается риск возникновения сосудистых осложнений, которые могут повлечь за собой потерю всего лоскута. На сегодняшний день мы считаем приоритетным надежность метода.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.