что такое криоабляция сердца
Операция криоабляция для лечения фибрилляции предсердий и левопредсердных тахиаритмий
Рис. 1 Криобаллон и Рис. 2 Катетер для радиочастотной абляции.
Катетерное лечение фибрилляции предсердий началось в 1998 году, после публикации французских исследователей из группы Michel Haissaguerre о первом успешном опыте лечения пациента с триггером из структур легочной вены.
За прошедшие годы большинство выполненных процедур проведены с использованием радиочастотной энергии. Линейные радиочастотные воздействия формируются путем нанесения последовательных точечных воздействий. Основной целью процедуры является электрическая изоляция устьев легочных вен т.е. электрическое разобщение легочных вен от электрически активных тканей левого предсердия, а в конечном счете — всего сердца.
Момент электрической изоляции подтверждается с помощью циркулярного катетера, который собирает информацию во время проведения радиочастотного воздействия. С 2012 года в Северной Америке официально признано два способа электрической изоляции устьев легочных вен: точка по точке (point-by-point) и криобаллонная абляция. С 2016 это нашло подтверждение в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC), а в 2017 году и Всероссийского научного общества аритмологов (ВНОА).
Охлаждение (криовоздействие) удаляет тепло из ткани, радиочастотное воздействие добавляет тепло ткани. Противоположные по своей природе действия приводят к сходному результату – потере электропроводности тканью в месте воздействия. Радикально отличается и устройство катетера (рис.1 и 2)
Процедура выполнения радиочастоной абляции для лечения фибрилляции предсердий описана в разделе:
Эндокардиальное электрофизиологическое исследование, катетерная радиочастотная абляция левопредсердных тахиаритмий (фибрилляция предсердий)
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия по устаревшей классификации) – самая частая аритмия на Земле. Распространенность в популяции 1,5-2%, к 2050 году ожидается «эпидемия» фибрилляции предсердий. Она характеризуется хаотичной электрической активностью предсердий, с частотой сокращения более 340 в минуту, при этом желудочки сердца также сокращаются с большой частотой и неритмично. Пульс при этом, как правило, частый, неритмичный.
Рис. 3А Доступ к целевой вене
Рис. 3В Окклюзия (закупорка) и абляция устья легочной вены
Рис. 3Б Раздувание и позиционирование баллона
Рис. 3Г Сдутие баллона, контроль изоляции ЛВ
Подготовительный этап, этап доступа в левое предсердие сходные для обеих процедур. Процесс электрической изоляции легочной вены отличается. При криобаллонной изоляции баллон подводится к устью вены на специальном диагностическом проводнике-катетере. Раздувается, полностью перекрывая на время воздействия кровоток по вене. Наноситься холодовое (крио) воздействие (рис 3). Жидкий сжатый N2O поступает из криоконсоли к катетеру, происходит испарение N2O и абсорбция тепла из окружающих тканей, теплый газ отводится обратно в консоль, многочисленные системы безопасности контролируют утечку газа. По окончанию воздействия баллон сдувается, восстанавливается кровоток по вене. С помощью специального циркулярного катетера оценивается эффект воздействия (рис 4), при необходимости процедура повторяется.
Рис. 4. Электрическая изоляция легочной вены после нанесения крио воздействия. Сохраняется активность в легочной вене (регистрация на каналах «Ach1-2» и «Ach6-7»), проведение на предсердие отсутствует: синусовый ритм по данным поверхностной ЭКГ и данным внутрисердечной регистрации (CS5-1).
В ходе процедуры проводится последовательная изоляция всех легочных вен. В отличие от метода поточечной радиочастотной абляции, циркулярное повреждение вокруг устья легочной вены происходит за одно воздействие. Это позволяет получить равномерное повреждение с ровными границами. По окончании процедуры удаляются все электроды, интродьюсеры. Пациент переводится в палату, на ближайшие часы рекомендуется постельный режим. Длительность госпитализации составляет 3-4 дня.
Методика криобаллонной абляции устьев легочных вен эффективна, хорошо переносима, длительность процедур меньше, чем при радиочастотной изоляции. К недостаткам метода можно отнести невозможность адаптировать криобаллон ко всем анатомическим вариантам строения левого предсердия и легочных вен, невозможность наносить воздействия вне устьев легочных вен, более высокая рентгенологическая нагрузка на медицинский персонал и пациента.
Решение о выборе метода лечения принимается врачом индивидуально, исходя из данных инструментальных обследований (ЭхоКГ, компьютерная томография левого предсердия в показанных случаях).
РЧА или криоаблация?
Донецкая О.П., Дзвониская В.Н.
Как известно, изоляция легочных вен, порождающих хаотические электрические сигналы, которые вызывают фибрилляцию предсердий, – стандартный метод лечения пациентов с фибрилляцией предсердий. При криобаллонной абляции с помощью охлаждающего вещества создаются круговые смежные зоны поражения и таким образом изолируются легочные вены, тогда как при радиочастотной абляции для этих целей используется тепло (радиочастотная энергия), но при этом дополнительно необходимы трехмерное картирование и пошаговое воздействие.
«Пламя и Лед» ( FIRE AND ICE) – самое широкомасштабное рандомизированное международное клиническое исследование, цель которого – сравнить два метода аблации, используемых для лечения фибрилляции предсердий, а именно криоаблации («Лед»), в которой применяются криобаллоны Arctic Front, и радиочастотной абляции («Пламя») с помощью радиочастотных аблационных катетеров ThermoCool
Результаты исследования, были представленные на шестьдесят пятой ежегодной научной сессии Американского колледжа кардиологии 2-4 апреля 2016 года и одновременно опубликованы в журнале The New England Journal of Medicine.
Руководителем исследования выступил известный профессор Карл-Хайнц Кук (Karl-Heinz Kuck), директор кардиологического отделения клиники Asklepios Klinik St. Georg в Гамбурге, Германия.
В ходе исследования было задействовано 769 пациентов из 16 медицинских центров по всей Европе. Все субъекты исследования имели диагноз «пароксизмальная фибрилляция предсердий», у них был неэффективен хотя бы один антиаритмический лекарственный препарат, и после первой аблационной процедуры они наблюдались у врача не дольше 33 месяцев (среднее значение = 1,54 года). Основная задача исследований такого типа – доказать, что новая технология сопоставима с общепринятой существующей технологией.
В ходе исследования была достигнута первичная конечная точка по критерию эффективности – доказано, что криобаллонные аблация не уступает радиочастотной аблации (p=0,0004) с точки зрения снижения частоты рецидивов аритмии или необходимости в антиаритмической медикаментозной терапии и/или повторной абляции. Также была достигнута первичная конечная точка по критерию безопасности, а именно по времени до первой смерти по любой причине, до инсульта или ТИА (транзиторная ишемическая атака) по любой причине либо до серьезных нежелательных явлений в связи с лечением (p = 0,24).
Обе технологии показали сравнимые низкие коэффициенты возникновения осложнений. Согласно результатам исследования, технология криобаллонной аблации обеспечивает более короткую продолжительность процедур (среднее значение = 124 минуты) в сравнении с группой радиочастотной абляции (среднее значение = 141 минута; p = 0,0001), однако при этом применение радиочастотного катетера позволяет использовать рентгеноскопию более короткое время (среднее значение = 17 минут) по сравнению с криобаллонным аблационным катетером (среднее значение = 22 минуты; p = 0,0001).
Авторы исследования заявили, что, по их мнению, полученные результаты будут способствовать тому, что интервенционные аритмологические вмешательства перестанут быть уделом узкоспециализированных клиник и станут доступны врачам с менее высоким уровнем подготовки. Если аблацию фибрилляции предсердий можно будет проводить легко и с достаточным уровнем безопасности, то, вероятно, лечение будет получать большее количество пациентов и, возможно, на более ранней стадии заболевания. Возможно, когда-то с фибрилляцией будут поступать так же, как сейчас рекомендуется делать при синдроме WPW — выполнять вмешательство после первого же пароксизма.
Несмотря на то, что обсуждаемое исследование было проведено на не очень большой выборке пациентов, ожидается, что полученные результаты могут изменить существующие клинические рекомендации. В частности, возможно, ее учтут эксперты, работающие в настоящее время над третьим обновлении консенсусного заявления Общества по изучению сердечного ритма (HRS).
В июне 2016 года на последнем европейском конгрессе CARDIOSTIM были представлены результаты, касающиеся вторичных конечных точек. Исследование продемонстрировало значительно меньшее количество потребности в повторных аблациях и более низкие показатели госпитализации больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в группе изоляции легочных вен с помощью криобаллона. Качество жизни оценивали исходно и через 6 месяцев после процедуры, данные были сопоставимы в исследуемых группах.
Таким образом, криобаллонная аблация – безопасный и эффективный метод, который позволяет сократить продолжительность процедуры, сделать график лечения более предсказуемым по времени, уменьшить потребность в повторных процедурах, снизить количество госпитализаций и улучшить качество жизни больных.
Статья добавлена 27 июня 2016 г.
Что такое криоабляция сердца
В норме регулярная работа нашего сердца поддерживается электрическими импульсами, которые генерируются группой специальных клеток. Эти клетки сформированы в компактное образование – синусовый узел, расположенный в верхней части правого предсердия [рис. 1].
При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) вместо регулярного сердечного ритма в предсердиях возникают множественные электрические волны, приводящие к хаотичным сокращениям обоих предсердий с очень высокой частотой [рис. 2].
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), как правило, проявляется учащенным нерегулярным сердечным ритмом, одышкой, плохой переносимостью физических нагрузок. Нередко фибрилляции предсердий протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при регистрации ЭКГ. Нередко у пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмии) обнаруживается еще один вид нарушений сердечного ритма – трепетание предсердий [ рис.3 ]. Симптомы трепетания предсердий мало отличаются от фибрилляции предсердий. Точная диагностика данных нарушений ритма и определение тактики лечения должны определяется кардиологом-аритмологом.
2. Зачем и как лечить фибрилляцию предсердий?
Лечение фибрилляции предсердий ставит своей целью:
По данным мировой медицинской статистики фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – самое часто встречающаяся (1-2 % в популяции) нарушение сердечного ритма. У значительной части пациентов (до 40%) ФП носит бессимптомный характер. У этой категории больных медикаментозное антиаритмическое или немедикаментозное лечение (катетерная аблация) ФП, как правило, не проводится. Лечение этих пациентов заключается в контроле частоты сердечного ритма и назначении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений. Пациентам, у которых фибрилляция предсердий сопровождается описанными выше симптомами назначают постоянную антиаритмическую терапию, направленную на профилактику рецидивов ФП. Приблизительно у одной трети среди всех больных ФП удается подобрать эффективный антиаритмический препарат или их комбинацию.
У 30% больных с симптомной, плохо переносимой фибрилляцией предсердий не удается подобрать эффективную антиаритмическую терапию, либо прием антиаритмических средств противопоказан, сопровождается развитием побочных эффектов или пациенты не хотят придерживаться тактики длительного консервативного медикаментозного лечения. Этой категории больных в соответствии с современными международными и российскими рекомендациями рекомендуется проведение катетерной аблации.
Следует подчеркнуть, что выбор вариантов лечения в каждом конкретном случае – задача кардиолога-аритмолога с учетом мнения пациента и объективных медицинских данных.
3. Катетерная и хирургическая аблация
В зависимости от формы фибрилляция предсердий (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), наличия другой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний применяются 3 разновидности катетерной (или хирургической) аблации:
• внутрисердечная катетерная аблация – наиболее широко используемый метод немедикаментозного лечения ФП. Катетерная аблация проводится в условиях рентгеноперационной с использованием управляемых катетеров, перемещаемых в камеры сердца через сосудистые доступы (бедренные и подключичные вены). Цель катетерной аблации радикальное устранение «источников» аритмии в левом и (при трепетании предсердий) правом предсердии. В настоящее время широкое клиническое применение нашли 2 вида катетерной аблации: радиочастотная катетерная аблация и баллонная криоаблация.
• катетерная аблация (деструкция) АВ узла – разновидность внутрисердечной катетерной аблации, которая применяется в тех случаях, когда ФП сопровождается стойко высокой частотой сердечных сокращений при невозможности медикаментозного контроля или радикального устранения ФП. Аблация АВ узла проводится только после имплантации искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).
4. Радиочастотная или баллонная криоаблация?
Как это работает?
Видео 1. Баллонная криоаблация
Эффективность и безопасность
Общепринятым определением эффективности катетерной аблации при ФП считается отсутствие любых предсердных аритмий после аблации без применения антиаритмических средств. Контроль за эффективностью осуществляется клинически (самоконтроль пациентов) или с использованием систем длительной регистрации ЭКГ (ХМ ЭКГ или специальные имплантируемые регистраторы сердечного ритма).
Одним из основных факторов, определяющих эффективность катетерных аблаций при ФП является длительность эпизодов фибрилляции. В тех случаях когда приступы аритмии не превышают нескольких часов или дней (т.н. пароксизмальная форма) и, как правило, закачиваются самостоятельно, оперативное лечение максимально эффективно. В сравнительных исследованиях (международное исследование «Fire and Ice») рецидивов ФП в течение первого года не было у 65% больных как после радиочастотной, так и после баллонной криоаблации. При этом, есть наблюдения, что у лиц без сопутствующей кардиальной патологии эффективность баллонной криоаблации может достигать 80-90%.
У пациентов с персистирующей формой ФП, т.е. с аритмией длительностью более 7 дней, а также требующей для восстановления синусового ритма проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии, ожидаемая эффективность катетерных аблаций – около 50-60%.
Если после катетерной аблации ФП рецидивирует с прежней частотой и длительностью, оправданным является проведение повторного вмешательства.
Осложнения при катетерной аблации ФП могут проявляться в виде повреждения сосудов в месте пункции, перфорации стенки сердца с развитием тампонады, образование тромбов в полости сердца и тромбоэмболическими осложнениями, термическим повреждением пищевода, развитием пареза диафрагмального нерва и рядом других. Применение современных высокотехнологичных методов контроля во время внутрисердечных вмешательств, достаточный опыт и квалификация врачей позволяет выполнять данные вмешательства эффективно и без значительного риска развития осложнений. Вместе с тем, необходимо четко осознавать, что решение о проведении интервенционного лечения ФП должен принимать врач с достаточным опытом лечения подобной категории больных, объективно учитывая аргументы «за и против».
5. Катетерная аблация ФП в отделе клинической электрофизиологии и рентгенхирургии нарушений ритма
Интервенционная аритмология – одно из основных направлений в научной и клинической работе отдела клинической электрофизиологии с момента его основания в 1990 г. Почти 20 лет насчитывает опыт лечения различных нарушений сердечного ритма с использованием технологии катетерных аблаций.
С 2012 года в отделе был внедрен метод катетерных аблаций при ФП. Сегодня приоритетным методом, используемым в клинической практике отдела клинической электрофизиологии при немедикаментозном лечении ФП является метод баллонной криоаблации. Этот выбор основан на том, что криоаблация при ФП не уступает по эффективности радиочастотной, являясь при этом наиболее безопасным методом интервенционного лечения ФП, что было доказано при анализе многолетнего опыта ведущих мировых центров в лечении ФП.
Специалисты отдела клинической электрофизиологии проводят полноценное предоперационное обследование пациентов, выполняют интервенционное вмешательство и обеспечивают амбулаторное наблюдение за всеми пациентами в течение не менее 1 года после катетерной криоаблации ФП. В тех случаях, когда у пациентов имеются сложные сопутствующие нарушения сердечного ритма применяется комплексное (одномоментное) интервенционное лечение, либо т.н. «гибридная терапия», сочетающая катетерное вмешательство и последующее медикаментозное лечение. В случае рецидива ФП может быть выполнена повторная баллонная криоаблация или радиочастотная катетерная аблация.
Криоабляция сердца
Описание криоабляции сердца
Криоабляция использует воздействие чрезвычайно низких температур для разрушения клеток. Криоабляция сердца используется для уничтожения патологических клеток сердца.
Причины проведения криоабляции сердца
Процедура проводится чтобы «отключить» клетки сердца, которые создают нарушение сердечного ритма (аритмия). После процедуры нормальный сердечный ритм должен быть восстановлен.
Возможные осложнения после криоабляции сердца
Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить процедуру, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:
Факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:
Уровень риска может быть связан с конкретным типом аритмии.
Как проводится криоабляция?
Подготовка к процедуре
Врач, скорее всего, выполнит следующие действия:
В преддверии процедуры:
Анестезия
Буде введен местный анестетик. Он обезболит область, где будет вставлен катетер. Вы также получите мягкое седативное через капельницу в руку. Это поможет вам расслабиться во время процедуры.
Описание процедуры
Специальный катетер для абляции будет вставлен в кровеносный сосуд в паху, верхней части бедра, руки или на запястье. Область введения катетера будет очищена и обезболена с помощью анестезии.
Катетер будет введен в артерию и подведен к кровеносным сосудам в сердце. Врач сможет увидеть катетер на экране специального рентгеновского аппарата.
Врач находит источник аритмии. Это будет сделано путем определения места аритмии специальным наконечником катетера. Как только проблемное место будет найдено, оно будет охлаждено с помощью кончика катетера. Если место источника аритмии найдено правильно, проблема исчезнет. Если место выбрано ошибочно, холодный конец катетера удаляется и ткань не будет иметь никаких повреждений.
Сразу после процедуры
Вы будете перемещены в послеоперационную палату. Персонал будет наблюдать за жизненными показателями в течение нескольких часов для обнаружения симптомов болезненности, проблем с сердечным ритмом, кровотечения из места введения катетера.
Необходимо лежать на спине в течение некоторого периода времени. На месте, где был вставлен катетер, может быть наложена повязка чтобы предотвратить кровотечение. Важно следовать указаниям медсестры и врача.
Сколько времени займет процедура?
3-6 часов (иногда больше).
Будет ли это больно?
Вы можете почувствовать некоторые незначительные неудобства во время введения катетера. Может также чувствоваться головокружение, учащенное сердцебиение, боли в груди в процессе замораживания.
Среднее время пребывания в больнице
Большинство пациентов должны остаться в больнице на ночь для дальнейшего наблюдения. Врач может продлить пребывание, если возникают осложнения.
Уход за пациентом после криоабляции сердца
Уход в больнице
Уход на дому
Когда вы возвращаетесь домой после процедуры, выполните следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:
У этой процедуры чрезвычайно высокая частота успеха и низкий риск развития осложнений. Однако:
Связь с врачом после криоабляции сердца
После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:
Что такое криоабляция сердца
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия
Возможности баллонной криоаблации в лечении больных с фибрилляцией предсердий
Журнал: Кардиологический вестник. 2018;13(3): 10-15
Новиков И. А., Миронов Н. Ю., Майков Е. Б., Коваленко А. С. Возможности баллонной криоаблации в лечении больных с фибрилляцией предсердий. Кардиологический вестник. 2018;13(3):10-15.
Novikov I A, Mironov N Yu, Maykov E B, Kovalenko A S. Advances of balloon cryoablation for treatment of atrial fibrillation. Russian Cardiology Bulletin. 2018;13(3):10-15.
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin20181303110
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Баллонная катетерная криоаблация (БКА) — новый метод катетерного лечения фибрилляции предсердий (ФП), при котором модификацию и изоляцию источника аритмии осуществляют посредством глубокого локального охлаждения миокарда. За 10 лет БКА стала общепринятым методом интервенционного лечения ФП. Эффективность и безопасность БКА подтверждены клиническими исследованиями. БКА сокращает время вмешательства за счет одномоментной изоляции устьев легочных вен (ИЛВ), в отличие от точечных воздействий при использовании техники множественных аппликаций при радиочастотной аблации. Использование баллонных катетеров 2-го поколения сделало процедуру ИЛВ более эффективной, безопасной и быстрой. В обзоре освещены технические аспекты и методика выполнения криоаблации, представлены результаты клинических исследований, а также перспективы развития методики.
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением ритма сердца. К примеру, в Европе Ф.П. встречается у 3% взрослого населения и 13,6% лиц старше 80 лет [1]. Зачастую Ф.П. сопровождается выраженными клиническими проявлениями, снижающими качество жизни больных, а некоторые ее осложнения, в особенности инсульты и сердечная недостаточность, являются непосредственными причинами инвалидизации и смерти больных. Затраты на лечение ФП достигают в отдельных европейских странах 1% общего бюджета здравоохранения [2].
Недостаточная эффективность, побочные эффекты и ограничения при использовании средств медикаментозной антиаритмической терапии (ААТ) у пациентов со структурными заболеваниями сердца способствовали разработке интервенционных методов лечения ФП, основным из которых является катетерная аблация (КА). В соответствии с действующими международными рекомендациями целью КА является изоляция устьев легочных вен (ИЛВ). Данное вмешательство имеет I класс показаний у больных c пароксизмальной формой ФП и класс IIa у пациентов с персистирующей формой, если аритмия сопровождается значимыми клиническими проявлениями и при неэффективности или непереносимости хотя бы одного антиаритмического препарата I или III классов. В некоторых случаях (с учетом ожидаемой пользы, риска вмешательства и желания пациента) применение КА может быть рекомендовано до назначения антиаритмических препаратов [3].
Первым широко внедренным в клиническую практику методом внутрисердечных катетерных вмешательств стала радиочастотная аблация (РЧА), при которой происходит локальная коагуляция тканей сердца вследствие прямого повреждающего действия электрического тока сверхвысокой (около 500 кГц) частоты.
Чтобы изолировать легочные вены (ЛВ), необходимо нанести на их поверхность множество точечных аппликаций, формирующих трансмуральные и непрерывные (point-by-point) линии повреждения. Это трудоемкая длительная процедура, эффективность которой зависит от опыта врача, выполняющего вмешательство [4]. Указанные недостатки РЧА стали предпосылками к разработке метода, позволяющего добиться изоляции каждой ЛВ посредством однократного холодового воздействия.
Этапы развития катетерной аблации фибрилляции предсердий
В 1998 г. были опубликованы результаты исследования группы французских электрофизиологов во главе с М. Haïssaguerre, обнаруживших, что пароксизмы ФП могут быть вызваны патологической электрической активностью, исходящей из устьев ЛВ, и устранение этой эктопической активности посредством аблации может предупреждать рецидивы ФП [5]. М. Haïssaguerre предложил метод сегментарной аблации, суть которого заключалась в нанесении радиочастотных повреждений в пределах устьев Л.В. Этот подход оказался недостаточно эффективным для устранения аритмии, кроме того, у 40% больных зарегистрировали развитие стенозов ЛВ вследствие нанесения воздействий внутри вены [6—8]. С целью снижения риска стенозирования С. Pappone и его коллегами была предложена методика расширенной циркулярной (circumferential) аблации, при которой каждая ЛВ изолировалась посредством серии аблационных воздействий вокруг ЛВ, наносимых на некотором отдалении от их устья — в левом предсердии. Данная техника получила название антральной изоляции. В пилотных исследованиях циркулярная аблация показала высокую эффективность как при пароксизмальной, так и при персистирующей форме ФП (85 и 68% соответственно), что способствовало широкому внедрению этого метода в клиническую практику [9]. В настоящее время данная техника выполнения применяется в большинстве случаев с различными модификациями.
Технология катетерной криоаблации была разработана канадской компанией «CryoCath» (с 2008 г. принадлежит «Medtronic», США). Баллонные катетеры 1-го поколения для проведения криоаблации при ФП были допущены к использованию в клинической практике в 2006 г. В этой модели охлаждение осуществлялось с помощью 4 инъекционных портов, расположенных на дистальной поверхности баллона. Для достижения стойкой изоляции ЛВ требовалось 2 аппликации по 300 с. В качестве хладагента использовался жидкий азот, оптимальная температура охлаждения тканей составляет –40—50 °С. При разработке баллонных катетеров 2-го поколения система впрыска замораживающего газа была изменена, его распределение стало равномернее за счет увеличения количества портов до 8 и их более дистального расположения (рис. 1).
Рис. 1. Строение баллонного катетера 2-го поколения. МПП — межпредсердная перегородка. Рисунок предоставлен компанией «Medtronic». При этом изоляции ЛВ можно достичь после однократной аппликации продолжительностью 240 с. Картирующий катетер проходит внутри баллона и не требует дополнительной пункции вены. Он позволяет считывать электрическую активность внутри Л.В. При сравнении катетеров 1-го и 2-го поколений ИЛВ при однократном воздействии была достигнута в 68,3 и 86,7% (р=0,017) соответственно. Также выявлено снижение длительности процедуры (c 153,1 до 102,0 мин) и рентгенологической экспозиции (c 36,3 до 14,2 мин) в группе баллонных катетеров 2-го поколения [10]. Баллонные катетеры 1-го поколения больше не выпускаются.
В международных рекомендациях «Консенсус по катетерной и хирургической аблации ФП» 2017 г. отмечается, что баллонная катетерная криоаблация (БКА) является эффективной альтернативой РЧА при лечении ФП. БКА сокращает время вмешательства вследствие проведения одномоментной (single shot) ИЛВ, в отличие от точечных воздействий при использовании техники множественных аппликаций (point-by-point) при РЧА [3].
Технические аспекты криобаллонной аблации
Криоаблация — относительно новый метод катетерного лечения нарушений ритма сердца, при котором модификацию и изоляцию источника аритмии осуществляют посредством глубокого локального охлаждения миокарда левого предсердия в области впадения Л.В. Механизмы повреждения ткани при криовоздействии таковы: при охлаждении ткани до –20 °С образуются кристаллы льда в межклеточном веществе, что сопровождается резким повышением давления, выходом молекул воды из клетки в межклеточное вещество. Дальнейшее охлаждение тканей до –50 °С приводит к образованию кристаллов льда внутри клеток, нарушается целостность мембран клеток с деструкцией внутриклеточных структур. Далее происходят повреждение сосудов, локальная ишемия и реперфузия ткани при ее оттаивании после воздействия (так называемый цикл заморозки и оттаивания — freeze-thaw cycle), что обусловливает отек и выраженные электролитные нарушения в зоне воздействия [11]. Некроз вследствие криоаблации провоцирует инфильтрацию ткани нейтрофилами и макрофагами с последующим лизисом кардиомиоцитов. Со временем воспалительный инфильтрат замещается фиброзной тканью.
При холодовом воздействии катетер примерзает к эндокарду, что обеспечивает устойчивый контакт с тканью и способствует глубокому трансмуральному повреждению и формированию более однородного рубца, таким образом повышается эффективность и снижается аритмогенность повреждающего воздействия. На макропрепаратах зона повреждения от криовоздействия имеет четкие и ровные границы с неповрежденными тканями сердца. При гистологическом исследовании область повреждения после криоаблации также имеет ровные границы, а размеры образующегося в месте воздействия эндокардиального тромба существенно меньше, чем при радиочастотном повреждении [12].
Для лечения ФП используют баллонные катетеры. Во время вмешательства катетер раздувают в полости левого предсердия и поочередно обтурируют им устья ЛВ (рис. 2).
Рис. 2. Схематичное изображение обтурации устья легочной вены перед началом криоаблации. Рисунок предоставлен компанией «Medtronic». В условиях плотного контакта баллона со стенкой сердца однократного воздействия продолжительностью от 3 до 4 мин бывает достаточно для стойкой циркулярной электрической изоляции ЛВ от предсердий в ее антральной части. На эндограмме это проявляется исчезновением потенциалов ЛВ, а также блоком выхода импульсов при стимуляции ЛВ (рис. 3). 
Рис. 3. Исчезновение потенциалов легочных вен после криоаблации устьев легочных вен.
Таким образом, по сравнению с РЧА при БКА существенно сокращается время вмешательства (174 мин против 161 мин; р=0,006). Отметим также, что обучение методике БКА для проведения ИЛВ требует меньше времени, чем технике РЧА. Это подтверждает меньшее количество осложнений при БКА, хотя многие операторы, выполнявшие БКА, провели меньшее количество процедур, чем специалисты, проводящие РЧА [13]. Самое опасное осложнение — тампонада сердца — при РЧА возникает вследствие перфорации стенки в момент аппликации радиочастотной энергии и избыточного давления на стенку левого предсердия кончиком катетера. Тогда как техника и механизм изоляции ЛВ при БКА минимизируют вероятность возникновения данного осложнения.
К недостаткам БКА можно отнести риск холодового повреждения прилежащих органов и тканей (прежде всего пищевода и диафрагмального нерва) и более высокую стоимость по сравнению с РЧА [11].
Результаты клинических исследований баллонной криоаблации у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий
Проведено несколько рандомизированных исследований, посвященных сравнению БКА с медикаментозной ААТ и РЧА ЛВ. В исследовании STOP AF было показано превосходство БКА над ААТ (69,9% против 7,3%; р 
Рис. 4. Сравнение дизайна баллонных катетеров 2-го и 3-го поколений [35]. [35].
В сравнительном исследовании баллонов 2-го и 3-го поколения ИЛВ в режиме реального времени была зафиксирована в 55,7 и 83,2% случаев соответственно (p