что такое лейомиома пищевода
Доброкачественные новообразования пищевода
Что такое доброкачественные новообразования пищевода?
Доброкачественные новообразования пищевода – это опухоли, которые растут в верхней части желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Их главным отличием от рака пищевода является невозможность распространяться в виде метастазов и более благоприятный прогноз для пациента. Однако не стоит думать, что болезнь не несет угрозы здоровью человека. При отсутствии правильного лечения происходит постепенное разрушение пищевода с нарушением нормальной функции пищеварения. Поэтому при появлении любых подозрительных симптомов нужно обращаться за специализированной медицинской помощью.
Виды доброкачественных новообразований пищевода
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются в 5-7% случаев всех онкологических заболеваний пищеварительного тракта. Эти патологии одинаково часто поражают мужчин и женщин. Страдают в основном пациенты в возрасте старше 35 лет, отдающие предпочтение острой и горячей пище.
В зависимости от характера роста опухоли пищевода бывают:
В зависимости от гистологической структуры новообразования могут быть очень разными. Наиболее распространенными являются аденомы, папилломы, полипы пищевода. Реже встречаются миксомы, рабдомиомы, лейомиомы, гемангиомы.
Симптомы доброкачественных новообразований пищевода
Доброкачественные опухоли пищевода отличаются медленным темпом роста. Это обуславливает отсутствие клинической симптоматики на ранних стадиях заболевания. Пациент может годами даже не подозревать о наличии новообразования и вести обычный образ жизни.
Признаки заболевания возникают уже при больших размерах опухолей, когда они напрямую начинают мешать пищеварению или сдавливать соседние органы. Наиболее распространенными симптомами патологии являются:
При больших размерах новообразований, когда они сдавливают бронхи, легкие или сердце, может возникать одышка, тахикардия, кашель, аритмии.
Причины доброкачественных новообразований пищевода
Точных причин развития онкологического процесса в пищеводе пока не установлено. Известно, что болезнь возникает из-за неправильного роста и размножения клеток в слизистой или мышечной оболочке органа. В результате хаотического и неконтролируемого разрастания тканей образуются патологические элементы.
Факторами, которые увеличивают риск возникновения доброкачественных опухолей пищевода, являются:
Известно также, что частое употребление острой и горячей пищи может выступать пусковым фактором для развития опухолей. Это обусловлено физическим и химическим раздражением слизистой оболочки рта и пищевода, что создает оптимальные условия для «поломки» механизмов, которые регулируют деление клеток.
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика доброкачественных новообразований пищевода
Пациенты чаще всего обращаются за помощью к гастроэнтерологу, когда возникает нарушение глотания. При оценке жалоб пациента и сборе анамнеза заболевания врач может заподозрить наличие патологического новообразования в пищеводе.
Для подтверждения диагноза гастроэнтеролог может назначить:
Все указанные методики позволяют визуализировать полость пищевода и зафиксировать наличие новообразования. При выявлении опухоли пациент направляется к онкологу для выбора дальнейшей тактики лечения.
Мнение эксперта
Как онколог, хочу сказать, что доброкачественные опухоли пищевода несут прямую угрозу для здоровья пациента. Несмотря на свою условную безопасность, они могут переродиться в злокачественные опухоли с уже совсем другими последствиями для пациента. Поэтому нельзя игнорировать симптомы заболевания. Нужно обращаться за специализированной помощью и лечить новообразования. При своевременном начале терапии шанс выздороветь близится к 100%.
Мингболатов Фейзула Шахболатович, врач уролог-андролог, врач-онколог, к.м.н., врач высшей категории, доцент кафедры урологии РУДН
Методы лечения доброкачественных новообразований пищевода
Лечение доброкачественных образований пищевода проводится хирургическим путем.
Эффективных консервативных методов лечения доброкачественных опухолей пищевода не существует. Медикаменты применяются временно и только для уменьшения выраженности симптомов, доставляющих дискомфорт.
Хирургическое лечение
Оптимальным вариантом решения проблемы остается радикальная операция, направленная на полное удаление опухоли. Доступ к патологическому участку может быть осуществлен 2 путями:
С учетом размеров новообразования и степени поражения близлежащих тканей могут использоваться следующие хирургические методы лечения:
Выбор метода лечения проводится индивидуально в зависимости от особенностей конкретного клинического случая.
Лейомиома пищевода
Лейомиома пищевода – доброкачественная опухоль, образующаяся из мышечных клеток стенки пищевода и растущая в виде единичных или множественных узлов. В течение длительного времени может никак не проявляться. При достижении образованием определенных размеров возникает нарушение глотания, возможно сдавление близлежащих органов. Для диагностики лейомиомы пищевода проводится рентгеноскопия пищевода, эзофагоскопия с выполнением биопсии. Лечение только хирургическое – осуществляется удаление крупных новообразований, нарушающих функции пищевода. Прогноз для жизни и выздоровления благоприятный.
Общие сведения
Лейомиома пищевода является довольно редкой патологией в гастроэнтерологии, однако среди всех доброкачественных новообразований пищевода диагностируется примерно в 70% случаев. Данная опухоль формируется из мышечной оболочки пищевода либо из гладкомышечных волокон слизистой оболочки. Чаще всего лейомиома пищевода имеет вид одиночного округлого образования, в редких случаях состоит из множественных узлов, которые распространяются по пищеводу на значительном протяжении и существенно нарушают его функции. Локализуясь в мышечном слое, лейомиома истончает стенки пищевода, раздвигает волокна, вследствие чего страдают даже неизмененные участки мышц. Крупные образования пролабируют в просвет органа, вызывая дисфагию. Однако клинические симптомы развиваются не у всех пациентов, с чем и связана сложность диагностики лейомиома пищевода: согласно данным статистики, дисфагия имеет место лишь у половины пациентов.
Причины лейомиомы пищевода
Причины развития лейомиомы пищевода окончательно не установлены. Доказано, что риск развития данной патологии выше у лиц с наследственной предрасположенностью (случаи онкопатологии у родственников), при наличии вредных привычек (курения, употребления алкоголя), нерациональном питании (избытке в рационе острой, копченой пищи, специй, систематическом употреблении термически агрессивной пищи). Важную роль играю врожденные аномалии развития пищевода (кисты пищевода). Все факторы риска приводят к нарушению процессов деления гладкомышечных клеток и апоптоза, в результате чего клетки приобретают способность бесконтрольно делиться, формируя узлы.
Наиболее часто лейомиома развивается в местах естественных сужений пищевода, а также в его нижней трети. Данный вид доброкачественных опухолей характеризуется относительно медленным ростом, поэтому до появления первых клинических симптомов может пройти длительный период (особенно при росте опухоли в толще мышечной оболочки – интрамуральном). Лейомиомы пищевода могут образовываться под слизистой оболочкой, тогда симптоматика проявляется даже при малых размерах образования в виде дисфагии. В случае формирования новообразования ближе к наружной оболочке пищевода больные могут в течение многих лет не испытывать никаких жалоб. В 8% случаев лейомиома пищевода малигнизируется, преобразуясь в лейомиосаркому.
Симптомы лейомиомы пищевода
В некоторых случаях пациентов беспокоит отрыжка, изжога, гиперсаливация; если лейомиома локализуется в нижней трети пищевода возникает рвота пищей, при изъязвлении опухоли – с примесью крови. Общее состояние при данной патологии страдает редко. Возможно некоторое снижение веса, связанное со сложностями при глотании, ограничением объема и характера пищи. При скрытых кровотечениях анемия может привести к слабости, головокружению.
Диагностика лейомиомы пищевода
Лейомиомы пищевода малых размеров, не вызывающие жалоб у пациентов, обычно являются диагностическими находками. При наличии характерной симптоматики консультация гастроэнтеролога позволяет предположить наличие новообразования пищевода, однако верифицировать диагноз можно только на основании данных рентгенологических и эндоскопических методов диагностики.
При проведении рентгенографии пищевода определяются характерные признаки новообразования: дефект наполнения в области опухоли, в зоне ее локализации возможно расширение пищевода. Соответственно дефекту наполнения на фоне средостения визуализируется тень опухоли. При множественных узлах определяются перекрещивающиеся контуры. Данная рентгенологическая картина не является специфичной, поскольку помимо лейомиомы пищевода, может встречаться при других опухолях или кистах. Поэтому обязательно проведение эндоскопического исследования.
Эзофагоскопия дает возможность визуализировать образование, особенно при его подслизистом расположении, оценить состояние слизистой оболочки пищевода и провести эндоскопическую биопсию. Гистологическая оценка биоптата обязательна для определения доброкачественности опухоли, прогноза и выбора оптимального метода лечения.
Лечение лейомиомы пищевода
При лейомиоме пищевода проводится только хирургическое лечение. Данные новообразования характеризуются медленным ростом, поэтому их удаление показано только при нарушении функций пищевода. При небольших размерах опухоли возможно длительное наблюдение с обязательным периодическим обследованием, целью которого является своевременное установление показаний к операции. Однако раннее удаление лейомиомы пищевода избавляет пациента от более сложной и обширной операции в будущем.
Наиболее часто хирургическое удаление лейомиомы проводится путем энуклеации (вылущивания) опухоли при выполнении торакотомии. После удаления опухолевого образования производится ушивание дефекта мышечной стенки пищевода, при крупных дефектах возможно выполнение пластики лоскутом диафрагмы или париетальной плевры. Обширное оперативное вмешательство, целью которого является удаление части пищевода (резекция), выполняется крайне редко – при крупных множественных узлах и отсутствии возможности исключить малигнизацию.
В послеоперационном периоде пациенту показана диета (механически, термически и химически щадящие блюда). На длительный период назначаются препараты группы ингибиторов протонной помпы, которые предупреждают повреждение слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым. Это особенно важно, если лейомиома пищевода сопровождалась явлениями эзофагита.
Прогноз и профилактика лейомиомы пищевода
Прогноз при лейомиоме пищевода благоприятный. Такие опухоли медленно растут и до возникновения необходимости проведения операции проходит длительный срок. В редких случаях данные новообразования малигнизируются (озлокачествляются). Возможны такие осложнения, как изъязвление на поверхности опухоли, стеноз пищевода, скрытые кровотечения. После проведения хирургического лечения отдаленные результаты хорошие. Заболевание рецидивирует крайне редко.
Специфической профилактики лейомиом пищевода не существует. Рекомендуется рациональное сбалансированное питание, отказ от вредных привычек (курения, употребления алкоголя). Пациенты после удаления новообразований должны обязательно наблюдаться у гастроэнтеролога с регулярным проведением эзофагоскопии.
Что такое лейомиома пищевода
а) Показания к операции при лейомиоме пищевода. Лейомиомы исходят из мышечного слоя пищеводной стенки. Слизистая оболочка не остаётся интактной над доброкачественной опухолью. Поэтому при рентгенографии пищевода выявляемый дефект заполнения имеет ровные контуры, полукругом вдаваясь в просвет пищевода.
Эти поражения легко дифференцировать от более частых злокачественных поражений слизистой оболочки. Если лейомиома большая, её можно увидеть на обзорной рентгенограмме груди или при рентгеновской КТ. Если опухоль настолько большая, что вызывает дисфагию, то её характерные рентгенологические признаки почти всегда позволяют поставить верный диагноз.
При эзофагоскопии видна интактная слизистая оболочка над местом поражения, выбухающая в просвет пищевода. Не следует проводить биопсию слизистой оболочки над опухолью, поскольку от этого возникнет рана слизистой, которая превратится в дефект пищеводной стенки во время последующего удаления лейомиомы. Если рентгенологические находки характерны для лейомиомы, а дисфагия незначительна или отсутствует, тогда некоторые хирурги предпочитают тактику наблюдения за больным и удаляют опухоль только при нарастании симптоматики.
Однако большинство специалистов считают, что лейомиомы нужно удалять сразу же, чтобы предупредить или облегчить их проявления, а сделать это легче, когда опухоли небольшие и более податливые. Резекция пищевода необходима очень редко.
б) Техника удаления лейомиомы пищевода. После введения в наркоз больному необходимо выполнить эзофагоскопию гибким аппаратом, чтобы определить локализацию опухоли и контролировать герметичность слизистой оболочки после удаления лейомиомы. Больного укладывают в положение для боковой торакотомии. Большинство лейомиом пищевода можно удалить через правую половину груди.
Однако опухоли, лежащие в зоне соединения пищевода с желудком, необходимо удалять из левостороннего доступа. На иллюстрациях представлена именно такая операция. В грудную клетку входят через шестое межреберье.
Рассекают плевру средостения, идентифицируют пищевод и выделяют его по окружности. Патологический участок без труда пальпируется в стенке пищевода. У него плотная консистенция, напоминающая резину, легко отличающаяся от злокачественной неоплазмы. Иногда обнаружить опухоль помогает фиброэзофагоскопия. После того, как пищевод будет мобилизован и обведён дренажем Пенроуза, скальпелем рассекают его наружный продольный мышечный слой.
Путём острой и тупой диссекции лейомиому обычно удаётся легко удалить из стенки пищевода, не вскрывая его просвет. Если в пищеводе ещё находится эзофагоскоп, целостность стенки органа проверяют, нагнетая воздух в его просвет. После удаления опухоли мышцы пищевода соединяют серией одиночных узловых швов шёлком № 3/0. Плевральную полость дренируют трубчатым дренажем и зашивают рану на грудной стенке.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое лейомиома пищевода
Р.Е. Сигал, М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал, А.Г. Сабиров
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
Сигал Родион Евгеньевич ― врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 519-27-38, +7-927-248-33-35, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Реферат. Изучены морфофункциональные признаки доброкачественных подслизистых новообразований пищевода у 51 пациента с различными уровнями локализации. Подтверждены данные о преобладании лейомиом в гистологической и иммуногистохимической характеристике подслизистых опухолей данной локализации. У 36 пациентов проведено имуногистохимическое исследование, во всех случаях выявлена лейомиома пищевода.
Ключевые слова: лейомиома пищевода, подслизистое образование пищевода, гистология, иммуногистохимия, гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST).
Введение
Термин «подслизистая опухоль» ввел немецкий ученый G. Schindler в 1959 году, впервые описав картину доброкачественной неэпителиальной опухоли желудка. Теперь этим термином обозначаются все опухолевые процессы, расположенные под слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [11]. В 1996 году были проанализированы все сообщения в медицинской литературе за период 1867-1996 гг. и найдены описания 1679 лейомиом и 160 лейомиосарком пищевода. На сегодняшний день нет достоверных данных о статистике малигнизации лейомиом. Тем не менее, G. Hatch (2000) выдвинул предположение, на основании своего анализа, что процент озлокачествления лейомиом пищевода может колебаться в пределах 1-10% [1].
Среди неэпителиальных образований пищевода большинство (70-95%) составляют лейомиомы, исходящие из гладкомышечного слоя пищевода или из мышечных элементов его слизистой [2, 6]. Обычно лейомиомы растут в виде одиночного узла и имеют полициклические контуры; реже образованы несколькими узлами, связанными между собой. Лейомиомы развиваются в толще мышечного слоя пищевода, приводя к растяжению и истончению стенок [3].
В 90% наблюдений лейомиомы образуются в грудном отделе пищевода, в 7% случаях ― в шейной части. Пролоббирование опухоли в просвет пищевода вызывает его сужение и явления дисфагии [12].
Размеры лейомиом варьируются от нескольких миллиметров и по некоторым данным до 20 см. Имеют сформированную капсулу, отчерченные границы, туго-эластичной консистенции без признаков изъязвлений [15].
Микроскопически лейомиома образована пучками гладкомышечных волокон, которые чередуются с фиброзными соединительнотканными участками [4, 13].
Детальное описание мезенхимальных опухолей ЖКТ относится к работам A.P. Stout в 40-х годах прошлого века. Спустя 30 лет были получены электронномикроскопические свидетельства гладкомышечной природы большинства веретеноклеточных опухолей ЖКТ. Были выделены соответствующие их разновидности: лейомиомы, причудливые лейомиомы, клеточные лейомиомы и лейомиосаркомы. Тем не менее, далеко не во всех случаях миогенная дифференцировка была абсолютно доказательной. Поэтому в 1983 году M.T. Mazur и H.B. Clark предложили термин «гастроинтестинальные стромальные опухоли» [2, 14].
Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (gastrointestinal stromal tumors — GIST) ― наиболее распространенные неоплазии мезенхимального (соединительнотканного) происхождения, ранее диагностируемые как опухоли гладкомышечного или нейрогенного происхождения. Выделены как отдельная клиническая и гистопатологическая нозология. GIST составляют всего 1% от всех злокачественных новообразований ЖКТ [1, 8].
Поскольку GIST гистогенетически связаны с соматическими предшественниками интерстициальных клеток Кахаля, которые формируют разветвленную сеть на всем протяжении ЖКТ, эти опухоли могут развиваться в любом его отделе, начиная с нижней трети пищевода и до прямой кишки, но чаще всего в желудке. По материалам различных клинических центров 40-70% GIST локализуются в желудке, 20-40% ― в двенадцатиперстной и тонкой кишках, 5-15% ― в толстой кишке, 2-5% ― в пищеводе, единичные случаи ― в червеобразном отростке [10, 16].
Клинические проявления определяются локализацией и размерами опухоли [7].
Рост опухолей происходит из мышечной оболочки органов или мышечной пластинки слизистой оболочки. Размеры варьируют в широких пределах ― от нескольких миллиметров до 30 и более сантиметров. В большинстве сообщений указывается на преобладание опухолей больших размеров. Опухоли обычно хорошо отграничены, но лишены истинной капсулы. Покрывающая слизистая оболочка до 50% случаев с признаками изъязвления. Диагноз GIST при типичной макро- и микроскопической картине может быть предварительно поставлен и на основании рутинного гистологического исследования. Но во всех случаях необходимо последующее проведение иммуногистохимического исследования, которое имеет важное значение при подтверждении диагноза [1].
В дифференциальной диагностике GIST и гладкомышечных опухолей (лейомиом и лейомиосарком) имеет значение практически отсутствие экспрессии десмина в GIST, а также стромальные опухоли являются CD117, c-kit позитивными и обладают экспрессией CD34 [9].
Лейомиомы желудочно-кишечного тракта авторы разделяют на 2 типа: интрамуральные лейомиомы пищевода и полиповидные лейомиомы мышечной пластинки слизистой в толстой кишке. Оба варианта характеризуются экспрессией гладкомышечных и мышечных маркеров, отсутствием CD34 и CD117, c-kit [5].
Основные дифференциально-диагностические иммуногистохимические отличия (табл. 1).
Таблица 1. GIST и лейомиома пищевода
Что такое лейомиома пищевода
а) Показания к торакоскопическому удалению лейомиомы пищевода. Показания к удалению лейомиомы пищевода с использованием техники торакальной хирургии с видеоподдержкой не отличаются от тех, что были перечислены ранее применительно к открытым операциям.
Кроме них, следует иметь в виду ограничения, свойственные торакальной хирургии с видеоподдержкой: невозможность перенести вентиляцию одного лишь лёгкого и предыдущие большие операции в плевральной полости со стороны доступа.
б) Техника торакоскопического удаления лейомиомы пищевода. После введения больного в наркоз ему вводят двухпросветную эндотрахеальную трубку и убеждаются в её правильном расположении путём бронхоскопии и аускультации. К большинству опухолей можно подойти через правую плевральную полость.
Исключение составляют дистальные опухоли, их следует удалять через левосторонний доступ. На иллюстрациях представлена операция через правосторонний доступ. После эзофагоскопии гибким аппаратом эндоскоп оставляют на месте. Больному придают положение на левом боку. Устанавливают, как минимум, три порта шириной 1 см в четвёртом, шестом и седьмом межреберьях.
Если необходима тракция пищевода, устанавливают дополнительный 5-миллиметровый порт в третьем межреберье. Вокруг пищевода проводят дренаж Пенроуза и выводят через этот порт. Торакоскоп вводят через средний порт.
Лёгкое отводят вперёд и рассекают медиастинальную плевру над той секцией пищевода, где расположена опухоль. На рисунке опухоль расположена на уровне непарной вены, в этом случае вену мобилизуют и рассекают эндоскопическим линейным резаком/сосудистым степлером. Миотомию пищевода над опухолью в продольном направлении выполняют крючком-коагулятором, током низкого напряжения.
Энуклеацию лейомиомы выполняют тупым путём. После отделения её помещают в эндоскопический мешок, чтобы уменьшить диссеминацию опухоли при её извлечении через канал от одного из торакопортов.
Целостность слизистой оболочки оценивают путём инсуффляции воздуха через эзофагоскоп при одновременной окклюзии дистального отдела пищевода тампоном. В последнюю очередь сшивают разрез мышечного слоя пищевода отдельными узловыми швами шёлком № 4/0. Плевральную полость дренируют небольшой трубкой, введённой через место, где стоял самый низкий порт. Места установки других портов закрывают.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021