что такое липофильные препараты

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента длительного действия в лечении артериальной гипертензии

Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) среди населения и ее роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений определяют актуальность проведения своевременной и адекватной антигипертензивной терапии. Многочисленные контролируемые исследования

Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) среди населения и ее роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений определяют актуальность проведения своевременной и адекватной антигипертензивной терапии. Многочисленные контролируемые исследования показали высокую эффективность медикаментозных методов вторичной профилактики АГ в снижении частоты возникновения инсультов, сердечной и почечной недостаточности, в том числе и при мягкой АГ.

В клиническую практику для лечения АГ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) широко вошли с 70-х годов прошлого века, став антигипертензивными препаратами первого ряда в лечении АГ.

Оригинальность препаратов данного класса состоит в том, что они впервые предоставили врачу возможность активно вмешиваться в ферментативные процессы, протекающие в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС).

Действуя через блокаду образования ангиотензина II (АII), иАПФ оказывают влияние на систему регуляции артериального давления (АД) и в конечном итоге приводят к уменьшению отрицательных моментов, связанных с активацией рецепторов АII 1-го подтипа: они устраняют патологическую вазоконстрикцию, подавляют клеточный рост и пролиферацию миокарда и гладкомышечных клеток сосудов, ослабляют симпатическую активацию, уменьшают задержку натрия и воды.

Кроме воздействия на прессорные системы регуляции АД, иАПФ действуют и на депрессорные системы, повышая их активность за счет замедления деградации вазодепрессорных пептидов — брадикинина и простагландина Е₂, которые вызывают релаксацию гладких мышц сосудов и способствуют продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению эндотелийрелаксирующего фактора.

Эти патофизиологические механизмы обеспечивают основные фармакотерапевтические эффекты иАПФ: антигипертензивное и органопротекторное действие, отсутствие значимого влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, уменьшение продукции альдостерона корой надпочечников, уменьшение выработки адреналина и норадреналина, подавление активности АПФ, снижение содержания АII и повышение содержания брадикинина и простагландинов в плазме крови.

В настоящее время в клиническую практику внедрены иАПФ 3-го поколения. Препараты из группы иАПФ отличаются между собой:

В зависимости от наличия в молекуле иАПФ структуры, взаимодейст­вующей с активным центром АПФ, различают:

Наличие сульфгидрильной группы в химической формуле иАПФ может определять степень связывания его с активным центром АПФ. В то же время именно с сульфгидрильной группой связывают развитие некоторых нежелательных побочных эффектов, таких как нарушение вкуса, кожная сыпь. Эта же сульфгидрильная группа вследствие легкого окисления может быть ответственна за более короткую продолжительность дейст­вия препарата.

В зависимости от особенностей метаболизма и путей элиминации, иАПФ подразделяются на три класса (Opie L., 1992):

Класс I — липофильные лекарства, неактивные метаболиты которых имеют печеночный путь выведения (каптоприл).

Класс II — липофильные пролекар­ства:

Класс III — гидрофильные лекар­ства, не метаболизирующиеся в организме и выводящиеся почками в неизмененном виде (лизиноприл).

Большинство иАПФ (исключение — каптоприл и лизиноприл) являются пролекарствами, биотрансформация которых в активные метаболиты происходит главным образом в печени, в меньшей мере — в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и внесосудистых тканях. В связи с этим у больных с печеночной недостаточностью образование активных форм иАПФ из пролекарств может существенно снижаться. Ингибиторы АПФ в виде пролекарств отличаются от неэстерифицированных препаратов несколько более отсроченным началом действия и увеличением продолжительности эффекта.

По продолжительности клинического эффекта иАПФ делятся на препараты:

Гемодинамические эффекты иАПФ связаны с влиянием на сосудистый тонус и заключаются в периферической вазодилатации (cнижение пред- и постнагрузки на миокард), снижении общего периферического сопротивления сосудов и системного АД, улучшении регионарного кровотока. С ослаблением воздействия АII на системную и внутрипочечную гемодинамику связаны кратковременные эффекты иАПФ.

Долгосрочные эффекты обусловлены ослаблением стимулирующих эффектов АII на рост, пролиферацию клеток в сосудах, клубочках, канальцах и интерстициальной ткани почек при одновременном усилении антипролиферативных эффектов.

Важным свойством иАПФ является их способность оказывать органопротекторные эффекты, обусловленные устранением трофического действия АII и снижением симпатического влияния на органы-мишени, а именно:

Преимуществом иАПФ перед некоторыми другими классами антигипертензивных лекарственных средств являются их метаболические эффекты, заключающиеся в улучшении метаболизма глюкозы, повышении чувст­вительности периферических тканей к инсулину, антиатерогенных и противовоспалительных свойствах.

В настоящее время накоплены данные о результатах многочисленных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность, безопасность и возможность благоприятных защитных эффектов долгосрочной терапии иАПФ у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в отношении органов-мишеней.

Ингибиторы АПФ характеризуются хорошим спектром переносимости. При их приеме могут возникать специфические (сухой кашель, «гипотония первой дозы», нарушение функ­ции почек, гиперкалиемия и ангионевротический отек) и неспецифические (нарушение вкуса, лейкопения, кожная сыпь и диспепсия) побочные эффекты.

На кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И. М. Сеченова накоплен большой опыт изучения различных иАПФ у больных АГ, в том числе при сочетании ее с другими заболеваниями внутренних органов.

Особого внимания заслуживают иАПФ пролонгированного действия лизиноприл и фозиноприл. Первый из них — активный препарат, который не подвергается биотрансформации и выводится почками в неизмененном виде, что имеет значение у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени. Второй препарат (фозиноприл) имеет активные липофильные метаболиты, позволяющие ему хорошо проникать в ткани, обеспечивая максимальную органопротекторную активность препарата. Двойной путь (печеночный и почечный) элиминации метаболитов фозиноприла имеет значение у больных с почечной и печеночной недостаточностью. Накоплены результаты многочисленных клинических исследований, продемонстрировавших эффективность, хорошую переносимость, безопасность и возможность улучшения прогноза заболевания у больных АГ (табл. 1).

Эффективность и переносимость лизиноприла у больных АГ

Препараты лизиноприла, имеющие­ся в аптечной сети РФ, представлены в табл. 2.

Антигипертензивная эффективность и переносимость иАПФ лизиноприла в суточной дозе 10–20 мг изучена у 81 больного АГ I–II степени, в том числе в сочетании с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ). Лизиноприл применялся в таблетках по 10 и 20 мг. Начальная доза составила 10 мг однократно в сутки. При недостаточной антигипертензивной эффективности по данным амбулаторных измерений АД доза лизиноприла повышалась до 20 мг однократно в сутки; в дальнейшем при необходимости дополнительно назначали гидрохлортиазид по 25 мг/сут (однократно утром). Продолжительность лечения — до 12 нед.

Всем больным проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием осциллометрических регистраторов Schiller BR 102 по общепринятой методике. По данным СМАД рассчитывали усредненные показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные и ночные часы, частоты сердечных сокращений (ЧСС). Вариабельность АД оценивали по стандартному отклонению варьирующей величины. Для оценки суточных изменений АД рассчитывали степень ночного снижения АД, равную процентному отношению разницы среднедневного и средненочного уровня АД к среднедневному. В качестве показателей нагрузки давлением оценивали процент гипертонических величин АД в различные периоды суток (в период бодрствования — более 140/90 мм рт. ст., в период сна — более 125/75 мм рт. ст.).

Критериями хорошей антигипертензивной эффективности лизиноприла служили: снижение ДАД до 89 мм рт. ст. и менее и нормализация среднесуточного ДАД по результатам СМАД; удовлетворительной — снижение ДАД на 10 мм рт. ст. и более, но не до 89 мм рт. ст.; неудовлетворительной — при снижении ДАД менее чем на 10 мм рт. ст.

По данным опроса, осмотра, лабораторных и инструментальных (ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания — ФВД) методов исследования у всех больных оценивалась индивидуальная переносимость и безопасность лизиноприла, анализировалась частота развития и характер побочных реакций, время их возникновения в процессе долгосрочной терапии.

Переносимость препаратов оценивалась как хорошая при отсутствии побочных эффектов; удовлетворительная — при наличии побочных эффектов, не потребовавших отмены препарата; неудовлетворительная — при наличии побочных явлений, потребовавших отмены препарата.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Еxcel. Достоверность измерений оценивалась по парному t-критерию Стьюдента при р

Ж. М. Сизова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Б. Андрущишина
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник

Особенности лечения β-блокаторами артериальной гипертензии

Артериальное давление относится к числу факторов, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма человека. Оно должно поддерживаться на уровне, достаточном для обеспечения адекватной перфузии капиллярной сети системного сосудистого русла. Давление

Артериальное давление относится к числу факторов, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма человека. Оно должно поддерживаться на уровне, достаточном для обеспечения адекватной перфузии капиллярной сети системного сосудистого русла. Давление в центральных отделах артериальной системы в основном зависит:

Все остальные факторы (длина сосудов, вязкость крови и др.) играют второстепенную роль.

В норме у взрослых лиц систолическое артериальное давление не должно подниматься выше 140 мм рт. ст., диастолическое — выше 90 мм рт. ст. Вместе с тем хорошо известно, что беспокойство, дискомфорт, повышенная физическая активность, различные стрессовые ситуации могут привести к внезапному, но быстро проходящему повышению артериального давления. Такие пациенты не требуют немедленного лечения, но должны находиться на диспансерном наблюдении, поскольку со временем у них может сформироваться стойкая артериальная гипертензия (АГ). В целях диагностики характера АГ при впервые выявленном повышении артериального давления необходимо его мониторирование.

Итак, в норме артериальное давление не должно превышать 140/90 мм рт. ст. Исключение составляют лица, страдающие вегето-сосудистой дистонией по гипотоническому типу, у которых признаки АГ могут наблюдаться и при более низких значениях показателей артериального давления (тактика лечения этих больных в данной работе не обсуждается).

Этиология и патогенез. Стойкая АГ в настоящее время подразделяется на идиопатическую и симптоматическую. У 80–95 % лиц, страдающих стойким повышением артериального давления, имеет место идиопатическая (эссенциальная, первичная) АГ. У больных с идиопатической стойкой АГ, как правило, не удается выявить конкретную причину ее развития.

Известно, что это заболевание часто встречается у людей, работа которых связана с чрезмерным нервным напряжением, нервно-психическим переутомлением, а также у тех, кто перенес психические травмы, эмоциональные потрясения. Более того, известно, что у большинства жителей сельскохозяйственных районов при переезде на постоянное место жительство в города (особенно в крупные) артериальное давление в течение нескольких месяцев резко повышается, что может быть связано с воздействием хронического стресса. Вместе с тем предположение, что психологический стресс или стресс, обусловленный воздействием окружающей среды, может оказывать влияние на развитие стойкой АГ, вызывает определенные сомнения.

Следует, однако, иметь в виду, что независимо от причины развития АГ, основным гемодинамическим изменением у большинства больных со стойкой АГ является повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) преимущественно на уровне мелких мышечных артерий и артериол. При этом у части больных может быть повышен сердечный выброс.

ОПСС зависит от ряда физических характеристик сосудов, и прежде всего от соотношения просвета сосуда и толщины его стенки. Гладкие мышцы кровеносных сосудов могут бурно реагировать на воздействие некоторых нейромедиаторов: вазоконстриктора норэпинефрина (норадреналина) и вазодилататора ацетилхолина. На тонус сосудов кровеносного русла действуют также другие факторы: ангиотензин II и вазопрессин, обладающие вазоконстрикторным действием; простагландины и кинины, вызывающие дилатацию сосудов. Сильное вазодилатирующее действие могут оказывать гипоксия и некоторые продукты метаболизма: ионы водорода, лактат, аденозин, оксид азота (NO). К факторам риска развития стойкой первичной АГ можно также отнести возраст, повышенную массу тела, употребление алкоголя, физические нагрузки, генетические особенности и целый ряд других факторов.

Систолическая АГ часто встречается у лиц пожилого возраста, у которых снижена эластичность стенки аорты. Она может явиться следствием повышения ОЦК и/или высокого ударного объема. Последнее может иметь место у лиц с выраженной брадикардией, тиреотоксикозом, тяжелой степенью анемии и рядом других патологических состояний. АГ у таких пациентов обычно сочетается с низким диастолическим и нормальным средним давлением.

Специфические этиологические связи были выявлены у относительно небольшого контингента больных с системной гипертензией из группы так называемых вторичных гипертензий.

В группу вторичных гипертензий входят заболевания сосудов и паренхимы почек (которые следует отличать от вторичного повреждения почек при АГ), синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома и некоторые другие патологические состояния.

Течение заболевания. Как известно, значения показателей артериального давления у лиц, страдающих стойкой АГ, могут варьировать в широком диапазоне. Более того, у одного и того же пациента со стойкой АГ по мере увеличения длительности болезни отмечается тенденция к дальнейшему повышению уровня артериального давления. Это привело к необходимости выделения разных стадий течения заболевания. Стадийность процесса находит отражение не только в показателях уровня артериального давления, но и в изменениях других органов и систем организма.

В 1962 г. экспертами ВОЗ была предложена классификация, согласно которой выделялись три стадии АГ: I — отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней, II — бессимптомное поражение органов-мишеней, III — наличие признаков поражения органов-мишеней. С 1978 г. в данную классификацию стали вноситься некоторые изменения, а с 1993 г. эксперты ВОЗ совместно с экспертами Международного общества по гипертензии (МОГ) стали разрабатывать классификацию АГ и формулировать новые подходы к лечению. Последний вариант классификации АГ, опубликованный в 1996 г., также предусматривал выделение трех стадий болезни.

Рекомендации экспертов ВОЗ и МОГ по классификации, диагностике и лечению АГ, опубликованные в 1999 г., послужили основой для разработки подобного документа российскими экспертами.

В 2003 г. рекомендации по классификации и лечению АГ были подготовлены группой экспертов, сформированной Европейским обществом по гипертензии (ЕОГ) и Европейским обществом кардиологов.

Наряду со всеми указанными положениями, касающимися классификации, диагностики и лечения АГ, периодически появляются аналогичные рекомендации, составленные экспертами США. Так, доклады Объединенного национального комитета США по диагностике и лечению повышенного артериального давления были опубликованы в 1977, 1980, 1984, 1988, 1993, 1997, 2003 гг. Подходы к классификации и лечению АГ, представленные указанным комитетом в 2003 г. в последнем, седьмом докладе, существенно отличаются как от положений, содержавшихся в представленных ранее докладах, так и от позиций экспертов ВОЗ и МОГ (1999) и экспертов ЕОГ и МОГ (2003).

Уровень артериального давления при разных стадиях стойкойартериальной гипертензии у лиц старше 18 лет

Эксперты ВОЗ и МОГ (1999) и ЕОГ и МОГ (2003) в зависимости от уровня артериального давления выделяют в течении АГ три стадии (табл. 1), кроме того, более 10 категорий больных — в зависимости от степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. По мнению многих исследователей, все это делает вышеуказанную классификацию неудобной для практического использования.

Уровень артериального давления на разных стадиях стойкой артериальной гипертензии у лиц старше 18 лет

В классификации, представленной в седьмом докладе Объединенного национального комитета США по диагностике и лечению повышенного артериального давления, выделены не три, а всего две стадии АГ, благодаря объединению 2-й и 3-й стадий (табл. 2).

Лечение

Существующие антигипертензивные препараты делятся на пять классов: тиазидные диуретики, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) и блокаторы АТ₁-ангиотензиновых рецепторов. Традиционно лечение эссенциальной АГ проводилось по «ступенчатой» схеме. Однако в настоящее время предпочтение стали отдавать индивидуальному подбору лечения, с учетом особенностей каждого конкретного больного.

β-адреноблокаторы — это одна из групп антигипертензивных препаратов, используемых в фармакотерапии АГ. Препараты этой группы назначаются пациентам вне зависимости от стадии АГ и возраста. Введение в клиническую практику данных антигипертензивных средств стало прорывом в лечении АГ. Однако в последние годы в лечении данного заболевания β-адреноблокаторы стали использоваться реже, поскольку переносятся хуже по сравнению с антагонистами кальция и ингибиторами АПФ. Тем не менее β-адреноблокаторы относятся к числу препаратов выбора при лечении АГ у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Механизм антигипертензивного действия β-адреноблокаторов до конца неясен. Однако известно, что основное их действие заключается в уменьшении частоты сердечных сокращений (ЧСС) и снижении их силы. Кроме того, β-адреноблокаторы снижают высвобождение ренина, тормозят освобождение медиатора синаптических нервных окончаний и подавляют активность ЦНС.

β-адреноблокаторы действуют как конкурентные антагонисты по отношению к соответствующим рецепторам, которые высокочувствительны к данной группе средств. Вместе с тем группа β-адреноблокаторов неоднородна как по воздействию на разные подтипы рецепторов, так и по наличию особых свойств.

β-адреноблокаторы подразделяются на две подгруппы: неселективные и селективные. Неселективные β-адреноблокаторы блокируют β₁— и β₂— адренорецепторы. Препараты этой группы обладают достаточно выраженным антигипертензивным действием, но при этом имеют множество побочных эффектов. Селективные β-адреноблокаторы действуют преимущественно на β₁-рецепторы. Этот подтип рецепторов является основным в сердце человека. Селективная блокада β₁-рецепторов позволяет избежать целого ряда существенных побочных эффектов. Однако следует помнить, что кардиоселективность резко снижается при приеме больших доз препарата.

Некоторые β-блокаторы, несмотря на то что они являются антагонистами по отношению к β-адренорецепторам, могут оказывать на те же рецепторы одновременно слабый агонистический эффект. Эти препараты обладают внутренней (или собственной) симпатомиметической активностью (ВСА). Доказано, что по сравнению с препаратами, не обладающими подобной активностью,β-блокаторы с ВСА:

К препаратам нового ряда относят лекарственные средства, обладающие дополнительными вазодилатирующими свойствами (ДВС). Некоторые из них близки по своей структуре к артериолярному вазодилататору гидролазину и потому обладают прямой вазодилатирующей активностью (буциндолол (не зарегистрирован)). Другие препараты этого ряда (деливалол (не зарегистрирован) и целипролол) стимулируют β₂-рецепторы сосудов, что приводит к снижению тонуса сосудов преимущественно скелетных мышц. В России имеются зарегистрированные препараты (небиволол), модулирующие синтез эндотелиального релаксирующего фактора (NO).

Помимо этого существует группа препаратов, у которых β-блокирующая активность сочетается с β-блокирующими свойствами. Благодаря таким особенностям препараты данной группы в меньшей мере вызывают бронхоконстрикцию и быстрее оказывают гипотензивное действие. Эта группа получила название α-, β-адреноблокаторов.

Таким образом, препараты можно объединить в группы по вышеуказанным признакам (табл. 3).

β-адреноблокаторы обладают выраженным кардиодепрессивным действием, которое лежит в основе их антигипертензивного действия. Так, в частности, под действием этих препаратов заметно снижается ЧСС и происходит выраженное снижение ударного объема сердца.

Однако препараты с ВСА мало влияют на ЧСС (или не изменяют этот параметр), вызывая в то же время выраженное снижение ОПСС и артериального давления, что особенно проявляется при их длительном применении. Они обладают отрицательным инотропным действием (снижают сократимость миокарда), угнетают проводимость и возбудимость миокарда. Известно, что в число осложнений АГ входит гипертрофия левого желудочка сердца. Лечение β-адреноблокаторами с ВСА приводит к уменьшению гипертрофии, причем степень регрессии массы миокарда напрямую зависит от выраженности отрицательного хронотропного действия.

Помимо кардиодепрессивного действия у β-адреноблокаторов имеются и некардиальные эффекты. Общие сведения о фармакологических эффектах препаратов этой группы представлены в таблице 4.

Сведения о фармакокинетике некоторых β-адреноблокаторов приведены в таблице 5.

Побочные эффекты, наблюдающиеся при лечении β-адреноблокаторами:

При резкой отмене β-адреноблокаторов достаточно часто развивается синдром отмены, который выражается в значительном повышении ЧСС и артериального давления.

При выборе конкретного β-адреноблокатора целесообразно учитывать все его свойства. При длительной терапии АГ предпочтение отдается препаратам, обладающим сосудорасширяющим действием. При сопутствующем сахарном диабете необходимо назначать β₁-адреноблокаторы, которые оказывают минимальное влияние на метаболизм глюкозы. Большое значение имеет кардиопротекторное действие препарата, особенно у лиц, перенесших инфаркт миокарда, и у больных с хронической сердечной недостаточностью. Доказано, что кардиопротекторной активностью обладают лишь липофильные β-адреноблокаторы без ВСА. Они предотвращают развитие ИБС и снижают смертность у больных с инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью. Такое действие доказано для бисопролола, метопролола, карведилола, пропранолола и тимолола. Однако пропранолол и тимолол (неселективные β-адреноблокаторы) лучше не использовать для длительного лечения АГ. Для коррекции АГ у больных, перенесших инфаркт миокарда, рекомендуется назначать карведилол, метопролол, пропранолол и тимолол. Больным с хронической сердечной недостаточностью показаны бисопролол, метопролол, карведилол.

К числу абсолютных противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов относятся бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и атриовентрикулярная блокада различной степени.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что терапия АГ (в том числе и β-адреноблокаторами) должна быть строго индивидуальной. При назначении лечения важно учитывать не только стадии болезни, но и все сопутствующие заболевания. Индивидуальным должен быть подбор не только препаратов, но и их доз. Лечение β-адреноблокаторами должно проводиться длительно. При необходимости их отмены нельзя забывать о риске развития синдрома отмены. В целом риск, сопряженный с терапией АГ, с учетом побочного действия препаратов, не должен превышать риска, который имеет место при отсутствии лечения данного заболевания.

Н. М. Киселева, кандидат медицинских наук, доцент

Л. Г. Кузьменко, доктор медицинских наук, профессор РГМУ, РУДН, Москва

Источник