что такое коллабирование легкого

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс – это патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость. Развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается остро возникающей болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, акроцианозом, подкожной эмфиземой, стремлением пациента принять вынужденное положение. С целью первичной диагностики спонтанного пневмоторакса проводится рентгенография легких и диагностическая плевральная пункция; для установления причин заболевания требуется углубленное обследование (КТ, МРТ, торакоскопия). Лечение спонтанного пневмоторакса включает дренирование плевральной полости с активной или пассивной эвакуацией воздуха, видеоторакоскопические или открытые вмешательства (плевродез, удаление булл, резекцию легкого, пульмонэктомию и др.)

МКБ-10

Общие сведения

Под спонтанным пневмотораксом в клинической пульмонологии понимают идиопатический, самопроизвольный пневмоторакс, не связанный с травмой или ятрогенными лечебно-диагностическими вмешательствами. Спонтанный пневмоторакс статистически чаще развивается у мужчин и преобладает среди лиц трудоспособного возраста (20-40 лет), что предопределяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

Если при травматическом и ятрогенном пневмотораксе четко прослеживается причинно-следственная связь между заболеванием и внешним воздействием (травмой грудной клетки, пункцией плевральной полости, катетеризацией центральных вен, торакоцентезом, биопсией плевры, баротравмой и др.), то в случае спонтанного пневмоторакса такая обусловленность отсутствует. Поэтому выбор адекватной диагностической и лечебной тактики является предметом повышенного внимания пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров.

Причины

Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц, не имеющих клинически диагностированной патологии легких. Однако при проведении диагностической видеоторакоскопии или торакотомии у данного контингента больных в 75-100% случаев выявляются субплеврально расположенные эмфизематозные буллы. Отмечена взаимосвязь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституциональным типом пациентов: заболевание чаще возникает у худых высоких молодых людей. Курение увеличивает риски развития спонтанного пневмоторакса до 20 раз.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может развиваться на фоне широкого круга патологий:

К относительно редким формам спонтанного пневмоторакса относят менструальный и неонатальный пневмоторакс. Менструальный пневмоторакс этиологически связан с грудным эндометриозом и развивается у молодых женщин в первые двое суток от начала менструации. Вероятность рецидива менструального пневмоторакса, даже на фоне консервативной терапии эндометриоза, составляет около 50%, поэтому сразу после установления диагноза с целью предотвращения повторных эпизодов спонтанного пневмоторакса может выполняться плевродез.

Неонатальный пневмоторакс – спонтанный пневмоторакс новорожденных встречается у 1-2% детей, в 2 раза чаще у мальчиков. Патология может быть связана с проблемами расправления легкого, респираторным дистресс-синдромом, разрывом ткани легкого при проведении ИВЛ, пороками развития легких (кистами, буллами).

Патогенез

Степень выраженности структурных изменений зависит от времени, прошедшего с момента возникновения спонтанного пневмоторакса, наличия исходных патологических нарушений в легком и висцеральной плевре, динамики воспалительного процесса в плевральной полости.

При спонтанном пневмотораксе имеет место патологическое легочно-плевральное сообщение, обусловливающее попадание и скопление воздуха в плевральной полости; частичный или полный коллапс легкого; смещение и флотация средостения.

Воспалительная реакция развивается в полости плевры через 4-6 часов после эпизода спонтанного пневмоторакса. Она характеризуется гиперемией, инъекцией сосудов плевры, образованием незначительного количества серозного экссудата. В течение 2-5 суток нарастает отечность плевры, особенно на участках ее контакта с проникшим воздухом, увеличивается количество выпота, происходит выпадение фибрина на поверхность плевры.

Прогрессирование воспалительного процесса сопровождается разрастанием грануляций, фиброзной трансформацией выпавшего фибрина. Спавшееся легкое фиксируется в поджатом состоянии и становится неспособным к расправлению. В случае присоединения гемоторакса или инфекции со временем развивается эмпиема плевры; возможно образование бронхоплеврального свища, поддерживающего течение хронической эмпиемы плевры.

Классификация

По этиологическому принципу различают первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. О первичном спонтанном пневмотораксе говорят при отсутствии данных за клинически значимую легочную патологию. Возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса происходит на фоне сопутствующих легочных заболеваний.

В зависимости от степени коллабирования легкого выделяют:

По степени компенсации дыхательных и гемодинамических расстройств, сопровождающих спонтанный пневмоторакс, определены три фазы патологических изменений: фаза стойкой компенсации, фаза неустойчивой компенсации и фаза декомпенсации (недостаточной компенсации).

Симптомы спонтанного пневмоторакса

По характеру клинической симптоматики различают типичный вариант спонтанного пневмоторакса и латентный (стертый) вариант. Типичная клиника спонтанного пневмоторакса может сопровождаться умеренными или бурными проявлениями.

В большинстве случаев первичный спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, среди полного здоровья. Уже в первые минуты заболевания отмечаются острые колющие или сжимающие боли в соответствующей половине груди, остро возникшая одышка. Выраженность боли варьирует от слабо интенсивной до очень сильной. Усиление болей происходит при попытке глубокого вдоха, кашле. Болевые ощущения распространяются на шею, плечо, руку, область живота или поясницы.

В течение 24 часов болевой синдром уменьшается или полностью исчезает, даже в том случае, если спонтанный пневмоторакс не разрешается. Ощущения дыхательного дискомфорта и нехватки воздуха возникают только при физической нагрузке.

При бурных клинических проявлениях спонтанного пневмоторакса болевой приступ и одышка выражены крайне резко. Могут возникать кратковременные обморочные состояния, бледность кожи, акроцианоз, тахикардия, чувство страха и тревоги. Пациенты щадят себя: ограничивают движения, принимают положение полусидя или лежа на больном боку. Нередко развивается и прогрессирующе нарастает подкожная эмфизема, крепитация в области шеи, верхних конечностей, туловища. У пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, виду ограниченности резервов сердечно-сосудистой системы, заболевание протекает тяжелее.

Осложнения

К осложненным вариантам течения спонтанного пневмоторакса относится развитие напряженного пневмоторакса, гемоторакса, реактивного плеврита, одномоментного двустороннего коллапса легких. Скопление и длительное нахождение инфицированной мокроты в коллабированном легком приводит к развитию вторичных бронхоэктазов, повторных эпизодов аспирационной пневмонии в здоровом легком, абсцессов. Осложнения спонтанного пневмоторакса развиваются в 4-5% случаев, однако они могут представлять угрозу для жизни пациентов.

Диагностика

Спонтанный пневмоторакс латентного или стертого течения необходимо дифференцировать от гигантской бронхолегочной кисты и диафрагмальной грыжи. В последнем случае дифдиагностике помогает рентгенография пищевода.

Лечение спонтанного пневмоторакса

Лечебные стандарты требуют как можно более ранней эвакуации скопившегося в полости плевры воздуха и достижения расправления легкого. Общепринятым стандартом является переход от диагностической тактики к лечебной. Таким образом, получение в процессе торакоцентеза воздуха является показанием к дренированию плевральной полости. Плевральный дренаж устанавливается во II межреберье по среднеключичной линии, после чего присоединяется к активной аспирации.

Улучшение проходимости бронхов и эвакуация вязкой мокроты облегчают задачу расправления легкого. С этой целью проводятся лечебные бронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж, трахеальная аспирация), ингаляции с муколитиками и бронхолитиками, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия.

Если в течение 4-5 суток не наступает расправления легкого, переходят к хирургической тактике. Она может заключаться в торакоскопической диатермокоагуляции булл и спаек, ликвидации бронхоплевральных свищей, осуществлении химического плевродеза. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, в зависимости от его причин и также состояния легочной ткани, может быть показана атипичная краевая резекция легкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия.

Прогноз

При первичном спонтанном пневмотораксе прогноз благоприятный. Обычно удается достичь расправления легкого минимально инвазивными способами. При вторичном спонтанном пневмотораксе рецидивы заболевания развиваются у 20-50% пациентов, что диктует необходимость устранения первопричины и избрания более активной лечебной тактики. Пациенты, перенесшие спонтанный пневмоторакс, должны находиться под наблюдением торакального хирурга или пульмонолога.

Источник

Что такое коллабирование легкого

Обогащенный кислородом воздух, которым мы дышим, циркулирует в легких по обширной сети, которая называется бронхиальным деревом. Отсюда кислород поступает в кровоток и направляется к сердцу, а также к различным органам и тканям организма.

Коллапс легкого (пневмоторакс) происходит, когда воздух, в норме циркулирующий внутри легких, просачивается в пространство между легкими и грудной стенкой, отодвигая легкие или вызывая их спадание. Это приводит к тому, что пораженный сегмент легкого выключается из работы. В большинстве случаев коллабируется лишь один участок легкого, остальная же часть органа остается неповрежденной.

Тяжелый коллапс может привести к снижению уровня кислорода в крови, к дыхательной недостаточности, к остановке сердца и шоку. Это неотложное медицинское состояние, которое при несвоевременно начатом лечении может привести к летальному исходу.

Выделяют два основных типа пневмоторакса это: травматический пневмоторакс и не травматический пневмоторакс. Любой из этих типов может привести к напряженному пневмотораксу, если в воздухе, окружающем легкие, повышается давление. Напряженный пневмоторакс часто встречается при травмах и требует неотложной медицинской помощи.

Частые причины травматического типа:

При повреждении легочной ткани она становится менее крепкой, чем здоровая, поэтому и коллабируется легче. Это повреждение может быть результатом воспаления или травматического поражения легких. Однако в некоторых случаях повреждение может быть нетравматическим генезом.

Этот тип пневмоторакса не возникает после травмы. Напротив, это происходит спонтанно, поэтому его также называют спонтанным пневмотораксом.

Существует два основных типа спонтанного пневмоторакса: первичный и вторичный. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает у людей, у которых ранее выявленных заболеваний легких, наиболее часто возникает у высоких и худых молодых мужчин. Вторичный спонтанный пневмоторакс обычно возникает у пожилых людей с уже диагностированными заболеваниями легких.

Частые причины не травматического типа связаны с:

Это небольшие наполненные воздухом пузырьки, которые формируются на наружной поверхности легких. Они не являются признаком какого-либо заболевания или состояния легких, и эксперты не имеют четкого мнения, почему они формируются у некоторых людей. Иногда эти воздушные пузырьки лопаются спонтанно или вследствие изменения давления, что вызывает пневмоторакс.

Когда пневмоторакс возникает впервые, ощущается острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле. Также может отмечаться затрудненное дыхание или одышка. У некоторых пациентов эти симптомы могут вызывать лишь небольшой дискомфорт, и их часто путают с простудой или бронхитом.

Если коллабируется большая часть легкого, могут отмечаться другие признаки в сочетании с болью в груди и одышкой. К ним относятся:

Все проявления пневмоторакса требуют неотложного лечения. Даже если наблюдаются симптомы средней степени тяжести, необходимо как можно быстрее обратиться за помощью.

Диагноз ставится на основании наличия воздуха в пространстве вокруг легких. Стетоскоп может уловить изменения в звуках легких, при коллапсе будет сложно услышать дыхательные шумы поврежденного легкого. Но обнаружить небольшой пневмоторакс может быть затруднительно. Врач легко может идентифицировать коллапс легкого при рентгенографии органов грудной клетки. Такое же часто применятся ультразвукое исследование. Однако наибольшую диагностическую ценность имеет компьютерная томография органов грудной клетки.

Рентгенологические особенности

Пневмоторакс обычно легко диагностируется на рентгенограммах грудной клетки в прямой проекции. Типичные признаки:

Методы оценки объема пневмоторакса в процентах на рентгенограммев прямой проекции включают:

В случаях, когда пневмоторакс явно не визуализируется на стандартной фронтальной рентгенографии грудной клетки, можно использовать рентгенографию в боковой проекции или КТ.

Компьютерная томография

Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надёжным методом по сравнению с рентгенографией. Однако метод используется только в определенных случаях для ответа на конкретные вопросы. КТ может быть полезна для определения основной причины.

M-режим можно использовать для определения движения легкого в межреберном пространстве.

Маленькие пневмотораксы лучше всего оцениваются спереди в положении лежа на спине (поднимается газ), тогда как большие пневмотораксы оцениваются латерально по средней подмышечной линии.

Двусторонний неонатальный пневмоторакс

Левый пневмоторакс с частичным коллапсом левого легкого.

Левосторонний пневмоторакс, связанный с частичным коллапсом левой верхней доли.

Лечение коллапса обычно направлено на восстановление функции легкого путем устранения внешнего давления на него. Лечение будет зависеть от тяжести состояния. Так же важным фактором является был ли у пациента ранее пневмоторакс и какие симптомы имеются. Доступны как хирургические, так и нехирургические методы лечения.

В каких случаях лечение не требуется? Если коллапс незначителен или задействована лишь небольшая часть легкого, врач может выбрать тактику тщательного наблюдения. В течение этого периода потребуется пройти несколько рентгенографических исследований. Чтобы ускорить процесс выздоровления, нужно будет больше отдыхать. При необходимости может быть назначен дополнительный кислород, чтобы помочь легким быстрее восстановиться.

Удаление избытка воздуха.

При коллапсе, захватывающем большую область легкого, необходимо лечение, направленное на удаление избытка воздуха из грудной клетки. Этот процесс осуществляется с помощью дренажной трубки или шприца. Игла вводится в область грудной клетки, в полость возле места коллапса. Затем поршень шприца на игле оттягивается, и таким образом откачивается воздух. Дренажная трубка используется по тому же принципу. Однако обычно она присоединена к контейнеру с водным затвором или машиной, которая постоянно отсасывает воздух. Если область коллабированного легкого имеет большую площадь, воздух может откачиваться несколько дней.

Если воздух просачивается из легких и является причиной коллапса, хирургу необходимо восстановить место протекания. Врач сделает два небольших разреза на грудной клетке и в один из них введет волоконно-оптическую камеру, чтобы увидеть легкое. В другой разрез вводится хирургический инструмент, который используется для закрытия места протекания воздуха.

Если причиной является воздушная булла, хирург ушьет ее, чтобы закрыть. Если булла не определяется, врач введет в плевральную полость вещество, похожее на тальк, чтобы вызвать воспаление. В результате листки плевры соединятся и закроют место утечки воздуха.

Исход пневмоторакса зависит от степени и типа пневмоторакса. При своевременно оказанной медицинской помощи дальнейших осложнений пневмоторакса может не возникнуть. Однако если коллапс вызван травмой, это состояние может повториться. Согласно руководству по медицине, выпущенному фармацевтической компанией «Мерк», при устранении места вытекания воздуха из легких с помощью талька рецидив наблюдается в 25% случаев. При хирургическом закрытии места вытекания воздуха, рецидив возможен в 5% случаев.

Источник

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанным пневмотораксом называется скопление в плев­ральной полости воздуха, не связанное с механическим повреж­дением легкого или грудной стенки в результате травмы или врачебных воздействий.

Если это состояние возникает вследствие деструкции легоч­ной ткани при тяжелом патологическом процессе (абсцесс или гангрена легкого, прорыв туберкулезной каверны), то спонтан­ный пневмоторакс (точнее пноппевмоторакс) считают вторич­ным или симптоматическим и рассматривают в разделах, по­священных тем заболеваниям легких, которым свойственно та­кое осложнение. В большинстве же случаев спонтанный пневмо­торакс развивается без клинически выраженного предшествую­щего легочного заболевания, в том числе и у лиц, считавшихся практически здоровыми. Хотя возникновение сообщения между воздухоносными путями и плеврой невозможно без патологическнх изменений в легочной ткани, в данном случае патологиче­ские явления, обусловливающие основные черты клинической картины, разыгрываются в основном в плевральной полости, что дало основание рассматривать спонтанный пневмоторакс такого типа, называемый также идиопатическим, в качестве са­мостоятельной нозологической формы и условно отнести его к заболеваниям плевры.

Частота иднопатнческого спонтанного пневмоторакса за по­следние десятилетия увеличивается, соответствующие больные составляют 7,1 % контингента торакальных хирургических отделений.

Что провоцирует / Причины Спонтанного пневмоторакса:

Причиной проникновения воздуха в плевральную полость при идпопатнческом спонтанном пневмо­тораксе чаще всего является ограниченная буллезная эмфизема, этиология которой изучена недостаточно. Можно предположить, что вздутие участка легочной ткани с формированием напряжен­ных булл происходит в результате образования клапанного ме­ханизма в отдельных мелких бронхах на почве последствий ог­раниченных воспалительных процессов. Способствовать форми­рованию буллезиых образований, а также надрывам легочной ткани при форсированном дыхании и кашле могут и отдельные плевральные сращения. В основе упомянутых изменений чаще всего лежат хронические неспецифические заболевания легких, протекающие с малой симптоматикой или же субклинически.

Патогенез (что происходит?) во время Спонтанного пневмоторакса:

Буллезная эмфизема и спонтанный пневмоторакс бывают нередким осложнением диффузных ппевмосклерозов и гранулематозов, а также врожденной недостаточности a1-аититрипсииа, ведущей к ферментативному разрушению легочной ткани преимущественно у молодых лиц. Локальное повыше­ние давления внутри буллезиых образований с постепенно истон­чающимися стенками может повести к разрыву последних или же к диффузии воздуха из перерастяиутых альвеол в паравенозные интерстициальиые пространства с последующим проникновением его под висцеральную плевру и образованием склонных к разрыву субплевральных воздушных пузырей. Проникновение воздуха в проксимальном направлеиии через клетчатку корня легкого ведет к спонтанной медиастинальной эмфиземе.

Пневмоторакс, который при формировании клапанного ме­ханизма может стать напряженным, характеризуется хорошо известными патофизиологическими сдвигами, описание которых выходит за рамки настоящей главы.

Симптомы Спонтанного пневмоторакса:

Спонтанный пнев­моторакс условно подразделяется на:

Заболевание встречается чаще у мужчин в возрас­те 20-35 лет. Некоторые отмечают второй, менее выраженный, возрастной пик, приходящийся на 5-7-е десятилетия жизни. Чаще всего начало бывает внезапным, однако примерно у 20 % больных отмечается атипичное начало, незаметное для больно­го. В типичных случаях после физического напряжения, кашля или без видимых причин, иногда во сне, появляется острая ко­лющая боль в груди с иррадиацией в шею, в руку, иногда в эпигастралыгую область, а также затруднение дыхания. Неред­ко отмечается сухой кашель. Дыхание учащается, становится поверхностным, однако выраженная дыхательная недостаточ­ность встречается редко. Через несколько часов или даже ми­нут боль и дыхательный дискомфорт ослабевают, и к моменту осмотра больного врачом субъективные расстройства чаще все­го ограничиваются небольшой колющей болью при глубоком вдохе и одышкой при физической нагрузке или же вовсе исче­зают. При осмотре и физикальном исследовании грудной клет­ки обычно можно определить классические признаки пневмо­торакса (перкуторный тимпанит, ослабление дыхания и голосо­вого дрожания, иногда увеличение объема и ограничение дыха­тельных экскурсии соответствующего гемиторакса). Однако пра­вильный диагноз на основании клинического исследования, к сожалению, ставится редко, поскольку многие врачи недоста­точно владеют физикальными методами, ие доверяют им, а так­же забывают о возможности пневмоторакса у практически здо­ровых лиц. Кроме того, физикальиые симптомы становятся впол­не отчетливыми лишь после спадения легкого на 40%и более. Так или иначе, при первичном осмотре более чем у половины больных ошибочно диагностируются плеврит, стенокардия, меж­реберная невралгия и т. д.

Диагностика Спонтанного пневмоторакса:

При торакоскопии, как правило, удается обнаружить изме­нение в кортикальном слое легкого, явившееся источником брон­хоплевралыюго сообщения.

При иеосложненном самопроизвольном течении поступление воздуха нз спавшегося легкого прекращается, дефект в висце­ральной плевре прикрывается фибрином, герметизируется и за­живает, а в дальнейшем происходит постепенное рассасывание воздуха, занимающее от 1 до 3 мес. У 15-50 % больных наблю­даются рецидивы спонтанного пневмоторакса, связанные с неустраненной основной причиной.

Лечение Спонтанного пневмоторакса:

Хотя при идиопатическом спонтанном пневмоторак­се легкое может расправиться самопроизвольно, выжидательная тактика оправдана лишь при незначительном спадении легкого и отсутствии каких-либо расстройств.

Если к моменту поступления больного бронхиальное сооб­щение успело закрыться, для ликвидации пневмоторакса бывает достаточно одной пункции с полной эвакуацией воздуха и последующим рентгенологическим контролем. В большинстве случаев, однако, полностью расправить легкое в ре­зультате первой пункции не удается или же после расправления оно коллабирует вновь. В таких случаях продолжение пунк­ций нецелесообразно и обычно лишь затягивает сроки лечения. Универсальным методом лечения спонтанного пневмоторакса является дренирование плевральной полости тон­кой трубко’й с постоянной аспирацией воздуха. Трубку обыч­но устанавливают под местной анестезией с помощью троакара во втором межреберьс спереди. Полное расправление легкого приблизительно у 90 % больных наступает в течение 1-5 сут. Через сутки после подтвержденного рентге­нологически полного расправления легкого аспирация прекра­щается н дренаж удаляется. При большом поступлении воздуха некоторые авторы рекомендуют вначале подключать дренаж к клапанной системе Белау, что создает лучшие условия для за­клеивания дефекта фибрином.

Оперативное лечение необходимо лишь у относительно не­большого (5-15 %) числа больных. Показаниями к вмешатель­ству являются:

Оперативное вмешательство состоит вустранении бронхоплеврального сообщения путем ушивания де­фекта, удаления буллезных образований или краевой резекции легкого. При наличии висцеральной шварты, препятствующей расправлению легкого; производят де­кортикацию. Для предупреждения рецидивов и обеспечения об­литерации плевральной полости осуществляется удаление всей париетальной плевры с внутренней поверхности грудной стенки, обеспечивающее т. н. плевродез. Менее эффективными в этом от­ношении представляются присыпание плевральных по­верхностей тальком, смазывание йодной настойкой или другими средствами, вызывающими асептическое воспаление.

Прогноз идиопатического спонтанного пневмоторакса, как правило, благоприятный.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Спонтанный пневмоторакс:

Источник