что такое коморбидность артериальной гипертензии
Коморбидный пациент с артериальной гипертонией и ХОБЛ
В статье изложен современный взгляд на проблему коморбидной патологии: артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Взаимосвязь двух заболеваний на современном этапе следует рассматривать с позиции коморбидности.
The article highlights modern view on the problem of comorbide pathology: arterial hypertension and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). At the current stage, correlation of the two diseases should be considered from comorbidity position.
Взаимосвязь двух заболеваний на современном этапе следует рассматривать с позиции коморбидности. Коморбидность — существование отдельных заболеваний, развивающихся на фоне основного, главного заболевания и носящих вторичный, «подчиненный» характер, при этом не исключается их влияние на течение основной патологии.
В настоящее время артериальная гипертония (АГ) и хронические заболевания бронхолегочной системы представляют одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней. Такое сочетание, по данным разных авторов, встречается в 15–33,4% случаев [1, 2].
Взаимосвязь АГ и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) имеет неоднозначную трактовку относительно их патогенетический связи. Существуют две точки зрения на сочетание АГ и ХОБЛ:
Действительно, АГ и ХОБЛ сближают общие факторы риска, играющие важную роль в течении и прогрессировании каждого из этих двух заболеваний. К таким факторам относятся: курение, избыточный вес, низкая физическая активность, синдром обструктивного апноэ во сне и другие. По мнению большинства исследователей, основным механизмом развития системной артериальной гипертонии у больных ХОБЛ является гипоксия. Снижение напряжения кислорода в крови и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, вызывая усиление афферентных возбуждающих влияний на центральные вегетативные нейроны, и далее усиливает эфферентную симпатическую вазоконстрикторную активность на периферии. По мере усугубления бронхиальной обструкции и прогрессирования АГ повышается центральная α-адренергическая и дофаминергическая активность. Повышение активности симпатоадреналовой системы (САС) способствует нарушению функционального состояния центрального адренергического аппарата гипоталамо-гипофизарной системы и усилению модулирующего влияния адренокортикотропного гормона на минералокортикоидную функцию надпочечников, что приводит к увеличению секреции альдостерона. Предполагается, что гипоксия у больных ХОБЛ может повышать АД путем ухудшения эндотелий-зависимых вазодилатирующих механизмов (повышенная выработка эндотелина, тромбоксана, снижение секреции оксида азота). Повышение функции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) возможно как при непосредственном воздействии гипоксии на почки, так и опосредованно — через активацию симпатоадреналовой системы. При бронхиальной обструкции в сочетании с АГ наблюдается высокая активность РААС уже в начальной стадии и в том числе ее тканевых компонентов.
Помимо гипоксии, причиной повышения АД могут служить резкие колебания интраторакального давления, возникающие во время эпизодов удушья, которые также приводят к значительной активации симпатической нервной системы и развитию вазоконстрикции. Колебания интраторакального давления влияют не только на симпатическую нервную систему, но и на синтез гормонов, ответственных за регуляцию объема циркулирующей крови (простагландины, предсердный натрийуретический пептид).
Таким образом, можно сделать вывод о существовании вторичной, симптоматической пульмогенной артериальной гипертонии у больных ХОБЛ, развитие которой связано с гипоксией, гиперкапнией, изменениями состояния САС, РААС, особенностями центральной и периферической гемодинамики [1]. Данные исследования Н. В. Кароли с соавт. (2007) свидетельствуют, что лишь у 12,5% больных АГ развивается до ХОБЛ, у остальных же 87,5% — после ХОБЛ [2]. Этими же авторами показана связь между повышением АД и степенью бронхиальной обструкции. Вполне очевидно, что чем ниже показатели функции внешнего дыхания, чем чаще у больных регистрируются высокие цифры АД.
Ради справедливости следует отметить, что в Европейских рекомендациях по ведению АГ (The European Society of Hypertension, ESH) проблема сочетания АГ с ХОБЛ вообще не обсуждается [3]. В Национальных клинических рекомендациях представлен раздел «АГ в сочетании с патологией легких», где выделены особенности ведения АГ у больных с ХОБЛ и бронхиальной астмой, проблемы подбора антигипертензивных препаратов, предпочтительные терапевтические стратегии [4].
Итак, независимо от того, признает или нет врач существование пульмогенной гипертонии, он должен правильно лечить пациента с подобной коморбидной патологией и знать некоторые особенности ведения.
Антигипертензивная терапия при наличии ХОБЛ должна:
Выбор врача будет складываться из основных классов препаратов для лечения АГ: β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), диуретики. В качестве дополнительных классов для комбинированной антигипертензивной терапии могут использоваться: α-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.
Активация РААС у больных АГ и ХОБЛ диктует необходимость назначения лекарственных препаратов, подавляющих ее активность, прежде всего иАПФ и БРА. Их комбинация во всем мире признана нерациональной (исследования VALIANT, ONTARGET и другие) [3, 4], поэтому перед врачом стоит проблема выбора между этими двумя классами лекарств.
Положительные эффекты иАПФ:
Однако брадикининовый кашель, который встречается в 20% случаев, ограничивает использование этого класса лекарственных препаратов.
Положительные эффекты БРА:
Таким образом, при наличии бронхообструктивных заболеваний у больных АГ предпочтение следует отдавать БРА. Возможным препаратом выбора может явиться валсартан, так как исследование KYOTO HEART STUDY показало снижение сердечно-сосудистых событий на 45%, в том числе при АГ у курильщиков, и было прекращено досрочно. Перспективным у данной категории больных видится использование БРА последнего поколения азилсартана медоксомил (Эдарби®). Этот препарат обладает самой выраженной антигипертензивной активностью среди представителей класса, что обусловлено особенностями его фармакокинетики: он более прочно связывается с рецепторами к ангиотензину II и отличается более медленной диссоциацией от них. Кроме того, азилсартана медоксомил эффективно снижает АД в ночные часы, что особенно важно у пациентов с АГ и ХОБЛ, так как многие из них являются «нон-дипперами». Собственный опыт использования Эдарби® у больных АГ с ХОБЛ показал, что этот сартан действительно эффективно снижает АД в течение 24 часов. Нередкое наличие легочной гипертензии при ХОБЛ заставило нас оценить действие Эдарби® не только на системное АД, но и на давление в легочной артерии. Анализируя в динамике показатели эходопплеркардиографии, мы пришли к выводу, что препарат Эдарби® достоверно уменьшает среднее давление в легочной артерии, положительно влияя при этом на показатели диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца. Таким образом, на наш взгляд, именно азилсартану медоксомил следует отдавать предпочтение при АГ и бронхолегочной патологии.
При АГ у больных ХОБЛ нередко регистрируются различные нарушения ритма, поэтому на сегодняшний день бесспорными лидер ами в лечении сердечно-сосудистой патологии у больных бронхообструктивными заболеваними считаются антагонисты кальция. Проведенные исследования показали, что кроме антигипертензивного эффекта эти препараты обладают еще целым рядом положительных свойств, а именно: антиангинальным, антиишемическим, антиоксидантным, антиагрегантным, бронхолитическим, снижают давление в легочной артерии и улучшают функцию эндотелия. Существует мнение, что антагонисты кальция потенциируют действие бронходилататора сальбутамола [7], что особенно важно у пациентов с бронхиальной астмой. Однако ни один из используемых в настоящее время антагонистов кальция не способен подавить в полной мере высокую активность САС у больных АГ и бронхообструктивным синдромом. Бесспорно, в этой ситуации предпочтительны β-адреноблокаторы. Эти препараты, кроме антигипертензивного, оказывают антиангинальное, противоишемическое, антиаритмическое действие. В дополнение к этим свойствам в литературе появились работы, в которых показана способность β-адреноблокаторов восстанавливать функцию эндотелия, т. е. фактически влиять на патогенетические звенья развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это объясняется тем, что в сосудистой стенке через β-адренорецепторы реализуется сосудорасширяющее действие катехоламинов, опосредованное высвобождаемым из эндотелия оксидом азота.
У пациентов с сочетанием сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии применение β-адреноблокаторов традиционно рассматривается как нежелательное из-за возможного появления или усиления бронхиальной обструкции и ухудшения течения легочного заболевания. В связи с этим возникает терапевтическая дилемма между клинической пользой применения β-адреноблокаторов и риском развития бронхообструктивного синдрома. Проведенное в 1998 г. в США исследование The Cooperative Cardiovascular Project показало, что риск смерти у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой, перенесших инфаркт миокарда, в течение 2 лет без терапии β-адреноблокаторами составляет 27,8% и 19,7%, а при их применении — 16,8% и 11,9% соответственно. Таким образом, у данной категории больных применение β-адреноблокаторов суммарно снижает риск смерти на 40%. К сожалению, не были проанализированы данные о состоянии бронхолегочной системы у наблюдаемых групп больных. Ретроспективное когортное исследование в Шотландии (2011) пациентов с ХОБЛ, принимающих β-адреноблокаторы, за 4 года показало снижение смертности на 22% без значимого ухудшения функции легких, независимо от наличия сердечно-сосудистой патологии. Метаанализ рандомизированных исследований выявил, что назначение кардиоселективных БАБ при легких и умеренных формах ХОБЛ и БА не приводит к развитию значимых побочных эффектов. При длительном использовании кардиоселективных БАБ вероятность развития бронхообструктивных реакций уменьшается, что связано с рецепторными взаимодействиями между β-адренорецепторами и м-холинорецепторами бронхиально-сосудистой системы [8].
Учитывая эти данные, применение высокоселективных пролонгированных БАБ — метопролола сукцината, бисопролола, небиволола допустимо у пациентов как с ХОБЛ, так и с бронхиальной астмой под контролем функции внешнего дыхания ФВД (Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, 2010, пункт 7.9. АГ в сочетании с патологией легких).
Назначение какого из селективных β-адреноблокаторов будет наиболее оптимально у больных сердечно-сосудистой патологией, имеющих сопутствующую ХОБЛ? Справедливости ради следует отметить, что положительный опыт применения есть и у бисопролола, и у небиволола, и даже у карведилола. Собственный опыт двухгодичного наблюдения за больными, принимающими бисопролол (Конкор), показывает не только безопасность его использования у больных ХОБЛ, причем в дозе 10 мг, но и достигнутые такие положительные эффекты, как антиишемический, антигипертензивный, антиаритмический, улучшение функции эндотелия, снижение давления в легочной артерии.
Очень часто неотъемлемой частью комбинированной терапии АГ являются диуретики гидрохлоротиазид и индапамид. Их комбинация с иАПФ или БРА считается рациональной. Количество побочных эффектов в этом случае сведено до минимума. Однако при сопутствующих бронхолегочных заболеваниях не стоит забывать о том, что диуретики, особенно петлевые, могут вызвать сгущение мокроты и таким образом усугублять течение легочного процесса.
Согласно Российским рекомендациям по ведению больных артериальной гипертензией (2010), больные высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска нуждаются, кроме антигипертензивной терапии, в лечении статинами. Может ли наличие ХОБЛ повлиять на тактику лечения пациента? Среди общеизвестных факторов риска, к сожалению, пока нет ХОБЛ. Учитывается только наличие курения, что не всегда влечет за собой развитие бронхообструктивного синдрома. Однако положительное влияние статинов на ХОБЛ в настоящее время уже достоверно доказано. Статины ингибируют ключевые воспалительные и ремоделирующие эффекты при ХОБЛ, а именно процессы фиброзирования, продукции цитокинов, нейтрофильной инфильтрации [9].
Назначение бронходилататоров для лечения хронической бронхолегочной патологии, причем уже с ранних стадий, ставит перед врачом проблему выбора, прежде всего между β2-агонистом и м-холинолитиком. В настоящее время нет однозначных данных, свидетельствующих в пользу того или иного пролонгированного бронходилататора, поэтому выбор между β2-агонистом или м-холинолитиком врач должен делать самостоятельно [10, 11]. Может ли наличие АГ у больного оказать влияние на этот выбор? В принципе, все препараты для лечения бронхообструктивной патологии могут обладать нежелательным воздействием на сердечно-сосудистую систему. Комбинирование бронходилататоров с различными механизмами действия позволяет достичь большей бронходилатации с меньшим количеством побочных эффектов.
Следует помнить о таких отрицательных эффектах β2-агонистов, как тахикардия, аритмия, гипокалиемия, гипоксемия, мышечный тремор, беспокойство, повышение АД, увеличение риска инфаркта миокарда.
При частых обострениях у больных тяжелой ХОБЛ возможно применение ингибиторов фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт, Даксас). Этот препарат уменьшает частоту обострений и улучшает функцию легких при добавлении к поддерживающей терапии бронходилататорами. Данных о выраженности побочных эффектов рофлумиласта со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе у больных с АГ, в ходе контролируемых исследований в настоящий момент не имеется.
Конечно, проблема взаимосвязи между АГ и хроническими бронхооб-структивными заболеваниями сложна и многообразна. Ее активное изучение продолжается.
Литература
Н. Ю. Григорьева, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО НижГМА МЗ РФ, Нижний Новгород
ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У КОМОРБИДНЫХ БОЛЬНЫХ
Полный текст:
Аннотация
Отличительной особенностью артериальной гипертензии является высокая частота коморбидности. Пациенты с артериальной гипертензией, как правило, имеют одну или несколько сопутствующих патологий. Наиболее часто встречаются хроническая обструктивная болезнь легких, цереброваскулярная болезнь, сахарный диабет, гипотиреоз и др. Коморбидность приводит к взаимному влиянию на течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, нередко затрудняет диагностику, определяет особенности выбора антигипертензивных препаратов. В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертензии, Американской ассоциации сердца и Американской Ассоциации инсультов, Российского кардиологического общества и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии обозначены подходы к тактике ведения пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующей патологией, основанные на данных доказательной медицины. Наличие коморбидности у больных артериальной гипертензией определяет не только выбор антигипертензивных препаратов, но и целевые значения артериального давления. В последнее время имеющиеся представления дополнены результатами новых исследований и метаанализов. Больные с артериальной гипертензией и коморбидностью требуют индивидуального подхода, комплексной диагностики и лечения с учетом всех имеющихся патологий.
Ключевые слова
Об авторах
д.м.н., профессор, профессор кафедры внутренних болезней №1
Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
доцент кафедры внутренних болезней №1
Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
Список литературы
1. Almagro P., Cabrera F.J., Diez J., Boixeda R., Alonso Ortiz M.B., Murio C. et al. Comorbidities and short-term prognosis in patients hospitalized for acute exacerbation of COPD. The ESMI study. // Chest. – 2012. – V.142(5). – P.1126–1133. doi: 10.1378/chest.11-2413
2. Park H.J., Leem A.Y., Lee S.H., Song J.H., Park M.S., Kim Y.S. et al. Comorbidities in obstructive lung disease in Korea: data from the fourth and fifth Korean National Health and Nutrition Examination Survey. // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. – 2015. – V.10. – P.1571–1582. doi: 10.2147/COPD.S85767
3. Hillas G., Perlikos F., Tsiligianni I., Tzanakis N. Managing comorbidities in COPD. // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. – 2015. – V.10. – P.95–109. doi: 10.2147/COPD.S54473
4. Camiciottoli G., Bigazzi F., Magni C., Bonti V., Diciotti S., Bartolucci M. et al. Prevalence of comorbidities according to predominant phenotype and severity of chronic obstructive pulmonary disease. // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. – 2016. – V.11. – P.2229–2236. doi: 10.2147/COPD.S111724
5. Rabahi M.F., Pereira S.A., Silva Júnior J.L., de Rezende A.P., Castro da Costa A., de Sousa Corrêa K. et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease among patients with systemic arterial hypertension without respiratory symptoms. // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. – 2015. – V.10(1). – P.1525-9. doi: 10.2147/COPD.S85588
7. Portegies ML, Lahousse L, Joos GF, Hofman A, Koudstaal PJ, Stricker BH et al. Chronic obstructive pulmonary disease and the risk of stroke: the Rotterdam study. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2015. – V.193(3). – P.251-8. doi: 10.1164/rccm.201505-0962OC
9. Кароли Н.А., Долишняя Г.Р., Ребров А.П. Суточные показатели артериальной ригидности у мужчин с различными фенотипами хронической обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертензией. // Клиницист. – 2015. – Т.9, №1. – С.37-41. doi: 10.17650/1818-8338-2015-1-37-41
11. Чазова И.Е., Чучалин А.Г., Зыков К.А., Ратова Л.Г. Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких (рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества). // Системные гипертензии. – 2013. – Т.10, №1. – С.5-34.
13. Mortensen E.M., Copeland L.A., Pugh M.J., Restrepo M.I., de Molina R.M., Nakashima B. et al. Impact of statins and ACE inhibitors on mortality after COPD exacerbations. // Respir Res. – 2009. – V.10. – P.45. doi: 10.1186/1465-9921-10-45
14. ONTARGET Investigators, Yusuf S., Teo K.K., Pogue J., Dyal L., Copland I. et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. // N Engl J Med. – 2008. – V.358(15). – P.1547–59. doi: 10.1056/NEJMoa0801317
15. Podowski M., Calvi C., Metzger S., Misono K., Poonyagariyagorn H., Lopez-Mercado A. et al. Angiotensin receptor blockade attenuates cigarette smoke–induced lung injury and rescues lung architecture in mice. // J Clin Invest. – 2012. – V.122(1). – P.229– 40. doi: 10.1172/JCI46215
16. Chandratilleke MG, Carson KV, Picot J, Brinn MP, Esterman AJ, Smith BJ. Physical training for asthma. // Cochrane Database Syst Rev. – 2012. – V.5. – P.CD001116. doi: 10.1002/14651858.CD001116.pub3
17. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., Arnett D.K., Blaha M.J., Cushman M. et al. Heart disease and stroke statistics- 2015 update: a report from the American Heart Association. // Circulation. – 2015. – V.131(4). – P.e29-322. doi: 10.1161/CIR.0000000000000152
19. Meschia J.F., Bushnell C., Boden-Albala B., Braun L.T., Bravata D.M., Chaturvedi S. et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. // Stroke. – 2014. – V.45(12). –P.3754- 3832. doi: 10.1161/STR.0000000000000046
20. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redon J., Zanchetti A., Böhm M. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. // European Heart Journal. – 2013. – V.34(28). – P.2159–2219. doi: 10.1093/eurheartj/eht151
21. Parsons C., Murad M.H., Andersen S., Mookadam F., Labonte H. The effect of antihypertensive treatment on the incidence of stroke and cognitive decline in the elderly: a meta-analysis. // Future Cardiol. – 2016. – V.12(2). – P.237-48. doi: 10.2217/fca.15.90
23. Akioyamen L., Levine M., Sherifali D., O’Reilly D., Frankfurter C., Pullenayegum E. et al. Cardiovascular and cerebrovascular outcomes of long-term angiotensin receptor blockade: meta- analyses of trials in essential hypertension. // J Am Soc Hypertens. – 2016. – V.10(1). – P.55-69. doi: 10.1016/j.jash.2015.11.005
24. Коростовцева Л.С., Звартау Н.Э., Баранцевич Е.Р., Конради А.О. Выбор антигипертензивного препарата в особых группах пациентов: данные доказательной медицины при сопутствующих заболеваниях нервной системы (часть 5). // Артериальная гипертензия. – 2015. – Т.21, №2. – С.116-120. doi: 10.18705/1607-419X-2015-21-2-116-120
25. Kernan WN., Ovbiagele B., Black HR., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M.D. et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. // Stroke. – 2014. – V.45(7). – P.2160-2236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024
26. Liu S., Li C., Li T., Xiong J., Zhao X. Effects of Early Hypertension Control after Ischaemic Stroke on the Outcome: A Meta- Analysis. // Cerebrovasc Dis. – 2015. – V.40(5-6). – P.270-8. doi: 10.1159/000441097
27. Katsanos A.H., Filippatou A., Manios E., Deftereos S., Parissis J., Frogoudaki A. et al. Blood Pressure Reduction and Secondary Stroke Prevention: A Systematic Review and Metaregression Analysis of Randomized Clinical Trials. // Hypertension. – 2017. – V.69(1). – P.171-179. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.08485
29. Wang W.T., You L.K., Chiang C.E., Sung S.H., Chuang S.Y., Cheng H.M. et al. Comparative Effectiveness of Blood Pressure-lowering Drugs in Patients who have Already Suffered From Stroke: Traditional and Bayesian Network Meta-analysis of Randomized Trials. // Medicine (Baltimore). – 2016. – V.95(15). – P.3302. doi: 10.1097/MD.0000000000003302
30. Jeffers B.W., Robbins J., Bhambri R. Efficacy of Calcium Channel Blockers Versus Other Classes of Antihypertensive Medication in the Treatment of Hypertensive Patients With Previous Stroke and/or Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. // Am J Ther. – 2017. – V.24(1). – P.e68-e80. doi: 10.1097/MJT.0000000000000369
31. Davies N.M., Kehoe P.G., Ben-Shlomo Y., Martin R.M. Associations of anti-hypertensive treatments with Alzheimer’s disease, vascular dementia and other dementias. // J Alzheimers Dis. – 2011. – V.26(4). – P.699-708. doi: 10.3233/JAD-2011-110347
32. Tully P.J., Hanon O., Cosh S., Tzourio C. Diuretic antihypertensive drugs and incident dementia risk: a systematic review, meta-analysis and meta-regression of prospective studies. // J Hypertens. – 2016. – V.34(6). – P.1027-35. doi: 10.1097/HJH.0000000000000868
38. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы в схемах. – М.: ГЭОТАР – Медиа; 2006.
Для цитирования:
Чесникова А.И., Сафроненко В.А., Скаржинская Н.С., Сафроненко А.В., Коломацкая О.Е. ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У КОМОРБИДНЫХ БОЛЬНЫХ. Медицинский вестник Юга России. 2017;(1):32-38. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2017-1-32-38
For citation:
Chesnikova A.I., Safronenko V.A., Skarzhinskaya N.S., Safronenko A.V., Kolomatskaya O.E. FEATURES OF ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTS WITH COMORBIDITY. Medical Herald of the South of Russia. 2017;(1):32-38. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2017-1-32-38
Коморбидность артериальной гипертензии и хронического болевого синдрома
В настоящее время в мире наблюдается подлинная пандемия артериальной гипертензии (АГ). По прогнозам P.M. Kearney и соавт., к 2025 г. количество пациентов с этим заболеванием увеличится до 1,56 млрд человек [1]. Согласно данным Российского эпидемиологического мониторинга, АГ в нашей стране страдают 39,5% лиц старше 15 лет, то есть в настоящее время в России проживает примерно 40 млн больных АГ, причем у женщин АГ обнаруживается чаще, чем у мужчин (40,4 и 37,2% соответственно) [2]. По причине АГ ежегодно происходит около 7,5 млн, или 12,8% от общего числа, смертей в мире [3]. АГ называют «немым убийцей», поскольку большинство пациентов не отмечают каких-либо симптомов при постепенном повышении артериального давления, что затрудняет установление диагноза. До наступления тяжелых осложнений заболевание не причиняет субъективного дискомфорта, поэтому многие пациенты не получают терапию даже при уже диагностированной АГ.
Если одной из лидирующих причин смертности является гипертоническая болезнь, то одной из основных причин нетрудоспособности у лиц среднего и пожилого возраста – хронический болевой синдром (ХБС). По эпидемиологическим данным, свыше 25% взрослых лиц страдают ХБС. При этом около 5% испытывают настолько интенсивную боль, что это снижает их работоспособность и поэтому наносит значительный экономический ущерб. По данным американских исследований, экономические потери по причине болевых синдромов в США оцениваются от 560 до 635 млрд долларов в год. Эта сумма включает затраты на здравоохранение, а также потери от снижения производительности труда, невыхода на работу и проч. При этом прямые затраты на лечение хронической боли составляют 47 млрд долларов, из них 36 млрд – на лечение хронической боли в спине [4].
Причины коморбидности хронической боли и артериальной гипертензии
В настоящий момент широко обсуждается коморбидность ХБС и АГ. На первый взгляд, это совершенно не связанные между собой состояния, тем не менее они имеют общие факторы риска: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сахарный диабет, эмоциональный стресс и др. Кроме того, и перенесенное сосудистое событие, и хроническая боль, как правило, уменьшают уровень физической активности [5, 6]. Между тем физическая активность, кроме благотворного влияния на мышечный тонус, увеличивает кровоток по всем артериям организма, приводит к выделению гормонов и цитокинов, которые расслабляют стенки сосудов, что снижает артериальное давление. Малоподвижный образ жизни способствует хронизации болевого синдрома и прогрессированию АГ [7].
К развитию как АГ, так и ХБС предрасполагает системное воспаление. Синдром системного воспаления сопровождает АГ и усиливается по мере утяжеления данного заболевания. В частности, по данным ряда исследований, уровень основных маркеров синдрома системного воспаления, например фактора некроза опухоли альфа, протеина Р, интерлейкина 6, коррелирует со стадией, степенью гипертонической болезни и риском сердечно-сосудистых осложнений [8, 9]. В то же время уровень маркеров системного воспаления также достоверно ассоциируется с интенсивностью боли у пациентов с ХБС [10].
Кроме общих факторов риска существует и анатомическая общность между системами регуляции артериального давления и антиноцицептивной системой головного мозга. Структуры центральной нервной системы, ингибирующие болевую импульсацию (ядро шва, гигантоклеточное ядро, околоводопроводное серое вещество, голубоватая субстанция), влияют и на артериальное давление. В частности, большое число норадренергических церебральных нейронов локализуется в голубоватом пятне ствола головного мозга – значимом центре регуляции сердечно-сосудистой системы [11]. А структуры ствола головного мозга, которые традиционно рассматриваются как важные центры регуляции сердечно-сосудистой системы, оказываются вовлеченными в модуляцию боли. К примеру, стимуляция области нейронов ядра одиночного пути – места окончания волокон, восходящих от барорецепторов, приводит к активации антиноцицептивной системы [12].
Примечательно, что ноцицептивная и антиноцицептивная системы головного мозга анатомически пересекаются не только с церебральной системой регуляции сердечной деятельности, но и с образованиями, участвующими в обеспечении цикла «сон – бодрствование». В эксперименте на животных показано, что следствием дисфункции гипоталамуса становятся нарушение формирования нормальной биоэлектрической структуры ночного сна и одновременно расстройства ноцицептивной регуляции. Введение орексина В в гипоталамус мышей способствовало активизации их болевого поведения. Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют, что частота нарушений сна среди пациентов с острой болью в пояснично-крестцовой области составляет более 50%, а с хронической болью – превышает 75%. Риск развития нарушений сна у пациентов с ХБС в три раза выше по сравнению с лицами того же возраста, не испытывающими боли. При этом нарушения сна приводят к недостаточному ответу на проводимую терапию боли [13].
Причины частого сосуществования боли и нарушений сна понятны: боль как неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, безусловно, может препятствовать засыпанию или поддержанию сна. Кроме того, хроническая боль предрасполагает к развитию тревожно-депрессивных нарушений, в структуре которых серьезное место занимают диссомнические расстройства. Показано, что частота и выраженность нарушений сна при ХБС зависят в том числе от такой психологической реакции на болезнь, как катастрофизация, которая нередко наблюдается у пациентов с различными болевыми синдромами. Поэтому важно купировать болевой синдром как можно раньше и в полной мере, тем самым предотвратив формирование порочного круга «боль – катастрофизация – нарушение сна – недостаточный ответ на противоболевую терапию – хронизация боли» [13].
В 1974–2014 гг. в Норвегии проводилось исследование Tromsø Study с целью изучения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяции. В общей сложности в нем принял участие 40 051 пациент в возрасте от 20 до 89 лет [14]. Было показано, что наличие ХБС ассоциировалось с увеличением риска артериальной гипертензии на 23%. Предполагается несколько возможных причин повышения артериального давления на фоне ХБС. Во-первых, болевой импульс влияет на барорефлекс и может способствовать снижению вариабельности сердечного ритма и чувствительности барорецепторов [15–18]. Во-вторых, ХБС может стать причиной повышения артериального давления опосредованно через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [19–22].
АГ и ХБС сопровождаются сходными изменениями в нервно-психической сфере в виде нейрокогнитивных нарушений по подкорковому типу и тревожно-депрессивных расстройств. Эту симптоматику необходимо учитывать, поскольку когнитивные и эмоционально-поведенческие расстройства существенно снижают качество жизни пациентов. О коморбидности ХБС и депрессии давно и хорошо известно. В работе, выполненной К.А. Мелкумовой и соавт., показано, что ХБС также часто ассоциируется с легкими когнитивными расстройствами по подкорковому типу в виде нарушений внимания, гибкости мышления, замедленности познавательной деятельности у пациентов младшей (30–50) и старшей (51–60) возрастной группы [23].
В свою очередь гипертоническая болезнь способна приводить к когнитивным расстройствам подкоркового характера и так называемой сосудистой депрессии. Доля сосудистой депрессии среди общего числа нарушений настроения у пожилых людей составляет, по некоторым данным, около 51% [24]. M. Bruce и соавт. установили, что среди впервые возникших эпизодов депрессии у больных старше 65 лет до 71% имеют сосудистую природу [25]. A.M. Pavlovic наблюдал пациентов с гипертензивной микроангиопатией в течение трех – пяти лет и отмечал депрессию в 39,8% случаев [26].
Ни для кого не секрет, что АГ – основной фактор риска хронической ишемии головного мозга и сосудистых когнитивных нарушений. По разным данным, поражение головного мозга, не вызванное инсультом, встречается у 70–95% пациентов с АГ в зависимости от возраста, пола и критериев включения [27, 28]. Вследствие поражения головного мозга на фоне гипертонической болезни формируются нарушения когнитивных функций [29]. По данным A.M. Pavlovic и соавт., когнитивные нарушения в течение трех-четырех лет развиваются у 56,5% пациентов [26].
Таким образом, коморбидность ХБС и АГ обусловлена целым рядом причин. Оба патологических состояния имеют общие факторы риска. В их патогенез вносит вклад дисфункция одних и тех же анатомических структур центральной нервной системы. И ХБС, и АГ сопровождаются повышением концентрации факторов системного воспаления в крови, а также способны приводить к нарушениям когнитивных функций и расстройствам тревожно-депрессивного спектра.
Больная С. 54 лет, по профессии – бухгалтер. Госпитализирована в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова со следующими жалобами:
После вторых родов в возрасте 35 лет впервые возникли боли в поясничной области ноющего характера до 4–5 баллов по ВАШ, с иррадиацией в ягодичную область слева. На фоне лечения нестероидным противовоспалительным препаратом и миорелаксантом выраженность боли снизилась, но полностью боль не регрессировала, сохраняясь на фоновом уровне до 2–3 баллов по ВАШ. С тех пор два-три раза в год пациентка отмечала усиление интенсивности боли до 5–6 баллов по ВАШ и курсами принимала нестероидный противовоспалительный препарат.
Примерно семь лет назад присоединились боли в области шеи ноющего характера до 5–7 баллов по ВАШ, которые усиливались при статической нагрузке (длительном сидении за компьютером). В покое пациентку беспокоила фоновая боль до 1–2 баллов по ВАШ.
Около двух недель назад во время работы на приусадебном участке у нее обострились боли в поясничной области и области шеи, что послужило причиной госпитализации.
Артериальное давление в течение последних пяти лет поднималось до 160/100 мм рт. ст., рабочее артериальное давление – 130/90 мм рт. ст. Пациентка эпизодически принимала каптоприл 25 мг.
Около четырех лет назад пациентка стала наблюдать снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, начала забывать, куда положила телефон, фамилии ранее известных актеров, через какое-то время могла припомнить забытую информацию. При этом пациентка продолжает работать бухгалтером, трудностей во время работы не отмечает.
Неврологический статус. Краниальные нервы без патологии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы живые, S=D. Мышечный тонус в норме. Чувствительность не нарушена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива независимо от закрывания глаз. Походка без особенностей. Тазовые функции контролирует.
Нейроортопедический статус. Функциональный сколиоз грудного отдела позвоночника, мышечно-тонический синдром нижней косой мышцы слева, фасеточный синдром С4-С5, С5-С6, фасеточный синдром L4-L5, L5-S1, синдром грушевидной мышцы слева. Болевой порог 2,9 кг/см².
Когнитивные функции. Монреальская шкала оценки когнитивных функций – 26 баллов (нижняя граница нормы), батарея тестов для оценки лобной дисфункции – 16 баллов (нижняя граница нормы), литеральные ассоциации – 10 баллов (ниже нормы), категориальные ассоциации – 14 баллов (норма), тест «12 слов»: непосредственное воспроизведение – 8 + 3 слова (норма), отсроченное воспроизведение – 11 + 0 слов (норма), символьно-цифровое кодирование – 37 баллов (ниже нормы), тест прокладывания пути: часть А – 55 секунд (ниже нормы) и часть Б – 114 секунд (ниже нормы).
Эмоционально-поведенческий статус. Шкала субъективной оценки астении – 64 балла (умеренная астения), шкала депрессии Бека – 15 баллов (легкая депрессия), шкала ситуационной тревоги Спилбергера – 28 баллов (низкая тревога), шкала личностной тревоги Спилбергера – 48 баллов (высокая тревога).
Лабораторные и инструментальные исследования. Рутинные анализы крови и мочи – без патологии. Электрокардиография – признаки гипертрофии левого желудочка.
Цервикалгия (M.54.2). Мышечно-тонический синдром нижней косой мышцы слева, фасеточный синдром С4-С5, С5-С6.
Боль в нижней части спины (M.54.5). Фасеточный синдром L4-L5, L5-S1, синдром грушевидной мышцы слева.
Хроническая ишемия головного мозга (I.67.8). Синдром легких нейрокогнитивных нарушений. Астенический синдром. Синдром тревожно-депрессивных нарушений. Нарушение засыпания и поддержания сна (G.47.0).
АГ (I.10) второй стадии, второй степени, высокого риска.
Пациентке были назначены:
На фоне лечения в течение десяти дней болевой синдром полностью регрессировал, осталось ощущение дискомфорта в области шеи и поясницы при работе за компьютером в положении сидя.
Пациентке также была подобрана антигипертензивная терапия – периндоприл 5 мг утром, на этом фоне артериальное давление стабилизировалось на уровне ниже 140/85 мм рт. ст.
После лечения болевого синдрома частично регрессировали нарушения когнитивных функций: монреальская шкала оценки когнитивных функций – 26 баллов (нижняя граница нормы), батарея тестов для оценки лобной дисфункции – 16 баллов (нижняя граница нормы), литеральные ассоциации – 10 баллов (ниже нормы), категориальные ассоциации – 23 балла (норма), тест «12 слов»: непосредственное воспроизведение – 8 + 4 слова (норма), отсроченное воспроизведение – 10 + 2 слова (норма), символьно-цифровое кодирование – 42 балла (нижняя граница нормы), тест прокладывания пути: часть А – 49 секунд (ниже нормы), часть Б – 107 секунд (ниже нормы). Кроме того, частично регрессировали эмоциональные нарушения: шкала субъективной оценки астении – 27 баллов (легкая астения), шкала депрессии Бека – 7 баллов (депрессия отсутствует), шкала ситуационной тревоги Спилбергера – 23 балла (низкая тревога), шкала личностной тревоги Спилбергера – 44 балла (умеренная тревога). Нормализовался сон.
Из анамнеза известно, что пациентка длительно страдает персистирующим болевым синдромом и АГ. Боль в шее и нижней части спины наблюдается на протяжении более чем трех месяцев, а потому является хронической. ХБС как на шейном, так и на поясничном уровне вызвана скелетно-мышечной дисфункцией. Об этом свидетельствуют результаты нейроортопедического осмотра: у пациентки обнаружились дисфункция межпозвонковых (фасеточных) суставов на нескольких уровнях и болезненное напряжение мышц шеи и грушевидных мышц (мышечно-тонические синдромы).
Для лечения текущего обострения болевого синдрома использовались нестероидные противовоспалительные препараты, что соответствует общепринятому протоколу ведения пациентов с болью в спине и всем отечественным и международным рекомендациям. Пациентка принимала ибупрофен с замедленным высвобождением (Бруфен СР). Ибупрофен – неселективный ингибитор циклооксигеназы, который широко назначается во всем мире при лечении боли различной этиологии. Популярность ибупрофена у лечащих врачей обусловлена тем, что он характеризуется низким риском возникновения каких-либо побочных эффектов. Применение ибупрофена с замедленным высвобождением (Бруфен СР) обусловливает стабильную концентрацию действующего вещества в течение суток на фоне одно-двукратного приема (максимальная суточная доза препарата Бруфен СР составляет 2400 мг, если необходимо, в течение дня можно принять еще одну таблетку), что значительно повышает приверженность терапии. Обычно Бруфен СР назначается в дозе 800 мг по две таблетки однократно вечером (около 20:00 часов), что обеспечивает надлежащее купирование боли в ночное время, качественный сон и активную жизнь в течение последующего дня. M. Driessens и соавт. (1994) сравнивали эффективность и переносимость Бруфена СР и диклофенака в пролонгированной лекарственной форме у пациентов с хронической болью в спине. Было показано, что оба нестероидных противовоспалительных препарата характеризуются сопоставимым профилем эффективности с тенденцией к превосходству Бруфена СР, которая, однако, не достигла статистической значимости. В то же время на фоне использования ибупрофена с замедленным высвобождением число нежелательных явлений было достоверно и существенно меньше, чем на фоне приема диклофенака [30]. Схожие результаты были получены при сравнении эффективности различных нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с хроническим остеоартрозом и ревматоидным артритом [31, 32].
Боль в спине у пациентки носила хронический характер, поэтому одновременно с нестероидным противовоспалительным препаратом ей был назначен ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин) для активации церебральной антиноцицептивной системы и коррекции сопутствующих эмоциональных расстройств. Это общепринятая практика при длительности болевого синдрома более трех месяцев. Одновременно проводились локальная инъекционная терапия и когнитивно-поведенческая психотерапия. Результатом подобного комплексного подхода к лечению стал существенный регресс выраженности болевого синдрома.
Факторами, поддерживающими длительное персистирование ХБС в описываемом случае, возможно, были зафиксированные изменения в эмоционально-поведенческой сфере. По данным психометрического исследования, у пациентки на момент обращения присутствовали умеренные астенические и легкие тревожно-депрессивные нарушения, а также клинически значимые нарушения ночного сна в виде хронической ранней инсомнии. Указанные изменения могут быть не только результатом хронической боли, но и фактором, поддерживающим ее персистирование по механизму порочного круга.
Необходимо отметить, что существенная часть жалоб пациентки (повышенная утомляемость, общая слабость и отчасти трудности концентрации) отражает именно астенические расстройства. Вообще астенические расстройства – наиболее ранние клинические проявления хронической ишемии головного мозга, они значительно снижают качество жизни больных и должны быть скорректированы. Астенические расстройства на фоне артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза или других сосудистых заболеваний могут свидетельствовать о начинающемся хроническом цереброваскулярном заболевании и требуют тщательного клинического и инструментального обследования для уточнения диагноза.
В разбираемом случае астенические и тревожно-депрессивные нарушения сочетались с жалобами когнитивного характера (на снижение памяти и трудности концентрации внимания). Подобные жалобы во всех случаях требуют обязательной объективной оценки состояния высших психических функций. В связи с этим пациентке было проведено подробное нейропсихологическое обследование. При этом результаты простых скрининговых методик, таких как МоСа и батарея тестов для оценки лобной дисфункции, были в норме. Однако результаты более чувствительных тестов (литеральных и категориальных ассоциаций, теста прокладывания пути) свидетельствуют о несомненной замедленности познавательной деятельности (брадифрении). Нужно отметить, что брадифрения считается одним из первых объективных симптомов хронической ишемии головного мозга. На основании проведенных нейропсихологических тестов можно сделать вывод о наличии у пациентки синдрома легких нейрокогнитивных нарушений, предположительно сосудистой этиологии. Тяжесть когнитивных расстройств была расценена как легкая, поскольку простые скрининговые методики не выявили каких-либо отклонений, а имеющиеся нарушения не влияли на повседневную деятельность. Тем не менее даже легкие нейрокогнитивные расстройства требуют проведения нейропротективной терапии, потому что могут свидетельствовать о достаточно серьезном сосудистом поражении головного мозга.
Для патогенетической терапии хронической ишемии головного мозга пациентке был назначен холина альфосцерат (Церепро). Холина альфосцерат содержит метаболически защищенный холин, который проникает через гематоэнцефалический барьер. В головном мозге на фоне холина альфосцерата активируются синтез и высвобождение ацетилхолина. Кроме того, препарат является предшественником фосфатидилхолина – важного метаболита для синтеза нейрональных мембран.
Применение холина альфосцерата можно с полным основанием рассматривать как патогенетическое лечение хронической ишемии мозга, поскольку данный препарат оказывает благоприятное влияние на два важных патогенетических механизма развития сосудистого поражения головного мозга: ацетилхолинергическую недостаточность и повреждение нейрональных мембран. Известно, что сосудистое поражение белого вещества головного мозга (так называемая сосудистая лейкоэнцефалопатия, или лейкоареоз) начинается с перивентрикулярного белого вещества, через которое проходят церебральные ацетилхолинергические пути. Повреждение ацетилхолинергических проводящих систем приводит к недостаточности ацетилхолинергической «иннервации» коры головного мозга, что клинически проявляется снижением устойчивости внимания и нарушением запоминания. Увеличивая в головном мозге содержание фосфатидилхолина, холина альфосцерат активирует нейрорепаративные процессы, благодаря чему нейрональные мембраны дольше сохраняют целостность в условиях ишемии, гипоксии и других неблагоприятных воздействий. Важно подчеркнуть, что холина альфосцерат проявляет нейрорепаративный эффект не только при хронической ишемии головного мозга, но и в восстановительном периоде инсульта, черепно-мозговой травмы и иного острого церебрального повреждения [33–36].
На фоне приема холина альфосцерата при хронической ишемии мозга, а также в восстановительном периоде инсульта и ряде других неврологических заболеваний отмечаются достоверное и существенное улучшение памяти и внимания, регресс астенических и тревожно-депрессивных нарушений [33–36]. Немаловажное достоинство холина альфосцерата заключается в том, что он не вызывает каких-либо клинически значимых нежелательных явлений, в том числе у лиц пожилого возраста с различными коморбидными заболеваниями. Холина альфосцерат не взаимодействует с другими препаратами и может свободно сочетаться с антигипертензивными, антиагрегантными, антикоагулянтными, нестероидными противовоспалительными препаратами и другими лекарственными средствами, которые часто назначаются при хронической ишемии головного мозга [33–36]. На фоне проводимого лечения у пациентки значительно активизировалась познавательная деятельность по результатам повторных тестов прокладывания пути и символьно-цифрового кодирования. Запланировано, что пациентка будет продолжать прием холина альфосцерата в дозе 1200 мг/сут (по одной капсуле три раза в день) на протяжении не менее трех месяцев один-два раза в год. Проведение повторных терапевтических курсов позволяет добиться частичного регресса и длительной стабилизации клинической симптоматики при хронической ишемии головного мозга.
Следует подчеркнуть, что при ведении пациентов с АГ нужно быть особенно внимательным, проводя диагностику и лечение частых коморбидных состояний: ХБС, астенических, когнитивных расстройств и нарушений сна. Только при учете всех имеющихся клинических особенностей и воздействии на них можно добиться существенного регресса симптомов и улучшения качества жизни пациента.