что такое красная волчанка у беременных

Системная красная волчанка у беременных

Системная красная волчанка (СКВ) – это системное заболевание соединительной ткани (ткань, образующая опорный каркас и наружные покровы всех органов), развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунитета, приводящего к образованию антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем (например: сердце, легкие, почки, кожа, суставы и др.). Из-за способности вовлекать в патологический процесс различные органы и системы заболевание называют системным.

Симптомы системной красной волчанки у беременной

Способность заболевания поражать многие органы и системы находит отражение в разнообразии клинических проявлений. Основные признаки болезни, исходя из захваченного в патологический процесс органа, следующие.

Формы системной красной волчанки у беременной

Причины системной красной волчанки у беременной

Непосредственные причины СКВ неизвестны, существуют лишь теории.

На сегодняшний день ведущей является теория, рассматривающая СКВ как мультифакториальное заболевание. Это означает, что для развития болезни необходимо наличие двух факторов — генетической предрасположенности и внешних стимулов. В качестве последних наиболее часто выступают вирусные и бактериальные инфекции, ультрафиолетовое облучение, стресс, гормональная перестройка (беременность, аборт, менопауза), вакцинации и др.

Врач ревматолог поможет при лечении заболевания

Диагностика системной красной волчанки у беременной

Лечение системной красной волчанки у беременной

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

Осложнения и последствия системной красной волчанки у беременной

Профилактика системной красной волчанки у беременной

Дополнительно системной красной волчанки у беременной

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.

Подоляк Анжелика Алексеевна, редактор.

Что делать при системной красной волчанке?

Источник

Ведение беременности и родов у пациентки с системной красной волчанкой

Ведение беременности и родов у пациентки с системной красной волчанкой

Характерная черта современной медицины — большой объем специфической информации и глубина понимания проблемы врачами различных специальностей. Это делает необходимым условием успешной медицинской практики взаимодействие специалистов различного профиля при лечении многих пациентов. Как пример — совместный интерес акушеров-гинекологов и ревматологов к системной красной волчанке (СКВ), обусловленный тем, что этим заболеванием страдают преимущественно женщины детородного возраста, которые хотели бы иметь детей и при этом предпринимают попытки беременеть. Но наличие серьезного хронического заболевания и необходимость постоянного приема лекарств будущей матерью повышают риск неблагоприятного течения заболевания в период беременности и развития ее осложнений.

Все эти риски можно снизить до минимума, если запланировать наступление беременности на фоне отсутствия или снижения активности СКВ, а также тщательно контролировать активность заболевания во время беременности и после родоразрешения. Эти задачи призвано решить сотрудничество наших врачей ревматологов и акушеров-гинекологов, что находит отражение в «историях борьбы» со счастливым финалом — рождением малышей у женщин, которые еще пару десятков лет назад и мечтать не могли о таком счастье.

Клинический случай. Пациентка И., 32 года, в настоящее время наблюдается врачом-ревматологом с диагнозом СКВ. До достижения возраста 28 лет считала себя абсолютно здоровой. В 2015 г. течение первой беременности осложнилось симтомами преэклампсии с прогрессирующей тромбоцитопений (снижения количества тромбоцитов), что потребовало досрочного родоразрешения.

Через несколько месяцев при обследовании по поводу возможной мочевой инфекции был диагностирован тромбоз нижней полой вены, по поводу чего пациентка велась совместно сосудистыми хирургами НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и консультативной гемостазиологической бригады 52-й городской больницы. Как причина данного осложнения была заподозрена и, в дальнейшем, подтверждена генетическая тромбофилия.

Наследственная тромбофилия — генетически обусловленная предрасположенность к повышенному тромбообразованию. Беременность сопровождается физиологической гиперкоагуляцией, которая представляет собой защитный механизм, препятствующий развитию кровотечений в родах или при угрозе прерывания/прерывании беременности. При наложении этих двух факторов риск тромбозов многократно увеличивается, что может стать причиной множества акушерских осложнений.

Подобранная терапия эффективно купировала тромботическое состояние, но сохранялась тромбоцитопения, никак не укладывающаяся ни в имеющийся диагноз, ни в наблюдаемую клиническую картину.

Пристальное внимание врачей не было напрасным, через некоторое время появились новые симптомы: боли в суставах кистей и стоп, сыпь под воздействием солнечных лучей, продолжало снижаться зрение. После непростого диагностического поиска ревматологами ГКБ № 52 был установлен диагноз СКВ и начато патогенетическое лечение.

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое аутоиммунное заболевание с поражением соединительной ткани и сосудов, при котором организм начинает реагировать на собственные клетки как на чужеродные образованием иммунных комплексов. Запускается воспалительный процесс, затрагивающий многие органы и системы: почки, легкие, сердце, кожу, суставы, глаза, клетки крови.

В октябре 2018г. дополнительные задачи поставила наступившая вторая беременность. Появление дополнительных симптомов потребовало диагностических вмешательств и участия других специалистов, в частности, гематологов и офтальмологов. В результате к родам пациентка пришла с диагнозом: системная красная волчанка хронического течения, низкой степени активности с поражением суставов, кожи, системы крови, глаз, АНФ (-),Ат к ДНК (-). АФС-тромбоз нижней полой вены, ВА (+), Наследственная тромбофилия.

Принимая во внимание высокий риск отслойки сетчатки во время естественных родов и наличие рубца на матке, решено родоразрешить пациентку путем планового кесарева сечения. И 14 июля 2019 года в результате плановой операции кесарево сечение родилась живая доношенная девочка 3200г/51см с оценкой по Апгар 7-8 баллов.

Совместное ведение родов и раннего послеродового периода акушерами и ревматологами с привлечением специалистов по проблемам системы свертывания увенчалось успехом. Послеродовой период протекал без осложнений. На 5-е сутки мама и ребенок выписаны домой. Женщина продолжает наблюдаться у ревматолога амбулаторно.

Пациентку наблюдали:
Врач ревматолог, заведующая отделением ревматологии Загребнева А. И.
Врач ревматолог, заведующая КДО ГКБ № 52 Ткаченко С. Н.
Руководитель гематологической службы ГКБ № 52 Мисюрина Е. Н.
Руководитель выездной реанимационной гематологической бригады ГКБ № 52, главный внештатный специалист трансфузиолог Буланов А. Ю.
Зам.главного врача по акушерству и гинекологии Грабовский В. М.
Заведующая родильным домом ГКБ № 52 Кокая. И. Ю.
Врачи акушеры-гинекологи: Осокин И. П., Ефремов А. Н.

Источник

Волчанка и беременность: ДА или НЕТ?

Можно ли забеременеть на фоне СКВ? Как будет протекать беременность? Чего ждать после родов?… Вот, пожалуй, только лишь малая часть вопросов, которые еженедельно поступают мне в личные сообщения. И это неудивительно, если учесть, что многие пациенты с СКВ молодые женщины, для которых проблема зачатия и вынашивания беременности является актуальной. Итак, в этой статье будет разбирать все проблемы беременности при волчанке. Начну, пожалуй, с того, что беременность при СКВ должна быть планированной. Основная цель планирования беременности у больных СКВ и наблюдения за ними в период вынашивания — это снижение риска обострения заболевания и контроля его активности в период беременности и после родоразрешения, а также улучшение исходов беременности.

Ведение пациенток с СКВ в период беременности должно проводиться совместно врачами-ревматологами и акушерами-гинекологами с привлечением при необходимости врачей других специальностей (нефрологов, кардиологов,неврологов, неонатологов и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.

Планирование беременности и ведение больных во время беременности

На этапе планирования беременности у пациентки и ее родных могут возникнуть следующие вопросы:

Все эти вопросы вы можете без стеснения задать своему лечащему врачу и обсудить все интересующие и волнующие моменты!

К слову, фертильность, то есть способность забеременеть, при СКВ, как правило, не нарушена. Снижение способности к зачатию может отмечаться у больных с активным заболеванием, при проведении лечения высокими дозами глюкокортикоидов и длительной терапии циклофосфамидом. Но аменорея (отсутствие месячных) при активной СКВ может иметь и аутоиммунную природу.

Наступление и вынашивание беременности у больных СКВ можно разрешить при клинической ремиссии или минимальной клинико-иммунологической активности болезни, сохраняющейся не менее 6 месяцев до зачатия, и при отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого органа или системы.

Влияние беременности на СКВ

В настоящее время мы точно не знаем, повышается ли риск обострения СКВ при беременности. Повышенная частота обострения заболевания может быть следствием прекращения активного лечения при наступлении беременности. Обострения могут быть в любом триместре беременности и послеродовом периоде, НО обычно слабой степени выраженности и хорошо «отвечают» на терапию низкими дозами глюкокортикоидов, гидроксихлорохина и/или азатиоприна. Напротив, плохо контролируемая активность заболевания при зачатии является фактором его обострения при беременности.

Влияние СКВ на беременность

К сожалению, беременность при СКВ связана с повышением частоты материнских и плодных осложнений. Преждевременные роды (до 37 недели беременности) могут достигать 55%. Кроме того, у больных с активным волчаночным нефритом намного чаще возникают осложнения со стороны плода (задержка внутриутробного развития, недоношенность и потеря плода) по сравнению с пациентками с нормальной функцией почек, контролируемой артериальной гипертензией и незначительной протеинурией (белок у моче) при зачатии.

Влияние заболевания матери на плод и новорожденного

Я уже упомянула, что беременность на фоне волчанки ассоциируются с повышенной частотой мертворождения, выкидышей и недоношенности при сравнении с общей популяцией. Риск повышается среди женщин, ранее УЖЕ имеющих потери плода, активный волчаночный нефрит при зачатии, артериальную гипертензию и позитивность по антифосфолипидным антителам. Риск внутриутробной задержки развития плода также повышается при беременностях с активной СКВ, артериальной гипертензией и сопутствующем антифосфолипидном синдроме.

У беременных, позитивных по Ro/SSA- и La/SSВ-антителам (последние обнаруживаются у 35% больных СКВ), существует риск развития неонатальной волчанки у плода и новорожденного. Данная патология плода и новорожденного проявляется поражением кожи, сердца с развитием неполной и полной поперечной блокады, печени и других органов, цитопенией. Все проявления заболевания (кроме блокады сердца) обычно проходят в течение первых 6 месяцев жизни младенца.

Половина случаев неонатальной волчанки встречается у женщин, не имеющих до беременности системных заболеваний соединительной ткани, которые в последующие 10 лет часто развивают СКВ или синдром Шегрена («сухой синдром»).

Как часто необходимо наблюдаться у врача при беременности?

Наблюдение у ревматолога предусматривает осмотр беременной НЕ РЕЖЕ одного раза в каждом триместре, а также в первые 3 месяца после родоразрешения (более частые обследования — для беременных группы повышенного риска).

При каждом визите к ревматологу проводятся:

Кроме того, во время каждого визита оценивается активность СКВ, ее динамика при сравнении с данными предшествующего визита и обсуждаются вопросы терапии.

При оценке активности СКВ у беременных следует учитывать, что отдельные симптомы нормально протекающей беременности и ее осложнений могут имитировать обострение заболевания и затруднять его выявление.

Как проходят роды у пациенток с СКВ?

Госпитализацию в родильный дом плановая, проводится не позднее 36-37 недели беременности. Родоразрешение, как правило, осуществляется через естественные родовые пути. Показаниями для оперативных родов могут быть:

У кого можно ожидать обострение СКВ во время беременности?

В группу повышенного риска осложненного течения СКВ и неблагоприятных исходов беременности могут быть отнесены больные с:

Противопоказания для наступления и вынашивания беременности при СКВ

Кому же врач может посоветовать прервать беременность? Конечно же, сама по себе волчанка НЕ является противопоказанием к наступлению и вынашиванию беременности у пациенток с СКВ. Однако показаниями для прерывания беременности при СКВ могут быть:

Медикаментозная терапия в период беременности

Преднизолон и метилпреднизолон в дозах (в пересчете на преднизолон) 20мг/сут относительно безопасны, проникают в плодный кровоток в очень незначительном количестве, и не вызывают появление значительных осложнений у беременной и врожденных аномалий у плода.

Зато фторсодержащие глюкокортикоиды (бетаметазон и дексаметазон) являются препаратами длительного действия и проникают через фетоплацентарный барьер почти в неизмененном виде. Их назначение должно ограничиваться теми случаями, когда необходимо достичь повышенной концентрации глюкортикоидов в кровотоке плода, например при блокаде сердца плода. Из этих глюкокортикоидов должен предпочитаться бетаметазон, а не дексаметазон.

Высокие дозы гормонов связаны с повышенным риском преэклампсии, гипертензии, диабета, инфекцией и преждевременного вскрытия плодного пузыря.

Любые НПВП могут блокировать или удлинять овуляцию, поэтому НПВП следует отменить у больных с проблемами с зачатием. Неселективные ингибиторы ЦОГ не тератогенны (то есть не вызывают уродств) и могут приниматься в первом и втором триместрах беременности. В настоящее время нет достоверных данных о селективных ингибиторах ЦОГ-2, поэтому они должны отменяться при беременности (Аркоксиа, Целебрекс).

Все НПВП (кроме аспирина в низких дозах) следует отменить на 32 неделе беременности.

По показаниям терапия антималярийными препаратами может быть продолжена при беременности. Гидроксихлорохин – антималярийный препарат выбора у женщин, планирующих зачатие.

Этот препарат является тератогенным для людей, то есть способен вызывать пороки развития плода.

Внутривенная терапия циклофосфамидом должна начинаться только после отрицательного теста на беременность. После прекращения терапии циклофосфамидом следует предохраняться НЕ МЕНЕЕ 3 месяцев!

По показаниям азатиоприн может использоваться при беременности.

Метотрексат противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только на фоне безопасной контрацепции. Метотрексат должен быть отменен за 3-6 месяцев ДО планируемой беременности. Прием фолатов должен быть в течение всей беременности.

Препарат может использоваться при беременности, но в более низких дозах.

Противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только при надежной контрацепции. Терапия должна отменяться НЕ МЕНЕЕ чем за 6 месяцев до планируемой беременности.

Можно ли кормить после родов?

Конечно же, важность грудного вскармливания младенцев трудно переоценить, принимая во внимание питательную и иммунологическую ценность материнского молока, а также физиологические, психологические, экономические и другие аспекты грудного вскармливания. Однако частое обострение СКВ в первые 3 месяца после родов определяет необходимость адекватной терапии, что сопряжено с опасностью передачи лекарственного препарата младенцу. Исследования проникновения лекарств в грудное молоко немногочисленны. Влияние медикаментов на детей, находящихся на естественном вскармливании, и отдаленные эффекты терапии на развитие и поведение детей изучены недостаточно. Именно по этим причинам, как правило, вопрос о продолжении грудного вскармливания решается в пользу его прекращения.

В таблице ниже представлены различные лекарственные препараты, применяемые при лечении волчанки и их влияние на ребенка.

Лекарственная терапия кормящих женщин должна проводиться по строгим показаниям с учетом всех ее возможных осложнений, информированности о них матери и при условии наблюдения за больной и ребенком.

Контрацепция при СКВ

Обычно пациенткам с СКВ рекомендуются барьерные методы контрацепции. Однако применение половых гормонов у них может быть наиболее надежными современным методом контрацепции, тем более что при заболевании, протекающем с высоко активностью, и терапии цитостатиками имеется склонность к развитию преждевременной яичниковой недостаточности и связанного с ней (как и с терапией глюкокортикоидами) – остеопороза. Вместе с тем, применение гормональной контрацепции у пациенток с СКВ сопряжено с риском обострения заболевания и развития его осложнений.

Источник

Беременность у женщин с системной красной волчанкой

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

В обзоре представлены данные литературы, характеризующие аутоиммунный патогенез, диагностику, клиническое течение и способы лечения системной красной волчанки (СКВ). Обсуждается влияние беременности на активность заболевания и зависимость характера течения и исхода беременности от активности СКВ, показания и противопоказания к пролонгированию беременности у женщин с данным заболеванием, проблемы прогнозирования, диагностики и тактики ведения беременных женщин с СКВ. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что оптимальный контроль активности заболевания, тщательное планирование беременности в сочетании с многопрофильным мониторингом и лечением существенно снижают риски для матери и ребенка.

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся образованием множества антител к собственным клеткам и их компонентам и развитием иммунокомплексного воспаления с повреждением многих органов и систем. Аутоиммунный патогенез заболевания заключается в иммунно-регуляторном дисбалансе и гиперпродукции аутоантител различной специфичности. Патогенетическая активность аутоантител реализуется через комплементзависимый цитолиз, циркулирующие и фиксированные иммунные комплексы, взаимодействие с клеточными рецепторами, что приводит к развитию системного воспаления.

Преобладание системных заболеваний соединительной ткани среди женщин репродуктивного возраста определяет актуальность проблемы для акушерства и гинекологии. Во время беременности в организме происходят глубокие иммунно-эндокринные изменения, которые регулируются фетоплацентарным комплексом и зависят от взаимодействий между матерью и плодом [1]. Физиологическое повышение кортизола, прогестерона и эстрадиола во время беременности может приводить к изменению иммунных реакций, в частности к цитокиновой Th2-поляризации, как в зоне взаимодействия матери и плода, так и на системном уровне. Это может быть важно для вероятности выживания плода, которое выше в случае опосредованного Th1-цитокинами подавления иммунного ответа [2].

Беременность у пациенток с СКВ ассоциируется с материнскими, акушерскими и плодовыми осложнениями [3]. Исторически в медицинском сообществе на основании наблюдений о неблагополучном состоянии здоровья беременных и плохих исходах для плодов сложилось мнение о необходимости не допускать беременность у пациенток с СКВ. В настоящее время с улучшением контроля активности заболевания и совершенствованием лечения СКВ больше не является абсолютным противопоказанием для беременности.

Тщательное планирование беременности в сочетании с многопрофильным мониторингом и лечением существенно снижают риски для матери и ребенка [4]. Однако осложнения для плода и матери по-прежнему существуют. Актуальность проблемы связана с непредсказуемостью влияния беременности у данной группы женщин на течение основного заболевания и, наоборот, влияния болезни на гестационный процесс, а также на развитие плода и новорожденного.

Эпидемиологические исследования показали существенное повышение распространенности СКВ за последние 3–4 десятилетия, что отчасти объясняется улучшением диагностики заболевания, внедрением в практику более совершенных иммунологических методов исследования.

На основании эпидемиологических наблюдений и экспериментальных данных можно предположить, что половые стероиды являются важными модуляторами генетического риска аутоиммунных заболеваний. Увеличение свободных стероидных гормонов глюкокортикоидов, прогестерона и эстрогенов вызывает изменения в функции иммунокомпетентных клеток [5, 6].

СКВ в большинстве случаев развивается у женщин репродуктивного возраста (у 90% женщин в возрасте 13–30 лет). Частота СКВ при гестации составляет 1 случай на 1500–3000 беременностей, причем в 20% наблюдений диагноз впервые устанавливается в гестационном периоде [7, 8].

СКВ рассматривается как полиэтиологическое заболевание. В его развитии предполагается участие вирусной инфекции, а также генетических, эндокринных факторов и факторов окружающей среды. К триггерам, запускающим патологический аутоиммунный процесс, относятся инфекционные агенты, инсоляция, стресс, чрезмерная физическая нагрузка, прием некоторых лекарственных препаратов, комбинированных оральных контрацептивов и др.

Основой патогенеза СКВ служат множественные иммунологические расстройства с Th2-ориентацией иммунного ответа, преобладанием гуморальных иммунных факторов и аутоиммунных воспалительных процессов. Наиболее яркое проявление иммунологических нарушений – образование аутоантител к множеству аутоантигенов, среди которых доминируют аутоантитела к двухспиральной ДНК (обнаруживаются у 95% больных). Один из трех главных механизмов реализации эффекта аутоантител состоит в их цитотоксическом действии. Второй важнейший механизм реализации повреждающего эффекта антител обусловлен последствиями избыточного формирования свободных иммунных комплексов, которые, связываясь с Fc-рецепторами, откладываются в тканях, привлекают макрофаги и активируют их, что приводит к развитию локального воспаления. Третий механизм действия антител обусловлен функциональными эффектами, возникающими при взаимодействии антитела с клеткой-мишенью, что может оказывать как блокирующее, так и стимулирующее действие (в зависимости от особенностей молекулы и связанных с ней сигнальных путей).

Источник