что такое линейный эндометрий
Что такое тонкий эндометрий? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Герасименко Е. Э., гинеколога со стажем в 4 года.
Определение болезни. Причины заболевания
«Тонкий» эндометрий — это состояние, при котором толщина внутреннего слоя матки (эндометрия) на момент овуляции составляет менее 7 мм, что негативно влияет на наступление беременности как при естественном оплодотворении, так и при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В норме в этот период толщина эндометрия колеблется от 8 до 12 мм.
Краткое содержание статьи — в видео:
Чтобы понять, что такое «тонкий» эндометрий, нужно иметь представление о строении матки, которая представлена тремя слоями:
Эндометрий, в свою очередь, состоит из двух слоёв:
В таблице отражено, как именно меняется толщина эндометрия в зависимости от дня цикла:
Факторы, которые снижают рецептивность эндометрия:
В последние годы врачи акушеры-гинекологи и репродуктологи всего мира активно обсуждают влияние так называемого «тонкого» эндометрия на фертильные возможности женщин (способность производить жизнеспособное потомство). При том термин этот не унифицирован и разные учёные подразумевают под ним различную толщину внутренней выстилки тела матки, и соответственно, приводят разную частоту встречаемости данного симптома.
Симптомы тонкого эндометрия
Клинически значимые наследственные и приобретённые тромбофилии сопровождаются чаще всего эпизодами тромбоэмболических осложнений (инсультами, инфарктами, варикозом, ТЭЛА) у пациентки или родственников первой линии родства младше 50 лет. Такие осложнения могут сопровождаться нарушением кровообращения в маточных сосудах. Однако нарушение кровотока чаще возникает из-за склеротических изменений сосудов (разрастания в них соединительной ткани) на фоне хронического воспалительного процесса.
Неправильная работа функционального слоя эндометрия и нарушение его перфузии (кровоснабжения) могут быть связаны с аденомиозом и миомой матки. Чаще всего клиническими признаками данной группы заболеваний являются: дисменорея (боли в области малого таза при менструации), обильные кровотечения, кровянистые выделения за несколько дней до менструации и после её завершения, хроническая тазовая боль, неприятные ощущения при половом акте, циклические диспептические расстройства (расстройства пищеварения), хроническая усталость.
Патогенез тонкого эндометрия
При хроническом эндометрите к срыву имплантации может приводить как формирование неполноценного имплантационного окна, так и его десинхронизация — сдвиг процесса созревания эндометрия по времени.
Нормальная имплантация эмбриона невозможна без определённых биологически активных веществ (молекул адгезии, цитокинов, факторов некроза опухолей, факторов роста, лейкоз-ингибирующего фактора, ХГЧ, металлопротеиназ, нормальной экспрессии генов HOXA). Здоровые эпителиальные клетки эндометрия секретируют эндометриальный альфа-2-микроглобулин фертильности, обеспечивающий локальную иммуносупрессию (подавление иммунитета) и нормальную инвазию (внедрение) бластоцисты.
При наличии воспалительного процесса эпителиальные клетки теряют способность к адекватной функциональной трансформации. В таких патологических условиях вырабатываются вещества (провоспалительные цитокины), которые оказывают прямое деструктивное действие на трофобласт (наружный клеточный слой бластоцисты) и таким образом препятствуют нормальной имплантации.
При аденомиозе патогенез несколько иной и включает следующие основные звенья:
На фоне этих процессов происходит изменение кровоснабжения матки. Такое патологическое перераспределение кровотока постепенно истощает резерв сосудистого русла органа. В результате этого снижается кровоснабжение эндометрия, что приводит к хронической локальной гипоксии (недостатку кислорода) с формированием регенераторно-пластической недостаточности ( неспособности эндометрия самовосстанавливаться). При этом эндометрий не достигает нужной толщины и правильной структуры в течение цикла.
Классификация и стадии развития тонкого эндометрия
Несмотря на огромный прогресс современной медицины, все детали взаимодействия эндометрия и эмбриона до сих пор до конца не ясны. Выявлено огромное количество факторов, отвечающих за успешность процесса имплантации, однако ни один из методов их диагностики и коррекции в настоящий момент не оправдал себя на практике и рутинно не используется. Даже такая, казалось бы, чёткая характеристика эндометрия, как толщина, вызывает множество споров между учёными всего мира.
Учитывая отсутствие уверенной доказательной базы и противоречивые мнения учёных, общепринятая классификация «тонкого» эндометрия отсутствует. Однако заслуживает внимания диссертация кандидата наук Файзуллиной Дианы Ильдаровны, где для удобства работы врачей амбулаторной службы предложена следующая классификация:
Стадии развития «тонкого» эндометрия соответствуют стадиям заболеваний, послуживших фоном данной патологии (хронического эндометрита, аденомиоза, миомы матки).
Осложнения тонкого эндометрия
Основными осложнениями такого феномена, как «тонкий» эндометрий, является бесплодие, многочисленные отрицательные попытки ЭКО, невынашивание беременности, что очень сильно сказывается на психоэмоциональном состоянии пары. Длительное и неэффективное лечение хронического воспалительного процесса, аденомиоза и миоматозных узлов может привести к потере времени, вследствие чего снижается качество и количество яйцеклеток и, как следствие, жизнеспособных эмбрионов.
Диагностика тонкого эндометрия
Скрининговым методом, без которого невозможно обойтись при оценке состояния репродуктивной системы женщины, является УЗИ органов малого таза. Для косвенной оценки рецептивности эндометрия, его способности менять структуру и толщину под воздействием половых стероидов необходимо проводить данное обследование на 21-23 день при общей длительности менструального цикла 28 дней. Толщина эндометрия более 7,3 мм, согласно клиническими рекомендациям, является адекватной для наступления и развития беременности, однако, как сказано выше, данное значение не общепринятое. Такие патологии полости матки, как хронический эндометрит, полипы эндометрия, внутриматочные синехии, лучше визуализируется с 7 по 11 день цикла.
В ряде работ показано, что измерение интраэндометриального кровотока при допплерометрии играет важную роль в косвенной оценке рецептивности эндометрия, и результаты данного исследования важны для прогнозирования успеха имплантации.
Диагностическими критериями хронического эндометрита являются:
Для непрямой оценки рецептивности эндометрия в дополнение к гистологической оценке его структуры в последнее время исследуют маркеры рецептивности, определяющие его имплантационный потенциал (интегрин, муцин-1, лейкоз-ингибирующий фактор, экспрессия генов HOXA10). В настоящий момент исследование маркеров рецептивности рутинно не используется ввиду противоречивых результатов обзора литературных данных.
Лечение тонкого эндометрия
При тяжёлой регенераторно-пластической дисфункции эндометрия (гипоплазии) показана реабилитационная циклическая гормональная терапия в течение как минимум 6 месяцев или до момента наступления беременности. Терапия включает:
Антибактериальная, противовирусная, антимикотическая терапия при лечении хронического эндометрита проводится при выявленном возбудителе в полости матки. Однако из-за повышенной резистентности (устойчивости) микроорганизмов, образования устойчивых биоплёнок и микробно-вирусных ассоциаций подобрать препарат не так просто. Это должен делать только лечащий врач на основании анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов обследований, а также знаний о взаимодействиях между препаратами.
Патогенетически оправданным можно считать использование корректоров микроциркуляции (антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы), которые улучшают транспорт клеток крови и веществ к тканям и от тканей. Однако на сегодняшний день нет убедительной доказательной базы, несмотря на публикации, демонстрирующие клиническую пользу их применения, особенно при ЭКО.
Доказана поддержка второй фазы цикла (лютеиновой) препаратами прогестерона в комплексном лечении хронического метроэндометрита (воспаления слизистой и мышечной оболочек маточной стенки).
Недостаточная эффективность противовоспалительной терапии отчасти может быть обусловлена затруднённым поступлением лекарственных средств в очаг воспаления. Имеются сведения об успешном применении конъюгированной гиалуронидазы. Этот препарат помогает уменьшить фиброз и стимулирует правильную работу слоёв эндометрия в динамике менструального цикла.
Возможно применение следующих методов лечения:
Эти методы не имеют убедительной доказательной базы, но клинически они хорошо зарекомендовали себя среди российских специалистов при лечении «тонкого» эндометрия на фоне хронического эндометрита. Однако при наличии у пациентки миомы матки, аденомиоза и других индивидуальных особенностей применение этих методов ограничено, так как может привести к ухудшению состояния. Консультация врача строго обязательна.
Прогноз. Профилактика
Профилактикой заболеваний, приводящих к гипоплазии эндометрия, служит:
В заключении хочется сказать, что каждая женщина индивидуальна, а один из постулатов медицины гласит, что лечить следует не болезнь, а пациента. Только персонифицированный подход к каждому конкретному клиническому случаю, а также доверительные отношения между доктором и пациенткой помогут добиться успехов в лечении такой сложной патологии, как «тонкий» эндометрий, а стремительно развивающийся научный прогресс в этом поможет.
Внутриматочные линейные структуры при беременности
Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru
Первые публикации о линейных структурах в матке датируются концом 1800-х годов, с дополнительным описанием, представленным Джозефом Ашерманом в середине 20-го века. При УЗИ эти линейные структуры проявляются в виде внутриматочной линейной эхогенности (ВМЛЭ), которая имеет тонкий и уникальный вид с характеристиками дифференцируюемыми при магнитно-резонансной (МР) визуализации. Дифференциация этих объектов важна в связи с заболеваемостью и смертностью развивающегося плода. ВМЛЭ могут быть абсолютно доброкачественными и не представлять риска. Однако, они могут привести к серьезным аномалиям у плода и, даже, к потере беременности или смерти новорожденного. Правильный диагноз необходим для стратификации риска во время беременности и способствует эффективному общению между пациентом, врачами и группами поддержки. Линейные эхогенности в матке при беременности имеют отличительные черты, которые позволяют их анализировать и систематизировать.
Этот обзор предназначен для выявления причины ВМЛЭ. Авторы сосредотачились на подходящих результатах визуализации, которые дифференцируют причины ВМЛЭ, и описывают предложенные алгоритмы, в помощь радиологу.
Несмотря на то, что различные диагнозы учитывают характеристики визуализации линейных эхогенных факторов в матке при беременности, ВМЛЭ, как правило, возникают или прикрепляются к относительно небольшому числу структур, а именно к эндометрию, мембранам (амнион и хорион), плаценте и плоду. Понимание анатомии и развития плаценты и мембран помогает в определении причины данной ВМЛЭ.
Понимание материнской анатомии матки также полезно для лучшего понимания некоторых причин ВМЛЭ. Эндометрий обычно однороден и различается по толщине в зависимости от стадии менструального цикла; однако рубец от предшествующей гинекологической процедуры или беременности может сформировать адгезию(*спайку), которая часто упоминается как синехия. Во время беременности эта синехия покрывается амнионом и хорионом по мере того, как матка растягивается, и этот процесс вызывает формирование ВМЛЭ. Также надо учитывать аномалии развития матки, в частности удвоение, что может также проявится в виде ВМЛЭ, во время беременности, когда матка расширяется.
Точное определение хорионичности зависит от гестационного возраста. Первоначальная оценка УЗИ, проводимая до 14 недель беременности, является идеальной для определения хорионичности и является более точной, чем оценка, проводимая на 15–20 неделях беременности. Фактически, шансы ошибочного диагноза хорионичности увеличиваются на 10% с каждой последующей неделей беременности. Наиболее точным критерием, для исключения монохориальной многоплодной близнецовой беременности, является разный пол плодов. При отсутствии различий по полу у плодов на сроке до 14 недель, полезным методом для различения дихориальной и монохориальной диамниотических беременностей является визуализация при УЗИ симптома «двойного пика» или «Т» симптома соответственно. Симптом » двойного пика» (twin peak), также называемый «дельта» и «лямбда» симптомом, является признаком дихориальной беременности(*к сожалению не очень специфичный признак, может наблюдаться и при синехиях и др.). При монохориальной диамниотической беременности на изображениях УЗИ будет визуализироваться Т-симптом, состоящий из двух слоев амниона, без промежуточного хориона(*т.е. без » бугорка» в виде дельты или лямбды в месте отхождения перегородки).
Матка с перегородкой является наиболее распространенной аномалией удвоения матки, на которую приходится приблизительно 55% всех аномалий мюллерова протоков и связана более плохоим акушерским исходом. Из всех аномалий мюллерова протоков матка с перегородкой связана с большинством проблем с фертильностью, частота самопроизвольных абортов составляет от 26% до 94%. Данная аномалия возникает в результате неудачной нормальной резорбции перегородки после слияния мюллеровых протоков. Перегородка может состоять из фиброзной или ткани миометрия и может проявляться в виде ВМЛЭ. Фиброзные перегородки могут быть плохо васкуляризованы, а имплантация плаценты в перегородку приводит к увеличению риска потери беременности, ограничения роста плода и отслойки плаценты. Перегородка может быть разной длины, и может простираться вплоть до наружного зева. Оценка полости матки является важной частью обследования пациенток с периодическим невынашиванием беременности.
Оценка наружного контура дна матки при беременности при двухмерном УЗИ может быть довольно трудной задачей и чаще всего это представляется возможным в только в первом триместре, из-за большого размера матки во втором и третьем триместрах. В течение первого триместра морфология дна часто может быть легче распознана при трехмерном УЗИ, срезах в коронарной плоскости, что еще лучше можно оценить при МРТ. Так T2-гипоинтенсивная перегородка на МРТ предполагает, что перегородка является фиброзной. Если плацентарная ткань имплантирована в перегородку, количество имплантированной ткани должно быть отмечено в отчете, так как это может быть полезно для прогнозирования клинических исходов и лечения. Плацентарная ткань, имплантированная в перегородку, связана с более высоким риском отслойки и дисфункции плаценты.
Другой частой аномалией удвоения матки проявляющейся в виде ВМЛЭ является двурогая матка, которая возникает вследствие частичного нижнего слияния мюллеровых протоков. В отличие от ранее описанной аномалии, внешний контур дна двурогой матки имеет двояковогнутую или сердцевидную форму из-за двух рогов матки.
Для отличия ВМЛЭ связанных с описанными аномалиями матки выделяют несколько критериев.
Во-первых, ВМЛЭ связанная с описанными аномалиями матки имеет относительно большую толщину. Во-вторых, эти ВМЛЭ всегда возникают в области дна матки и имеют сагиттальную ориентацию. Другие ВМЛЭ также могут возникать в указанной проекции, но не равномерно. В-третьих, при аномалиях удвоения матки плод не прикреплен к ВМЛЭ.
Следовательно, при специальном наблюдении за движениями плода видны свободно движущиеся части плода относительно этих ВМЛЭ. Ограничение движения плода исключает ВМЛЭ связанные с удвоением матки.
Наконец, при аномалиях удвоения матки следует проводить целенаправленные визуальные осмотры матери, учитывая связь этих состояний с аномалиями почек матери, такими как агенез и тазовая дистопия. УЗИ является наиболее удобным методом оценки материнских почек, когда отмечается аномалия удвоения матки во время акушерских УЗИ. В качестве альтернативы, если пациенту необходимо пройти МРТ малого таза для оценки аномалий удвоения матки, может быть полезным использование МР-изображений в коронарной плоскости и взвешенных Т2 МР-изображений, включая изображения почек матери.
Плацента circumvallate(*плацента » окруженная валиком» ) является вариантом экстрахориальной плаценты, при котором происходит формирование приподнятого кольцевого краю(валика), который при УЗИ может проявляться в виде ВМЛЭ.
Распространенность пренатальной диагностики данного варианта плаценты, по данным литературы, составляет 0,2–21,0% живорождений. Этот диапазон распространенности аналогичен тому, о котором сообщалось в исследованиях этих случаев, диагностированных при послеродовом осмотре: 0,5–18,0%. Частичная плацента circumvallate, в которой мембрана приподнята вдоль части плаценты, встречается в 10–20 раз чаще, чем полная форма плаценты circumvallate и считается клинически незначимой. Полная форма плаценты circumvallate, в которой мембрана поднимается по всей окружности плаценты, связана с более высокой частотой ограничения роста плода, отслойкой плаценты, преждевременными родами, а также заболеваемостью и смертностью новорожденных.
Плацента circumvallate становится видна на УЗИ в начале второго триместра, и менее заметна в третьем триместре, потому что увеличение матки вызывает растяжение плаценты. Результаты УЗИ включают нерегулярный приподнятый край плацентарного прикрепления, в пределах 3 см от плацентарного края, который проходит параллельно поверхности плаценты и прикрепляется к другой части плаценты, образуя ВМЛЭ по типу плацента-плацента. Рост плода должен контролироваться с помощью контрольных осмотров, в слачаях задейстования в процесс более двух третей плацентарного края.
Синехия эндометрия, или рубец, также может визуализироваться как ВМЛЭ. Амниотические листки образуются, когда существующая синехия вступает в контакт с расширяющимися зародышевыми мембранами хориона и амниона. Эти мембраны затем складываются вокруг синехии, создавая линейную четырехслойную структуру, состоящую из двух внешних слоев амниона, соединяющих два внутренних слоя хориона, с переменным количеством растянутой ткани эндометрия или рубца. Хотя эти ВМЛЭ содержат синехии с амниотическими листками (т.е. свернутый хорион и амнион), в литературе они почти повсеместно упоминаются как просто синехии.
Амнион и хорион обычно сливаются в 14–16 недель. Было показано, что неслияние хориоамниотической мембраны слабо связано с анеуплоидией. Напротив, разделение хориоамниотической мембраны происходит после первоначального слияния двух мембран, и амнион впоследствии отделяется от хориона. Разделение хориоамниотической мембраны проявляется как ВМЛЭ и может происходить самопроизвольно, хотя в большинстве случаев это связано с последствиями инструментальной (например, амниоцентез) или другой травмы. В исследовании монохориальных беременностей, в которых проводились терапевтические лазерные процедуры в связи с фето-фетальным трансфузионным синдромом(ФФТС, *синдром » обкрадывания» ), хориоамниотическое разделение мембран происходило в одной пятой случаев, что сопровождалось увеличением частоты невынашивания, преждевременного разрыва мембран и преждевременных родов, а также более низкой выживаемостью новорожденных по крайней мере для одного из двойни. В этой популяции риск отделения хориоамниотической мембраны был выше до 18 недель беременности. Самопроизвольное разделение может происходить в предоперационном периоде в случаях ФФТС вследствие многоводия плода-реципиента, что вызывает растяжение и разделение мембраны.
ВМЛЭ при многоплодной беременности может иметь нетипичный вид, когда между мембранами возникает кровоизлияние, которое часто наблюдается у пациентов с симптоматической или бессимптомной отслойкой плаценты.
После слияния продукты крови могут попасть в потенциальное пространство между плодными оболочками. Это пространство является субхориальным при дихориальной беременности и субамниотическим при монохориальной беременности. На УЗИ это выглядит, как мембраны, разделенные лентикулярным скоплением с эхогенностью, подобной хориону. Острая и подострая кровь может имитировать дельта (или лямбда) симптомы(*см. выше). По мере эволюции кровоизлияния область между мембранами постепенно становится более гипоэхогенной. Удаленная тихая отслойка может проявляться как анэхогенная «кистозная» структура между мембранами. Тщательный анализ и сравнение с результатами предыдущих исследований может помочь в дифференциации этого отдаленного кровотечения между мембранами, которое происходит при хориоамниотическом неслиянии или разделении.
Теория внутреннего механизма предполагает, что амниотические тяжи и некоторые врожденные дефекты имеют общий путь, связанный с повреждением сосудистого эндотелия. Так, было показано, что конечности плода, пораженные тяжами, часто имеют дополнительные аномалии сосудистой сети. В конкретном случае может быть задействован как один из этих механизмов так и их комбинация.
На УЗИ при ВЛМЭ связанные с амниотическими тяжами выглядят как тонкие, волнистые и прикрепленые к плоду. Результаты визуализации изменчивы и связаны с местом прикрепления амниотического тяжа. Эти результаты обычно можно отнести к одной из четырех категорий: стягивающие тяжи, аномалии по типу дефекта нервной трубки, черепно-лицевые аномалии и аномалии конечностей. Тщательный анализ выявленных дефектов также может помочь в подтверждении диагноза амниотических тяжей, даже когда они не визуализируются.
Так, латерализация обычно срединного заболевания должна вызывать подозрения на наличие амниотических тяжей. Приблизительно 90% дефектов костей свода черепа и последующих энцефалоцеле имеют центральное расположение; однако, они часто латеральны в случаях амниотических тяжей. Атипичный дефект брюшной стенки, наблюдаемый в связи с экстракорпоральными печенью и кишкой, убедительно указывает на то, что абдоминошизис вторичен по отношению к амниотическим тяжам, а не гастрошизису. Кроме того, хотя генетические дефекты или экзогенные нарушения обычно приводят к симметричным нарушениям, большинство дефектов, наблюдаемых при синдроме амниотических перетяжек, являются асимметричными. Важно не рассматривать амниотические тяжи в качестве причины ВМЛЭ при отсутствии дефектов плода. Вместо этого дифференциальный диагноз должен включать более доброкачественные состояния. Манипуляции с позицией матери при УЗИ для «откатывания» плода от края матки могут позволить выявить скрытые тяжи, привязывающую плод к месту дефекта. Дополнительным методом визуализации, который полезен для выявления тонких амниотических тяжей, является использование датчика с более высоким разрешением для достижения лучшего изображения.
При возрастающей роли МР-визуализации плода, плод с множественными дефектами, вызванными амниотическими перетяжками, может быть направлен на дальнейшую оценку. При T2-взвешенной МР-томографии почти все амниотические тяжи видны как тонкие гипоинтенсивные нити. Подобно кинопетле УЗИ, кинопетля МРТ может показать тонкий волнообразный тяж, прикрепленный к плоду, облегчая дифференциацию между этой причиной ВМЛЭ и более доброкачественными состояниями. Хотя данные в литературе указывают на то, что УЗИ превосходит МРТ при выявлении амниотических тяжей, их случайное выявление(*при МРТ по другому поводу) часто происходит только на МРТ. Этот факт говорит о том, что МРТ дополняет УЗИ благодаря хорошему разрешению мягких тканей, широкому полю зрения и превосходству в изображении сложных аномалий центральной нервной системы.
Ранее, точная и ранняя дифференциация типов ВМЛЭ была необходима исключительно для определения риска заболеваемости и смертности во время естественного течения беременности. Тем не менее, благодаря достижениям в области фетоскопических хирургических процедур, о которых впервые было сообщено в 1997 году, ранняя диагностика в некоторых случаях может привести к спасению конечностей и плода, чаще всего при лечении амниотических тяжей. Например, раннее использование лазеров, ножниц или тупой диссекции для удаления тяжей, которые прикреплялись к конечности плода, может привести к восстановлению структуры и функции конечностей, в противном случае прогрессирующее нарушение кровоснабжения может привести к деформации или ампутации.
Аномалия стебля тела считается смертельной. Она встречается реже, чем амниотические тяжи, с частотой 0,12 на 10 000 живорождений. Считается, что аномалия стебля тела является результатом аберрантного бокового складывания тела во время эмбриологического развития, которое приводит к недостаточному развитию брюшной стенки, короткой или отсутствующей пуповине и открытой брюшной полости со сколиозом.
Плод, прикрепленный к плаценте, и короткая или отсутствующая пуповина являются ключевыми факторами, которые отличают аномалию стебля тела от абдоминошизиса из-за амниотических тяжей.
ВМЛЭ распространены и имеют много разных причин. Некоторые причины ВМЛЭ являются абсолютно доброкачественными, другие же связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. Следовательно, необходимо точно дифференцировать различные типы ВМЛЭ. Наиболее важно отличить синдром амниотических перетяжек(тяжей) и аномалию стебля тела от других причин ВМЛЭ. У радиолога должен быть высокий индекс подозрительности в отношении синдрома амниотических перетяжек, если на УЗИ выявляются асимметричные аномалии плода или ограничение движения плода. В этих случаях важно оценить пуповину на возможное вовлечение. ВМЛЭ, идущая от миометрия к миометрию, почти наверняка указывает на наличие синехии, связанной с очень низким подозрением на заболеваемость плода. Если ВМЛЭ идет от края плаценты к краю плаценты, то наиболее вероятным диагнозом является плацента circumvallate.
*Также в публикации представлены снимки/видеопетли УЗИ и МРТ.