что такое кости предплюсны
Что такое кости предплюсны
Предплюсне-плюсневые суставы, artt. tarsomctatarsales, называемые также в совокупности суставом Лисфранка (Lisfranc), соединяют кости второго ряда предплюсны (три клиновидные и кубовидную) с плюсневыми костями. Клиновидные кости сочленяются с первыми тремя плюсневыми, кубовидная — с IV и V плюсневыми. Три первых сустава имеют отдельные изолированные суставные сумки, IV и V плюсневые — общую. В целом линия сочленений, входящих в состав лисфранкова сустава, образует дугу с четырехугольным выступом назад, соответственно основанию II плюсневой кости. Суставная щель проецируется по линии, проходящей кзади от tuberositas ossis metatarsalis V к точке, находящейся на 2,0—2,5 см дистальнее бугристости ладьевидной кости.
Ключом сустава Лисфранка является lig. cuneometatarsalia interossea mediale. Она идет от медиальной клиновидной кости к основанию II плюсневой кости. Только после рассечения этой связки сустав широко открывается. Предплюсне-плюсневые суставы подкрепляются тыльными и подошвенными связками, ligg. tarsometatarsalia dorsalia et plantaria.
Плюснефаланговые сочленения, articulationes metatarsophalangeae, соединяют головки плюсневых костей и основания проксимальных фаланг пальцев. Суставные щели плюснефаланговых суставов проецируются по линии, проходящей на тыле стопы на 2,0—2,5 см проксимальнее подошвенно-пальцевой складки. Эти суставы, как и сустав Лисфранка, с тыла прикрыты сухожилиями разгибателей пальцев, а со стороны подошвы — костно-фиброз-ными каналами сухожилий сгибателей пальцев и caput transversum m. adductoris hallucis. Первый плюснефаланговый сустав изнутри укрепляется сухожилием m. abductor hallucis.
Движения в суставах стопы в общем такие же, как на кисти в соответствующих сочленениях, но ограничены. Кроме легкого отведения пальцев в стороны и обратно существует только тыльное и подошвенное сгибание всех пальцев вместе, причем тыльное сгибание больше, чем подошвенное, в противоположность сгибанию пальцев кисти.
Основа устойчивости или точки опоры (Особенности стопы)
Скелет человека состоит из 205 костей, 52 из которых относятся к стопам. Зачем так много? Какие функции выполняет стопа? Как она устроена? Какие возможны деформации стоп? На эти и другие вопросы я постараюсь ответить в этой статье.
Стопа человека уникальное творение природы, трудно сказать на каком этапе эволюции она сформировалась, но однозначно среди всех ныне живущих животных, ни у кого нет ничего подобного.
У животных передние и задние лапы выполняют примерно одну и ту же функцию или опорную, или хватательную. И поэтому, схожи в строении. У человека же функции нижних и верхних конечностей значительно различаются.
В связи с необходимостью полностью освободить верхние конечности. На наши стопы легли две диаметрально противоположные задачи.
Во-первых, надо обеспечить стабильную опору, то есть быть твердой, прочной монолитной, например, как копыто у лошади.
Во-вторых, нужна мобильность, подвижность, возможность подстраиваться под опору.
Выходом из этого противоречия стала уникальная сводчатая конструкция в которой разные зоны выполняют разные функции.
Так вот особенностью строения нашей стопы являются разные функции внутреннего продольного свода.
Наружный продольный свод (грузовой) и поперечный свод в основном выполняют функцию опоры. Укреплены связками, и в норме уплощаются только при выраженной нагрузке, когда мы несем что-то тяжелое. В норме под массой тела эти своды сохраняются.
Внутренний, продольный (рессорный) свод укрепляется в основном короткими мышцами стопы и голени, это позволяет выполнять функцию амортизации, за счет уплощение свода и поворота стопы внутрь (пронации). В среднем при ходьбе по твердой поверхности, стопа человека испытывает перегрузку примерно 18-20 g на голень же приходится только 6-7 g то есть здоровые стопы гасят примерно 70% всей ударной нагрузки, остальное гасится хрящами суставов и позвоночником в итоге до головы доходит не более 1g.
Кроме амортизации, внутренний свод и пяточная кость позволяет стопе адаптироваться к неровностям опоры и обеспечивать надежное сцепление с поверхностью, а самое важное плавную перекатывающуюся походку.
Именно такие различия в строении сводов стопы позволили совместить две несовместимые функции стабильность и динамику.
Какие еще функции выполняет стопа человека? Кроме опоры, амортизации и ходьбы, стопа выполняет еще две важные задачи.
Первая это работа так называемого мышечного насоса.
При опущение свода мышцы расслабляются и вены наполняются кровью, при восстановлении исходного состояния мышцы сокращаются и выдавливают кровь из вен.
Вторая функция это как не странно чувствительная, да стопа это орган чувств. Кожа стопа содержит огромное количество барорецепторов, эти нервные окончания реагируют на механическую стимуляцию, что позволяет утверждать о том, что именно они играют ведущую роль в поддержании равновесия, и правильной позы.
В наше время придумано огромное количество способов диагностики стоп, это рентген, компьютерную томографию, прессографию, иногда мне приносили МРТ стоп, но основной метод был и есть это изучение отпечатка стоп. Наиболее распространенной методикой является подоскопия.
На подоскопе подсвечиваются опорные зоны стоп, и чем ярче свет, тем более выражено давление на опору этой зоной стопы.
При всех возможных деформациях поперечный свод может быть сохранён или уплощен.
Все начинается в раннем детстве, примерно с 2 до 6-7 лет происходит выстраивание и балансировка силового каркаса стопы. Формируются связки, мышцы, выравнивается баланс между разными группами мышц. Именно в этом возрасте мы можем повлиять на формирование стопы и предупредить развитие деформаций.
Позже даже при отсутствии клинических проявлений программа последующих деформаций стоп будет уже заложена, и повлиять на изменение строение будет сложнее.
Перелом плюсневой кости стопы
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
В ортопедической практике перелом плюсневой кости стопы достаточно распространен: на плюсневые кости приходится 35% переломов стопы. Около 80% из них протекают без смещения и считаются неосложненными. У взрослых и детей старше 5 лет преимущественно диагностируют повреждение пятой и третьей плюсневых костей. На травматизацию со смещением приходится 35%. Терапевтические мероприятия зависят от характеристик травмы, осложнений, сопутствующих заболеваний. Лечение проводят ортопеды. Особое место занимает реабилитация после перелома, без помощи врача человек может получить инвалидность. Восстановительную программу составляют индивидуально для каждого пациента.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 25 Июня 2021 года
Дата проверки: 28 Июня 2021 года
Содержание статьи
Причины переломов плюсневых костей стопы
В зависимости от патогенетического фактора различают переломы:
Травматические. Острые повреждения вызваны падением на стопу тяжелых предметов, скручиванием ее переднего отдела (чаще возникает перелом основания пятой плюсневой кости) и пр. На открытые повреждения приходится 10%.
Патологические. Ряд факторов — остеопороз, остеомиелит, опухолевый процесс, прием лекарств, генетические аномалии, несбалансированное питание с дефицитом минералов и витаминов — способствуют ослаблению костной ткани. Для получения перелома достаточно незначительного усилия.
Стрессовые. С воздействием постоянного травматического фактора низкой/умеренной интенсивности на стопы сталкиваются военные, вынужденные много маршировать, артисты балета, спортсмены. Вторая и третья плюсневые кости стопы фиксированы; первая, четвертая и пятая — относительно подвижны. Поэтому перелом 4 плюсневой кости стопы встречается часто. Во время ходьбы и танцев основная нагрузка приходится на вторую и третью плюсневые кости, поэтому риск усталостных переломов указанных структур выше.
Симптомы перелома плюсневой кости стопы
Клинические признаки коррелируют с типом повреждения. Закрытый перелом костей плюсны проявляется:
Перелом первой плюсневой кости можно заподозрить при отеке большого пальца нижней конечности, его отклонения от привычной анатомической оси.
Признаки открытой травмы — выступание костных структур из раны во внешнюю среду, кровотечение, нестерпимая боль.
Стрессовые переломы не сопровождаются яркой симптоматикой. Первоначально тупые, ноющие боли в стопе возникают в момент двигательной активности, в дальнейшем присутствуют и в покое. У некоторых видна деформация ступни, вызванная тягой внутренних мышц.
У пациентов с нейропатией болевые ощущения снижены, на прием к ортопеду люди приходят с жалобами на изменение внешнего вида стопы.
Диагностика
Выбор способов обследования имеет решающее значение для правильного ведения больного и предотвращения осложнений. В зависимости от клинической картины пациенту может быть выполнены:
Рентгенография — базовое исследование, которое выполняют при травме стопы. Информации часто недостаточно. Стрессовый перелом на ранней стадии не визуализируется на обычных рентгенограммах или присутствует незначительная периостальная реакция, которую легко пропустить. Исследование показывает перелом костей плюсны, но не подходит для диагностики повреждений мягких тканей и связок.
Компьютерное сканирование предоставляет больше информации о патологии. Показания включают подозрение на стрессовый перелом при неоднозначных данных рентгенографии. КТ демонстрирует отрывные, оскольчатые повреждения и все патологии костной ткани.
Магнитно-резонансная томография — наиболее информативный способ исследования при сложной травме ступни с вовлечением мягких тканей и разрывом/растяжением связок. Снимок МРТ показывает отек костного мозга раньше, чем КТ. Магнитно-резонансная томография — лучший способ визуализации стрессовых переломов стопы, подходит для дифференциации последних и синовита, дегенеративных изменений. Оптимальный вариант для получения полной картины составляющих стопы — предплюсны, плюсны, пальцевых фаланг, твердых и мягкотканных структур — сочетание магнитно-резонансной томографии и компьютерного сканирования.
Ультразвуковое исследование в травматологии нашло применение благодаря доступности, простоте использования, но в качестве единственного способа диагностики УЗИ неприменимо.
К какому врачу обратиться
Первоначально лечением всех переломов занимается ортопед-травматолог, при патологических формах обоснована консультация остеопоролога, эндокринолога. Важно при сохраняющейся боли в течение 6 недель после травмы провести повторную диагностику.
Переломы плюсневых костей
Перелом плюсневых костей
Переломы плюсневых костей – это довольно распространенные травмы стопы, возникающие вследствие прямого удара или непрямого повреждения (скручивание стопы). Многие из этих переломов достаточно просты в лечении и характеризуются благоприятными результатами. Однако в случаях сращения в порочном положении или несращения эти переломы могут стать причиной выраженной метатарзалгии и остеоартрита суставов среднего отдела стопы. Плюсневые кости являются частой локализацией стрессовых переломов и могут сочетаться с повреждениями других частей стопы.
Плюсневые кости – это короткие несколько изогнутые к тылу трубчатые кости переднего отдела стопы. Каждая кость имеет головку, шейку, диафиз и основание. Каждая плюсневая кость имеет числовое наименование от 1-го до 5-го в направлении изнутри наружу (от самой большой к самой маленькой). Основание каждой плюсневой кости сочленяется с одной или более костями предплюсны, а головка – с проксимальной фалангой пальца. Основания плюсневых костей кроме того сочленяются друг с другом, образуя межплюсневые суставы. В функциональном отношении все пять плюсневых костей являются единым несущим комплексом переднего отдела стопы. Три медиальных луча служат ригидным рычагом, участвующим в ходьбе, а два латеральных луча обеспечивают некоторую мобильность, необходимую, например, при ходьбе по неровной поверхности.
Рис. Анатомия плюсны
Первая плюсневая кость наиболее крупная по сравнению с остальными и является наиболее важной в отношении нагрузки и обеспечения баланса стопы. Сращение в порочном положении или несращение этой кости хуже всего переносится пациентами. Эта кость не имеет общих связок с соседней второй плюсневой костью, поэтому они двигаются независимо друг от друга.
Вторая, третья и четвертая плюсневые кости более тонкие и могут быть зоной локализации стрессового перелома или травматического перелома в результате прямой или непрямой травмы.
Пятая плюсневая кость делится на три зоны, называемые зонами 1, 2 и 3 в направлении от основания к головке.
Зона 1 – это основание пятой плюсневой кости и место прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы. В этой зоне возможны отрывные переломы вследствие тяги сухожилия и прикрепляющихся здесь связок.
Зона 2 – это граница метафиза и диафиза 5-ой плюсневой кости. Перелом в этой области называется переломом Джонса, и именно при этом переломе наиболее вероятно формирование ложного сустава вследствие бедного кровоснабжения этой области. Многие из переломов Джонса являются стрессовыми, связанными с повторяющимися перегрузками этой области.
Зона 3 – это диафиз 5-ой плюсневой кости, здесь чаще всего встречаются травматические переломы вследствие прямого удара или скручивания плюсневой кости.
Рис. Зоны 5-ой плюсневой кости. Такое условное деление представляет важность в клиническом плане: переломы в каждой из этих зон характеризуются отличными друг от друга прогнозами и тактикой лечения.
Большинство переломов плюсневых костей возникают в результате травмы, однако встречаются также стрессовые переломы и переломы на фоне нейропатии стопы. Пациенты с травматическими переломами плюсневых костей жалуются на боль, отек, кровоизлияния и боль при пальпации стопы, а также ограничение возможности нагрузки на ногу. За исключением случаев тяжелых травм явных деформаций стопы при переломах плюсневых костей не возникает.
В ходе физикального обследования врач обращает внимание на точную локализацию болевых ощущений, которая обычно соответствует зоне перелома. Нейрососудистое исследование должно выполняться для оценки чувствительности и кровообращения стопы и пальцев.
Пациентам с подозрением на перелом плюсневых костей назначается рентгенография стопы. Снимки должны захватывать стопу целиком для исключения других повреждений.
На рентгенограммах в боковой проекции оценивается смещение головок плюсневых костей, а косые рентгенограммы позволяют обнаружить переломы с минимальным смещением.
Рис. Переломы плюсневых костей на рентгенограммах (в прямой, косой и боковой проекциях).
Перелом танцора (отрывной перелом основания 5-ой плюсневой кости)
Отрывные переломы происходят в области основания 5-ой плюсневой кости (зона 1), где прикрепляется сухожилие короткой малоберцовой мышцы и подошвенная фасция. Такое повреждение нередко называют «переломом танцора», поскольку оно возникает при неудачном приземлении после прыжка или подворачивании стопы после прыжка. В подобной ситуации происходит скручивание голеностопного сустава при одновременном сокращении короткой малоберцовой мышцы, что ведет к отрыву основания 5-ой плюсневой кости.
Оригинальное описание этого термина принадлежит легендарному ортопеду сэру Роберту Джонсу, который в 1902 году диагностировал у себя такой отрывной перелом в результате травмы, полученной во время танца..
Рис. Рентгенограмма при переломе танцора (отрывном переломе) в 1 зоне 5 плюсневой кости.
Перелом Джонса (стрессовый перелом метадиафиза 5 плюсневой кости)
Истинный перелом Джонса – это перелом во 2 зоне 5-ой плюсневой кости. Линия такого перелома распространяется в область сочленения 5 плюсневой кости с четвертой. Перелом возникает вследствие растягивающих нагрузок вдоль наружной 5-ой плюсневой кости при подворачивании стопы. Такая ситуация часто возникает у пациентов с высоким сводом стопы. Большинство переломов Джонса – это стрессовые переломы, связанные с повторяющимися нагрузками, хотя он может быть следствием и единственной травмы. У спортсмена подобная травма может быть следствием резкой смены направления бега, когда пяточная кость отрывается от земли.
Рис. Перелом Джонса в метадиафизарной зоне 5 плюсневой кости.
Переломы оснований плюсневых костей и повреждения Лисфранка
Переломы в области оснований плюсневых костей нередко сопровождаются повреждением предплюсне-плюсневых суставов – повреждения Лисфранка. Чтобы обнаружить подобные повреждения, врач должен очень внимательно оценивать рентгенограммы. Признаками повреждения Лисфранка могут быть увеличение интервала между 1-ой и 2-ой плюсневыми костями, мелкие переломы в области оснований 1-ой и 2-ой плюсневых костей, нарушение нормального соотношения между краем клиновидной и основанием 2-ой плюсневой кости. Для исключения этого повреждения наиболее информативна компьютерная томография (КТ).
При подозрении на повреждение Лисфранка, даже если на рентгенограммах ничего не видно, может быть также показано МРТ.
Стрессовые переломы плюсневых костей
Стрессовые переломы плюсневых костей поначалу редко бывают видны на рентгенограммах, а становятся видны только через 5-6 недель после начала симптомов, когда появляется костная мозоль. Раньше этого периода диагноз может быть установлен на основании МРТ или сцинтиграфии. Стрессовые переломы 2-3 плюсневых костей обычно происходят на уровне диафиза или шейки. Часто такие переломы возникают при внезапном усилении физических нагрузок, например, у армейских новобранцев во время длительных маршей. Поэтому такие переломы также называются «маршевыми». У танцоров балета, часто встающих на пальцы стопы, могут возникать стрессовые переломы основания 2-ой плюсневой кости.
Рис. Стрессовый перелом 2 плюсневой кости.
Нейропатические переломы плюсневых костей
У пациентов с нарушенной чувствительностью стопы, например, вследствие диабетической нейропатии, также могут развиваться стрессовые переломы плюсневых костей. Частой локализацией таких переломов, особенно у пациентов с высоким сводом стопы или варусной деформацией нижней конечности, является метадиафизарная зона 5-ой плюсневой кости (перелом Джонса).
После переломов пальцев переломы плюсневых костей – это самые частые переломы костей стопы. У детей чаще встречаются переломы первой и пятой плюсневых костей, что связано только с их анатомическим положением. У взрослых чтобы произошел перелом более крупной и прочной 1 плюсневой кости, необходима значительная сила, поэтому встречаются они намного реже. При травмах стопы чаще всего повреждается 5-ая плюсневая кость.
Перелом плюсневых костей следует подозревать у всех пациентов с прямой травмой стопы и болью при ходьбе. Также следует подозревать сочетанное повреждение Лисфранка, особенно при наличии у пациента кровоизлияний на подошвенной поверхности стопы. Не следует забывать и о возможных повреждениях плюснефаланговых суставов и фаланг пальцев.
Задачей лечения является восстановление нормального положения всех пяти плюсневых костей с целью сохранения сводов стопы и обеспечения нормального распределения нагрузок на головки плюсневых костей.
Тактика лечения определяется локализацией повреждения. Большинство изолированных переломов центральных (2-4) плюсневых костей, а также переломы 1-ой плюсневой кости без смещения можно лечить консервативно с использованием фиксирующего ботинка с постепенным увеличением по мере переносимости нагрузки на стопу.
Смещение перелома 1-ой плюсневой кости обычно свидетельствует о нестабильном характере перелома и требует хирургической стабилизации.
Лечение переломов 5-ой плюсневой кости зависит от зоны повреждения. Отрывные переломы без смещения (перелом танцора или переломы в 1 зоне) могут требовать лишь симптоматической терапии и ношения жесткой обуви до момента сращения перелома. Однако полное заживление отрывных переломов 5-ой плюсневой кости наступает только через 8 недель или более.
При переломах Джонса необходима иммобилизация и исключение нагрузки на протяжении 6 недель, и затем еще в течение 6 недель использование обуви с жесткой подошвой и постепенное увеличение нагрузки на стопу. Для ускорения заживления и снижения вероятности формирования ложного сустава этим пациентам может быть сразу предложено хирургическое лечение.
Большинство переломов плюсневых костей при соответствующем лечении заживают нормально, однако осложнения все же возможны. Неправильное сращение, несращение, особенно 1 плюсневой кости, или дегенеративные изменения предплюсне-плюсневых и плюсне-фаланговых суставов могут стать причиной метатарзалгии и значительного нарушения функции стопы. Кроме того, в области деформации на подошвенной или тыльной поверхности стопы вследствие неправильной консолидации перелома могут формироваться кератозы (болезненные мозоли). Как и при любых других переломах, употребление в пищу адекватного количества витамина D позволяет предотвратить риск замедленной консолидации и несращения перелома.
Пациентам с сосудистым дефицитом и нейропатией, как правило, показано консервативное лечение, поскольку риск инфекционных осложнений и несращения у таких пациентов выше. Пациентам с сахарным диабетом хирургическое лечение выполняется по обычным показаниям при условии хорошего состояния кровообращения конечности и сохранения защитной чувствительности.
ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА
При каких-либо травмирующих воздействиях, когда стопа подвергается значительным перегрузкам, сложно что-либо сделать, чтобы предотвратить перелом костей стопы. Определенной эффективностью здесь может быть ношение соответствующей обуви с защитными свойствами.
Лечение артроза стопы
Артроз стопы – очень расплывчатое понятие, поскольку артроз – это поражение сустава. Зная, что костей в стопе человека 26 нетрудно понять, что суставов, то есть сочленений между костями в стопе тоже больше двадцати. Но поскольку нормальная функция стопы обеспечивается многими суставами, артроз даже одного из них может привести к её нарушениям.
Что может привести к артрозу суставов стопы?
Причин артроза может быть очень много. Это и деформации, и обменные заболевания (например, подагра) и травмы. При подозрении, например, на артроз пальцев стопы необходим тщательный анализ возможных причин. В этом врачу помогает осмотр, определение функции разных отделов стопы и конечно данные рентгенографии или других исследований. Важно понять, суставы какого отдела стопы подвержены артрозу, а также определить причину и степень поражения.
Артроз пальцев стопы
Проявления — боль при ходьбе, деформация пальцев и изменения кожи от трения об обувь. Особняком стоит артроз первого пальца стопы. При нём ходить бывает очень трудно из-за боли, сам первый палец нередко принимает очень неудобное положение и почти теряет подвижность.
При артрозе пальцев стопы лёгкой степени бывает эффективно консервативное лечение. Однако при наличии существенной деформации пальцев облегчение может принести только операция. Могут быть показаны хейлотомия, артропластика, артродез и эндопротезирование. После операции и исправления деформации восстановление функции происходит быстро – от нескольких дней до нескольких недель.
Артроз в области плюсны
В случаях поражения артрозом суставов плюсны заболевание может длительно себя никак не проявлять. Это обусловлено небольшой амплитудой движения в них. Проявления могут ограничиться дискомфортом при длительной ходьбе или несильными болями при нагрузках. Вот почему лечение артроза стоп иногда “запаздывает”.
Лишь когда возникнут достаточно сильные изменения или вырастают костные “шипы” – остеофиты, появляется более веский повод обратиться к врачу. В случае лёгкой степени консервативное лечение артроза стоп может дать хороший эффект. При наличии больших остеофитов в области поражённого сустава применяют оперативное лечение. Самыми частыми вариантами операций являются хейлотомия и артродез.
Артроз предплюсны
Суставы заднего отдела стопы – это суставы между крупными костями, например, таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной. При поражении этих суставов боль возникает, в основном, в области ниже лодыжек и может возникать при каждом шаге.
Артроз в данном случае важно отличать от других заболеваний – например, асептического некроза или нераспознанного своевременно перелома, а также от патологии голеностопного сустава. Для этого иногда нужны дополнительные исследования. Лечение артроза стопы в случае поражения этого отдела производится по общепринятым методам лечения: консервативное на ранних стадиях и оперативное при выраженных изменениях. Наиболее частые операции при артрозе – артродез поражённого сустава.