что такое кольпит на судне
Обеспечение питанием экипажей морских и речных судов
Согласно статье 60 Кодекса торгового мореплавания судовладелец обязан обеспечить членам экипажа судна бесперебойное снабжение продовольствием и водой. Аналогичная обязанность возложена на судовладельца и статьей 28 Кодекса ВВТ.
Минтрансом Российской Федерации 30 сентября 2002 года издан Приказ №122 «О порядке обеспечения питанием экипажей морских, речных и воздушных судов», в котором в качестве приложений содержатся «Порядок обеспечения питанием экипажей морских судов» и «Порядок обеспечения питанием экипажей речных судов».
Рацион питания экипажей морских и речных судов утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2001 года №861 «О рационах питания экипажей морских, речных и воздушных судов».
Порядок обеспечения питанием экипажей морских судов
Экипажи морских судов, независимо от видов флота, обеспечиваются судовладельцем бесплатным рационом питания. Рацион предоставляется членам экипажей, находящихся на судах в период эксплуатации, включая не только ходовое время, но и время стоянки в порту, а также во время проведения членами экипажа судна ремонтных работ. Рацион предоставляется также по время болезни членов экипажа на борту судна.
В зависимости от режима работы экипажа судна может устанавливаться:
— одноразовое питание – при нахождении членов экипажа на судне в пределах нормальной продолжительности рабочего времени (до 8 часов);
— двухразовое питание – при нахождении членов экипажа на судне в пределах 12 часов;
— трехразовое питание – при нахождении членов экипажа на судне в течение суток.
Суточная стоимость рациона питания на одного члена экипажа устанавливается судовладельцем исходя из установленной нормы, наименования продуктов и их фактических цен, при этом допускается замена продуктов на аналогичные продукты в консервированном виде. Обратите внимание! Стоимость рациона питания плавсоставу деньгами не компенсируется.
Помимо обеспечения членов бесплатным рационом питания, обязанностью судовладельца является также обеспечение организации питания, снабжений водой, топливом, кухонным и столовым оборудованием, инвентарем, а также тарой для получения хранения продуктов. Коллективное питание членов экипажа может быть организовано через береговые организации общественного питания в соответствии с заключенными договорами.
Порядок обеспечения питанием экипажей речных судов
Экипажи речных судов независимо от вида флота обеспечиваются судовладельцем бесплатным рационом питания. Если судно передано в аренду, то обязанность по бесплатному обеспечению экипажа судна питанием возлагается на арендатора в соответствии с условиями договора аренды.
Рацион питания предоставляется членам экипажей, находящимся на судах во время их эксплуатации, включая время подготовки к эксплуатации и вывода из нее, а также в период болезни членов экипажа на борту судна. Рацион предоставляется исходя из нормы на одного человека в сутки.
В зависимости от времени нахождения на судне, членам экипажей может быть установлено:
— одноразовое питание – при нахождении на судне в пределах нормальной продолжительности рабочего времени (до 8 часов);
— двухразовое питание – при нахождении на судне в течение 12 часов;
— трехразовое питание – при нахождении на судне в течение суток.
Суточная стоимость рациона на одного члена экипажа судна определяется судовладельцем (арендатором) исходя их установленной нормы и наименования продуктов и рыночных цен, сложившихся в регионе по месту нахождения судовладельца (арендатора). Если же судно работает в регионах вне места нахождения судовладельца (арендатора) средняя стоимость рациона питания на одного члена экипажа в сутки определяется в зависимости от времени нахождения судна в этих регионах по плану работы.
Для судов, работающих на участках, откуда члены экипажа могут ежедневно возвращаться к месту постоянной работы, стоимость рациона питания на одного человека в сутки определяется в зависимости от времени нахождения членов экипажа на судне.
Судовладельцу (арендатору) предоставлено право, пересмотреть стоимость нормы рациона питания на одного человека в сутки в зависимости от роста цен на продукты.
Размер сумм, выделяемых на экипаж для обеспечения рациона питания, определяется судовладельцем (арендатором) исходя из стоимости нормы рациона на одного человека в сутки и численности членов экипажа, находящихся на судне в период его эксплуатации и времени нахождения на судне в течение месяца.
Члены экипажей судов могут обеспечиваться питанием через организации общественного питания. В этом случае расходы на организацию питания возмещаются этим организациям в соответствии с условиями заключенных договоров.
Для закупки продуктов судовладелец (арендатор) выдает наличные деньги (аванс) капитану судна, поскольку капитан обеспечивает организацию питания экипажа судна.
Выдавать на руки членам экипажей судов продукты взамен установленного рациона питания, а также заменять его денежной компенсацией не разрешается!
Судовладелец (арендатор) обязаны не только бесплатно обеспечить экипаж судна рационом питания, но и обеспечить снабжение водой, топливом, кухонным и столовым оборудованием, инвентарем, а также тарой для получения и хранения продуктов.
Во время работы судов внутреннего водного транспорта в морских условиях и за границей Российской Федерации обеспечение питанием экипажей судов может осуществляться в соответствии с Порядком обеспечения питанием экипажей морских судов.
Налогообложение стоимости выданного питания
На основании пункта 3 статьи 217 НК РФ и подпункта 2 пункта 1 статьи 238 НК РФ не подлежат налогообложению все виды установленных действующим законодательством Российской Федерации компенсационных выплат (в пределах норм, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации), связанных, в частности, с отплатой стоимости и (или) выдачей полагающегося натурального довольствия.
Мы отмечали, что обязанность судовладельца по бесперебойному снабжению членов экипажа судна продовольствием и водой установлена как Кодексом торгового мореплавания, так и Кодексом ВВТ.
Согласно Приказу от 30 сентября 2002 года №122 «О порядке обеспечения питанием экипажей морских, речных и воздушных судов», изданному Минтрансом Российской Федерации, экипажи морских и речных судов независимо от видов флота бесплатно обеспечиваются судовладельцем рационом питания.
В Письме Минфина Российской Федерации от 20 апреля 2005 года №03-05-01-04/104 отмечено, что бесплатное питание, предоставляемое членам экипажей судов, по сути, является полагающимся им натуральным довольствием (продовольственным обеспечением). Следовательно, стоимость такого питания не подлежит налогообложению налогом на доходы физических лиц и ЕСН в пределах норм, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2001 года №861 «О рационах питания экипажей морских, речных и воздушных судов».
В целях исчисления налога на прибыль расходы на рацион питания экипажей морских, речных судов в пределах норм, утвержденных правительством Российской Федерации на основании подпункта 13 пункта 1 статьи 264 НК РФ включаются в состав прочих расходов, связанных с производством и (или) реализацией.
Более подробно с вопросами, касающимися лицензирования деятельности на водном транспорте, порядок государственной регистрации судов, налогообложения основных средств, материально-производственных запасов, а также особенности регулирования труда работников водного транспорта, Вы можете познакомиться в книге ЗАО «BKR-Интерком-Аудит» «Транспорт водный».
Кольпит: диагностика и лечение
Кольпит (вагинит) – это воспалительное заболевание, одна из наиболее частых причин обращения женщин к врачу-гинекологу. Патология может возникнуть в любом возрасте и значительно снизить качество жизни пациентки. Кольпит развивается на слизистой оболочке влагалища, но по мере распространения воспалительного процесса может поражать вульву, матку, придатки, приводить к необратимым изменениям в тканях.
На ранней стадии кольпиты хорошо поддаются лечению. Женщинам рекомендуется не тянуть с посещением врача и записываться на прием к гинекологу в клинику «Альфа-Центр Здоровья» в Москве при появлении первых симптомов.
Этиология кольпита
Нормальная микрофлора влагалища включает десятки видов микроорганизмов, способных жить и размножаться в этой среде, не вызывая заболевания. Это гибкий биоценоз, который умеет быстро приспосабливаться к изменениям и подавлять чрезмерное развитие условно-патогенных микробов – такие процессы называются колонизационной резистентностью.
Под воздействием различных внешних и внутренних факторов баланс вагинальной микрофлоры может нарушиться. Снижается количество лактобацилл, что, в свою очередь, приводит к изменению кислотности среды и создает благоприятные условия для развития патогенов. Возникает воспаление.
Основным инфекционным агентом может быть стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, фузобактерии, неспорообразующие анаэробы, пептострептококки или другие бактерии. Но в последние годы для вагинитов характерна смешанная этиология, когда воспаление вызвано активностью нескольких видов микробов. Это значительно затрудняет лечение, повышает риск рецидива заболевания, способствует переходу острого кольпита в хронический.
Провоцирующие факторы
Даже наличие болезнетворных микроорганизмов во влагалище не обязательно приводит к кольпиту. Чтобы инфекция вызвала воспаление, должны присутствовать провоцирующие факторы, которые подавляют активность лактобацилл и снижают местный иммунитет женского организма.
Наиболее частыми причинами кольпита являются:
В клинической практике описаны случаи, когда женщины жаловались на симптомы кольпита после возвращения из экзотической страны. Причина – смена рациона питания. Женщина активно пробует блюда местной кухни, и микрофлора реагирует смещением баланса. В таких случаях кольпит часто сопровождается дисбактериозом кишечника.
У женщин в постменопаузе встречаются атрофические формы вагинита. Причиной воспаления становится естественное истончение слизистой оболочки влагалища. Сухость в интимной зоне способствует нарушению баланса микрофлоры.
Врач старается максимально точно установить причину вагинита в каждом конкретном случае. От этого зависит тактика лечения.
Мнение эксперта
Диагноз кольпит «молодеет» с каждым годом. Причина не только в раннем начале половой жизни у девушек, но и в современной моде на нижнее белье. Пациентка приходит на прием к врачу с характерными жалобами, и мы сразу обращаем внимание на ее одежду. Красивое, кружевное синтетическое белье, модные стринги не пропускают воздух и вызывают местное повышение температуры. Это идеальная среда для размножения бактерий. Если постоянное ношение такого белья сопровождается недостаточной интимной гигиеной, девушка почти гарантированно получит бактериальный кольпит. Носить стринги и кружева можно, но только недолго и по особым случаям. В остальное время стоит поберечь свое здоровье и выбирать хлопчатобумажное белье, которое не будет натирать промежность и не вызовет перегрев.
Симптомы кольпита
На первых этапах развития воспаления клиническая картина может быть смазанной. Женщины замечают признаки кольпита, когда процесс уже достигает вульвы и формируется вульвовагинит с более выраженными симптомами:
Виды кольпита
По интенсивности протекания болезнь делят на два вида:
По типу возбудителя существует два вида вагинитов:
Диагностика кольпитов
Гинекологический осмотр
Диагностика начинается с консультации врача. Необходимо ответить на вопросы доктора максимально полно и честно, рассказать о давности появления первых симптомов, их интенсивности. Врач уточнит наличие провоцирующих факторов. Затем проводится осмотр на гинекологическом кресле.
Специалисту важно получить информацию о состоянии наружных половых органов, мочеиспускательного канала, слизистой оболочки вульвы и влагалища. Обязательно проводят пальпацию матки и яичников, чтобы определить распространенность процесса и наличие сопутствующих болезней. Осмотр стандартный, используются обычные зеркала. По результатам опроса и пальпации врач выдаст направление на комплексное обследование для уточнения диагноза.
Лабораторные анализы
На исследование направляют кровь, мочу и вагинальный секрет пациентки. Мазок из влагалища врач берет сразу во время осмотра.
Основные показатели, необходимые для диагностики:
Лечение кольпита
Терапия назначается индивидуально. При составлении плана лечения кольпита врач должен учитывать причину воспаления, возраст женщины, наличие других заболеваний.
Основа терапии – прием лекарств: противовирусных, противогрибковых, антибиотиков и т. д. Правильно подобранные препараты помогают быстро ослабить симптомы, укрепить иммунитет, снять воспаление. Врач может назначить таблетки, растворы для спринцевания, вагинальные свечи, гели, ванночки.
Доказана эффективность диеты в лечении кольпита у женщин. Из рациона исключают алкоголь, газированные напитки, соленую и жирную пищу, копчености. Можно есть свежие фрукты и овощи, мясные и рыбные блюда хорошего качества.
Часто девушки уже на 2-3-й день чувствуют облегчение и прекращают принимать лекарства, думая, что они вылечили воспаление. Это очень большая ошибка. Нельзя прерывать назначенный курс. Когда лечение не доводят до конца, во влагалище формируется фармакорезистентная микрофлора. Вагинальный кольпит рецидивирует, но уже не поддается привычной терапии. Врачу приходится полностью менять схему терапии, чтобы вылечить пациентку.
Другие особенности лечения кольпита:
Анализы при кольпите берутся несколько раз во время лечения. По результатам мазка врач контролирует эффективность назначенных препаратов.
Атрофический кольпит у женщин после 50 лет лечится только гормонозамещающей терапией. Рекомендуется использовать специальные интимные смазки для увлажнения влагалища.
Кольпит при беременности также требует особого подхода. Врач должен учитывать риск воздействия лекарственных средств на плод, но при этом не может допустить развития воспаления, которое является распространенной причиной перинатальной смертности. Беременной женщине необходимо тщательно следить за своим состоянием и питанием, чтобы выносить здорового малыша.
В лечении кольпита активно используются физиотерапевтические методики. При остром течении болезни врач назначает воздействие высокочастотными электромагнитными полями, ультрафиолетовое облучение. Для борьбы с хроническим воспалением проводят курсы электрофореза по Келлату, ультрафонофореза, сантиметроволновой терапии.
Важно: не занимайтесь самолечением. Спринцевания отварами трав, растворами лекарственных веществ, горячие компрессы и ванны без назначения врача могут осложнить течение болезни. В нашу клинику часто обращаются женщины с серьезными ожогами слизистой оболочки влагалища и сильными аллергическими отеками – это результат применения непроверенных рецептов. Кольпит, который легко можно было вылечить за несколько дней, осложняется гнойными процессами, вагинозом, атрофией тканей.
Возможные осложнения кольпита
В отсутствие лечения заболевание быстро прогрессирует. Среди осложнений кольпита — комплекс патологий мочевыводящей системы: цистит, уретрит, пиелонефрит. Воспаление способствует формированию эрозий на слизистой оболочке, вызывает эндометриозы. В детском возрасте кольпиты становятся причиной сращивания половых губ (синехий), которое устраняется только хирургическим путем. Самые опасные осложнения – это трудности с зачатием, выкидыши, внематочные беременности, бесплодие.
Профилактика кольпита
Невозможно полностью исключить риск воспаления. Можно только укрепить свой организм, повысить его сопротивляемость болезням и снизить вероятность заражения инфекцией. Соблюдайте простые меры предосторожности:
В клинике «Альфа-Центр Здоровья» можно пройти комплексное обследование и вылечить кольпит любого типа. Мы наблюдаем пациенток всех возрастов и гарантируем индивидуальный подход. Позвоните нам, чтобы выбрать удобное время для консультации.
1. В. А. Лебедев, В. М. Пашков – Современные принципы терапии кольпитов. Журнал «Трудный пациент» № 8-9, том 9, 2011 г.
2. Г. Н. Гомозов, Т. С. Волкова, Ю. А. Сорокина, Н. Ю. Каткова, М. В. Копылова, О. В. Занозина – Комбинированная фармакотерапия вагинитов при беременности. Научная статья, Международный научно-исследовательский журнал № 4 (106), часть 2, 2021 г.
Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуются различными проявлениями в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается при проникновении в половые пути возбудителя (энтерококки, бактероиды, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Эти условия имеют место во время послеродового или послеабортного периода, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении ВМК, гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностическом выскабливании) [1, 5].
Существующие естественные защитные механизмы, такие как анатомические особенности, местный иммунитет, кислая среда влагалищного содержимого, отсутствие эндокринных нарушений или серьезных экстрагенитальных заболеваний способны в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие генитальной инфекции. В ответ на инвазию того или иного микроорганизма возникает воспалительный ответ, который, исходя из последних концепций развития септического процесса, принято называть «системным воспалительным ответом» [16, 17, 18].
Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие как агрегаты Т-лимфоцитов и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола, действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке — это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами [16].
Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой: тогда возникает метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия [12].
Клинические проявления острого эндометрита характеризуются уже на 3–4-й день после занесения инфекции повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс завершается, реже переходит в подострую и хроническую формы, еще реже, при самостоятельной и беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение [5, 12].
Лечение острого эндометрита вне зависимости от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.
Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя. Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. В связи с частотой анаэробного инфицирования рекомендуется дополнительное применение метронидазола. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочтительнее цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, цефотаксим) по 1,0–2,0 г 3–4 раза в день в/м или в/в капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза/сут в/м + Метрогил по 100 мл в/в капельно.
Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1,0 г 6 раз/сут. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не должна быть менее 7–10 дней. В качестве профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250000 ЕД 4 раза в день или Дифлюкан по 50 мг/день в течение 1–2 нед внутрь или внутривенно [5].
Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать ряд инфузионных средств, например раствор Рингера–Локка — 500 мл, полиионный раствор — 400 мл, гемодез (или полидез) — 400 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл, 1% раствор хлористого кальция — 200 мл, Унитиол с 5% раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза/сут. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумин, протеин), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы или цельной крови, препаратов аминокислот [12].
Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем ВЧ или УВЧ, магнитотерапию, лазеротерапию.
Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще поражается только слизистая оболочка трубы, возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы — эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или в виде пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса рассасывается в результате лечения, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать и расплавлять все большие области малого таза, распространяясь на все внутренние гениталии и близлежащие органы [9, 10, 13].
Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдается отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника или пиоварий. Практически диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике невозможно, да и в этом нет необходимости. В настоящее время лишь у 25–30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных больных наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания клиники.
Острый сальпингоофорит лечится также антибиотиками (предпочтительнее фторхинолонами III поколения — Ципрофлоксацин, Таривид, Абактал), так как нередко он сопровождается пельвиоперитонитом — воспалением тазовой брюшины.
Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично от проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), из маточных труб, яичников, из кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом его расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните остается или удовлетворительным, или средней тяжести. Температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы мало нарушается. При пельвиоперитоните, или местном перитоните, кишечник остается не вздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг формулы влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных [14, 15].
Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное — определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя такие препараты, как Роцефин, Цефобид, Фортум предпочтительнее.
«Золотым стандартом» при лечении сальпингоофорита из антибактериальной терапии является назначение Клафорана (цефотаксима) в дозе 1,0–2,0 г 2–4 раза/сут в/м или одну дозу в 2,0 г в/в в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза/сут (гентамицин можно вводить однократно в дозе 160 мг в/м). Обязательно следует сочетать эти препараты с введением Метрогила в/в по 100 мл 1–3 раза/сут. Курс лечения антибиотиками следует проводить не менее 5–7 дней, назначая цефалоспорины II и III поколений (Мандол, Зинацеф, Роцефин, Цефобид, Фортум и другие в дозе 2–4 г/сут) [14].
При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса, и притом если возникает необходимость. Как правило, такой необходимости нет, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о прогрессии воспаления и возможном нагноительном процессе.
Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2–2,5 л с включением растворов гемодеза, Реополиглюкина, Рингера–Локка, полиионных растворов — ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором Унитиола 5,0 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 3 раза/сут в/в [14].
С целью нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) по 0,25 г/сут в течение 7–10 дней, а также в/в введение Реополиглюкина по 200 мл (2–3 раза на курс). В дальнейшем применяют целый комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапия, тиосульфат натрия, Гумизоль, Плазмол, Алоэ, ФиБС) [3, 15]. Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, обеспечивающий анальгезирующий, десенсибилизирующий, фибролитический эффекты, усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем — санаторно-курортное лечение.
Среди 20–25% стационарных больных с воспалительными заболеваниями придатков матки у 5–9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств [9, 13].
Можно выделить следующие положения, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:
Морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:
Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:
Клинически дифференцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково, антибактериальная терапия занимает ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. В основе гнойных процессов стоит необратимый характер воспалительного процесса. Необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью, часто сопутствующими тяжелым нарушениям функции почек [3, 9].
Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как если таковое проводится, то оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушенных обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции [9].
Гнойные тубоовариальные образования представляют тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее можно выделить ряд характерных синдромов:
Клинически интоксикационный синдром проявляется в интоксикационной энцефалопатии, головных болях, тяжести в голове и тяжести общего состояния. Отмечаются диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота), тахикардия, иногда гипертензия (или гипотензия при начинающемся септическом шоке, что является одним из ранних его симптомов наряду с цианозом и гиперемией лица на фоне резкой бледности) [4].
Болевой синдром присутствует почти у всех больных и носит нарастающий характер, сопровождается ухудшением общего состояния и самочувствия, отмечается болезненность при специальном исследовании, смещении за шейку матки и симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого образования. Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38°С, тенезмы, жидкий стул, отсутствие четких контуров опухоли, отсутствие эффекта от лечения — все это свидетельствует об угрозе перфорации или о наличии ее, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения. Инфекционный синдром присутствует у всех больных, проявляясь у большинства высокой температурой тела (38°С и выше), тахикардия соответствует лихорадке, так же как и нарастание лейкоцитоза, повышаются СОЭ и лейкоцитарный индекс интоксикации, снижается число лимфоцитов, нарастают сдвиг белой крови влево и число молекул средней массы, отражающих нарастающую интоксикацию. Нередко возникает изменение функции почек из-за нарушения пассажа мочи. Метаболические нарушения проявляются в диспротеинемии, ацидозе, электролитном дисбалансе и т. д.
Стратегия лечения данной группы больных строится на органосохраняющих принципах операций, но с радикальным удалением основного очага инфекции. Поэтому у каждой конкретной больной объем операции и время ее проведения должны быть оптимальными. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток — особенно в тех случаях, когда имеется пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при дифференциальной диагностике от онкологического процесса. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия [1, 2].
Предоперационная терапия и подготовка к операции включают:
Хирургический этап включает также продолжающуюся антибактериальную терапию. Особенно ценно ввести одну суточную дозу антибиотиков на операционном столе сразу после окончания операции. Эта концентрация является необходимой в качестве барьера для дальнейшего распространения инфекции, так как проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо проходят эти барьеры беталактамные антибиотики (Цефобид, Роцефин, Фортум, Клафоран, Тиенам, Аугментин).
Послеоперационная терапия включает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками и в дальнейшем (по чувствительности). Курс лечения основывается на клинической картине, лабораторных данных, но не должен быть менее 7–10 дней. Отмена антибиотиков проводится по их токсическим свойствам, поэтому гентамицин чаще отменяется первым, после 5–7 дней, или заменяется на амикацин.
Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая, антианемическая терапия сочетаются с иммуностимулирующей терапией (УФО, лазерное облучение крови, иммунокорректоры) [2, 9, 11].
Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации с целью профилактики рецидивов и восстановления специфических функций организма.
Литература
В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва