что такое контрапертура в хирургии

Что такое контрапертура в хирургии

Гнойники в клетчаточных пространствах малого таза чаще возникают как осложнение ранений этой области. Второй по частоте причиной являются развитие гнойной инфекции в области прямой кишки, парапроктиты.

Разрезы для дренирования флегмон боковых клетчаточных пространств подбрюшинного этажа таза. Операцию начинают разрезом Кромптона — Пирогова параллельно паховой связке и на 3—4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза.

Для адекватного дренирования флегмоны бокового клетчаточного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалиш-но-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m. levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточные пространства малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.

Гнойный параметрит.

Для вскрытия задних и ограниченных боковых абсцессов параметрия применяют заднюю кольпотомию. Как и при пункции заднего свода, обнажают зеркалами шейку матки, ее заднюю губу фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают кпереди. Стенку влагалища рассекают поперечным разрезом у края шейки матки, после чего тупо расслаивают клетчатку по средней линии, строго придерживаясь задней поверхности шейки, чтобы не проникнуть в прямокишечно-маточное углубление, т.е. в брюшинную полость.

Передний абсцесс параметрия вскрывают передней кольпото-мией через передний свод влагалища.

При гнойном воспалении бокового параметрия клетчатку дренируют так же, как при дренировании бокового клетчаточного пространства.

Боковая кольпотомия опасна из-за возможности повреждения маточных сосудов или мочеточников.

Дренирование позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства осуществляют двумя разрезами: по передней брюшной стенке и промежности. Если гнойник располагается в пе-реднемедиальном отделе пространства, используют поперечный или нижний срединный разрез брюшной стенки над лобком, как при цистостомии. При поражении заднебоковых отделов в области глубокого отверстия запирательного канала возможно использование внебрюшинного доступа по Пирогову.

Во всех случаях накладывают контрапертуру со стороны промежности по Буяльскому—Мак-Уортеру. Разрез длиной 8—9 см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением приводящих мышц, отступя на 3-4 см от бедренно-промежност-ной складки. После рассечения собственной фасции пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запи-рательную мышцу. Оригинальный способ авторов предусматривал дренирование через запирательный канал. Однако частое повреждение запирательного сосудисто-нервного пучка заставило в настоящее время входить в позадилобковое пространство, рассекая наружную и внутреннюю запирательные мышцы и запирательную мембрану. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дренирование предпузырной клетчатки в зависимости от тяжести повреждения может быть односторонним или двусторонним.

Источник

Что такое контрапертура в хирургии

а) Активный дренаж. Активный дренаж производит постоянную аспирацию и в основном используется в подкожной клетчатке и мышечных ранах. Бутыль, присоединенная к трубке дренажа в закрытой системе, имеет аспирационный сильфон, который поддерживает отрицательное давление и расширяется, когда давление в системе выравнивается.

Пластиковый материал активного дренажа жесткий, его не следует использовать возле ранимых тканей. Активный дренаж обычно оставляется на месте в течение 48 часов.

б) Фиксация дренажа. Каждый дренаж необходимо фиксировать к коже во избежание его случайного смещения и предотвращения постоянного скольжения наружу и внутрь. Поэтому важно, чтобы фиксирующий шов не имел длинного мостика между кожей и дренажом.

в) Дренажи брюшной полости. Дренажи брюшной полости устанавливаются либо в качестве индикаторов, либо для эвакуации жидкости, позволяя получить раннее предупреждение о каком-либо осложнении (послеоперационном кровотечении, несостоятельности анастомоза, инфекционном процессе) или отводя кровь и раневое отделяемое.

Такие дренажи работают при переполнении, а некоторые их типы имеют конструкцию, поддерживающую транспорт жидкости с помощью капиллярных сил.

В наше время обычно используются очень гибкие пластические материалы, такие как силикон, латекс и полиуретан. Жесткие материалы, такие как резина, несут в себе значительный риск развития аррозии даже через относительно небольшое время.

Обычные виды дренажей включают трубчатый дренаж с боковыми отверстиями (а), дренаж Пенроуза с вставленной марлевой лентой или без нее (б), дренаж easy-flow (в), листовой дренаж easy-flow (г) и дренаж Джексона-Пратта (д) и его разнообразные модификации.

д) Закрытые дренажи. Закрытые дренажные системы устраняют какой-либо риск контаминации вследствие случайного отсоединения. Недостаток такой дренажной системы заключается в необходимости ее введения снаружи.

е) Области дренирования в брюшной полости. В положении пациента лежа на спине жидкость скапливается в наиболее глубоких местах брюшной полости (а). Это, прежде всего, карман Дугласа, оба поддиафрагмальных пространства, подпеченочное пространство, правый и левый боковой каналы. Еще одной полостью, в которой может скапливаться жидкость, является сальниковая сумка (б).

ж) Плевральный дренаж. Плевральный дренаж снабжен клапаном, позволяющим секрету, крови или воздуху выходить из плевральной полости без проникновения в нее воздуха извне. В отличие от других дренажей, стенки плеврального дренажа должны быть достаточно толстыми, чтобы не спадаться при значительной разнице давлений. Дренаж следует надежно фиксировать к грудной стенке.

Рядом с установленным плевральным дренажом всегда должен находиться зажим для срочного пережатия дренажа в случае его случайного отсоединения. Для активной эвакуации к плевральному дренажу подсоединяется аспирирующее устройство, создающее давление 15-20 см водн. столба.

Давление открытия плеврального дренажа определяется расстоянием между уровнем жидкости в дренажной бутыли и отверстием в трубке ниже уровня жидкости.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Хирургические термины

Абдоминальный – относящийся к органам брюшной полости

Абсцесс – полость, содержащая гной, которая сформировалась в результате воспалительного процесса или травмы.

Анастомоз – естественное или искусственно наложенное соединение.

Анестезия – обезболивание. Различают местную, проводниковую и общую анестезию. Общая анестезия другими словами называется Наркоз.

Анкилоз – полное отсутствие подвижности в суставе.

Аппендэктомия – дословно “удаление аппендикса”.

Аспирация – это процесс либо “ЗАсасывания” либо “ОТсасывания” (удаления) воздуха или жидкости, или геля, или рвотных масс, или кишечного содержимого и т.д. В хирургии этот термин употребляется в том случае, когда подразумевают удаление какого-либо содержимого с применением вакуума.

Асфиксия – внезапное прекащение самостоятельного дыхания.

Асцит – скопление серозной жидкости в брюшной полости

Атрезия – чаще всего врождённое (но встречается и приобретённое) отсутствие или полное заращение какого-либо органа или отверстия.

Атрофия – врождённое или приобретённое нарушение функции органа или системы в результате нарушения питания или недостаточности кровобращения и/или иннервации.

Баугиниева заслонка – место перехода терминального отдела подвздошной кишки в слепую кишку разделяется клапаном, который предотвращает попадание содержимого толстого кишечника в подвздошную кишку. Этот клапан и называется баугиниева заслонка.

Бедренная грыжа – грыжа, воротами которой является бедренный канал

Безоар – инородное тело в желудке

Брыжейка – анатомическое образование брюшной полости, которое удерживает кишечник. Различают брыжейку тонкой кишки и брыжейку толстой кишки.

Брюшина – серозная оболочка, которая отграничивает брюшную полость от окружающих тканей и полностью или частично покрывает органы брюшной полости.

Бужирование – принудительное расширение суженного просвета органа (пищевода, уретры, анального канала и т.д.), мешающего его полноценной работе. Тем самым достигается временное или постоянное увеличение диаметра стенозированного участка.

Бурсит – воспаление околосуставной слизистой сумки (бурсы)

Вентральный – направленный в сторону живота или находящийся в области живота.

Вторичное натяжение – самостоятельное заживление раны без наложения швов.

Вывих – стойкое нарушение конгруэнтности (смещение) суставных поверхностей, которое приводит к полной или частичной утрате работоспособности сустава с повреждением или без повреждения суставной капсулы.

Выпадение прямой кишки – постоянное или временное смещение положения прямой кишки или её части за пределы анального канала

Выпот – жидкость (сероза, кровь, гной, плазма и т.д.), которая скапливается в полостях, органах и тканях (брюшной, плевральной, перикардиальной, малом тазу, желудочках мозга и т.д.)

Гангрена – необратимое отмирание (некроз) тканей организма, при котором происходит распад молекул белка. Восстановить жизнеспособность некротизированных тканей невозможно.

Гастрэктомия – разновидность оперативного вмешательства, при котором полностью удаляется весь желудок.

Гематома – локальное скопление крови с формированием полости в тканях и органах. Другими словами это полость, содержимое которой кровь.

Гемостаз – остановка кровотечения.

Герниология – один из разделов абдоминальной хирургии, занимающийся изучением причин развития грыж живота и способами их лечения.

Герниопластика – хирургическое вмешательство, при котором удаляется грыжа и проводится пластика грыжевых ворот, через которые она сформировалась.

Гигрома – дефект суставной капсулы, в результате которого капсула истончается и формируется грыжевое выпячивание, которое содержит синовиальную жидкость. Не редко может иметь примесь фибрина, особенно после перенесённых воспалительных процессов.

Гидраденит (в народе “сучье вымя”) – воспаление потовых желёз.

Гинекомастия – увеличение железистой и жировой ткани молочной железы воспалительного и невоспалительного характера у мужчин.

Гиперемия – переполнение кровью органов или тканей.

Гиперестезия – повышенная чувствительность.

Гипертрофия – увеличение массы, размеров и/или объёма органов и тканей.

Гистология – раздел биологии, который изучает клеточное строение и развитие тканей живых организмов.

Гистологическое исследование – изучение клеточного состава.

Гной – жидкая субстанция, состоящая из погибших лейкоцитов, фибрина, бактерий и продуктов их жизнедеятельности.

Гомеостаз – способность любой открытой системы (в том числе и человеческого организма) поддерживать постоянство своего внутреннего состояния вне зависимости от любых внешних и внутренних воздействий.

Гранулема – локальное избыточное разрастание ткани воспалительного и невоспалительного характера.

Грануляции – молодая соединительная ткань, без которой невозможно заживление дефектов.

Грыжа – выход органов или тканей через естественные или искусственно сформированные отверстия с сохранением всех оболочек, их покрывающих.

Грыжа белой линии – разновидность грыж живота, которые формируются через дефект белой линии (срединного апоневроза) живота.

Дезинтоксикация – обезвреживание и удаление токсинов из организма

Деторсия – устранение заворота. В случае эндоскопической деторсии – во время проведения колоноскопии.

Диагностическая лапароскопия – исследование, которое позволяет выявить патологию органов брюшной полости с помощью видеокамеры, введённой в брюшную полость.

Дивертикул – выпячивание стенки кишки (чаще толстой, реже – тонкой). Бывает единичным и множественным.

Дистальный – в дословном переводе означает “дальше от центра”.

Дистония – временное и /или периодическое нарушение функции тонуса поперечнополосатой или гладкой мускулатуры.

Дренаж – предмет (чаще – трубка, реже – марлевая или другая ткань), с помощью которой удаляется жидкость из раны, полого органа (желудок, кишечник, мочевой пузырь, почка) или полостей (брюшная, плевральная и т.д.).

Дуоденит – воспаление двенадцатиперстной кишки.

Еюностомия – выведение участка тощей кишки на переднюю брюшную стенку

Идиопатический – развившийся по неизвестной причине. Термин используют для описания заболеваний, происхождение которых неизвестно.

Инвагинация – в хирургии – патология кишки, при которой одна часть кишечной трубки вворачивается в другую, приводя к развитию непроходимости, некрозу, перитониту.

Инвазия – проникновение в организм (внутрь организма).

Инкапсуляция – процесс формирования капсулы вокруг того или иного предмета или воспалительного процесса.

Инконтиненция – общее название для любых недержаний (мочи, кала, газов и т.д.)

Иннервация – связь органов, систем и тканей с центральной нервной системой при помощи нервных стволов и сплетений.

Иноперабельность – отсутствие возможности прооперировать

Интубация кишечника – введение в просвет кишки (тонкой или толстой) силиконовой или резиновой трубки для проведения декомпрессии кишки. В подавляющем большинстве случаев применяется как один из этапов при лечении кишечной непроходимости.

Иссечение – удаление части органа или ткани с лечебной или диагностической целью.

Кахексия – крайняя степень истощения организма

Кетгут – шовный материал, который изготавливают из соединительной ткани. Относится к рассасывающимся.

Коагуляция – физикохимический процесс слипания мелких частиц. В медицине – свёртывание, деструкция, сгущение.

Коллапс – быстрое и резкое падение кровяного давления.

Контрактура – ограничение движений в суставе (как активных, так и пассивных).

Контрапертура – дополнительное отверстие или разрез.

Лапароскопия – способ диагностики и оперативного лечения органов брюшной полости и малого таза под контролем видеокамеры и манипуляторов, вводимых в брюшную полость через небольшие разрезы на передней брюшной стенке.

Лапаротомия – разрез передней или боковой брюшной стенки.

Лапароцентез – прокол передней или боковой стенки живота (брюшной полости).

Латеральный – боковой, расположенный дальше от средней линии, расположенный кнаружи от средней линии

Лигатура – нить, шовный материал

Малигнизация – процесс, при котором здоровые клетки или клетки с доброкачественными изменениями трансформируются в злокачественные.

Малоинвазивная хирургия – методики оперативного вмешательства с минимальным травматическим воздействием.

Медиальный – ближе к средней линии

Метастаз – вторичный очаг патологического процесса, развившийся в результате распространения первичного очага. Чаще всего этот термин применяется в онкологии, в гнойной хирургии, дерматологии и паразитологии.

Некроз – необратимый процесс отмерания клеток и тканей

Некрэктомия – удаление некротизированных тканей

Несостоятельность анастомоза – состояние, при котором полностью или частично нарушена функция и целостность (герметичность) сформированного анастомоза (соединения).

Облитерация – закрытие полости или просвета из-за разрастания стенок.

Обструкция – в медицине – синоним Обтурации.

Обтурация – закупорка просвета инородным предметом.

Остеосинтез – оперативное вмешательство, направленное на соединение костей

Паллиативный – временное облегчение симптомов, не излечивающее основное заболевание.

Пальпация – прощупывание.

Парез – ослабление тонуса, сократительной способности и силы мышечных клеток и тканей.

Перитонит – воспаление брюшины (серозной ткани, покрывающей органы брюшной полости).

Премедикация – предварительная лекарственная подготовка перед операцией или наркозом.

Проксимальный – расположенный ближе к центру.

Пролиферация – разрастание клеток.

Пункция – прокол полостей, опухолей, органов и тканей с диагностической и/или лечебной целью.

Пункционная биопсия – один из методов забора материала для цитологического или гистологического исследования клеток.

Резекция – удаление части органа

Репозиция – вправление, сопоставление

Санация – удаление нежизнеспособных тканей, патологического содержимого, промывание, введение лекарственных препаратов в полость раны и другие хирургические манипуляции, проводимые с лечебной целью.

Секвестр – фрагмент некротизированной (омертвевшей) ткани, располагающийся среди здоровых (жизнеспособных) тканей.

Стеноз – сужение

Тромбофлебит – воспаление венозной стенки с формированием в просвете тромботических масс (тромбов).

Флебит – воспаление венозной стенки

Центез – прокол с целью эвакуации. Применяется в отношении полостей (плевральной, брюшной, перикардиальной, мочевого пузыря и т.д.)

Эвентрация – выход органов или тканей через естественные или искусственно сформированные отверстия без сохранения оболочек, их покрывающих.

Энуклеация – вылущивание или удаление целиком. Чаще всего употребляется в отношении удаления опухолей или шаровидных органов.

-эктомия – хирургическое удаление чего-либо

Аппендэктомия – удаление аппендикса

Гемиколэктомия – удаление половины толстой кишки

Геморроидэктомия – удаление геморроя

Колэктомия – удаление толстой кишки

Тромбэктомия – удаление тромбов

Холецистэктомия – удаление желчного пузыря

Источник

Методические рекомендации по реконструкции тазового дна с применением синтетических материалов

Классификация

Общепринятыми в мире являются две классификации пролапса тазовых органов (ПТО): POP-Q и Baden-Walker (half-way system – англ. – система полпути).

СИСТЕМА POP-Q

Принцип стадирования ПТО согласно системе POP-Q заключается в определении выраженности опущения с помощью измерения стандартных точек, обозначающих компартменты тазового дна. Ниже представлено описание этих точек, а также их значения при отсутствии генитального пролапса, используемых при стадировании пролапса тазовых органов. Точки, расположенные выше границы половой щели обозначаются знаком «-» (минус), а точки, расположенные ниже границы половой щели обозначаются знаком «+» (плюс). Все измерения – в сантиметрах.

! Исследование выполняется при опорожненном мочевом пузыре на высоте пробы Вальсальвы.

! В случае ношения пессария исследование производится не ранее, чем через сутки после его удаления.

! Исследование должно проводиться сначала с наполненным мочевым пузырем (для исключения оккультного недержания мочи) затем после опорожнения (для исключения ложно отрицательных показателей)

Genital hiatus (gh) – половая щель, расстояние между наружным отверстием уретры и задней спайкой.

Perineal body (pb) – промежностное тело, расстояние между задней спайкой и анальным отверстием.

Total vaginal length (tvl) – общая длина влагалища.

Для краткости не обязательно отмечать все точки. Достаточно указать ведущие точки пролапса – те, которые определяют диагноз.

Стадирование пролапса в соответствии с системой POP-Q

Данная классификация рекомендована Международным обществом по лечению недержания мочи (ICS) и Международной урогинекологической ассоциацией (IUGA), однако более удобной для практического применения является система Baden-Walker.

СИСТЕМА BADEN-WALKER

Принцип стадирования ПТО согласно системе Baden-Walker заключается в том, что движение ведущей точки пролапса к полному выпадению разделено на четыре этапа (стадии), каждый из которых является «половиной пути» относительно гименального кольца.

Согласно классификации ПТО по Baden-Walker выделяют 4 стадии опущения:

1-я стадия – наиболее пролабирующая точка доходит до половины длины влагалища;

2-я стадия – наиболее пролабирующая точка влагалища доходит до гименального кольца (вход во влагалище);

3-я стадия – наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гименального кольца до половины длины влагалища;

4-я стадия – влагалище выпадает полностью.

Классификация

По локализации ведущей точки пролапса принято выделять следующие виды ПТО:

Применение указанных классификаций позволяет унифицировать подходы к диагностике, лечению и оценке результатов, к взаимопониманию и преемственности в профессиональной среде. Кроме того, использование систем POP-Q и BW является одним из основных критериев включения исследований в обзоры библиотеки Кохрейн.

Важно, что кроме определения степени пролапса при влагалищном осмотре необходимо уделять особое внимание зонам предполагаемой имплантации протеза (сакроспинальный и обтураторный комлексы) для исключения скрытого болевого синдрома

Кроме того, использование систем POP-Q и BW является одним из основных критериев включения исследований в обзоры библиотеки Кохрейн.

POP-Q Ba+4C-1Bp-2 – это Цистоцеле 3 ст. с Апикальным пролапсом 2 ст. (Baden-Walker, или BW).

POP-Q Ba+3C+5Bp-3 – это Утероцеле (апикальный пролапс) 3 ст. c Цистоцеле 3 ст. (BW).

POP-Q Ba-2C-2Bp+2 – это Ректоцеле 3 ст. c Апикальным пролапсом 2 ст. (BW).

POP-Q Ba+6C+7Bp+6 – это полное выпадение тазовых органов (Цисто-утеро-ректоцеле 4 ст.).

POP-Q Ba-3C0Bp+2pb0,5 – это Ректоцеле 3 ст. с апикальным пролапсом 2 ст. (BW) в сочетании с дефектом сухожильного центра промежности (его размер 0,5 см при норме – не менее 1,5-2 см).

Показания к операции

Реконструктивная хирургия тазового дна по поводу ПТО направлена на повышение качества жизни пациентки, что определяет ведущее значение жалоб как показаний к оперативному лечению.

При наличии анатомического дефекта и полном отсутствии жалоб (!) целесообразность выполнения операции представляется сомнительной.

! Aбсолютными противопоказаниями для проведения органосохраняющей протезирующей реконструктивной операции на тазовом дне является: хронический болевой синдром, онкологическое поражение женских половых органов, ряд психических заболеваний

Перед оперативным лечением необходимо тщательное выяснение и документация жалоб пациентки, для достижения последнего рационально использовать специализированные валидизированные опросники, например, PFDI. Опросники, применяемые в нашем стационаре, представлены на страницах 28-31. В описании жалоб необходимо отмечать все объективные показатели:

среднее число ночных мочеиспусканий, промежутки между мочеиспусканиями в дневное время и т.п.

Для фиксации анатомических дефектов помимо влагалищного осмотра (со стадированием по POP-Q и BW) возможно фотографирование наружных половых органов в покое и при натуживании.

Наличие трофических язв на стенках влагалища не является противопоказанием к реконструкции тазового дна с применением синтетических материалов. При проведении субфасциальной диссекции никаких технических сложностей не возникает. Трофические язвы заживают в течение нескольких недель при корректном положении влагалища. Однако при наличии возможности целесообразно проведение санации влагалища для улучшения состояния слизистой.

Применение синтетических материалов в лечении ПТО

Показаниями для применения синтетических материалов в реконструкции тазового дна по поводу ПТО являются (согласно заключению 2 Круглого стола IUGA (Международной урогинекологической ассоциации) по протезирующей хирургии тазового дна):

При этом польза от синтетических материалов в заднем компартменте (ректоцеле) признана сомнительной.

Имплантация синтетических материалов через влагалищный доступ пациенткам моложе 50 лет не рекомендована. Кроме того, не рекомендовано применять данную технологию у женщин с хронической тазовой болью и планирующих беременность.

Однако необходимо отметить, что рекомендации IUGA не являются императивом и в особых клинических ситуациях возможны исключения, но это должно касаться только экспертных клиник, располагающих значительным опытом применения синтетических материалов. При этом пациентка должна быть предупреждена о повышенных рисках, связанных с ее лечением.

Дополнительные методы диагностики

Всем пациенткам, которым планируется выполнение реконструкции тазового дна с применением синтетических материалов, в обязательном порядке должны быть выполнены:

Также целесообразно выполнение УЗИ почек и урофлоуметрии.

Целесообразность выполнения комплексного уродинамического исследования (КУДИ) при выраженных анатомических дефектах тазового дна крайне сомнительна.

Выполнение УЗИ влагалищным датчиком, МРТ, цистоскопии и других методов диагностики не является обязательным и имеет на сегодняшний день преимущественно научное значение.

Наличие воспалительных изменений в анализе мочи (лейкоциты, бактерии) без клинических проявлений цистита не является противопоказанием к реконструкции тазового дна, т.к. зачастую является следствием хронической задержки мочи.

Базовые приципы хирургической коррекции ПТО с применением синтетических материалов

Имплантация синтетических материалов должна проводиться только после санации хронических очагов воспаления: не позднее чем за 7 дней до вмешательства пессарии и внутриматочные спирали подлежат обязательному удалению с последующей антимикробной терапией.

Имплантация сетчатых эндопротезов должна осуществляться строго субфасциально. Это кардинально отличает протезную хирургию от традиционной кольпоррафии, когда доступ осуществляется в субмукозном слое. Разрез cтенки влагалища должен осуществляться на все слои — слизистая, подслизистая, фасция. Сетка должна стоять в бессосудистых паравагинальных пространствах и не нарушать кровоснабжение и иннервацию слизистой влагалища. Основными признаками «правильного» слоя являются: гладкая внутренняя поверхность фасции с проступающими сквозь нее сосудами, жировая ткань паравезикальной/ректовагинальной клетчатки, флеболиты на внутренней поверхности фасции При диссекции в правильном слое кровотечение, как правило, либо вообще остутствует, либо выражено минимально.

Без овладения данным техническим приемом невозможно избежать целого ряда так называемых «имплантат-ассоциированных» осложнений (эрозии, диспареуния, боли, избыточное рубцевание и т.п.).

Последние зачастую связаны с некорректной хирургической техникой.

В неосложненных (первичных) случаях доступ должен осуществляться после глубокой (введение иглы не менее 8-10 мм) гидропрепаровки стенки влагалища 0,9% раствором NaCl начиная от точки, распо-ложенной на 1-2 см дистальнее шейки.

Следует избегать поперечных разрезов влагалища, т. к. это затрудняет верификацию хирургических слоев.

Следует избегать рассечения тканей в области парацервикального кольца. Оптимальным является сохранение 2-3 см свободной стенки влагалища над зоной планируемой фиксации протеза к шейке матки, что позволяет надежно закрыть зону фиксации протеза.

Фиксация протеза к шейке матки должна выполняться на расстоянии не менее 2 см от входа в цервикальный канал, а при рубцовых изменениях шейки в ближайшей следующей за ней «свободной» зоне. Это необходимо для надежного закрытия импланта окружающими тканями.

При корректной технике имплантации сетка должна быть полностью расправлена. Недопустимо «сморщивание» и «складывание» протеза. Самостоятельное расправление последнего в послеоперационном периоде невозможно.

Последние стежки субфасциального шва должны находиться ниже места фиксации протеза, чтобы после затягивания шва весь имплант был надежно закрыт фасцией.

Кожные разрезы в области проведения троакаров обязательно ушиваются для исключения кровотечения из послеоперационных ран и их инфицирования.

Принципы предотвращения / борьбы с интраоперационными осложнениями

Любые инвазивные вмешательства при реконструктивных операциях на тазовом дне должны производиться только после уверенной идентификации структур таза (седалищные ости, сакроспинальные связки, прямая кишка, мочевой пузырь и др.).

даться изменением цвета мочи. Мочевой пузырь наполняется 200-250 мл наполняется 200-250 мл физиологического раствора — при выявлении экстравазации жидкости в рану выполняется цистоскопия с определением уровня дефекта стенки мочевого пузыря. При обнаружении повреждения — необходимо удаление соответствующей части протеза и корректное проведение рядом (вне пузыря). При наличии дефекта слизистой мочевого пузыря, целесообразно постоянное дренирование последнего длительностью не менее 7-10 дней. Экстраперитонеальные повреждения мочевого пузыря не требуют зашивания (за исключением зоны мочепузырного треугольника!). Попытки прошить стенку мочевого пузыря могут привести к прошиванию мочеточника, в связи с чем катетеризация мочеточников должна предшествовать устранению дефекта. При обнаружении повреждения прямой кишки необходимо удаление соответствующей части протеза, выполнение ректоскопии (желательно клипирование дефектов стенки) и завершение оперативного вмешательства с последующим наблюдением за пациенткой с участием абдоминального хирурга. При необширном экстраперитонеальном повреждении слизистой прямой кишки целесообразна консервативная тактика ведения.

Требования к инструментарию и расходным материалам

Для проведения хирургической реконструкции тазового дна по поводу ПТО с применением имплантатов производства компании Линтекс (Санкт-Петербург) в операционной (помимо стандартного набора) должны быть в наличии следующие специальные инструменты и расходные материалы:

Эволюция технологий протезирующей реконструкции тазового дна при пролапсе тазовых органов

Настоящие методические рекомендации являются пособием для специалистов, проходящих обучение на базе Северо-Западного центра пельвиоперинеологии (www.uroportal.ru). Они не содержат весь объем информации, необходимый для осуществления полноценной клинической практики.

С момента основания Северо-Западного центра пельвиоперинеологии в 2010 году, по мере изменения международных взглядов и рекомендаций, а также накопления собственного клинического опыта (на январь 2019 года — более 5 тыс. операций на тазовом дне) происходила постепенная трансформация представлений по применению

эндопротезов в хирургии пролапса тазовых органов. Ниже представлена таблица, в которой схематично указан «базовый подход» к лечению «стандартной пациентки» с передне-апикальным пролапсом 3 ст. и умеренным опущением задней стенки влагалища (например, Ba+4 C+2 Bp-1 POP-Q) с течением времени в нашей клинике.

Год	2010	2012	2014	2015	2017	2018
Схема
Описание	Пелвикс передний трансобтураторно + Пелвикс задний (фиксация к структурам промежности)	Пелвикс передний трансобтураторно + Апикальный слинг (задний доступ) + задняя кольпоррафия	Пелвикс передний (задние рукава – крестцово-остистая фиксация) + задняя кольпоррафия	Пелвикс передний (задние рукава – крестцово-остистая фиксация) + задняя кольпоррафия «Гарпуннная» фиксация	Билатеральная крестцово-остистая гистеропексия (гибридная реконструкция) + задняя субфасциальная кольпоперинеоррафия	Унилатеральная крестцово-остистая гистеропексия (гибридная реконструкция) + задняя субфасциальная кольпоперинеоррафия
Актуальность	Нет	Нет	Да по предпочтению специалиста	Нет	Да по предпочтению специалиста	Да по предпочтению специалиста

Основные элементы хирургической техники (названия операций, текст протоколов)

Унилатеральная гибридная хирургическая реконструкция переднего и апикального отделов тазового дна с установкой эндопротеза УроСлинг 1 (апикальный слинг) по методике «изнутри-наружу»

Альтернативное название: Унилатеральная крестцово-остистая гистеропексия сетчатым эндопротезом в сочетании с субфасциальной передней кольпоррафией и задней субфасциальной кольпоррафией

Стандартная модель пациента: Цистоцеле 3 ст. с апикальным пролапсом (POP-Q Ba+4 C+2).

Базовой методикой восстановления апикальных структур поддержки тазового дна вагинальным доступом является крестцово-остистая фиксация апикальныим слингом. Для унилатеральной (билатеральной) крестцово-остистой фиксации эндопротезом-лентой используется имплантат Урослинг1. Фиксация может быть выполнена через передний (предпочтительно) или задний доступ. В сочетании с субфасциальной кольпоррафией эта технология позволяет успешно устранять передне-апикальный и задне-апикальный пролапс. При субасциальной кольпоррафии швы по Холстеду накладываются на фасцию «изнутри». Пациентка размещается на операционном сто-

Этап имплантации эндопротеза Пелвикс передний. Белой стрелкой отмечена зона разреза, где лобково-шеечная фасция вскрыта и обнажена предпузырная рыхло-волокнистая соединительная ткань, инфильтрированная физраствором, черной – зона, где фасция еще не рассечена.

ле в литотомической позиции. В мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер Фоли 18-20 Ch — баллон на 10-15 мл. Для облегчения диссекции паравагинальных тканей применяется гидропрепаровка структур передней стенки влагалища физиологическим раствором NaCl (40-60 мл на компартмент). При этом необходимо отметить, что введение жидкости осуществляется не в стенку влагалища, а глубже — субфасциально, при этом жидкость идет в ткани без сопротивления и не происходит инфильтрации слизистого и позслизистого слоев влагалища. Подобная техника в большинстве случаев позволяет на последующих этапах четко дифференцировать слои и выполнять прецизионную и практически бескровную субфасциальную диссекцию.

Подобная техника в большинстве случаев позволяет на последующих этапах четко дифференцировать слои и выполнять прецизионную и практически бескровную субфасциальную диссекцию.

Производится срединный разрез передней стенки влагалища, отступя 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры и 1,5-2 см дистальнее наружного зева шейки матки. Причем рассекается не только стенка влагалища, но и подлежащая фасция. «Углубление» разреза первоначально осуществляется ближе к шейке матки, так как в этой зоне минимален риск повреждения мочевого пузыря.

Это считается одним из самых принципиальных моментов операции, непосредственно определяющим ее результат. Категорически недопустимым считается вариант диссекции, применяемый в традиционной кольпоррафии, когда ткани расслаиваются в более поверхностном подслизистом слое стенки влагалища и эндопельвикальная фасция «остается» на мочевом пузыре. Такой подход, безусловно, более комфортен и привычен для хирурга, так как теоретически снижается риск повреждения мочевого пузыря, но при этом сильно нарушается кровоснабжение слизистой влагалища, что может провоцировать развитие эрозий.

Кроме того, диссекция в традиционном поверхностном слое, как правило, сопровождается довольно значительной кровопотерей из венозной сети подслизистого слоя влагалища, что нередко заставляет прибегать к электрокоагуляции и увеличивает риск образования гематом.

В то же время, между мочевым пузырем и соответствующими отделами эндопрельвикальной фасцией имеются, так называемые «бессосудистые» пространства, продвижение в которых происходит без повреждения сосудов, в условиях практически «сухого» операционного поля.

Далее выполняется широкая мобилизация паравагинальных тканей тупым (предпочтительно) и острым (по крайней необходимости) путем. Мануально идентифицируются анатомические ориентиры – седалищные ости, крестцово-остистые связки, сухожильные дуги внутритазовой фасции (если они выражены), нижние ветви лонных костей с обеих сторон. Выполняется контроль цвета мочи.

Бессосудистые паравагинальные пространства позволяют осуществлять диссекцию прецизионно и бескровно. M – мочеточник; ЛПП – лобково-пузырное пространство; ВПП – влагалищно-пузырное пространство; РВП – ректовагинальное пространство; ППП – позадипрямокишечное пространство; ПРП – параректальное пространство; СО – седалищная ость. Публикация с разрешения P. Petros, 2015.

Этап имплантации эндопротеза Пелвикс передний. Белой стрелкой отмечена лобково-шеечная фасция, захваченная в зажим Эллиса. Направление и глубина диссекции отмечены белой пунктирной линией.

Адекватная мобилизация тканей, обеспечивающая уверенную пальпацию анатомических ориентиров указательным пальцем хирурга, позволяет при последующих этапах операции контролировать продвижение инструмента и выполнять надежную ретракцию мочевого пузыря (прямой кишки). При этом не требуется применение ретракторов Брейски.

По одному пальцу кончик инструмента Урофикс ПЛ «Серп» подводится к нужной точке правой или левой крестцово-остистой связки (не менее, чем в 1,5-2 см от седалищной ости медиально и строго по средней оси связки либо в случае ее разрежения в наиболее плотный пучок). В случае отсутствия данного инструмента или предпочтений хирурга, возможна установка с помощью Урофикс ПЛ «Булавка» по методике,описанной на стр. 14.

Осуществляется прецизионное выделение крестцово-остистых связок тупым путем (прямая кишка оттесняется медиально). На коже перианальной области билатерально выполняются проколы кожи для проведения задних рукавов эндопротеза в точках, расположенных на 4-5 см латеральнее и 2-3 см ниже ануса. Под контролем указательного и среднего пальцев, установленных на крестцово-остистой связке, через кожные проколы выполняется перфорирование ее инструментом Урофикс ПЛ («булавка») с надетым на него гибким проводником (далее по тексту – туннелером) на расстоянии не менее 2 см от седалищной ости в медиальном направлении. Через туннелеры билатерально проводятся задние рукава эндопротеза Пелвикс передний. Осуществляется контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря.

Далее выполняется прецизионное выделение нижней ветви лонной кости и мышечно-фасциальных структур обтураторного отверстия изнутри. Мочевой пузырь оттесняется медиально и краниально. Указательный и средний пальцы хирурга устанавливаются непосредственно на стенку таза в месте фиксации переднего отдела сухожильной дуги эндопельвикальной фасции к нижней ветви лонной кости (между пальцами и мышцами обтураторного отверстия не должно быть никаких дополнительных тканей – это может быть стенка мочевого пузыря). На коже паховой области билатерально выполняются проколы для проведения передних рукавов эндопротеза в точках, расположенных на уровне уретры и отступя латеральнее нижней ветви лонной кости на 4-5 см (обычно это латеральнее паховой складки на 1-2 см). Под контролем указательного и среднего пальцев хирурга на стенке таза и большого пальца в своде влагалища через кожные проколы выполняется перфорирование структур обтураторной мембраны инструментом Урофикс ПЛ («булавка») с надетым на него туннелером. Проведение инструмента следует осуществлять таким образом, чтобы рабочая его часть проходила ближе к слизистой влагалища, чем к мочевому пузырю (на грани с «перфорацией свода»). Данный маневр контролируется большим пальцем в своде влагалища. Через туннелеры билатерально проводятся передние рукава эндопротеза Пелвикс передний. Осуществляется контроль целостности мочевого пузыря. Центральная часть заднего края эндопротеза фиксируется 3 швами (Фторекс 1 USP) к парацервикальному фиброзному кольцу.

Урофикс ПЛ с облегченной ручкой («булавка»)

Центральная часть переднего края эндопротеза фиксируется 3 швами (Фторекс 1 USP) к передней части лобковошеечной фасции изнутри так, чтобы от места фиксации имплантата до края разреза было не менее 1 см.

Восстанавливается целостность передней стенки влагалища однорядным непрерывным швом (предпочтительно по Ревердену) нитью ПГА 2-0 USP. Шов следует накладывать, захватывая не менее 7-10 мм стенки влагалища с каждой стороны на все слои. Шаг наложения шва – не менее 7 мм. Подобная техника способствует надежности шва и, при необходимости, возможности спонтанного дренирования гематом в послеоперационном периоде. Осуществляется тракция за дистальные концы задних рукавов эндопротеза Пелвикс передний (до первого сопротивления). Выполняется контроль сохранения просвета прямой кишки. Тампонада влагалища салфеткой. Дистальные концы рукавов эндопротеза срезаются на уровне кожи, кожные раны ушиваются.

Катетер Фолея и влагалищный тампон удаляются на следующее утро после операции. Пациентка полностью активизируется (обязательно следует садиться, нагибаться, ходить по лестнице).

Апикальный слинг и субфасциальная кольпоррафия

Базовой методикой восстановления апикальных структур поддержки тазового дна вагинальным доступом является апикальный слинг или билатеральная крестцово-остистая фиксация эндопротезом-лентой (используется имплантат УроСлинг1). Слинг может быть установлен через передний или задний доступ. В сочетании с субфасциальной кольпоррафией эта технология позволяет успешно устранять передне-апикальный

пролапс и задне-апикальный пролапс. При субфасциальной кольпоррафии швы по Холстеду накладываются на фасцию «изнутри». Это позволяет исключить контакт нити со слизистой влагалища, благодаря чему возможно выполнить кольпоррафию нерассасывающимся шовным материалом, повышая надежность шва (см. описание операции).

Схема положения апикального слинга, установленного передним доступом.

а – эндопротез-лента УроСлинг1,

b – крестцово-остистая связка

c – передняя полуокружность шейки матки с тремя швами, фиксирующими к ней эндопротез.

Схема субфасциальной передней кольпоррафии корсетным швом (по Холстеду).

b – эндопротез (апикальный слинг),

с – необрезанные нити 3-ей фиксирующей слинг лигатуры.

Основные элементы хирургической техники (названия операций, текст протоколов)

Гибридная хирургическая реконструкция переднего и апикального отделов эндопельвикальной фасции: билатеральная крестцово-остистая фиксация через передний доступ с применением эндопротеза УроСлинг 1 (апикальный слинг) в сочетании с субфасциальной передней кольпоррафией

Модель пациента: Цистоцеле 3 ст. с апикальным пролапсом (POP-Q Ba+2 С-0).

На первом этапе после субфасциальной гидропрепаровки осуществляется продольный разрез передней стенки влагалища на все слои на расстоянии 1-2 см от наружного отверстия цервикального канала длиной 4-5 см. Осуществляется субфасциальное экстраперитонеальное выделение крестцово-остистых связок. На коже перианальной области билатерально выполняются проколы для проведения рукавов эндопротеза в точках, расположенных на 4-5 см латеральнее и 2 см ниже ануса.

Под контролем указательного и среднего пальцев, введенных в паравагинальные ткани, через кожные проколы выполняется перфорирование инструментом Урофикс ПЛ («булавка») с надетым на него туннелером крестцово-остистой связки на расстоянии не менее 2 см от седалищной ости в медиальном направлении. После проведения троакаров производится контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря. Через туннелеры проводятся рукава эндопротеза УроСлинг 1

Субфасциальная передняя кольпоррафия корсетным швом (Ультрасорб USP1) – до затягивания.

(задний интравагинальный слинг). Контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря. Центральная часть эндопротеза фиксируется 3 швами (Фторекс 1 USP) к парацервикальному фиброзному кольцу. Нити одной из фиксирующих лигатур не обрезаются.

Выполняется субфасциальная передняя кольпоррафия швом по Холстеду (Фторекс 1 USP или ПГА 1 USP в зависимости от толщины стенки влагалища). В случае истонченной стенки использование нерассасывающего материала противопоказано! Наложение шва должно сопровождаться контролем целостности слизистой влагалища, стежки накладываются надежно, на все слои, но не доходят до слизистой. После затягивания кольпоррафического шва его нить связывается с нитью Фторекс, фиксирующей протез к парацервикальному фиброзному кольцу. Это позволяет создать «единую конструкцию», обеспечивающую восстановление апикального компартмента и эндопельвикальной фасции. Важно исключить контакт обрезанных концов нерассасывающейся лигатуры со слизистой влагалища.

Восстанавливается целостность передней стенки влагалища однорядным непрерывным швом (предпочтительно по Ревердену) нитью ПГА 2-0 USP. Далее осуществляется тракция за дистальные концы эндопротеза УроСлинг1 (до первого сопротивления). Тампонирование влагалища. Выполняется контроль просвета прямой кишки, который должен быть не менее 3 см в передне-заднем направлении. Сдавление имплантатом стенок кишки не допустимо! Дистальные концы эндопротеза срезаются на уровне кожи, кожные разрезы ушиваются.

Симультанная хирургическая реконструкция переднего, апикального и заднего отделов эндопельвикальной фасции: билатеральная крестцово-остистая фиксация по методике «удавка» с применением эндопротеза УроСлинг 1 (апикальный слинг) в сочетании с передней и задней субфасциальной кольпоррафией

На первом этапе после субфасциальной гидропрепаровки осуществляется продольный разрез передней стенки влагалища на все слои на расстоянии 1-2 см от наружного отверстия цервикального канала длиной 4-5 см. Осуществляется субфасциальное экстраперитонеальное выделение крестцово-остистых связок. Далее производится субфасциальная гидропрепаровка задней стенки влагалища, последующий разрез выполняется, отступя 1,5-2 см проксимальнее от наружного зева шейки матки и 1,5-2 см дистальнее ануса.

Схема положения апикального слинга, установленного по методике «удавка»:

а – эндопротез-лента УроСлинг1

b – крестцово-остистая связка

c – шейка матки, к передней и задней полуокружностям которой фиксирован эндопротез.

Выбор доступа для осуществления крестцово-остистой фиксации зависит от выраженности пролапса: производится через компартмент, где степень опущения выше. Кольпоррафия выполняется только на финальном этапе реконструкции после проведения эндопротеза через крестцово-остистые связки, в противном случае доступ к связкам может быть затруднен.

Необходимо контролировать глубину наложения кольпоррафических швов, так как при избыточном натяжении тканей может произойти сужение влагалищной трубки, затрудняющее «вправление» влагалища внутрь.

Следующим этапом рукава эндопротеза, проведенные из заднего компартмента к переднему фиксируются к парацервикальному фиброзному кольцу передней полуокружности шейки матки 3 швами (Фторекс 1 USP) с сохранением нитей одного из швов для последующего соединения с кольпоррафическим швом (рис. 5).

На внутреннюю поверхность ректо-вагинальной фасции субфасциально накладывается кольпоррафический шов по Холстеду (ПГА 1 USP или Фторекс 1 USP). После затягивания шва нити фиксирующей протез лигатуры связываются с нитью кольпоррафического шва (рис. 6). Восстанавлива-

Источник