что такое лимфоденома у ребенка

Лимфомы у детей

Лимфомы у детей — это злокачественные опухолевые образования из лимфоидной ткани, которые подразделяются на ходжкинские и неходжкинские. Заболевание носит полиэтиологический характер. Основные симптомы: длительная лихорадка неясного генеза, ночная потливость, похудение с потерей более 10% исходного веса. Для диагностики лимфоидных новообразований используют визуализационные методики (УЗИ, КТ, ПЭТ), биопсию очага с гистологическим исследованием материала. Лечение лимфом проводится по стандартным протоколам, включающим высокодозную химиотерапию, лучевую терапию, хирургические вмешательства.

МКБ-10

Общие сведения

Лимфомы — распространенная патология в детской гематологии и онкологии, удельный вес которой составляет 3-7% от всех злокачественных неоплазий у пациентов до 18 лет. Пик встречаемости приходится на подростковый возраст (старше 15 лет). Достаточно часто заболевание диагностируют у школьников средних и младших классов, а у детей до 3-летнего возраста оно практически не встречается. Мальчики болеют чаще девочек. Несмотря на современные протоколы, врачи сталкиваются с трудностями лечения, что и обусловливает высокую актуальность проблемы лимфом в медицине.

Причины

Лимфомы принадлежит к заболеваниям с неясной этиологией. Специалисты называют несколько вероятных факторов риска, но точные причины мутаций в генетическом аппарате и развития злокачественной трансформации не установлены. Основной этиологический фактор — врожденные (синдром Луи-Бар, Вискотта-Олдрича) и приобретенные иммунодефициты. Риск возникновения лимфом у детей повышается при инфицировании вирусом Эпштейна-Барр, герпесвирусом 6 типа, микобактерией туберкулеза.

Генетические мутации могут быть вызваны действием канцерогенных факторов внешней среды — радиационного излучения, повышенного содержания токсинов в атмосфере, синтетических химически модифицированных компонентов пищевых продуктов. Спровоцировать лимфому может длительная иммуносупрессивная терапия, например, при трансплантации органа. Сочетание нескольких причин повышает вероятность образования лимфоидной опухоли.

Патогенез

Пусковым фактором в образовании опухоли является точечная мутация в лимфоцитах, вследствие которой клетки начинают неконтролируемо делиться, а их количество возрастает в геометрической прогрессии. Размножению белых кровяных телец способствует влияние онкогенов, которые взаимодействуют с мембранными рецепторами. По происхождению онкогены бывают клеточными и вирусными.

По мере прогрессирования болезни у детей наблюдается распространение злокачественных клеток из очага в другие участки лимфоидной ткани организма. Этот процесс сопровождается полиорганными нарушениями и стойким снижением клеточного иммунитета, в результате чего организм становится крайне восприимчивым к инфекциям. На поздних этапах угнетается и гуморальное звено иммунитета.

Классификация

По морфологическим характеристикам лимфомы бывают 2 видов: ходжкинские (лимфогранулематоз) и неходжкинские, которые делятся на 3 подкатегории: лимфобластные, зрелые и анаплазированные. По степени распространения и прогрессирования бывают индолентные, агрессивные и высоко агрессивные новообразования. Для определения тактики лечения важно оценить запущенность процесса, для чего симптомы лимфом подразделяют на 4 стадии:

Симптомы лимфомы у детей

В клинической картине заболевания выделяют 3 признака, которые типичны для лимфом, и наличие хотя бы одного из них в сочетании с дополнительными проявлениями — повод для детального обследования у профильного специалиста. Ключевые симптомы включают стойкое повышение температуры тела более 38°С без видимой причины, усиленное потоотделение по ночам, похудение более чем на 10% от исходной массы тела при адекватной калорийности рациона.

Среди неспецифических признаков у детей на первый план выходит апатия и повышенная утомляемость. Ребенок становится вялым, перестает интересоваться хобби, избегает активных игр со сверстниками и быстро устает в школе на уроках. Возможно патологически подавленное настроение, которое возникает без причины и сохраняется длительное время.

Специфические симптомы лимфом определяются локализацией неопластического процесса. При типичном варианте (поражении лимфоузлов) родители замечают их увеличение в виде безболезненных подкожных выпячиваний диаметром несколько сантиметров. Наиболее часто разрастания лимфоидной ткани видны на шее, в подмышках, в паховой зоне. Новообразования покрыты неизмененной кожей, они не болят и не доставляют ребенку неудобств, помимо эстетического дискомфорта.

При злокачественном перерождении лимфоузлов грудной полости детей беспокоит продолжительный сухой кашель, при физической нагрузке быстро нарастает одышка. Патология лимфоидной ткани перитонеальной полости провоцирует поносы или запоры, рвоту, тяжесть в желудке после еды. Иногда становится видимой асимметрия живота, что указывает на увеличение печени или селезенки. Дополнительные симптомы лимфом: болезненность в костях и суставах, мучительные головные боли, частые инфекции.

Осложнения

Распространенное последствие лимфом — частые инфекционные болезни, которые спровоцированы угнетением иммунитета и составляют до 10% среди причин смертности. У 35,6% детей выявляются респираторные заболевания, у 16,7% — герпетические поражения, а еще 8,3% больных страдает от вирусных гепатитов. С меньшей частотой регистрируются инфекции мочевыделительной и пищеварительной системы, поражения кожи и мягких тканей, септические осложнения.

К частым последствиям запущенных стадий болезни относят сдавление соседних органов увеличенными лимфоузлами, что вызывает соответствующие симптомы и нарушения функций. На фоне длительного злокачественного процесса у ребенка ухудшается аппетит, развивается мальабсорбция и мальдигестия, поэтому лимфомы зачастую сопровождаются кахексией. При продолжительном рецидивирующем течении повышается риск амилоидоза.

Диагностика

Обследование ребенка у детского онколога начинается со сбора анамнеза и внешнего осмотра тела, чтобы обнаружить гиперплазию лимфатических узлов. При наличии патогномоничной триады и сопутствующих признаков врач ставит предварительный диагноз. Для окончательной диагностики лимфомы, определения ее вида и стадии необходим комплекс инструментальных и лабораторных методов:

Лечение лимфомы у детей

Консервативная терапия

Лечение лимфом у детей производится по международным протоколам, эффективность которых подтверждена многоцентровыми клиническими испытаниями. В детской онкологии чаще используют немецкие стандарты: NHL-BFM Registry 2012, ALCL-Relapse 2004, EuroNet-PHL-C1. Основной метод терапии — химиотерапия с внутривенным или интратекальным введением цитостатиков. Лечебная схема состоит из нескольких фаз:

Количество и продолжительность этапов меняется с учетом стадии и морфологического варианта болезни. Для повышения эффективности курс дополняется целенаправленной лучевой терапией. К современным методам относят иммунотерапию и таргетную терапию, при которой препараты селективно воздействуют на пораженные клетки. Детям со стойкими дефектами и инвалидностью подбираются реабилитационные программы.

Хирургическое лечение

К оперативному вмешательству прибегают при небольшой опухоли, которую можно удалить без риска для расположенных рядом органов. В таком случае хирургической помощи предшествует химиотерапия невысокими дозами цитостатиков. Для восстановления иммунитета после длительного лечения проводится трансплантация костного мозга. При лимфомах 3-4 стадий назначают паллиативные операции, чтобы уменьшить давление на окружающие ткани и устранить возникающие при этом симптомы.

Прогноз и профилактика

Вероятность благоприятного исхода зависит от распространенности поражения и типа лимфомы. При первой стадии заболевания полное выздоровление наступает у 90% больных детей, а при начале лечения на более поздних этапах его эффективность снижается. У 10-15% пациентов симптомы патологии рецидивируют в течение ближайших 5 лет. Учитывая неясные этиологические факторы лимфомы, профилактические мероприятия не разработаны.

Источник

Неходжкинские лимфомы у детей

Информация для родителей

Что такое лимфомы?

Лимфомы относятся к группе гемобластозов, то есть опухолевых заболеваний, которые развиваются из клеток крови. Условно к гемобластозам причисляют:

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) ‒ это злокачественное заболевание лимфатической системы. Название «злокачественная лимфома» дословно обозначает «злокачественное увеличение лимфатических узлов». Этот медицинский термин объединяет большую группу онкологических заболеваний, которые начинаются в клетках лимфатической системы.

Распространенность НХЛ у детей:

Причины развития лимфом

Болезнь начинает развиваться, когда лимфоцит‎ы мутируют, то есть злокачественно изменяются. Почему это происходит, неизвестно. Лимфоциты — это группа белых клеток крови, которые находятся, в основном, в лимфатической ткани. Поэтому неходжкинские лимфомы могут появляться везде, где есть лимфатическая ткань. Чаще всего болезнь развивается в лимфатических узлах. Но она также может развиваться в других лимфоидных тканях и лимфоидных органах, например, селезёнке, тимусе (вилочковой железе), миндалинах и лимфатических бляшках‎ тонкого кишечника.

Некоторые вирус‎ы могут провоцировать возникновение НХЛ. В ряде исследований была установлена возможная связь вирусов и некоторых форм НХЛ.

Клинические стадии НХЛ

Неходжкинские лимфомы у детей и подростков характеризуются быстрым прогрессированием онкологического процесса. Опухоль растет так быстро, что большинство детей поступают в клинику уже в III-IV стадии заболевания.

Однако, вне зависимости от стадии процесса, лимфомы в детском возрасте имеют хорошую чувствительность к химиотерапевтическому лечению, что позволяет излечить до 80% пациентов.

Группы неходжкинских лимфом

В зависимости от вида раковых клеток под микроскопом и от их молекулярно-генетических особенностей выделяют разные виды лимфом.

Согласно классификации ВОЗ лимфомы делятся на две крупные группы: В-клеточные лимфомы и Т/NK-клеточные лимфомы. Среди них, в свою очередь, выделяют лимфомы из клеток-предшественников (В- и Т-лимфобластные лимфомы) и опухоли из зрелых клеток.

Клинические симптомы лимфом

Нередко первым проявлением заболевания становится увеличение лимфатических узлов, которые, как правило, не болят, приобретают каменистую плотность, сливаются в конгломераты. Лимфатические узлы могут определяться в области головы, на шее, руках, ногах, в подмышечных впадинах, паховых областях, в грудной или брюшной полостях. Часто болезнь переходит на другие органы — селезенку, печень, мозговые оболочки, кости, костный мозг.

При локализации опухоли в животе у больного могут возникнуть тошнота, рвота, потеря аппетита, что быстро приводит к значительному снижению веса и обезвоживанию. Часто пациенты жалуются на боли в животе, а при осмотре определяется крупная, плотная опухоль больших размеров. Рис.1. Заболевание может проявляться кишечной непроходимостью, синдромом «острого живота», связанными с кровотечением, инвагинацией, перфорацией пораженной опухолью кишки, которые требуют немедленного квалифицированного хирургического лечения.

Рис. 1. Узловое образование правой почки, сливающееся с конгломератом увеличенных забрюшинных лимфатических узлов – специфическое поражение при лимфоме

Нередко увеличиваются печень и селезенка.

При локализации опухолевого процесса в грудной клетке типичными жалобами становятся кашель, затрудненное дыхание и глотание, иногда – потеря голоса.

Очень грозным осложнением, развивающимся при резком и значительном увеличении лимфатических узлов средостения является синдром сдавления верхней полой вены. Он проявляется нарушением дыхания, отеком и синюшностью лица и шеи. Появление этих симптомов угрожает жизни больного и требует незамедлительного обращения за медицинской помощью.

Кроме того, может развиваться скопление жидкости в плевральной полости и околосердечной сумке, что также быстро приводит к возникновению дыхательных расстройств.

Заболевание может манифестировать с появления жалоб на заложенность носа, нарушение дыхания, ощущение инородного тела при глотании, что встречается при поражении лимфоглоточного (Вальдейерова) кольца. При осмотре отмечается увеличение миндалин, свисание опухоли из носоглотки, которая нередко закрывает вход в ротоглотку. При этой локализации наиболее часто обнаруживаются увеличенные шейные и подчелюстные лимфатические узлы.

При купании и переодевании ребенка родители могут заметить появление узловатых образований величиной от горошины до размера грецкого ореха, плотной консистенции телесного или синюшно-красноватого цвета с возможным изъязвлением на поверхности. Так проявляет себя поражение мягких тканей при лимфоме. Излюбленной локализацией мягкотканных образований является волосистая часть головы, передняя грудная и брюшная стенка, спина.

У мальчиков заболевание нередко может проявляться увеличением размеров мошонки.

При поражении центральной нервной системы характерны такие симптомы, как головная боль, нарушение зрения, слуха, речи, парезы и параличи.

Первичное поражение костей у детей и подростков встречается редко (2-4%). При этом поражаются кости таза, лопатки, трубчатые кости с наличием различных размеров участков разрушения костной структуры.

Методы диагностики лимфом у детей и подростков

При появлении у ребенка жалоб, описанных выше, необходимо незамедлительно обратиться к педиатру. Если история болезни ребёнка, тщательный осмотр‎, результат клинического анализа крови, а также ультразвуковое‎ и/или рентген‎ологическое обследование позволяют заподозрить неходжкинскую лимфому, ребенка направляют в специализированную клинику детской онкологии и гематологии.

В специализированном стационаре проводится комплексное обследование:

Современные программы лечения неходжкинских лимфом у детей ос­нованы на индивидуальном подходе с учетом различных морфологических и клинических вариантов заболевания.

Общие принципы лечения неходжкинских лимфом

Лечение зрелых Т- и В-клеточных лимфом

Для терапии зрелоклеточных лимфом применяется жесткое, но непродолжительное лечение (до полугода) с использованием высокодозной полихимиотерапии и иммунотерапии (рис. 2).

Лечение проводится короткими интенсивными курсами — от 2 до 6. Их количество зависит от стадии болезни и группы риска ребенка. Для определения группы риска учитываются такие параметры, как радикальность операции (если она была), размеры и локализация опухоли, уровень ЛДГ в крови и поражение костного мозга и центральной нервной системы.

Для терапии зрелых В-клеточных лимфом, клетки которых экспрессируют CD20-антиген, используется таргетный препарат ритуксимаб (мабтера, ацеллбия).

Рис. 2. Протокол NHL-BFM для лечения зрелых В-клеточных лимфом

Лечение лимфобластных лимфом из Т- и В-предшественников

Лечение детей с лимфобластной лимфомой — длительное, непрерывное в течение 2 лет. Оно состоит из нескольких следующих друг за другом фаз: профаза, индукция – протокол I, консолидация – протокол М, реиндукция – протокол II, профилактика поражения центральной нервной системы. Рис. 3.

Для профилактики поражения ЦНС используются введение химиопрепаратов в спинномозговой канал и лучевая терапия. Поддерживающая терапия проводится в течение 1,5 лет.

Интенсивность программы лечения зависит от стадии заболевания.

Рис. 3. Протокол NHL-BFM для лечения лимфобластных лимфом из Т- и В-предшественников

Диспансерное наблюдение при НХЛ

Динамическое наблюдение за детьми и подростками проводится в течение не менее 3-х лет после завершения лечебной программы.

В первые 3 месяца пациент обследуется каждый мес, в последующие 9 месяцев – каждый квартал, затем раз в полгода.

Обследование включает осмотр пациента с оценкой жалоб, клинический и биохимический анализы крови с определением ЛДГ, УЗИ очагов первичного поражения, рентгенограмм грудной клетки, по показаниям используются КТ/МРТ.

В последние годы для динамического наблюдения за излеченными больными с целью ранней диагностики рецидива широкое распространение получил метод ПЭТ/КТ всего тела с глюкозой.

Авторская публикация:
КУЛЕВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА
заведующая отделением химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей, доктор медицинских наук

Источник

Республиканская детская клиническая больница

Единый Всероссийский детский Телефон Доверия для детей, подростков и их родителей (бесплатный) 8-800-2000-122

г. Симферополь

г. Симферополь

Режимы работы:

Стационар: (круглосуточно)

Приемное отделение (круглосуточно)

Консультативно-диагностический центр

Телефоны

Приемное отделение

Колл-центр Справочной службы КДЦ( Консультативно-диагностический центр ):

Регистратура КДЦ:

Платные услуги:

Приемная главврача:

КДЦ( Консультативно-диагностический центр ):

Лимфаденопатия у детей: «подводные камни» и роковые ошибки

Что же такое лимфаденопатия у ребенка? Это увеличение лимфатических узлов в одной или нескольких областях организма вследствие какого-либо заболевания. Для чего они нужны? Лимфоузлы – это «таможня» для большой территории человеческого организма. Хотя это мелкие округлые образования размерами с фасоль или горох, тем не менее им предназначено быть первым барьером для возбудителей инфекционных заболеваний: бактерий, вирусов, грибов, простейших, препятствуя распространению инфекции вглубь тела. Поэтому лимфатические узлы располагаются поодиночке или группами, но всегда в стратегически важных местах.

Лимфаденопатия – это симптом заболевания. Какого именно? На этот вопрос ответит врач. К сожалению, не всегда этот важный симптом оценивается адекватно и своевременно. Родители должны знать, что при обнаружении одного или нескольких увеличенных лимфоузлов в одной группе нужно проконсультировать ребенка у педиатра. В большинстве случаев причиной увеличения лимфоузлов являются инфекционные процессы (вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные), реже – аутоиммунные заболевания, болезни накопления. Однако такими причинами могут быть и злокачественные новообразования.

Среди инфекционных причин чаще всего увеличение лимфоузлов обусловливают стафилококковая или стрептококковая инфекции – тонзиллит, фарингит, скарлатина, осложненный кариес, фурункулы, заболевания верхних дыхательных путей, реже – дифтерия, туберкулез, чума. В данном случае жалобы, тщательный осмотр, сбор анамнеза, анализ реакций Манту и календаря прививок помогут определиться и назначить лечение. Нередко причиной является болезнь «кошачьей царапины», когда у ребенка спустя несколько дней, а то и 2-3 недели после нанесения ребенку царапины на руках или ногах замученным им котом, увеличиваются и становятся болезненными лимфоузлы подмышечной или паховой областей соответственно. В таком случае врач назначит адекватную антибактериальную терапию.

Из вирусных инфекций следует думать о краснухе, ветрянке, паротите, цитомегаловирусе, инфекционном мононуклеозе, ВИЧ-инфекции. Для диагностики этих состояний будут иметь значение повышение температуры тела, сыпь на коже и слизистых, боль при открывании рта, одутловатость лица, храп по ночам, гнойная ангина, наличие контактов с больными накануне.

Однако при этом многообразии причин врач, проявляющий онконастороженность, выделит группу пациентов с подозрением на злокачественную опухоль или заболевание крови и направит ребенка к онкогематологу на консультацию.

При лечении онкологического заболевания ранняя диагностика — это важнейший шаг на пути к выздоровлению. Лечение больного на первой стадии является самым перспективным и самым дешевым. К сожалению, многие люди убеждены, что у детей практически не встречаются злокачественные опухоли. Однако это не так. Являясь, к счастью, достаточно редким заболеванием, среди причин смертности детей в возрасте до 15 лет злокачественные опухоли занимают после травм второе место. Как показывают данные статистических исследований, ежегодно из 100 тысяч детей этого возраста у 14-15 выявляются злокачественные новообразования.

К симптомам, которые должны насторожить у ребенка с лимфаденопатией, относятся значительное похудание за короткое время, стойкое снижение аппетита, боли в костях, повышенная утомляемость (ребенок быстрее, чем обычно, утомляется, забывая даже о самых любимых играх), вялость, бледность кожи, синяки на теле без очевидных травм, кровоизлияния в слизистые оболочки, необъяснимые подъемы температуры тела.

Но несмотря на наличие или отсутствие этих симптомов у ребенка, родители должны понимать, что до выяснения причин нельзя греть лимфоузлы, проводить какие-либо физиопроцедуры (электрофорез, аппликации и др.), смазывать чем-либо. Любые физиопроцедуры на область лимфоузлов противопоказаны, так как способны усугубить процесс, спровоцировав быструю прогрессию и снизив таким образом шансы на выздоровление при еще более затратном лечении. Известны случаи, когда такие ошибки становились фатальными.

Таким образом, в своевременной диагностике и начале лечения внимательность и благоразумие родителей играет огромную роль. Кто, как не родители, смогут вовремя заметить изменения в состоянии своего ребенка — и вовремя обратиться к специалистам, не наделав по дороге ошибок? Как писал американский ученый-онколог Чарльз Камерон: «Не будьте ни слишком беспечны относительно возможности заболевания раком у детей, ни слишком обеспокоены. Но будьте начеку!»

Источник

Синдром увеличенных лимфатических узлов как педиатрическая проблема

Причиной увеличения лимфоузлов в большинстве случаев являются процессы, не связанные с гемобластозами: чаще всего это общепедиатрические, инфекционные, иммунные и другие состояния Тот факт, что врач-педиатр достаточно часто обнаруживает у своих

Причиной увеличения лимфоузлов в большинстве случаев являются процессы, не связанные с гемобластозами: чаще всего это общепедиатрические, инфекционные, иммунные и другие состояния

Тот факт, что врач-педиатр достаточно часто обнаруживает у своих пациентов увеличенные лимфатические узлы (ЛУ) и ему приходится в сжатые сроки находить ответ на вопросы «почему?» и «что делать?», позволяет обойтись без длинного введения. Так, при проведении педиатрического скрининга и последующего анализа 1607 диагнозов острых и хронических заболеваний у детей и подростков в возрасте 5 — 17 лет выявлено, что болезни ЛУ обнаружены в 3,35% случаев [6]. Традиционно при обнаружении увеличенных ЛУ, не учитывая другие составляющие этого синдрома (анамнез, общую клиническую картину, местную симптоматику), педиатр думает об онкогематологическом заболевании. Вследствие этого такие больные составляют 40% всех пациентов онкогематологов [7], что представляется неоправданным. Частота впервые выявленных случаев онкогематологических заболеваний в нашей стране невелика. Заболеваемость острыми лейкозами составляет 4,0 — 5,0 случаев на 100 000 детей в год, неходжкинскими лимфомами — 0,9 — 1,1 на 100 000 детей в год. Отсюда понятно, почему подавляющая масса детей с увеличенными ЛУ с приемов гематологов возвращаются к педиатрам с диагнозом лимфаденит. То есть причиной увеличения ЛУ в большинстве случаев являются процессы, не связанные с гемобластозами: общепедиатрические, инфекционные, иммунные и другие состояния. Исходя из вышесказанного, мы решили представить нашу точку зрения на синдром увеличения лимфатических узлов.

Рисунок 1. Подчелюстные лимфатические узлы при лимфогранулематозе (УЗИ, 7,5 МГц)

Рисунок 2. Подчелюстной узел при туберкулезе (УЗИ, 7,5 МГц)

Увеличение ЛУ может быть результатом лимфаденита (ЛА) и лимфаденопатии (ЛАП).

ЛА — воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение после различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулез, актиномикоз, чума и др.). ЛА, как правило, представляет собой вторичный процесс.

ЛАП — системное увеличение лимфатических узлов, не связанное с воспалением (воздействие некоторых медикаментов, пролиферация, метастазирование и т. п.).

Эпидемиология ЛА и ЛАП не разработана. Можно только отметить, что, по данным И. С. Тарасовой [6], при сплошных массовых исследованиях детей Брянской области ЛА встречается, как и следовало ожидать, несколько чаще (1,86% среди всех осмотренных), чем ЛАП (1,49% от общего контингента).

Методы исследования ЛУ должны быть максимально стандартизованы. В клинической практике оценивают жалобы (местная болезненность, местное или общее повышение температуры, общесоматические жалобы), анамнез (эпиданамнез, давность появления, локализация увеличенных ЛУ в одной или нескольких группах, одновременное их увеличение или постепенное, скорость манифестации болезни и т. д.). Особое значение имеет осмотр больного. Наряду с тщательным общепедиатрическим осмотром по системам необходимо обратить внимание на число измененных ЛУ и их локализацию по группам. Размеры лимфоузлов должны оцениваться только объективно: в миллиметрах или сантиметрах. Принятое в нашей стране и широко рекомендуемое в отечественной литературе сравнение размеров ЛУ с зерном, горохом, вишней, лесным или грецким орехом нерационально, дает несопоставимые результаты и должно быть изжито. Необходимо тщательно фиксировать соотношение увеличенных ЛУ между собой. Например, расположение ЛУ по типу «солнечной системы» (один большой ЛУ в центре и по периферии от него ЛУ меньшего диаметра) типично для туберкулезного лимфаденита [2]. ЛУ могут быть эластичными, плотными, с явлениями флюктуации. Обязательно описывается спаянность ЛУ с соседними узлами и окружающими тканями, наличие или отсутствие болезненности при пальпации. Необходимо осмотреть и описать состояние всех доступных ЛУ: затылочных, подчелюстных, передних и задних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных. Данные осмотра и пальпации дополняются, подтверждаются и уточняются инструментальными методиками. Прежде всего это методы неинвазивной визуализации, использующиеся для изучения глубоко расположенных ЛУ. Они позволяют точно определить размеры ЛУ, изменения групп ЛУ, недоступных осмотру и пальпации, характеристики капсулы, спаянность, топографические особенности, внутреннюю структуру; исключить состояния, симулирующие увеличение ЛУ (опухоли, не исходящие из ЛУ, гематомы, аномалии почек и т. п.). Крайне важно получение информации о состоянии печени и селезенки. На первом месте по доступности и быстроте получения информации стоит эхография (УЗИ). ЛУ диаметром менее 1,5 см по плотности приближаются к окружающей жировой ткани, визуализируются редко, ограничить их опухолевое поражение от иных причин увеличения только по данным УЗИ практически невозможно. Такие ЛУ наблюдаются прежде всего при инфекционных процессах, реактивных поражениях, а у детей с гемобластозами — в состоянии полной ремиссии. ЛУ диаметром 1,5 — 2 см хорошо визуализируются в случае, если они проецируются на эхонегативные структуры или изменяют обычные топографо-анатомические соотношения. Весь спектр УЗИ-изменений может быть сведен к нескольким основным группам [3].

1. Увеличение отдельных ЛУ оценивается как небольшое, если они не теряют своей обычной УЗИ-картины, сохраняют капсулу, четкость и ровность контура, не изменяют топику органа. Такой тип характерен для инфекционных поражений, особенно туберкулеза, вирусного гепатита, коллагенозов, иммунодефицитов, гемобластозов у детей низкой группы риска.

2. Дальнейший рост ЛУ приводит к появлению сливающихся между собой масс, оттесняющих сосуды. Наблюдается при гнойном расплавлении группы лимфоузлов, при гемобластозах, метастазирующих опухолях.

3. Сдавление или оттеснение внутренних органов. При этом может возникнуть гидронефроз за счет сдавления мочеточников, значительное смещение матки, мочевого пузыря. Типично для крайне неблагоприятных вариантов миелолейкозов, лимфом Ходжкина и неходжкинских лимфом.

УЗИ-заключения могут быть подтверждены компьютерной томографией (КТ). Дополнительно КТ позволяет уточнить структуру ЛУ, их топографические соотношения, обнаружить другие группы ЛУ.

Если поверхностные лимфоузлы есть смысл оценивать только эхографически, а мезентериальные и забрюшинные ЛУ практически одинаково хорошо выявляются методами УЗИ и КТ, то внутригрудные ЛУ выявляются почти исключительно рентгенологически.

Такие методы диагностики, как изотопная сцинтиграфия и лимфография, могут применяться по очень строгим показаниям в специализированных клиниках или ограниченно при динамических исследованиях и не используются в широкой практике.

Достоверное выявление причин увеличения ЛУ возможно лишь гистологическими методами. При этом материал должен быть получен только путем открытой биопсии ЛУ, хотя современные методики тонкоигольной биопсии позволяют получить достоверные результаты. Рекомендовавшаяся ранее пункционная биопсия дает очень большой процент ложно-положительных и ложноотрицательных результатов.

Увеличение ЛУ схематически [5, 11] можно представить (с описанием некоторых практически значимых, но малоизвестных форм) как связанное с инфекцией (ЛА) и не связанное с инфекцией (ЛАП).

1. ЛА вирусной природы.

2. ЛА при бактериальных инфекциях.

3. ЛА при грибковых заболеваниях.

4. ЛА при паразитарных заболеваниях.

5. ЛА при протозойных инфекциях.

Формы, не связанные с инфекциями (ЛАП)

1. ЛАП медикаментозная.

2. При системных процессах в организме.

3. Гранулематозы

4. ЛАП при гемобластозах.

5. ЛАП при метастазировании солидных опухолей в ЛУ.

6. Паранеопластические реакции [12].

7. ЛАП при первичных иммунодефицитных состояниях (ПИД).

8. Генетически обусловленные ЛАП [9].

9. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

В процессе диагностики заболеваний, протекающих с увеличением ЛУ, объединяются усилия педиатров, инфекционистов, иммунологов, онкогематологов. Главная роль при этом отводится именно педиатру, так как большинство ЛА и ЛАП связано у детей с инфекционным процессом. В то же время нельзя настаивать на инфекционном генезе увеличения ЛУ, если двухнедельный курс антибиотикотерапии не привел к существенному улучшению клинико-лабораторной и инструментальной картины. В пользу онкогематологического генеза изменения ЛУ свидетельствует увеличение их диаметра до 4 см и более, каменистая плотность, бугристость, образование конгломератов ЛУ, их спаянность с окружающими тканями, внутригрудные конгломераты, особенно в верхнем средостении, внутрибрюшинные конгломераты.

Четкое знание многообразия причин увеличения ЛУ поможет педиатрам в диагностике и дифференциальной диагностике этого синдрома.

Источник