что такое лекарства офф лейбл

Применения препаратов off-label в клинической практике: существующие ограничения и пути решения с позиции регулирования

Эксперты ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества» приняли участие во II Съезде детских врачей Московской области, на котором, в частности, обсуждались вопросы применения препаратов off-label в педиатрии. Юлия Ледовских, руководитель отдела методического обеспечения стандартизации рассказала о существующих нормативных ограничениях применения препаратов off-label и возможных путях решения проблемы.

Применение лекарственных препаратов вне инструкции (off-label) является крайне актуальным вопросом клинической практики врачей всех специальностей, но особенно остро данный вопрос стоит в педиатрической практике. В России частота применения препаратов off-label крайне высока при лечении детей с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями, муковисцидозом; по данным ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», 70% случаев применения препаратов off-label приходится на отделение реанимации и интенсивной терапии, 90% – на отделение кардиологии.

“Off-label” может быть квалифицирован широкий перечень назначений:

Практика применения off-label: нормативное регулирование. Правовая коллизия

С 2019 г. идет процесс стандартизации подходов к организации, оказанию и финансированию медицинской помощи. Ключевую роль в этом процессе занимают клинические рекомендации, которые являются основным документом, на который должен опираться врач при оказании медицинской помощи. Стандарты медицинской помощи создаются на основе клинических рекомендаций и используются для расчета финансовой потребности на оказание медицинской помощи.

В отличие от стран ЕС, где законодательно разрешено применение препаратов off-label, в России в рамках действующего в настоящий момент законодательства, применение таких препаратов не урегулировано.

Предлагаемая методика включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи:

8 октября 2019 года в Москве состоится VI Международная научно – практическая конференции на тему Оценка технологий здравоохранения: место инноваций в национальной системе здравоохранения. Персонализированная медицина».

Конференция проводится по инициативе ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России и…

Генеральный директор ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России Виталий Омельяновский принял участие в Гайдаровском форуме

14 января 2021 года Виталий Омельяновский принял участие в экспертной дискуссии «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями…

«Создание инструмента по оценке инновационности медицинских технологий является одним из главных направлений совершенствования системы комплексной оценки лекарственных препаратов в Российской Федерации»

Об этом заявил заместитель начальника отдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки технологий в здравоохранении ФГБУ…

Источник

Офф-лейбл 2021: на пути к обретению правового статуса

До 2020-2021 гг. проблеме правового статуса офф-лейбл уделялось не так много внимания, несмотря на широкую клиническую практику подобного применения лекарств в педиатрии, гериатрии, гематологии, онкологии и других областях. Офф-лейбл рассматривался законодателем скорее как исключительный случай, когда «есть болезнь, но нет лекарства». Однако пандемия COVID-19 наглядно продемонстрировала критичность отсутствия лекарств для лечения болезни и позволила по-иному оценить масштаб юридических проблем офф-лейбл. Рассмотрим текущее положение и перспективы нормативно-правового урегулирования офф-лейбл в России.

Понятие и виды офф-лейбл

Офф-лейбл использование лекарственных препаратов (от англ. off-lable, «применение вне инструкции») – намеренное применение лекарственного препарата (ЛП) в медицинских целях, противоречащее общей характеристике ЛП или выходящее за рамки инструкции по его медицинскому применению (см. решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 № 87 «Об утверждении Правил надлежащей практики фармаконадзора Евразийского экономического союза» ). Однако в клинической, судебной и контрольно-надзорной практике под офф-лейбл применение ЛП подпадают не только намеренные, но и неосторожные действия медицинских работников.

В медицинской практике встречается не менее 10 видов офф-лейбл назначений ЛП:

То есть понятие «офф-лейбл» включает в себя разные виды применения ЛП, в той или иной степени не совпадающие с указанными в инструкции.

Инструкция по применению лекарственного препарата

Неопределенный правовой статус инструкции по медицинскому применению (ИМП) ЛП и стал, в первую очередь, причиной появления такого понятия, как «офф-лейбл», а также связанных с ним проблем.

Вхождение ИМП в состав регистрационного досье на ЛП, согласование ее с Минздравом России в ходе государственной регистрации ЛП и выдача одновременно с регистрационным удостоверением (приказ Минздрава России от 21.09.2016 № 724н)1, наделяет ее свойствами нормативного характера. Тем более что для изменения ИМП, в том числе сведений о показаниях к применению ЛП, требуется проведение экспертизы качества лекарственного средства, а расширение показаний для медицинского применения ЛП невозможно без проведения новых клинических исследований.

В то же время при назначении ЛП инструкция ни в коей мере не ограничивает действия медицинского работника (врача), которому следует ориентироваться на всю совокупность норм, регулирующих оказание медицинской помощи.

Регулирование офф-лейбл российским правом

Согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – закон № 323-ФЗ) медицинская помощь (МП) в России (за исключением МП в рамках клинической апробации) организуется и оказывается:

Ни один из указанных документов напрямую офф-лейбл не регламентирует, т. е. не закрепляет легального определения офф-лейбл, условий его применения и т. п. Вместе с тем офф-лейбл как явление в российском праве встречается. В частности, клинические рекомендации, разрабатываемые для отдельных заболеваний или состояний, могут содержать прямые указания на использование конкретных лекарственных препаратов способами, не согласующимися с данными их ИМП.

Клинические рекомендации и #офф-лейбл

Как мы отметили выше, в КР нового поколения не запрещено включать офф-лейбл использование ЛП. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (далее – Приказ № 103н) устанавливает особые требования при формировании тезисов-рекомендаций о применении ЛП вне инструкции. В частности, предусмотрено в таких случаях обозначение ЛП знаком «#» перед наименованием с указанием способа его применения, дозировки и продолжительности приема.

Также должны быть приведены ссылки на клинические исследования эффективности и безопасности применяемого режима дозирования при данном заболевании и ссылки на соответствующие источники литературы, если препарат используется не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями. Включение в клинические рекомендации офф-лейбл ЛП без вышеперечисленных сведений и ссылок не допускается (п. 6 приложения № 3 к Приказу № 103н).

Из всего перечисленного следует, что применение ЛП офф-лейбл, не противоречащее закону, в настоящий момент допустимо только в рамках КР, если есть основания предполагать безопасность и эффективность такого применения. КР не устанавливают каких-либо особых условий или правил назначения ЛП офф-лейбл, например решение врачебной комиссии или отсутствие зарегистрированных аналогов. Вместе с тем статус КР при оказании медицинской помощи до сих пор официально не определен, и все риски применения ЛП офф-лейбл берут на себя врачи и медицинские организации5, поскольку с формальной точки зрения такие действия находятся за пределами правового поля.

Оплата офф-лейбл в системе ОМС

Как ни странно, непризнание офф-лейбл российским законом не препятствует его частичной оплате в системе ОМС.

Реализуемая в России модель оплаты медицинской помощи в системе ОМС, за исключением г. Москвы, предусматривает лечение пациентов в условиях стационара и дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней. Под термином «клинико-статистическая группа заболеваний» (КСГ) понимается группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов)6.

В рубрикаторе Минздрава России размещены КР. Формирование перечня схем лекарственной терапии происходит путем сбора и анализа из их соответствующих разделов. Сформированный перечень является исчерпывающим и не может быть дополнен в субъекте РФ.

Врачебная комиссия и офф-лейбл назначения

Назначение врачебной комиссии – самый распространенный способ применения ЛП офф-лейбл, хотя с юридической точки зрения и в этом случае не все так однозначно.

Упоминания ЛП офф-лейбл, тем более официального разрешения на его применение, нет ни в Порядке создания и деятельности врачебной комиссии с открытым перечнем функций врачебной комиссии7 (приказ от 05.05.2021 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации») (далее – Приказ № 502)), ни в Порядке назначения ЛП с исчерпывающим перечнем запретов их назначения (приказ Минздрава России от 14.01.2019 № 4н).

Согласно п. 4.7 Приказа № 502н к функциям врачебной комиссии относится принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям): не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи; по торговым наименованиям.

Трактовка данного пункта Приказа № 502 как юридического основания на применение ЛП офф-лейбл по решению врачебной комиссии при наличии к тому у пациента медицинских показаний, даже в случае противоречия с ИМП, очевидно не выдерживает никакой критики и по сути свидетельствует о превышении врачебной комиссией своих полномочий.

Европейская GOLUP-Declaration (Good Off-Label Use Practices)

Европейское врачебное сообщество с целью снижения для врачей и пациентов рисков применения офф-лейбл препаратов рекомендует учитывать критерии Декларации о надлежащей практике использования лекарств не по назначению (GOLUP Declaration), принятой Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA). Вот эти критерии:

Соблюдение данных критериев при назначении ЛП офф-лейбл, по мнению европейских специалистов, отвечает интересам как врачей, так и пациентов, а российским врачам остается лишь следовать рекомендациям европейских коллег из-за отсутствия правового регулирования офф-лейбл препаратов в России, хотя юридические риски для них не становятся от этого меньше.

Локальные акты медорганизации в контексте офф-лейбл

В статье «Медико-юридические аспекты назначения лекарственных препаратов вне инструкции по медицинскому применению (off-label)» предложено оригинальное решение проблемы офф-лейбл на уровне конкретной медорганизации, представляющее собой, по мнению авторов, «утверждение алгоритма соответствующих действий на уровне локального нормативного акта медицинской организации».

Акт должен представлять собой Правила, определяющие порядок назначения лекарственных препаратов off-label с установлением прав, обязанностей, алгоритмов действий и пределов полномочий медицинских работников, в том числе при проведении консилиумов и принятии решений врачебной комиссией о назначении офф-лейбл ЛП, необходимых для лечения пациента в случае крайней необходимости, по жизненным показаниям. Авторы также рекомендуют распределить офф-лейбл по видам, например, следующим образом:

NB Описанные выше пути минимизации рисков не являются призывом к действию. В любом случае при назначении ЛП офф-лейбл следует помнить об отсутствии разрешения законодателя на его применение в России. Отсутствие же запрета на его применение свидетельствует лишь о том, что все связанные с этим риски ложатся на врача и пациента.

Перспективы обретения правового статуса и минимизация рисков

«Согласно законопроекту препараты «офф-лейбл», уже включенные в клинические рекомендации или назначенные врачебной комиссией, смогут беспрепятственно использоваться в целях излечения детей с существующим порядком обязательного информирования самого пациента. При этом законопроект устраняет неопределенность в оформлении оплаты данных препаратов через ОМС и при оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Таким образом, лекарственные препараты офф-лейбл приобретают правовой статус для их использования в рамках ОМС и ВМП», – сказала заместитель председателя Госдумы Ирина Яровая, один из инициаторов нового законопроекта.

Появление такого законопроекта, к сожалению, лишний раз подтверждает проблемный правовой статус офф-лейбл в настоящий момент.

Пока нет законодательных инициатив подобного рода для взрослых8, врачам и руководителям медицинских организаций с целью минимизации рисков для себя и пациентов следует использовать три принципа применения офф-лейбл:

Ответственность врача за офф-лейбл назначение ЛП

Апелляционное определение Верховного Суда Республики Татарстан от 04.06.2020 по делу № 33-1793/2020

Обращаясь в суд с настоящим иском, М. исходила из того, что вследствие нарушения профессиональных обязанностей врачами ей неправильно установлен диагноз, неправильно избрано лечение (назначен препарат, который она по собственному усмотрению в связи с неприятными ощущениями перестала применять через два дня).

… Как следует из заключения судебно-медицинской экспертизы, назначенной судом апелляционной инстанции, согласно инструкции по применению препарат «Семакс» (капли назальные) является нейропротекторным препаратом, применяется при глаукоме для профилактики ее осложнений в комбинации с гипотензивными препаратами. Препарат закапывается по 2–3 капли в каждый носовой ход 2–3 раза в день. С учетом назначения назальных капель в глаза имело место некорректное оформление первичной медицинской документации.

Судебная коллегия считает, что при назначении назальных капель было допущено некорректное оформление первичной медицинской документации, что могло повлечь неблагоприятные последствия для пациента.

По смыслу действующего законодательства применение ЛП офф-лейбл может повлечь за собой наступление следующих видов юридической ответственности:

Итоги

Офф-лейбл в 2021 году, несмотря на объективную востребованность медицинским сообществом, полноценного правового статуса не приобрел. На законодательном уровне нет ни условий назначения ЛП офф-лейбл, ни, естественно, специальных мер ответственности за его применение. Это факт.

Источник

Off label use: фармакотерапия без правил?

Посмотреть вебинар можно здесь.

Офф-лейбл (англ. off-label, от off — за пределами, label — этикетка, инструкция) — использование лекарственных средств по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению.

ЧП в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, по факту частичной потери зрения пациентами которого было возбуждено уголовное дело, вновь напомнило о существовании в российской и мировой врачебной практике проблемы off label. Главным стал вопрос, почему медики использовали предназначенный для онкологического применения препарат «Авастин» в офтальмологии.

«Авастин», зарегистрированный в 2004 году FDA США для онкологического применения, вскоре вошел в арсенал американских офтальмологов. А сегодня уже официально признан на уровне Минздравов ряда стран, используется off label в частных клиниках США и Евросоюза и, по словам главного врача НИИ им. Гельмгольца Марины Харлампиди, даже рекомендован ВОЗ для лечения офтальмологических заболеваний.

Классификация назначения препаратов off-label
• использование ЛП в возрасте, официально не разрешённом в инструкции по медицинскому применению;
• назначение ЛС по незарегистрированным показаниям;
• использование ЛП при наличии противопоказаний к его применению;
• использование в дозах, отличных от указанных в инструкции данного ЛП,
• нарушение кратности и длительности применения;
• назначение неблагоприятных лекарственных комбинаций; применение по неоговоренному в инструкции пути введения ЛП

Согласно требованиям закона в странах ЕС и США фармацевтические компании обязаны представить план управления рисками для каждого нового препарата.

Меры по снижению рисков при применении ЛС
— Мед. руководства для специалистов и пациентов
— Разъяснение условий применения ЛС
— Ограничение числа назначаемых ЛС
— Информированное согласие
— Учет врачей, назначающих ЛС
— Учет пациентов, получающих ЛС
— Мед. руководства для специалистов и пациентов
— Разъяснение условий применения ЛС
— Ограничение числа назначаемых ЛС
— Информированное согласие
— Учет врачей, назначающих ЛС
— Учет пациентов, получающих ЛС

В FDA основное внимание уделяется регулированию утверждения отпускаемых по рецепту лекарств, а не регулированию практики назначения лекарств врачами. Поэтому использование медикаментов по показаниям, отличных от формально зарегистрированных, допустимо в медицинской клинической практике. Полное и окончательное использование препарата редко проявляется во время первоначального одобрения или маркетинга FDA. Открытие и клиническое принятие новых применений для продаваемых лекарств или для исследуемых лекарств часто предшествует одобрению FDA такого использования.

Меры, принимаемые для снижения рисков в России
— Образовательные программы
— Информационные письма, предоставляемые специалистам и в РЦ МБЛС
— Предложения по внесению изменений в инструкцию (для принятия административных решений)
— Получение информированного согласия пациента
— Подготовка рекомендаций по обеспечению безопасности применения ЛС (Варениклин, Сибутрамин, Золпидем)
— Ограничение поставок (только в стационары и отдельные аптеки)

Информирование и консультирование пациента в аптеке

Источник

Доверяй, но проверяй: как использовать лекарства не по назначению

Какие лекарства можно принимать «офф-лейбл»? Кому рекомендуют ацетилсалициловую кислоту для защиты от рака? Какие препараты избавляют от боли эффективнее обезболивающих? На эти и другие вопросы о лекарствах в эфире канала «Россия 1» ответил доктор Мясников.

Сегодня каждый пятый препарат назначается врачами при заболеваниях, которые отсутствуют в инструкции по применению, отмечает специалист. И тому есть вполне логичное объяснение. Дело в том, что разработка лекарства – очень долгий и затратный процесс, занимающий около двадцати лет.

«От двух до пяти лет химики работают с молекулой, лет десять делают само лекарство, потом клинические испытания – это исчисляется колоссальными затратами», – поясняет Александр Леонидович в программе «О самом главном».

Необходимо понимать, что клинические испытания новых лекарств проводятся на ограниченной группе, а когда препарат поступает в продажу, по сути, начинаются его клинические испытания на большой популяции людей, и любое отступление от инструкции уже является офф-лейбл.

Препарат силденафил для лечения эректильной дисфункции изначально разрабатывался как гипотензивное средство для снижения давления в легочной артерии, а эрекция была лишь побочным эффектом терапии. Теперь его используют официально.

Бисфосфонаты для лечения остеопороза также помогают снизить риск развития рака груди, противовирусный препарат амантадин эффективен при болезни Паркинсона, а противосудорожные препараты и антидепрессанты врачи часто рекомендуют использовать в качестве обезболивающих.

На основе фуросемида (диуретик) делают мазь, которая помогает при гайморите. Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, диклофенак) способствуют профилактике рака кишечника.

«Если есть показания к приему аспирина – риск инфарктов, инсультов – и плюс в роду был рак кишечника, это показания и лишний довод давать аспирин на постоянной основе. Хотя изначально это лекарство для снижения температуры», – отмечает доктор Мясников.

Кроме того, хорошо известны кроверазжижающие свойства аспирина, так как он блокирует слипание тромбоцитов и предотвращает быстрые тромбы.

Метформин, необходимый диабетикам, предотвращает сердечные осложнения и риск развития рака. Кроме того, это лекарство может применяться и офф-лейбл – для снижения веса и стимуляции овуляции.

Некоторые антибиотики применяются при заболеваниях печени, чтобы снизить энцефалопатию, так как они борются с бактериями, выделяющими определенные токсины. Всем известный напиток Coca-Cola помогает растворению безоара – желудочного камня, который образуется из неперевариваемых веществ.

А еще часто бывает, что противопоказания лекарств со временем меняются с точностью до наоборот: «Некоторые антибиотики – эритромицин, азитромицин – могут вызвать смертельно опасную сердечную аритмию, но это их свойство может быть использовано для создания новых антиаритмичных лекарств. Так обычно и бывает», – заявляет доктор.

«Применение лекарств офф-лейбл подразумевает под собой доверие к врачам. Потому что написано одно, дают от другого, и ты должен четко знать, что врач понимает, что он делает. Когда у нас все врачи будут понимать, что они делают, и мы будем им безоговорочно верить, тогда наступит тот баланс правильной медицины – общения врача и пациента, который мы все заслуживаем», – убежден медик.

Еще больше интересных новостей – в нашем Instagram и Telegram-канале @smotrim_ru

Источник