что такое контрфорсы в стоматологии
Что такое контрфорсы в стоматологии
Верхняя челюсть состоит из тела (corpus) и четырех отростков: лобного (ргос. frontalis), скулового (proc. zygomaticus), альвеолярного (proc. alveolaris) и небного (рrос. palatinus).
Тело кости заключает в себе полость — пазуху Гаймора (sinus maxillaris Hygmori) и ограничивается пятью поверхностями: верхней—глазничной (fades orbitalis), передней—лицевой (fades anterior), медиальной—носовой (fades nasalis), подвисочной (facies infratemporalis), нижней, на которой развивается зубной отросток. Вся верхнечелюстная часть развивается из шести точек окостенения, которые на VI месяце внутриутробной жизни сливаются и образуют целую кость.
Верхняя челюсть с точки зрения функции отличается от нижней челюсти. Она, как сказано, является неподвижной и находится под действием нижней челюсти, подобно наковальне под действием молота. Ее функциональное строение менее сложно. Шероховатость, обусловленная прикреплением мышц, имеется только в области верхнечелюстных бугров — в месте прикрепления нижней головки наружной крыловидной мышцы. На верхней челюсти имеется небольшое вдавление (собачья ямка) в месте прикрепления собачьей мышцы.
Оно расположено на передней поверхности тела кости ниже подглазничного отверстия. Другие шероховатости и бороздки, имеющиеся на теле верхней челюсти, обусловливаются прилеганием сосудов.
Большое функциональное значение имеют устои или так называемые контрфорсы. Эти устои служат проводниками жевательного давления, идущих от нижней челюсти при смыкании зубных рядов. Они своим основанием опираются в альвеолярный отросток, а верхушкой — в различные участки лицевого скелета.
Их четыре:
1) лобно-носовой устой находится на боковой стенке полости носа; он идет кверху, затем переходит в носовой отросток, укрепляя участок верхней челюсти в этой области и уравновешивая силу давления и тяги, которые развивают клыками в соответствии с траекторией снизу вверх;
2) скуловой устой упираясь в тело скуловой кости и прикрепляется сзади с помощью скуловой дуги; скуловой устой располагается в области нахождения первого моляра и уравновешивает силу, развиваемую жевательными зубами в направлении снизу вверх, спереди кзади и снаружи кнутри;
3) крылонебный устой формируется верхней челюсти, точнее его бугром, который в свою очередь упирается крыловидным отростком; крылонебный устой располагается в области больших коренных зубов и уравновешивает силу, развивающуюся в этой области, снизу вверх и сзади наперед (Н. В. Алтухов);
4) небный устой образован небными отростками, скрепляющими правую и левую стороны зубных дуг в поперечном направлении; этот устой уравновешивает силу, развивающуюся во время жевательного давления в поперечном направлении.
Твердое небо. Твердое небо состоит из небных отростков верхней челюсти и горизонтальных пластинок небных костей.
Эти части твердого неба соединены между собой двумя швами — сагиттальным и фронтальным. Сагиттальный шов расположен в месте срастания левого и правого небных отростков верхней челюсти и левой и правой горизонтальных пластинок небных костей. Фронтальный шов расположен в месте соединения небных отростков верхней челюсти с горизонтальными пластинками небных костей. Костный скелет твердого неба имеет резко выраженную кривизну в сагиттальном направлении и меньшую кривизну в поперечном направлении. Задняя часть неба плоская.
Верхняя поверхность твердого неба обращена в полость носа. При наличии дефекта твердого неба образуется сообщение между носовой и ротовой полостью, а также изменяются резонаторные свойства этих полостей. Нарушается речевая функция, акт жевания, глотания и дыхания, речь нарушается потому, что воздушная волна не встречает препятствия со стороны твердого неба и попадает одновременно в носовую и ротовую полости, в результате чего нарушается тембр голоса, ясность произношения. Особенно страдает произношение небных звуков.
Глотательная и дыхательная функции нарушаются из-за того, что при описываемом дефекте часть пищи во время еды не доходит до глотки, а попадает по пути в носовую полость. Пища, попадая в носовую полость, также раздражает слизистую носа и вызывает воспалительные изменения ее. Содержимое же носовой полости попадает в полость рта, что также весьма мучительно для больного. Кроме того, нарушаются ощущения полости рта: чувство осязания, вкуса, температурных колебаний.
Контрфорсы черепа
Лобно-носовой контрфорс опирается внизу на альвеолярные возвышения в области клыка, вверху продолжается в виде усиленной пластинки лобного отростка верхней челюсти, достигая носовой части лобной кости. Правый и левый контрфорсы в области носовой части лобной кости укрепляются поперечно расположенными костными валиками в виде надбровных дуг. Этот контрфорс уравновешивает силу давления снизу вверх, развиваемую клыками.
Альвеолярно-скуловой контрфорс идет от альвеолярного возвышения 1-го и 2-го моляров, направляется вверх по скулоальвеолярному гребню к скуловой кости, которая перераспределяет давление: кзади — на скуловой отросток височной кости, сверху — на скуловой отросток лобной кости, кнутри — на скуловой отросток и подглазничный край верхней челюсти, в сторону лобно-носового контрфорса. Альвеолярно-скуловой контрфорс наиболее выражен и уравновешивает силу, развиваемую жевательными зубами в направлении снизу вверх, спереди назад и снаружи кнутри.
Крыловидно-нёбный контрфорс начинается от альвеолярного возвышения моляров и бугра верхней челюсти, направляется вверх, где усиливается крыловидным отростком клиновидной кости и перпендикулярной пластинкой нёбной кости. Этот контрфорс уравновешивает силу, развиваемую молярами в направлении снизу вверх и сзади наперед.
Нёбный контрфорс образован нёбными отростками верхней челюсти и горизонтальными пластинками нёбной кости, соединяющими правую и левую альвеолярные дуги в поперечном направлении. Этот контрфорс уравновешивает силу, развиваемую во время жевания в поперечном направлении.
На нижней челюсти костные балки ориентированы по следующим направлениям, или траекториям:
1) от места приложения мышечной силы к венечному и мыщелковому отросткам и к альвеолярной части;
2) от подбородочного бугорка одной стороны к такому же бугорку противоположной стороны;
3) в области тела нижней челюсти, у ее основания, к венечному и мыщелковому отросткам и по альвеолярному краю;
4) от угла нижней челюсти поперечно по заднему краю к вершине венечного отростка;
5) задние траектории поднимаются вверх к головке мыщелкового отростка;
6) от венечного отростка по свободному краю вырезки в сторону головки мыщелкового отростка;
7) от позадимолярной ямки к углу нижней челюсти идут веерообразно радиальные траектории (см. рис. 1, е).
У новорожденных костные перекладины не имеют определенной ориентации, траектории отсутствуют.
В целом на нижней челюсти выделяют 2 контрфорса:
1) альвеолярный (направляется вверх к альвеолярным ячейкам);
2) восходящий (идет вверх по ветви нижней челюсти к шейке и головке).
Отсюда жевательное давление передается на нижнечелюстную ямку височной кости.
На внутреннем основании черепа так же, как в лицевом отделе, имеется ряд контрфорсов, которые воспринимают нагрузки и образуют стенки черепных ямок (см. рис. 1, ж).
Слабые места костей черепа (тонкие участки, отверстия, щели) определяют направление переломов.
Рис. 1. Контрфорсы челюстей:
Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин
Контрфорсы нижней и верхней челюсти, контрактура, виды, причины возникновения и методы лечения
В устройстве черепа человека есть слабые и прочные зоны. Первые – тонкие места, где чаще всего случаются переломы костных структур. Вторые — контрфорсы нижней и верхней челюсти являются опорными структурами лицевой части черепа человека.
Функция контрфорсов
Контрфорсы представляют собой утолщенные участки костной ткани на лицевых отделах.
Они выполняют следующие важные функции:
Важно: при происшествиях контрфорсы черепа помогают уменьшить сотрясательные силы, губительные для человеческого мозга.
Фото и видео в этой статье продемонстрирует работу контрфорсов и распределение силовой нагрузки по костям черепа.
Контрфорсы и особенности строения черепа
Утолщения в кости или контрфорсы челюстей чередуются с более тонкими костяными отделами. Эти слабые места очень уязвимы при физических воздействиях, ударах, давлениях. Чаще всего этими местами становятся отверстия в костях, которые служат для прохождения нервных волокон и сосудов.
Контрфорсы верхней челюсти
Верхнечелюстные утолщения насчитывают четыре образования.
Таблица №1. Верхнечелюстные контрфорсы и их функции:
| Название утолщения | Расположение | Функции |
| Лобно-носовое утолщение | Начинается от альвеолы, в которой расположен клык, поднимается выше по лобному отростку верхней челюсти, доходит до носовой зоны принадлежащей лобной кости. |
Эти правый и левый утолщения имеют дополнительное укрепление за счет костных валиков. Они располагаются поперечно и являются надбровными дугами.
Костью оно направляется назад, к скуловому отростку височной кости. Вверх, на скуловой отросток, принадлежащей лобной кости.
По направлению внутрь, к скуловому отростку и подглазничной зоне верхней челюсти, приближаясь к лобно-носовому контрфорсу. Внешне этот контрфорс самый выраженный на рельефе человеческого черепа.
Важно: все контрфорсы формируются с ростом человека, у новорожденных они менее выражены, чем у взрослых людей.
Контрфорсы нижней челюсти
Выделяется два основных контрфорса:
Контрфорсы нижней челюсти располагаются по следующим путям, согласно ходу напряжения возникающего при пережевывании пищи и движениях:
Можно сказать, что образование утолщений – это ответ костной структуры на возникновение перегрузки костной ткани.
Важно: контрфорсы имеются не только на внешней поверхности черепа, но и на внутренней, это обеспечивает защиту от переломов и трещин при силовых воздействиях.
Контрактура нижней челюсти
Важно: все контрактуры должны дифференцироваться от тризма, сильного сжимания челюстей при эпилептическом припадке, поэтому диагноз должен ставить врач.
Контрактура – это явление, когда человек может свести челюсть только с патологическими особенностями. Они объясняются изменением в эластичности мягких тканей челюсти, нарушением функционирования связок височно-нижнечелюстного сустава. Нарушения образуются из-за травматического фактора или заболевания.
Контрактуры сопровождаются болезненными ощущениями для больного при работе челюстей. Обращаться к врачу нужно, как только человек почувствовал первые ощущения боли и ограничения в работе челюстей.
Заниматься самолечением при данном недуге не эффективно, но и опасно. Ведь потраченное время лучше посвятить квалифицированному лечению, при таких состояниях цена промедления слишком велика.
Виды контрактур
Контрактуры нижней челюсти возникают в различных ситуациях, от первоисточника зависит их тип:
Так в зависимости от источника образования рубцов зависит тип контрактуры:
При сложных травмах и повреждениях возможно смешение нескольких типов контрактур.
Важно: контрактура может возникнуть, как осложнение после некоторых видов анестезии при лечении и удалении зубов.
Признаки контрактуры нижней челюсти
Если человек страдает данным заболеванием, будут наблюдаться следующие симптомы:
Лечение
Лечение контрактур основывается на лечении первопричины недуга.
Таблица №2. Причины нарушения сведения челюстей и методы лечения:
| Причина нарушения | Метод лечения |
| Неврологические нарушения | Лечение и ослабление симптомов эпилепсии, лечение спастических параличей и истерических состояний. |
| Воспалительные состояния | Устранение источника воспаления – удаление зуба, вскрытие флегмоны или абсцесса. При воспалительных контрактурах – используется местное введение противовоспалительных препаратов в околочелюстные ткани. |
Заключительная часть – терапия антибиотиками.
Проведение операции
Для человека, у которого контрактура нижней челюсти, лечение хирургическим способом – основной способ избавления от недуга, если он возник из-за образования рубцов. Так же необходимо проведение послеоперационных мероприятий – механотерапия, лечебная гимнастика, физиотерапия.
Суть проведения вмешательства – рассечение рубцовых образований. При этом часто необходимо закрытие раневой поверхности. Для этого используются лоскуты из окружающих тканей или с подчелюстной зоны и шеи.
Если дефект значительный и требуется слишком большой лоскут ткани, то для замещения используется филатовский стебель. Если после травмы на щеках и в углах рта образовались поверхностные рубцы, то они устраняются с помощью продольного рассечения и соединением краев тканей подготовленных по сторонам от дефектной зоны.
В редких случаях, когда контрактура возникает из-за костно-дегенеративных процессов – проводятся операции на пораженных костных образованиях.
Физиотерапия
При несложных случаях физиотерапия и гимнастика могут быть использованы, как основная методика лечения.
В качестве физиотерапевтической поддержки после осуществления основного метода лечения используется:
Лечебная гимнастика
Проведение лечебной гимнастики предупреждает повторное образование контрактур.
Проводится она на основе следующих механотерапевтических методов и приспособлений:
Важно: для достижения положительного прогноза, необходим комплексный подход к лечению контрактур и грамотная инструкция по щадящему режиму для травмированной зоны.
Контрфорсы верхней и нижней челюсти выполняют важную функцию – поддержку и укрепление челюстных костей. Они выполняют свою функцию ежедневно при ходьбе и занятиях спортом, и в особенных травмоопасных ситуациях, при падениях, несчастных случаях, потасовках.
Микрохирургические операции челюстно-лицевой хирургии
Для тотальных и субтотальных дефектов нижней челюсти предпочтителен малоберцовый кожно-костный лоскут. Малоберцовая кость обладает достаточно большими опорными свойствами, имея в наличие достаточно большое количество кортикального компонента, и легко поддается моделированию для воссоздания анатомических контуров. Подвздошный или по-другому паховый кожно-костный лоскут оптимален для реконструкции небольших дефектов нижней челюсти, в последних случаях возможно иногда применение свободной подвздошной кости.
Для тотальных и субтотальных дефектов верхней челюсти оптимальны лучевой кожно-костный и малоберцовый кожно-костный лоскуты. В тех случаях, когда дефект охватывает скуло-верхнечелюстной контрфорс в сочетании с дефектом альвеолярного отростка, возможно выполнить восполнение костного дефекта кортикально-губчатыми теменными трансплантатами и нижнечелюстными, взятыми с ветви и подбородочной области свободными трансплантатами, обладающими мезенхимальным происхождением, что оптимально для реконструкции средней зоны лица.
Безусловно, доминантной остается алгоритм, направленный на приживление лоскута на сосудистой ножке. Если приходится выбирать между удобством для последующей дентальной имплантации в виде наличия кортикальной пластинки костного компонента аутотрансплантата в области воссозданного альвеолярного отростка для последующей имплантации и от этого коим или иным образом снижается надежность работы сосудистого анастомоза, необходимо выбирать надежность приживления. Часто возникают споры между хирургами-имплантологами и реконструктивными хирургами о том, как должна располагаться в области дефекта подвздошная кость, однако опыт показывает, что компромиссов не может быть, поскольку при тромбозе сосудистого анастомоза, теряется весь лоскут. Необходимо также понимать, что расположение губчатого компонента в области альвеолярного отростка не мешает последующей имплантации, поскольку в течение 6 месяцев происходит образование новой.
Для возвращения и нормализации функции жевания и способности питаться необходимо наличие:
В литературе мы не нашли определенного алгоритма или подходов, направленных на возвращение таких жизненно важных способностей как сосание и глотание, жевание и нормализация речевой функции. Для нормализации питания пациента необходимо наличие губ, в противном случае происходит слюнотечение с последующей мацерацией кожи и невозможность приема и отправления пищи в пищевод. Пациенты с дефектами мягких тканей приротовой области постоянно страдают гастритами, воспалительными явлениями ротоглотки, поскольку вакуумное свойство эвакуации пищи в пищевод снижено, многие адаптируются глотать с открытым ртом, запрокидывая голову назад, у последних усвоение углеводов нарушено, поскольку слюна принимает участие в очищении полости рта от остатков пищи, налета и бактерий, благодаря буферным свойствам, она нейтрализует отрицательное действие сильных кислот и щелочей в пределах емкости буфера, обеспечивает поступление ионов, необходимых для реминерализации зубов, обладает противобактериальными, противогрибковыми и противовирусными свойствами. Клод Бернар доказал, что мы распознаем функции органа, выявляя последствия его отсутствия. С точки зрения функционального возвращения способности питаться второе место нашего алгоритма занимает наличие челюстей. Для устранения дефектов части или всей челюсти мы применяем предоперационное планирование.
Предоперационное планирование челюстей ведется при помощи 3D визуализирующих программ, позволяющих моделировать размеры и формы аутотрансплантатов с учетом позиционирования мыщелковых отростков нижней челюсти в височных ямках (в переднее-верхнее положение в суставных впадинах) по КТ-сканам. Несмотря на то, что мы выполняем реконструкцию в прежнем прикусе, чаще всего приходится сталкиваться с уже ремоделированным ВНЧС и нарушенным прикусом. Поэтому необходимо планирование с учетом последующего достижения центральной окклюзии в центральном соотношении. Функциональное исследование окклюзии заключается в сравнении центральной окклюзии (ЦО- окклюзия при которой наблюдается максимальный контакт между зубами верхней и нижней челюсти) и центрального соотношения (ЦС-состояние, при которой головки нижней челюсти занимают переднее-верхнее положение в суставных впадинах). В случае существенной разницы необходимо описание различий. Так существенная разница между этими состояниями чаще встречается при асимметричных деформациях и при деформациях II-го класса по Энглю. Определение ЦС важно для правильного составления операционного плана.
При планировании устранения верхнечелюстных дефектов, мы учитываем необходимость восстановления контрфорсов, а также воздухоносность верхней челюсти. Контрфорсы являются важнейшей составляющей для опоры альвеолярного отростка, в противном случае после протезирования возникает подвижность верхней челюсти.
Хотя восстановление утраченной гайморовой полости и слизистой выстилки не является возможным, необходимо восстановление анатомической близости, поэтому заполнение скуловерхнечелюстного контрфорса подвздошной костью является некорректным. Оптимально использование свободных расщепланных нижнечелюстных или теменных аутокостных блоков по форме в комбинации с костью на сосудистом питании. В дальнейшем, возможно, с развитием технологий применения стволовых клеток, мы научимся восстанавливать и истинную слизистую выстилку верхнечелюстных или околоносовых пазух.
В реконструкции верхней челюсти мы используем малоберцовый аутотрансплантат для реконструкции тотальных дефектов и лучевой при субтотальных. При использовании лучевого кожно-костного лоскута в последующем для постановки дентальных имплантатов возникает необходимость воссоздания второго кортикально-губчатого слоя альвеолярного отростка с лингвальной стороны, что возможно сделать при помощи теменных или нижнечелюстных свободных аутоблоков.
В челюстно-лицевой микрохирургии при необходимости воссоздания изгибов костей, в выборе трансплантатов с наличием кости мы ограничены подвздошным, малоберцовым, лучевым лоскутами, поскольку лишь последние позволяют 3 D моделирование костного компонента конгруентно дефекту.
Чаще всего даже при оптимальном выборе трансплантата, проведении всех диагностических мероприятий, мы сталкиваемся с дизокклюзией при устранении субтотальных дефектов челюстей, поскольку до сих пор в стране остается открытой проблема одномоментной реконструкции после резекции. Необходимо понимать, что если реконструкция выполняется не одномоментно с резекцией челюсти и даже не накладывается временная титановая конструкция для поддержания прикуса, происходит ремоделирование височно-нижнечелюстного сустава как со здоровой, так и со стороны патологии и нарушение трофики жевательной мускулатуры. В этих случаях до постановки дентальных имплантатов и до протезирования прижившегося трансплантата, выполняется ортодонтическая фиксация прикуса в виде применения брекет-систем и мини-имплантатов, а также миорелаксация жевательных мышц со стороны здоровой челюсти в применении Ботекс-терапии или миотроника.
Микрохирургическая аутотрансплантация в целях реконструкции челюстей в своем развитии на наш взгляд прошла несколько этапов:
1-й этап – качественное взятие аутотрансплантата, минимальное ее моделирование, и перенос в реципиентную зону. Основной задачей этого этапа было обеспечение приживления трансплантата (с 1978 – 1990 гг).
Нами разработан алгоритм лечения пациентов с дефектами челюстей:
1. Предоперационное 3 D планирование и изготовление стереолитографических и накусных шаблонов. Планирование с учетом последующей дентальной имплантации и протезирования. Выбор оптимального лоскута.
2. Восстановление контрфорсов при возможности, анатомических контуров альвеолярного отростка челюстей при помощи свободных и на сосудистой ножке костных трансплантатов.
3. Ремоделирование ВНЧС при устранении субтотальных дефектов нижней челюсти.
4. Дентальная имплантация и протезирование.
Микрохирургическая операция: резекция нижней челюсти, пораженной опухолью с одномоментной реконструкцией малоберцовым трансплантантом на сосудистой ножке
