что такое лигатурный шов
Лигатурный свищ послеоперационного рубца
Итогом операции, не связанной с обработкой гнойной раны, становится закрытие операционного поля путем наложения швов. Если ткани инфицированы, хирург создает возможность для выведения гноя и уменьшения объема инфильтрации. Шовный материал, применяемый в хирургии, может иметь природное происхождение или быть синтетическим. Лигатурные швы могут рассасываться самопроизвольно спустя некоторое время после операции, или для их удаления потребуется помощь врача.
Причины появления лигатурного свища:
Попадание инфекции в рану из-за игнорирования требований антисептики;
Аллергическая реакция на шовный материал.
Существуют факторы, увеличивающие вероятность появления послеоперационного свища:
Иммунная реактивность (у молодых людей она обычно выше);
Присоединение хронической инфекции;
Госпитальная инфекция, типичная для хирургических и терапевтических стационаров;
Попадание в рану стафилококка и стрептококка, в норме всегда находящегося на коже человека;
Локализация и разновидность оперативного вмешательства (операция кесарева сечения, операция по поводу парапроктита и др.);
Белковое истощение при онкологических заболеваниях;
Дефицит витаминов и минералов;
Обменные нарушения (сахарный диабет, ожирение, нарушение метаболизма).
Особенности лигатурных свищей:
Возникают в любой части тела;
Возникают во всех видах ткани человеческого тела (эпидермис, мышечная ткань, фасции);
Возникают спустя любое время (неделю, месяц, год) после операции;
Имеют различное развертывание клинической картины (швы могут отторгаться организмом с дальнейшим заживлением раны, а могут интенсивно воспалиться с нагноением раны и не заживать);
Возникают вне зависимости от материала лигатурных нитей.
Симптомы лигатурного свища
Развитие послеоперационного свища происходит по следующему сценарию:
В течение нескольких дней после операции область раны уплотняется, незначительно отекает, становится болезненной. Кожа вокруг нее краснеет, становится более горячей на ощупь, чем остальные участки.
Спустя 6-7 дней при надавливании из-под шва выступает серозная жидкость и гной.
Общая температура тела повышается до субфебрильных значений (37,5-38°).
Свищевой ход может самопроизвольно закрыться, позже открыться вновь.
Выздоровление возможно лишь после повторной операции.
Осложнения, возникающие вследствие появления послеоперационного свища
Абсцесс – полость, наполненная гноем;
Флегмона – включение в воспалительный процесс подкожно-жировой клетчатки;
Эвентрация – выпадение внутренних органов из-за гнойного расплавления тканей;
Сепсис – распространение гнойного содержимого в полости груди, черепа, в брюшной полости;
Токсико-резорбтивная лихорадка – выраженная гипертермия, как реакция организма.
Диагностика
Первичная диагностика лигатурного свища проводится в перевязочной при визуальном осмотре раны хирургом. Для уточнения локализации свища, наличия или отсутствия осложнений (абсцесс, гнойные затеки) выполняют УЗИ операционной раны.
Если свищ располагается в толще тканей, и его диагностика представляет трудность, применяется фистулография. Во время обследования в свищевой ход вводят контрастное вещество и выполняют рентгенографию. В результате такой манипуляции на рентгеновском снимке будет четко виден свищевой ход.
Лечение лигатурного свища
Подавляющее большинство случаев возникновения лигатурного свища может разрешиться лишь путем хирургической операции. Чем дольше существует послеоперационный свищ, тем труднее его вылечить. Для лечения применяется комплексная терапия с использованием медикаментов.
Группы препаратов, применяемые для лечения свища:
Антисептики местного действия – водорастворимые мази (Левосин, Левомеколь, Тримистан), мелкодисперсные порошки (Гентаксан, Тирозур, Банеоцин);
Антибактериальные средства – Ампициллин, Норфлоксацин, Цефтриаксон, Левофлоксацин;
Ферменты для деструкции омертвевших тканей – Трипсин, Химотрипсин.
Поскольку препараты сохраняют свое действие несколько часов, их вводят в свищевой ход, распространяют по окружающим рану тканям несколько раз в сутки.
Мази на жировой основе (Синтомициновая мазь, мазь Вишневского) препятствуют оттоку гноя, поэтому их не применяют при наличии обширного гнойного отделяемого.
В дополнение к хирургическому и медикаментозному методу лечения используется физиотерапия:
кварцевание раневой поверхности;
В результате применения УВЧ-терапии улучшается микроциркуляция крови и лимфы, что приводит к снижению отека и прекращению распространения инфекции. Кварцевание пагубно действует на патогенные бактерии, способствуя стойкой ремиссии процесса, хотя и не гарантируя полное выздоровление.
«Золотой стандарт» лечения лигатурного свища – это операция, позволяющая устранить проблему полностью.
Ход операции по устранению лигатурного свища:
Трехкратная обработка операционного поля антисептиком в виде спиртового раствора йода.
Введение в ткани вокруг операционной раны и под нее раствора анестетика (Лидокаин – 2% раствор, Новокаин – 5% раствор).
Введение в свищевой ход красителя для того, чтобы полностью его обследовать («зеленка» и перекись водорода).
Рассечение свища, удаление лигатуры полностью.
Удаление причины появления свища вместе с ревизией окружающих тканей.
Остановка возможного кровотечения электрокоагулятором или перекисью водорода 3%, так как прошивание кровеносного сосуда может спровоцировать появление нового свища.
Промывание раны антисептиками (Декасан, спирт 70%, Хлоргексидин).
Закрывание раны швами повторно с установкой активного дренажа.
После проведения операции пациент нуждается в перевязках, в промывании дренажа. Если гнойное отделяемое не фиксируется, дренаж удаляют.
Лекарственные препараты, применяемые при наличии осложнений (флегмонозное воспаление клетчатки, гнойные затеки):
Нестероидные противовоспалительные препараты (нпвс) – нимесил, диклофенак, диклоберл;
Мази для регенерации тканей – троксевазиновая и метилурациловая мазь;
Препараты растительного происхождения с витамином E (алое, облепиховое масло).
Локальная ревизия воспаленных тканей с широким рассечением свища – классическая форма оперативного лечения послеоперационного свища. Большинство малоинвазивных методик малоэффективны в лечении этого осложнения.
Самолечение лигатурного рубца не принесет выздоровления, потому что только операция и последующая санация раны сможет спасти пациента от осложнений. При попытках самостоятельного лечения будет упущено драгоценное время.
Прогноз и профилактика
В случаях отторжения организмом хирургических нитей из любого материала прогноз операции неблагоприятен. Так же обстоят дела и при самолечении – прогноз в этом случае сделать очень сложно.
Профилактические меры появления свища применить невозможно, так как даже при строгом соблюдении антисептики возможно проникновение инфекции в операционную рану и отторжение шовного материала.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы
Свищ – это канал, который соединяет полость тела или полые органы с внешней средой или друг с другом. Еще свищ называют фистулой. Чаще всего он представлен узким канальцем, который изнутри покрыт эпителием или молодой соединительной тканью. Свищи могут формироваться на фоне различных патологических процессов, происходящих в организме, а.
Свищ на десне зуба – это патологические образование, представленное небольшим ходом через десну к очагу поражения. Чаще всего свищ идет от корня больного зуба. По нему из очага воспаления отводится серозный или гнойный экссудат. Увидеть свищ можно в месте проекции зуба, в верхней его части. Он выглядит как воспаленная точка.
Параректальный свищ возникает, как следствие нарушения обменных процессов в клетчатке вокруг ампулы прямой кишки. Чаще всего, это последствия парапроктита, или проктита, симптомом которого становится абсцесс клетчатки. Его основные проявления – гнойные или кровянистые выделения, боль, зуд, раздражение эпидермиса прианальной области.
Лигатурный свищ после хирургических родов – одно из распространенных осложнений этой операции. Он опасен тем, что представляет собой источник инфекции и может стать причиной токсического поражения организма женщины.Каждая операция, и родоразрешение с помощью кесарева сечения не является исключением, заканчивается наложением шва.
Лигатурный свищ
Лигатурный свищ – это окруженный воспалительным инфильтратом патологический ход в области нерассасывающейся шовной нити, которая использовалась для ушивания тканей в ходе различных оперативных вмешательств. Склонен к рецидивирующему течению. Проявляется наличием уплотнения, в центре которого расположено небольшое отверстие со скудным серозно-гнойным отделяемым. Кожа вокруг очага поражения имеет багрово-синюшную или темную окраску. Лигатурный свищ диагностируется с учетом симптоматики, наличия операции в анамнезе, данных фистулографии, УЗИ. Лечение – выскабливание грануляций и удаление лигатур или иссечение свища.
МКБ-10
Общие сведения
Лигатурный свищ – достаточно распространенное осложнение. Возникает у 5% пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства. Достоверно чаще диагностируется после хирургических манипуляций на полых органах брюшной полости и малого таза (условно-асептические операции), что обусловлено повышенной вероятностью инфицирования окружающих тканей даже при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Распространенность данного осложнения после гинекологических вмешательств составляет 8,9%, пластики грыж – 9,5%, операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК – 7,8%. Лигатура может располагаться как поверхностно, так и на значительной глубине. Из-за склонности к рецидивированию патология нередко становится причиной длительной нетрудоспособности. Утяжеляет течение основного заболевания.
Причины
Причиной развития лигатурного свища является реакция отторжения инородного тела – нити, использованной для ушивания глубоких и поверхностных тканей в процессе оперативного вмешательства. Обычно патологические ходы возникают при отторжении нерассасывающихся нитей. Чаще в свищевом ходе обнаруживаются шелковые нити, несколько реже – лавсановые и капроновые. Несмотря на то, что кетгут является рассасывающейся нитью, в литературе есть упоминания о кетгутовых лигатурных свищах. Заболевание практически никогда не вызывается викриловыми или проленовыми нитями. К числу провоцирующих факторов относятся:
Патогенез
Обычно со временем вокруг нерассасывающихся нитей образуется слой рубцовой соединительной ткани, нити оказываются заключенными в капсулу. При развитии гнойно-воспалительного процесса инкапсуляции не происходит, вокруг нити формируется абсцесс. В последующем полость гнойника вскрывается в зоне послеоперационного рубца, явления острого воспаления уменьшаются, благодаря постоянному оттоку содержимого. Нить может оставаться на месте или мигрировать по патологическому ходу.
При самостоятельном выходе нити наружу или ее хирургическом удалении причина воспаления исчезает, свищ закрывается. В противном случае воспаление приобретает рецидивирующий характер, может осложняться вторичной инфекцией. Свищи могут быть как одиночными, так и множественными, образовываться в зоне нитей, использованных для ушивания поверхностно расположенных тканей, или в глубине раны, например, в брюшной полости. В последнем случае существует вероятность вовлечения внутренних органов в гнойно-воспалительный процесс.
Симптомы лигатурного свища
Патология может возникать как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Иногда свищи образуются через несколько лет после вмешательства. В период формирования абсцесса выявляются локальные и общие признаки гнойного воспаления. Возникают боли, локализация которых определяется расположением инфицированной нити. Может отмечаться слабость, разбитость, повышение температуры. Затем в проекции послеоперационного рубца появляется болезненное уплотнение. Кожа над участком воспаления приобретает багровый или синюшный оттенок. Через несколько дней абсцесс самопроизвольно прорывается. Образуется небольшой свищ, из которого выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Воспалительные явления уменьшаются, синдром интоксикации исчезает. В последующем свищ обычно периодически закрывается и открывается до момента удаления или самостоятельного отхождения нити.
Осложнения
Наиболее опасным осложнением лигатурного свища является вторичное инфицирование с распространением гнойного процесса. В зависимости от расположения лигатуры возможно образование поверхностных и глубоких абсцессов и затеков, поражение близлежащих органов. При гнойном расплавлении тканей иногда отмечается эвентрация внутренних органов. Вторичный инфекционный процесс, в свою очередь, может осложниться сепсисом. В тяжелых случаях существует риск летального исхода.
Из-за подтекания отделяемого в области наружного отверстия свища нередко развивается дерматит. Мягкие ткани вокруг свища становятся отечными, уплотняются, кожа приобретает багрово-синюшную окраску, со временем образуется участок гиперпигментации, в зоне рубца формируется косметический дефект. При неудачной попытке извлечения глубоко расположенной лигатуры в отдельных случаях наблюдается повреждение окружающих тканей и внутренних органов.
Диагностика
Диагностику и лечение осуществляют специалисты, выполнявшие операцию. Из-за повышенной вероятности образования лигатурных свищей после вмешательств с вскрытием полых органов патологию чаще всего выявляют гинекологи и абдоминальные хирурги, несколько реже – урологи, еще реже – торакальные хирурги, травматологи, нейрохирурги и другие специалисты. Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений из-за типичного анамнеза (наличие хирургического вмешательства) и расположения свища в области послеоперационного рубца. Основной задачей становится определение глубины свища и конфигурации свищевого хода, выявление других факторов, влияющих на тактику лечения. Перечень диагностических мероприятий включает:
Лечение лигатурных свищей
На начальном этапе обычно осуществляют перевязки, назначают физиотерапевтические мероприятия, но эффективность консервативных методик невелика, что вынуждает специалистов в области общей хирургии прибегать к инвазивным манипуляциям. Если лигатурная нить не отходит самостоятельно, ее пытаются извлечь с помощью зажима, однако эта методика имеет ряд недостатков, поскольку врачу приходится действовать вслепую, что увеличивает риск развития осложнений. Одномоментно выполняют выскабливание грануляций для лучшего заживления раны.
В специальной литературе встречаются упоминания об извлечении лигатур под контролем УЗИ, что позволяет предотвратить случайную перфорацию стенки патологического хода. При длительном существовании свищей, наличии затеков и свищевых ходов сложной формы, глубоком расположении лигатур производят иссечение свища. Недостатком метода является необходимость проведения масштабного хирургического вмешательства в области рубцово-измененных тканей.
Прогноз и профилактика
Прогноз при лигатурных свищах обычно благоприятный для жизни и условно благоприятный для выздоровления. В большинстве случаев наблюдается выздоровление, однако для устранения патологии нередко требуются повторные открытые манипуляции или оперативные вмешательства. Успешно извлечь лигатуру зажимом удается у 65% пациентов, при этом у 21% больных в последующем наблюдается рецидив. Распространенность гнойно-воспалительных осложнений после иссечения свищевых ходов достигает 30%, 17% пациентов требуются повторные операции.
Профилактика заключается в тщательном обеспечении стерильности при проведении операций, правильной обработке нитей, использовании шовного материала, дающего меньшее количество осложнений, проведении адекватной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде. Больным необходимо точно соблюдать рекомендации врача: не снимать повязку, не мочить рану, принимать назначенные препараты и т. д.
Лечение лигатурного свища в Москве стоимость
Лечение лигатурного свища в Москве стоимость
Лигатурный свищ возникает вследствие воспаления и нагноения нерассасывающихся хирургических нитей, которыми с
шиты ткани (фасции и др.) при различных операциях.
При оперативных вмешательствах часть тканей (мышцы, подкожная клетчатка) сшивают рассасывающимися нитями, а часть (апоневроз, сухожилия и др.) – нерассасывающимися, т.к. такие ткани срастаются медленно и подвержены большим нагрузкам. Как правило, нерассасывающиеся нити навсегда остаются в тканях, не вызывая каких-либо проблем, но в редких случаях нагнаиваются, тогда в области нити появляется небольшой абсцесс, который вскрывается через маленькое отверстие на коже и формируется свищ.
Причины лигатурных свищей
Основная причина появления лигатурных свищей – инфицирование нити. Чаще всего оно происходит при операциях на полых органах – кишка, желудок, желчный пузырь и др. При этих вмешательствах просвет полых органов вскрывают и даже при самом корректном проведении операции инфицирования в той или иной степени избежать не удается. Иногда бывает, что инфицирование вызывается несоблюдением правил асептики при операции либо некачественным шовным материалом, но такие случаи довольно редки. Далее все зависит от агрессивности микроба, иммунного статуса организма. Если микробный агент агрессивен, а иммунных сил недостаточно для его подавления, происходит нагноение нити. Если нить нагноилась, то до отторжения нити гнойный процесс не прекращается, то обостряясь, то затихая.
Симптомы, диагностика лигатурного свища
Лигатурный свищ появляется в разные сроки после операции – от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. В области послеоперационного рубца возникает покраснение, умеренные боли, может повышаться температура тела. Эти явления связаны с нагноением и появлением скопления гноя под кожей – лигатурного абсцесса. Через несколько дней абсцесс самопроизвольно прорывается на коже в области рубца, вытекает гной, и на коже остается небольшое отверстие с подтеканием мутноватой жидкости – это и есть лигатурный свищ. Если нагноилась не одна нитка, свищей может быть несколько. На фоне лечения свищ может закрываться, но если нитка не отторглась (не вышла наружу), свищ неизбежно открывается вновь. Так, периодически то открываясь, то закрываясь, свищ может существовать несколько месяцев и даже лет, пока нить не отторгнется сама, либо будет удалена хирургом.
Лечение лигатурного свища
При начальных проявлениях в виде лигатурного абсцесса производят небольшой надрез кожи для оттока гноя, т.к. ждать пока гной прорвется сам нецелесообразно в связи с риском нагноения окружающих тканей и формирования флегмоны – разлитого воспаления подкожной клетчатки. После вскрытия гнойника обычно пытаются вслепую достать зажимом лигатуру. Если это удается, то после очищения раны свищ закрывается навсегда. Если лигатуру достать не получается, назначают перевязки с мазью левомеколь, на фоне которых воспаление стихает, свищ может временно закрыться. При новом воспалении опять пытаются достать лигатуру, рано или поздно это удается. Можно сделать широкий разрез в области свища, попытаться найти воспаленную нить и удалить ее, но это не всегда получается, к тому же во время обширного вмешательства существует риск инфицирования соседних нитей с последующим формированием новых свищей.
Подводя итог вышесказанному, можно сказать, что лигатурный свищ – редкое осложнение полостных и других хирургических вмешательств, которое не опасно для жизни, но может беспокоить пациента довольно долго, вплоть до отторжения или удаления нагноившейся нити.
Шовный материал и методики закрытия лапаротомной раны
При обсуждении выбора нитей для закрытия операционной раны наиболее дискутабельным является выбор нити и метода наложения швов. Причина этого, на наш взгляд, достаточно очевидна. Нетрудно заметить, что при обсуждении осложнений со стороны послеоперационной раны, как инфекционного, так и неинфекционного характера, постоянно «всплывает» проблема хирургических нитей. А именно – их существенное влияние на развитие данных осложнений. Это отнюдь не случайно. Ведь такие свойства нити как фитильный эффект (мультифиламенты), травмирование стенок прокольного канала (крученые и плетеные нити с многоразовыми иглами), биологическая несовместимость (нити природного происхождения), а также неабсорбируемость являются своего рода катализаторами острого инфекционного процесса и, в последнем случае, матрицей для формирования хронических очагов инфекции в послеоперационной ране. Если с профилактикой острого гнойно-воспалительного процесса в ране при формировании шва брюшины, мышц подкожной клетчатки и кожи все представляется вполне логичным (для устранения негативной роли шовного материала следует применять афитильные комплексные или монофиламентные, атравматичные, абсорбируемые и антисептические нити), то возможности профилактики острого гнойного процесса и, тем более, предупреждения формирования хронического гнойного очага при шве апоневроза представляются значительно менее однозначными. И главная причина этой «неоднозначности» заключается в известном противоречии. С одной стороны в идеале для решения поставленной задачи (шов апоневроза) необходим малоконтаминируемый монофиламентный и, что не менее важно, абсорбируемый шовный материал (нет нити – нет лигатурного абсцесса). С другой стороны до недавнего времени все абсорбируемые нити были либо мультифиламентами, либо (что более существенно) обладали короткими сроками абсорбции, недостаточными для поддержания краев апоневроза в соединенном состоянии до восстановления необходимого уровня его прочности. Поэтому даже при использовании на всех этапах вмешательства абсорбируемых нитей при шве апоневроза в лучшем случае применяли полиэстеровую нить в оболочке (чаще – простой мультифиламентный полиэстер или полиамид). До сих пор очень немногие хирурги используют для ушивания раны апоневроза полипропилен. Несмотря на то, что полипропиленовая нить лишена многих недостатков лавсана и, тем более, капрона, она (хоть и в значительно меньшей степени) также подвержена микробной контаминации и способна стать эпицентром лигатурного абсцесса. Проблема оставалась неразрешимой вплоть до появления в клинической практике монофиламентной нити из полидиоксанона с длительным сроком абсорбции – PDS II (и, в последующем, нити из полидиоксанона с антисептическим покрытием – PDS Plus). Как указывалось выше, спустя две недели от момента имплантации в ткань нити PDS II и PDS Plus теряют 25% прочности, спустя четыре недели – 30% прочности и спустя шесть недель – 50% прочности. Полная потеря прочности и абсорбция нитей происходит в период 180 – 210 суток после имплантации. Любопытно сопоставление динамики абсорбции нити PDS II, PDS Plus и динамики восстановления прочности апоневроза мышц передней брюшной стенки.
Из представленных данных следует, что в «критический» период восстановления 50-60% своей прочности (30 – 45 сутки), необходимых для обеспечения механической прочности раны (предотвращения эвентрации) и стабильной иммобилизации краев раны (обязательное условие формирования рубца), сохраняется 70-50% прочности нитей PDS II и PDS Plus, достаточных для аппозиции и иммобилизации краев раны. Впоследствии, по достижении прочности апоневроза, приближающейся к исходным значениям, нить исчезает из ткани, тем самым переставая являться субстратом имплантационного инфицирования и связанных с ним осложнений. Именно в этом заключается принципиальное различие концепции применения для ушивания раны апоневроза шовного материала с длительным сроком абсорбции от обыденного использования полифиламентных неабсорбируемых нитей (нейлон, капрон, лавсан и даже полипропилен). Безусловно, внешняя оболочка комплексных полифиламентных неабсорбируемых нитей закономерно уменьшает их травматичность и фитильный эффект. Однако с течением короткого времени (2-3 недели) наружная оболочка исчезает и комплексная нить превращается в обычный полифиламент со всеми его негативными свойствами, способными существенно повлиять на ход раневого процесса.
Отдельные попытки использования для ушивания апоневроза абсорбируемых нитей (кетгут, производные полигликолевой кислоты) предпринимались уже сравнительно давно, но были оставлены вследствие высокой частоты возникновения эвентраций и послеоперационных вентральных грыж. Это закономерно, поскольку срока потери прочности полигликолидов (3 недели) и, тем более, кетгута (1 неделя) явно недостаточно для поддержания краев апоневроза до достижения его рубцом необходимой прочности. Ряд серьезных исследований по изучению перспектив применения длительно абсорбируемого материала для шва апоневроза был начат лишь в 1980-х годах с появлением нитей PDS и Maxon. Данные исследования заложили основу для выводов относительно выбора шовного материала и методики формирования шва апоневроза с точки зрения доказательной медицины.
В исследованиях, посвященных сравнительной оценке неабсорбируемых и абсорбируемых нитей для шва апоневроза, сравнивался разный шовный материал при одинаковой технике ушивания (как непрерывным швом, так и отдельными швами). В исследовании J. Wissing et al. (1987) сравнивался непрерывный шов из быстро абсорбируемого материала (Vicryl) с непрерывным швом из неабсорбируемого материала (Ethibond) на 751 пациентах. При этом случаи возникновения послеоперационных грыж в течение первых трех лет наблюдения регистрировались достоверно чаще после наложения быстро рассасывающихся швов (Р=0, 001). Тем не менее, у пациентов, которым накладывался шов из неабсорбируемого материала, значительно чаще формировались лигатурные свищи (Р