что такое лактоацидоз при приеме метформина

Лактоацидоз

Что нужно знать о лактоацидозе

Симптомы л актоацидоза
У человека могут появиться боли в грудной клетке, учащение частоты сердечных сокращений, быстрый сердечный ритм и дезориентация, пожелтение кожи или глаз.
Также могут наблюдаться мышечные боли или судороги, общий дискомфорт тела, боли в животе и дискомфорт, слабость тела, усталость, летаргия и необычная сонливость, снижение аппетита, понос, тошнота и рвота, головные боли. Любой из этих симптомов может означать угрозу для жизни.

Лактоацидоз может возникать у людей, почки которых не могут избавиться от избыточной кислотой. Даже если это не связано с заболеванием почек, некоторые органы людей производят слишком много молочной кислоты и не могут сбалансировать ее.

Лечение лактоацидоза
Введение внутривенной жидкости для стимулирования кровообращения ( кислород, поставляется с лицевой маской или другим способом) вентиляция легких, витаминная терапия
гемодиализ с бикарбонатом. Лица, которые испытывают лактоацидоз во время физических упражнений, могут остановить то, что они делают, регидратироваться питьевой водой и отдыхать.

Осложнения после лактоацидоза : а ритмия, бессознательное состояние или кома, шок, нарушение работы внутренних органов.

Лактоацидоз делится на два типа:

Любой человек с сахарным диабетом, ВИЧ, сердечной недостаточностью, заболеваниями печени или почек должен быть под наблюдение врача. Сохраняя гидратацию, балансируя отдыха и тренировки, избегая напряженной активности, когда вы не чувствуете себя хорошо, может помочь избежать вызванного физическими упражнениями молочного ацидоза.

Источник

Что такое лактоацидоз при приеме метформина

В настоящее время во всем мире наблюдается неуклонный рост уровня заболеваемости сахарным диабетом (СД) 2 типа с увеличением абсолютного числа больных. Основной причиной их преждевременной смерти и ранней инвалидизации являются макрососудистые осложнения, связанные с ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклероза. Это обусловлено тем, что на фоне имеющихся у больных СД 2 типа факторов риска развития атеросклероза (дислипопротеинемия, висцеральное ожирение, нарушение свертывающей системы крови, артериальная гипертензия) гипергликемия в значительной степени повышает риск атеротромботических катастроф. Это диктует необходимость обеспечения компенсации углеводного обмена.

Оптимальной, с патогенетической точки зрения, представляется комбинированная терапия СД 2 типа с применением средств, стимулирующих секрецию инсулина (ПСМ, репаглинид, натеглинид), подавляющих продукцию глюкозы печенью (метформин, инсулин) и снижающих инсулинорезистентность (метформин, тиазолидиндионы).

Антигипергликемический эффект метформина (Метфогамма®) обусловлен подавлением продукции глюкозы печенью, снижением периферической инсулинорезистентности и, следовательно, улучшением утилизации глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани. В меньшей степени антигипергликемическое действие метформина связано с торможением всасывания и повышением утилизации глюкозы в кишечнике.

Единственным опасным побочным эффектом действия метформина является ЛА, смертность при котором составляет 45-50% [16]. ЛА представляет собой угрожающее жизни состояние, характеризующееся снижением рН артериальной крови 5 ммоль/л (при норме до 2,5 ммоль/л). Развивается вследствие повышенной продукции или недостаточной утилизации лактата.

Для ЛА типа А (анаэробный ЛА) характерна гиперпродукция лактата вследствие тканевой гипоксии, которая усиливает анаэробный гликолиз, в результате чего клетки восстанавливают АТФ в анаэробных условиях. ЛА типа А наблюдается при нарушениях циркуляции, дыхательной недостаточности, заболеваниях с нарушением функции гемоглобина, отравлении цианидами, при некоторых онкологических заболеваниях. При ЛА типа В (аэробный ЛА) не происходит адекватной утилизации лактата путем его окисления или включения в глюконеогенез. Возникает при заболеваниях печени, недостаточности пируватдегидрогеназы (недостаток тиамина), разобщении окислительного фосфорилирования.

Индуцированный бигуанидами ЛА относится к типу В, т.е. характеризуется, в основном, нарушением утилизации лактата. Симптомы начинающегося ЛА неспецифичны: слабость, сонливость, заторможенность, гипотензия, рефлекторная брадиаритмия, респираторные нарушения (тахипноэ), боль в животе, миалгия, гипотермия. При лечении ЛА используют симптоматическую алкалинизирующую и поддерживающую терапию, но наиболее эффективен гемодиализ.

Влияние метформина на обмен лактата. В организме лактат образуется в результате анаэробного гликолиза в ткани тонкой кишки, где он является главным физиологическим продуктом метаболизма глюкозы (около 5% принятой с пищей глюкозы в норме превращается в лактат), и в скелетных мышцах, где его образование значительно возрастает при физической нагрузке. Лактат является своеобразной тупиковой ветвью метаболизма, его уровень находится в динамическом равновесии с уровнем пирувата: лактат метаболизируется путем окисления пирувата или включения его в глюконеогенез. Клиренс лактата в основном осуществляется в печени. Пируват и, следовательно, лактат используются в глюконеогенезе за счет повышения активности митохондриального фермента пируваткарбоксилазы. При голодании окисление пирувата до ацетил-Ко-А является главным путем утилизации лактата, и эта реакция опосредуется митохондриальным ферментным комплексом пируватдегидрогеназы. Метформин ингибирует утилизацию лактата в глюконеогенезе, но наблюдаемое при этом усиление его окисление в печени (на 25%) предупреждает развитие ЛА. Метформин повышает интестинальную утилизацию глюкозы на 9,5% и увеличивает содержание лактата в ткани тонкой кишки. Постпрандиальная концентрация лактата в крови возрастает под влиянием метформина почти в 2 раза (с 1,13 до 2,04 ммоль/л). В целом образующийся в кишечнике лактат не оказывает системного действия, поскольку экстрагируется печенью. Частично лактат выводится почками.

Сопоставление частоты развития ЛА не выявило значимых отличий между пациентами, получавшими и не получавшими метформин при лечении СД 2 типа [5]. Это позволяет предположить, что случаи возникновения ЛА при приеме метформина связаны, в основном, с не зависящими от приема этого препарата факторами.

Среди практических врачей укоренилось мнение, что некогда перенесенный острый инфаркт миокарда является абсолютным противопоказанием для применения метформина. Первоначально, не имея опыта использования препарата, мы также избегали его назначения у данного контингента больных. Однако с течением времени, получая результаты определения лактата, мы убедились, что при отсутствии нарушении функции почек или гипоксии не происходит угрожающего жизни или здоровью повышения его уровня (рисунок). Среди наблюдаемых нами больных, получавших метформин, было 26 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, но не имеющих при этом признаков недостаточности кровообращения. У всех них отмечались хорошая переносимость препарата и нормальное содержание лактата в крови. Однако следует подчеркнуть, что этим больным внушалась особенная настороженность в отношении возможности повышения лактата на фоне развития недостаточности кровообращения.

Поскольку определение уровня лактата в настоящее время стало доступным, хотя и не входит в число рутинных методов обследования, встает вопрос об интерпретации полученных результатов при принятии решения о продолжении или отмене терапии. Результаты рассмотренных выше исследований свидетельствуют, что умеренная гиперлактатемия часто отмечается у пациентов, получающих метформин, и зависит от дозы препарата. Можно предположить, что в этой ситуации не требуется отмена препарата, а необходим лишь регулярный мониторинг. Подобные ситуации встречались и в нашей клинической практике. Периодический контроль лактата, а так же его немедленное определение при появлении у больного жалоб на мышечные и сердечные боли, одышку позволяют установить повышение его уровня и немедленно принять меры по предотвращению развития ЛА. Во избежание ложноположительных результатов в течение получаса перед взятием крови пациент должен находиться в состоянии покоя в положении сидя, забор крови должен проводиться без длительного наложения жгута.

Таким образом, анализируя результаты лечения больных метформином, можно сделать ряд практических выводов:

Литература

Источник

Метформин пролонгированного действия — новый шаг в лечении сахарного диабета 2-го типа

Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным заболеванием эндокринной системы, имеющим тенденцию к неуклонному росту. По данным ВОЗ, за десять лет с 2000 по 2010 год количество больных СД в мире увеличилось на 46% и составило 221 млн человек, ч

Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным заболеванием эндокринной системы, имеющим тенденцию к неуклонному росту. По данным ВОЗ, за десять лет с 2000 по 2010 год количество больных СД в мире увеличилось на 46% и составило 221 млн человек, что значительно превысило прогноз 2000 года.

Бигуаниды используются в медицинской практике более 50 лет. Ведущие медицинские организации рекомендуют сегодня начинать лечение СД 2-го типа с комбинации изменения образа жизни и назначения метформина. В связи с этим представляют особый интерес новые результаты, касающиеся вновь открытых свойств метформина [1].

Метформин был введен в клиническую практику для лечения СД 2-го типа в 1957 г. в Европе и в 1995 г. в США. В настоящее время метформин является наиболее часто назначаемым оральным сахароснижающим препаратом в Европе, США и других странах (R. A. DeFronzo, 2007) [2]. Механизм антигипергликемического действия метформина достаточно хорошо изучен. В многочисленных исследованиях установлено, что метформин не влияет на секрецию инсулина бета-клеткой, а оказывает экстрапанкреатическое действие. Он вызывает:

Основной механизм действия метформина направлен на преодоление резистентности периферических тканей к действию инсулина, в особенности это касается мышечной и печеночной ткани.

Физиологические функции плазменной мембраны зависят от способности их протеиновых компонентов свободно двигаться в пределах фосфолипидного бислоя. Снижение текучести мембраны (повышение ригидности или вязкости) часто наблюдается при экспериментальном и клиническом СД, что приводит к развитию осложнений. Метформин повышает текучесть плазменных мембран у человека. Отмечены малые изменения свойств эритроцитов у лиц, предварительно получавших метформин [4]. Схематическое действие метформина на мембраны и их компоненты представлено на рис. 1.

Опубликован ряд клинических исследований с разным дизайном, подтвердивших действие метформина на печенный метаболизм глюкозы [5].

В данном исследовании получена достоверная разница между группами, доказывающая подавление продукции глюкозы печенью при добавлении метформина.

В другом двойном слепом рандомизированном исследовании, при сравнении продукции глюкозы печенью при использовании метформина и росиглитазона в условиях контролируемой гиперинсулинемии, было доказано, что метформин достоверно подавляет продукцию глюкозы печенью по сравнению с росиглитазоном [6].

Клинические эффекты метформина, помимо его антигипепргликемических свойств (табл. 1), достаточно хорошо изучены.

Впервые они были представлены после завершения многолетнего исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) в 1998 г. Основными выводами были следующие:

Терапия метформином у тучных лиц снижает риск осложнений:

Эти данные были настолько убедительны, что метформин был полностью реабилитирован как безопасный и полезный сахаропонижающий препарат.

В дальнейшем были доказаны многочисленные кардиопротективные свойства метформина (табл. 2).

Полагают, что именно наличием этих свойств объясняется дополнительный позитивный и профилактический эффект метформина при СД 2-го типа.

Ниже изложены основные выводы исследований последнего десятилетия.

Одним из актуальных разделов дискуссий об эффективности современных направлений в лечении СД 2-го типа являются вопросы безопасности как отдельных сахароснижающих препаратов, так и их комбинаций. Рассматривались разные схемы терапии, одной из которых являлся Согласованный алгоритм Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD), представленный на рис. 3.

На рисунке мы видим, что метформин присутствует при всех вариантах терапии. В связи с этим целесообразно рассмотреть вопрос о показаниях и противопоказаниях к использованию метформина, исходя из имеющихся современных данных. Во-первых, необходимо ответить на вопрос, почему лечение метформином следует начинать прямо с момента установления диагноза, одновременно с мерами по изменению образа жизни? Потому что у большинства лиц с СД 2-го типа мероприятия по изменению жизни не приводят к достижению или поддержанию целевых уровней гликемии, что может быть связано со следующими факторами:

Помимо того, что у части больных отмечается непереносимость препарата (по данным разных авторов от 10% до 20%), имеются и четкие противопоказания к назначению метформина.

Противопоказания к приему метформина:

Случаи лактат-ацидоза, ассоциированного с приемом бигуанидов, детально изучены. Достоверно установлено, что риск развития лактат-ацидоза при назначении фенформина в 20 раз превышает таковой при использовании метформина. По этой причине использование фенформина запрещено в большинстве стран мира, в том числе и в России. С целью предотвращения этого грозного осложнения необходимо тщательно обследовать больных до назначения препарата (см. выше).

По-прежнему важным и активно обсуждаемым остается вопрос о возможности применения метформина при хронической сердечной недостаточности (ХСН). К настоящему времени накоплен достаточно большой опыт, свидетельствующий о пользе использования метформина при лечении пациентов с СД 2-го типа и ХСН. Одним из подобных исследований является работа [11]. Целью исследования стала оценка взаимосвязи между приемом метформина и клиническими исходами у пациентов с ХСН и СД 2-го типа. При помощи баз данных по здравоохранению (Канада) обследовано 12 272 больных СД 2-го типа, получавших сахароснижающие препараты с 1991 по 1996 г. Среди них было выявлено 1833 пациента с ХСН. Монотерапию метформином получали 208, производные сульфонилмочевины (СА) — 773 и комбинированную терапию — 852 человека.

Средний возраст больных составил 72 г. Было 57% мужчин, средняя продолжительность наблюдения — 2,5 года. ХСН была впервые диагностирована при госпитализации, то есть в начале исследования. Длительность наблюдения составила 9 лет (1991–1999). Летальные исходы: СА — 404 (52%), метформин — 69 (33%). Комбинированная терапия — 263 случая (31%). Смертность от всех причин спустя 1 год составила у лиц, получавших СА, — 200 чел. (26%), у лиц, получавших метформин, — 29 чел. (14%), на комбинированной терапии — 97 (11%). Был сделан вывод о том, что метформин как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии связан с более низкой смертностью и заболеваемостью у пациентов с ХСН и СД 2-го типа по сравнению с СА.

В Британское исследование 2010 г. [12] были включены 8 404 пациента с впервые выявленным СД 2-го типа и впервые выявленной СН (период с 1988 по 2007 г.). Проводился сравнительный анализ причин смерти в двух группах (по 1633 случая смерти в каждой). Согласно полученным результатам сделан вывод, что при сравнении лиц, не получавших противодиабетических препаратов, использование метформина ассоциировало с более низким риском смертности по сравнению с другими антидиабетическими препаратами, включая даже такие потенциально неблагоприятные факторы, как гликемический контроль, функция почек, избыточный вес и артериальная гипертензия. Эти данные согласуются с предшествующими работами, в которых было показано, что у лиц с ХСН при использовании метформина отмечался более низкий риск смерти, чем у лиц, использовавших другие антидиабетические препараты.

Еще одним важным и весьма перспективным направлением в изучении свойств метформина является его антионкогенный эффект. Опубликован ряд клинических исследований, в которых было показано снижение роста онкологических заболеваний среди пациентов, применяющих метформин.

Bowker S. L. с соавторами (Популяци онное ретроспективное когортное исследование с использованием базы данных штата Саскачеван, Канада, 1995–2006 гг.) [13]. Целью исследования было изучение смертности от рака и взаимосвязь с антидиабетической терапией при СД 2-го типа. Обследовали 10 309 пациентов с СД 2-го типа с впервые назначенными метформином, производными сульфонилмочевины (СА) и инсулином. Средний возраст больных составил 63,4 ± 13,3 года, среди них 55% было мужчин. Метформин назначен 1229 больным в виде монотерапии, ПСМ — 3340 больным в виде монотерапии, комбинированная терапия — 5740, 1443 — добавлен инсулин. Длительность наблюдения — 5,4 ± 1,9 года.

При оценке через 9,6 года умерло всего 570 пациентов (42%). Из них 122 (21%) умерли от рака, среди них 26 (21%) от рака легких, 21 (17%) от рака абдоминальной локализации. 238 больных (41%) умерли от сердечно-сосудистых заболеваний. Причины смерти 541 (94%) больного известны. У пациентов, получавших метформин, в сравнении с пациентами, не получавшими метформин, ОР смертности от рака составил 0,43 (95%CL 0,23–0,80). ОР повышался при увеличении дозы метформина — при добавлении каждого грамма метформина ОР был 0,58 (0,95% CL 0,36–0,93).

Стоит упомянуть, что назначение метформина при синдроме поликистозных яичников, характеризующимся ИР и выступающим в качестве фактора риска развития рака тела матки, также способствует нивелированию возможной атипической гиперплазии эндометрия. Безусловный интерес представляют исследования российских ученых, в которых бигуаниды, наряду с гиполипидемическими препаратами и диетой, назначались на длительный срок более чем 300 больным раком молочной железы и толстой кишки, подвергавшимся оперативному лечению. В итоге к 3–7 годам наблюдения было обнаружено повышение кумулятивной выживаемости, а также некоторое уменьшение частоты выявления первично-множественных опухолей и метахронных опухолей второй молочной железы [16].

Единственным достоверным диагностическим критерием является биопсия печени. Именно отсутствием доступных неинвазивных методов диагностики объясняется небольшое количество работ, посвященных изучению патогенеза и эффективности лечения НАЖБП. Диагноз может быть подтвержден следующими лабораторными данными: повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ), повышение уровня алининаминотрансферазы (АЛТ), повышение ферментов более чем в 4 раза. АЛТ > АСТ; щелочная фосфатаза повышается более чем в 2 раза по сравнению с нормой. Течение НАЖБП может быть доброкачественным и злокачественным. Во втором случае отмечается исход в цирроз и печеночную недостаточность или в гепатоцеллюлярную карциному.

Установлено, что ткани-мишени для препаратов, уменьшающих резистентность периферических тканей к инсулину, различны. Так, тиазолидиндионы (ТZD) действуют в основном на уровне мышечной и жировой ткани, а метформин в большей степени на уровне печени. Поэтому для лечения НАЖБП в первую очередь целесообразно использовать метформин.

В ближайшее время в клинической практике в России появится новая лекарственная форма метформина — Глюкофаж® Лонг (рис. 4). Данная форма препарата продленного действия предназначена для преодоления таких побочных действий, как расстройства функции желудочно-кишечного тракта, упрощения схемы приема препарата для лиц пожилого возраста, для повышения комплаентности и сохранении эффективности проводимого лечения. Данный препарат уже с успехом применяется в европейских странах и включен в качестве стартовой терапии в клинические рекомендации ряда стран. Препарат прошел испытания в международных многоцентровых исследованиях и доказал свою эффективность и безопасность.

Система пролонгации носит название GelShield и состоит из наружного и внутреннего полимерного матрикса (рис. 4).

После перорального приема дозы в форме таблетки пролонгированного действия, всасывание метформина замедлено по сравнению с таблеткой с обычным высвобождением метформина. Время достижения максимальной концентрации (TCmax) составляет 7 часов. В то же время TCmax для таблетки с обычным высвобождением составляет 2,5 часа. После однократного приема внутрь 2000 мг метформина в форме таблеток пролонгированного действия площадь под кривой «концентрация/время» (AUC) аналогична наблюдаемой после приема 1000 мг метформина в форме таблеток с обычным высвобождением два раза в сутки. Колебания максимальной концентрации метформина (Cmax) и AUC у отдельных пациентов в случае приема метформина в форме таблеток пролонгированного действия сравнимы с теми же показателями, как и в случае приема таблеток с обычным профилем высвобождения.

Всасывание метформина из таблеток пролонгированного высвобождения не изменяется в зависимости от приема пищи. Не наблюдается кумуляции при многократном приеме до 2000 мг метформина в форме таблеток пролонгированного действия.

Способ применения и дозы

Препарат Глюкофаж® Лонг пролонгированного действия назначают внутрь. Таблетки проглатывают, не разжевывая, во время ужина (1 раз в день) или во время завтрака и ужина (2 раза в день). Таблетки следует принимать только во время еды.

Доза препарата подбирается путем титрования от минимальной до эффективной лечебной (максимальной) в течение 10–15 дней, в зависимости от целевых значений гликемии. Возможно проведение как монотерапии, так и комбинированной терапии с другими гипогликемизирующими средствами.

Обычная начальная доза — Глюкофаж® Лонг 500 мг: 1 таблетка 1 раз в день во время ужина. При переходе с метформина с обычным высвобождением активного компонента на Глюкофаж® Лонг начальная доза препарата Глюкофаж® Лонг пролонгированного действия должна быть равной суточной дозе метформина с обычным высвобождением активного компонента.

Максимальная суточная доза Глюкофаж® Лонг пролонгированного действия составляет 2000 мг 1 раз в день во время ужина. Если контроль содержания глюкозы не достигается при максимальной суточной дозе, принимаемой 1 раз в день, то можно рассмотреть возможность разделения этой дозы на два приема в день по следующей схеме: Глюкофаж® Лонг пролонгированного действия 500 мг: 2 таблетки во время завтрака и 2 таблетки во время ужина. За рубежом препарат Глюкофаж® Лонг выпускается в дозировках по 500, 750 и 1000 мг в 1 таблетке. В России он пока представлен дозировкой 500 мг в 1 таблетке.

В заключение необходимо подчеркнуть, что метформин является одним из старейших препаратов и многие его свойства достаточно хорошо изучены, однако данный препарат по праву занимает сегодня лидирующую позицию в лечении СД 2-го типа. Клинические исследования продолжаются, и, возможно, будут открыты многие новые полезные его свойства.

Литература

О. М. Смирнова, доктор медицинских наук, профессор

Эндокринологический научный центр, Москва

Источник

Метформин Белмед : инструкция по применению

Описание

Таблетки, покрытые оболочкой, белого или почти белого цвета, двояковыпуклые. На поверхности таблеток допускается неровность пленочного покрытия.

Состав

Каждая таблетка содержит: активное вещество: метформина гидрохлорид – 500 мг, вспомогательные вещества: повидон К-25, кальция стеарат, гипромеллоза 2208, опадрай II белый (85F48105), состав оболочки (опадрай II белый (85F48105)): поливиниловый спирт, частично гидролизованный; макрогол/полиэтиленгликоль; тальк (Е553); титана диоксид (Е171).

Фармакотерапевтическая группа

Лекарственные средства для лечения сахарного диабета. Средства для снижения уровня глюкозы в крови, кроме инсулина. Бигуаниды.

Фармакологическое действие

Метформин – это бигуанид, оказывающий сахароснижающее действие, обеспечивающий снижение как базальной, так и постпрандиальной концентрации сахара в крови. Метформин не стимулирует секрецию инсулина и поэтому не приводит к гипогликемии. Сахароснижающее действие метформина, вероятно, обусловлено такими механизмами:

— снижение выработки глюкозы в печени за счет угнетения, глюконеогенеза и гликогенолиза;

— повышение чувствительности мышечной ткани к инсулину, что увеличивает захват глюкозы периферическими тканями;

— задержка всасывания глюкозы в кишечнике.

Метформин, действуя на гликогенсинтетазу, стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, увеличивает транспортную емкость для глюкозы всех известных до этого времени мембранных транспортных протеинов (GLUT). У человека метформин положительно влияет на жировой обмен независимо от его влияния на уровень глюкозы в крови: снижает содержание общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов в плазме крови.

Показания к применению

Сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый) при неэффективности диетотерапии, особенно в случаях, сопровождающихся ожирением:

• как монотерапия или комбинированная терапия совместно с другими пероральными гипогликемическими средствами или совместно с инсулином для лечения взрослых;

• как монотерапия или комбинированная терапия с инсулином для лечения детей старше 10 лет.

Метформин выступает в качестве препарата первой линии для снижения осложнений диабета у взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа с избыточной массой тела при неэффективности диетотерапии.

Способ применения и режим дозирования

Если Вы забыли принять метформин, не рекомендуется принимать двойную дозу, чтобы компенсировать пропущенную.

Взрослые. Монотерапия или комбинированная терапия совместно с другими пероральными гипогликемическими средствами.

Обычно начальная доза составляет 500 мг 2-3 раза в сутки внутрь во время или непосредственно после еды.

Через 10-15 дней лечения дозу необходимо откорректировать в соответствии с результатами измерений уровня глюкозы в сыворотке крови.

Медленное увеличение дозы способствует снижению побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта.

Максимальная рекомендуемая доза составляет 3000 мг в сутки, разделенная на 3 приема.

Комбинированная терапия совместно с инсулином.

Для достижения лучшего контроля уровня глюкозы в крови метформин и инсулин можно применять в комбинированной терапии. Обычно начальная доза составляет 500 мг 2-3 раза в сутки. При этом дозу инсулина подбирают в зависимости от уровня глюкозы в крови.

В случае планирования перехода с приема другого гипогликемического средства: необходимо прекратить прием другого средства и начать прием метформина в дозе, указанной выше.

Дети. Монотерапия или комбинированная терапия совместно с инсулином.

Применять у детей старше 10 лет. Обычно начальная доза составляет 500 мг 1 раз в сутки во время или непосредственно после еды.

Через 10-15 дней лечения дозу необходимо откорректировать в соответствии с результатами измерений уровня глюкозы в сыворотке крови.

Максимальная рекомендуемая доза составляет 2000 мг в сутки, разделенная на 2–3 приема.

Пожилой возраст. По причине возможного ухудшения функции почек, дозу метформина необходимо подбирать на основе регулярной оценки функции почек.

Побочное действие

Частота развития побочных эффектов приведена в следующей градации: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100,

Противопоказания

• повышенная чувствительность к метформину или к любому вспомогательному веществу, которое входит в состав препарата;

• диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома, кома;

• нарушения функции почек;

• острые заболевания, протекающие с риском развития нарушения функции почек;

• дегидратация (при диарее, рвоте), лихорадка, тяжелые инфекционные заболевания;

• состояния гипоксии (шок, сепсис, почечные инфекции, бронхолегочные заболевания);

• серьезные хирургические операции и травмы (когда показано проведение инсулинотерапии);

• нарушение функции печени;

• хронический алкоголизм, острое отравление алкоголем;

• повышенная чувствительность к препарату;

• молочнокислый ацидоз (в т. ч. в анамнезе);

• применение в течение не менее 2-х дней до и в течение 2-х дней после проведения радиоизотопных или рентгенологических исследований с введением йодсодержащего контрастного вещества;

• соблюдение гипокалорийной диеты (менее 1000 ккал/сутки);

• период беременности и кормление грудью.

С осторожностью: детский возраст (эффективность и безопасность применения у детей не определены), пожилой (старше 60 лет) возраст (вследствие замедленного метаболизма необходимо оценить соотношение польза/риск). Не следует назначать людям, выполняющим тяжелую физическую работу (повышен риск развития лактатного ацидоза).

Передозировка

Симптомы: гипогликемия не наблюдается при применении метформина в дозах до 85 г в сутки, однако в этих условиях развивается лактоацидоз. Передозировка лекарственного средства или сопутствующие риски повышают риск возникновения лактоацидоза, который начинается с тошноты, рвоты, диареи, боли в животе, мышцах, после чего наблюдается гипервентиляция легких, потеря сознания и кома. Пациента необходимо немедленно госпитализировать. Диагноз подтверждается определением уровня лактата и метформина в сыворотке крови.

Лечение: наиболее действенным способом детоксикации является проведение гемодиализа. Наличие метформина в эритроцитах является признаком его кумуляции и требует проведения повторного гемодиализа. Симптоматическая терапия направлена на стабилизацию деятельности сердечно-сосудистой системы, коррекцию ацидоза, устранение гипоксии.

Меры предосторожности

Лактоацидоз является редким, но тяжелым (высокая смертность при отсутствии соответствующего лечения) метаболическим осложнением, которое может возникнуть в результате накопления метформина. Зарегистрированы случаи возникновения лактоацидоза у пациентов, страдающих сахарным диабетом, с нарушением или с острым ухудшением функции почек.

Факторы риска возникновения лактоацидоза: плохо контролируемый сахарный диабет, кетоз, длительное голодание, чрезмерное употребление алкоголя, печеночная недостаточность или любые состояния, связанные с гипоксией (такие как декомпенсированная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда). Риск лактоацидоза следует рассматривать в случае возникновения неспецифических симптомов, таких как мышечные боли, расстройства желудочно-кишечного тракта (например, абдоминальные боли) и тяжелая астения. Следует предупредить пациентов, что при появлении данных симптомов необходимо незамедлительно уведомить лечащего врача, особенно если ранее данные пациенты хорошо переносили метформин. Пока ситуация не прояснится, прием метформина необходимо прекратить. Решение о возобновлении терапии может быть принято только после оценки соотношения риск/польза и состояния функции почек в каждом конкретном случае.

Диагноз. Лактоацидоз характеризуется мышечными судорогами, ацидозной одышкой, болями в животе и гипотермией, в дальнейшем возможно развитие комы. Лабораторными признаками является повышение уровня лактата сыворотки более 5 ммоль/л, снижение pH крови на фоне электролитных нарушений и увеличение отношения лактат/пируват. При подозрении на лактоацидоз, необходимо прекратить применение лекарственного средства и немедленно госпитализировать пациента.

Почечная функция. Перед началом и регулярно в течение курса лечения метформином следует контролировать функцию почек:

— не реже 1 раза в год у пациентов с нормальной функцией почек;

— 2-4 раза в год, если уровень креатинина соответствует верхней границе нормы, а также у людей пожилого возраста.

В случае если клиренс креатинина 2 ), метформин противопоказан.

Снижение почечной функции часто встречается у пожилых людей и происходит бессимптомно. Следует проявлять особую осторожность в ситуациях, когда почечная функция может быть нарушена, например, при дегидратации (тяжелая диарея или рвота), во время лечения диуретиками, в начале антигипертензивной терапии или в начале лечения нестероидными противовоспалительными средствами. В этих случаях рекомендуется проверять функцию почек перед началом лечения метформином.

Сердечная функция. У пациентов с сердечной недостаточностью существует риск развития гипоксии и почечной недостаточности. Пациентам с хронической сердечной недостаточностью метформин может быть назначен только при условии регулярного контроля функций сердца и почек.

Хирургические вмешательства. Необходимо прекратить применение метформина за 48 часов до планового хирургического вмешательства под общей, спинальной или эпидуральной анестезией и возобновить не ранее, чем через 48 часов после проведения операции или восстановления глотательной функции и оценки функции почек.

Дети. Лечение метформином следует начинать только после подтверждения диагноза «сахарный диабет 2-го типа».

Согласно проведенным клиническим исследованиям метформин не влиял на рост и половое созревание детей и подростков, принимавших лекарственное средство в течение 1 года. Однако отсутствуют данные относительно действия метформина на рост и половое созревание при его длительном применении, поэтому рекомендуется с осторожностью применять препарат у детей, особенно в препубертатном возрасте (от 7 до 12-13 лет).

Дети от 10 до 12 лет. Только 15 детей в возрасте от 10 до 12 лет были включены в клиническое исследование, которое проводилось на детях и подростках. Хотя эффективность и безопасность метформина у детей в возрасте от 10 до 12 лет не отличались от эффективности и безопасности метформина у остальных детей и подростков, следует соблюдать особую осторожность при назначении лекарственного средства детям данного возраста.

Во время лечения метформином рекомендуется соблюдать диету, равномерно распределяя в течение дня прием углеводов, а пациентам с избыточной массой тела – продолжать придерживаться низкокалорийной диеты. Рекомендуется контролировать лабораторные показатели. Метформин сам по себе не приводит к гипогликемии, но в комбинации с инсулином или пероральными противодиабетическими средствами, такими как производные сульфонилмочевины или меглитиниды, возможно усиление гипогликемического действия.

Применение во время беременности и в период лактации

Если Вы беременны или кормите грудью, если Вы предполагаете, что беременны, или не исключаете у себя вероятности наступления беременности, сообщите об этом своему лечащему врачу

Беременность. При неконтролируемом диабете во время беременности возникает повышенный риск врожденных отклонений и перинатальной смерти. Наблюдения ограниченного контингента беременных, принимавших метформин, не выявили повышенный риск развития врожденных пороков. Исследования на животных свидетельствуют об отсутствии негативных эффектов, касающихся беременности, эмбрионального или фетального развития, родов или постнатального развития. При планировании беременности, а также во время беременности рекомендуется отменить метформин и вместо него назначить инсулинотерапию с целью снижения риска возникновения врожденных отклонений у плода.

Кормление грудью. Метформин проникает в грудное молоко. Никаких побочных эффектов не было обнаружено у новорожденных и младенцев, которых кормили молоком. Несмотря на это, из-за недостатка информации не рекомендуется кормить грудью во время лечения метформином. Решение о прекращении применения метформина следует принимать, оценивая пользу кормления грудью и потенциальный риск побочных реакций для ребенка.

Фертильность. При назначении метформина крысам в дозе 600 мг/кг/день, что примерно в 3 раза выше максимальной суточной дозы для людей с учетом пересчета на площадь поверхности тела, фертильность мужских и женских особей не изменилась.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и другими потенциально опасными механизмами

Монотерапия метформином не приводит к гипогликемии и поэтому не влияет на способность управлять автотранспортом и механизмами, требующими концентрации и повышенного внимания. Однако существует риск развития гипогликемии при комбинации метформина с другими противодиабетическими средствами (инсулином, производными сульфонилмочевины, меглитинидами).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Если в настоящее время или в недавнем прошлом Вы принимали другие лекарственные средства, сообщите об этом врачу.

Не рекомендуется применять совместно с метформином:

— Алкоголь. Острая алкогольная интоксикация повышает риск развития лактоацидоза, особенно в случае голодания или недостаточного питания, печеночной недостаточности. Необходимо избегать употребления алкоголя и спиртосодержащих лекарственных средств.

— Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства. Внутрисосудистое введение йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов может приводить к почечной недостаточности, что приводит к накоплению метформина и повышает риск возникновения лактоацидоза. Пациентам с СКФ > 60 мл/мин/1,73 м 2 прием метформина следует прекратить до или во время проведения контрастной рентгенографии, также не следует его принимать в течение 48 ч после проведения данного исследования. Пациентам с умеренным нарушением функции почек (СКФ составляет 45-60 мл/мин/1,73 м 2 ) прием метформина следует прекратить за 48 ч до назначения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, также не следует его принимать в течение 48 ч после проведения контрастной рентгенографии. При этом лечение не следует возобновлять до тех пор, пока не будет выполнена повторная оценка функции почек и при условии, что почечная функция не ухудшилась.

Следует соблюдать меры предосторожности при применении с метформином:

— Лекарственных средств, проявляющих значительную гипогликемическую активность: глюкокортикостероиды для системного и местного применения, симпатомиметики. Необходимо чаще контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в начале лечения. Если необходимо, следует скорректировать дозу метформина при совместном применении с данными лекарственными средства и после отмены этих препаратов.

— Комбинации, требующие соблюдения мер предосторожности. Некоторые лекарственные препараты могут отрицательно повлиять на функцию почек, что может увеличить риск развития лактоацидоза, например, НПВС (в том числе селективные ингибиторы ЦОГ-2), ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и диуретики (особенно петлевые диуретики). Перед началом приема или при использовании таких лекарственных средств в комбинации с метформином необходим тщательный контроль функции почек.

Органические катионные транспортеры (ОКТ):

Метформин является субстратом для транспортеров ОКТ-1 и ОКТ-2.

Совместное введение метформина с:

— ингибиторами ОКТ-1 (например, верапамил) может привести к снижению эффективности метформина;

— индукторами ОКТ-1 (например, рифампицин) может повысить всасывание в желудочно-кишечном тракте и эффективность метформина;

— ингибиторами ОКТ-2 (такие как циметидин, долутегравир, ранолазин, триметоприм, вандетаниб, исавуконазол) может уменьшить выведение почками метформина и привести к увеличению его концентрации в плазме крови;

— ингибиторы как ОКТ-1 и ОКТ-2 (например, кризотиниб, олапариб) могут изменить как эффективность, так и скорость выведения почками метформина.

Поэтому рекомендуется, особенно у пациентов с нарушениями функции почек, при совместном применении метформина как с ингибиторами, так и индукторами ОКТ рассмотреть при необходимости вопрос об изменении дозы метформина.

Условия хранения

Хранить в защищенном от влаги и света месте при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Упаковка

По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку. Одну или три контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению помещают в пачку.

Отпуск из аптек

Республика Беларусь, 220007, г. Минск,

ул. Фабрициуса, 30, т./ф.: (+375 17) 220 37 16,

Источник