что такое клинический опыт
Что такое клинический опыт
В данном определении клинического мышления вполне справедливо предполагается, что оно не является каким-то особенным, исключительным видом мышления человека, что мышление человека вообще едино при любой форме интеллектуальной деятельности, в любой профессии, в любой области знания. Вместе с тем в определении подчеркивается еще положение о специфике клинического мышления, значение которого надо учитывать при рассмотрении проблемы его формирования и развития. Специфика клинического мышления, выделяющая его из других, состоит в следующем:
3. В клинической практике нельзя использовать все методы исследования из громадного их арсенала по разным причинам. Это может быть аллергия на диагностические манипуляции, диагностические мероприятия не должны причинять вред пациенту. Какими-то способами диагностики лечебные учреждения не обладают, какие-то критерии диагностики не являются разработанными в достаточной мере и т.д.
4. Далеко не все в медицине поддается теоретическому осмысливанию. Например, механизм многих симптомов остается неизвестным. Общая патология все больше оказывается в состоянии кризиса. Любые патологические состояния связываются с повреждающим действием свободных радикалов. Механизм, ранее рассматривавшиеся как классические компенсаторные теперь считаются преимущественно патологическими. Можно привести много примеров.
5. Клиническая медицина стала называться клинической от Бургава [2]. Ее определяющая особенность состоит в том, что клиническое мышление воспитывается в процессе общения студента, врача-преподавателя и больного у его ложа (у постели больного). Это объясняет, почему любой вид заочного обучения медицине неприемлем. Пациента не может заменить ни подготовленный артист, ни фантом, ни деловые игры, ни теоретическое освоение предмета. Это положение нуждается в обосновании еще с другой стороны.
Несмотря на то, что мышление человека едино, что уже было отмечено, у каждого человека оно формируется исключительно индивидуально. Изучая медицину вне общения с больным и с преподавателем, студент по-своему расставит акценты значимости в изучаемом предмете. Это означает, что мышление студента не будет клиническим.
Следование требованиям данного стиля было защитой врача от диагностической ошибки, избыточного обследования и избыточной терапии. Во второй половине ХХ века в клинической медицине произошли существенные изменения. Появились новые методы исследования, диагноз заболевания всё чаще становился морфологическим при жизни (биопсия, радиологические, ультразвуковые методы исследования). Функциональная диагностика позволила подойти к доклинической диагностике заболеваний.
Насыщенность диагностическими средствами, требования оперативности в оказании медицинской помощи потребовали соответственно большей оперативности клинического мышления. Стиль клинического мышления, заключается в наблюдении за больным, при этом принципиально сохраняется, однако необходимость оперативной диагностики и лечебного вмешательства резко усложняет работу клинициста.
7. Современная клиническая медицина ставит перед врачом задачу как можно скорее овладеть клиническим опытом, так как каждый пациент имеет право лечиться у опытного врача. Клинический опыт врача пока остается единственным критерием развитости его клинического мышления. Как правило, опыт врачу приходит в зрелые годы.
Перечисленные 7 положений, в определенной мере раскрывающих специфику клинического мышления доказывают актуальность проблемы формирования и развития клинического мышления.
Науке пока еще неизвестны механизмы развития мышления человека вообще и в конкретной профессии в частности. Тем не менее, имеются вполне понятные, простые общеизвестные положения, размышление над которыми очень полезны для оценки состояния проблемы формирования клинического мышления в прошлом, настоящем и будущем.
1. Наиболее интенсивно и эффективно мышление человека формируется и развивается в молодом, точнее в юном возрасте.
3. В любой конкретной области деятельности человека профессиональное мышление развивается при непосредственном общении ученика с предметом изучения и с учителем.
Что такое клинический опыт
Введение
В современном развитии медицины объединяются информационные технологии, наука и клиническая терапия [1]. Конкретным воплощением этой парадигмы является персонализированная медицина [2]. Это модель организации медицинской помощи людям, основанная на выборе диагностических, лечебных и профилактических средств, которые были бы оптимальными для пациента, с учетом его генетических, физиологических, биохимических и других особенностей [3]. Персонализированная медицина становится возможной благодаря объединению геномики, постгеномных технологий, терапевтического лекарственного мониторинга и молекулярной фармакологии [4]. Данная область здравоохранения базируется на индивидуальном и координированном подходе в анализе возникновения и течения болезни, а также лечении конкретного пациента с использованием опыта врача как дополнительного информационного ресурса.
Когнитивный подход в медицинской диагностике
Когнитологию часто рассматривают как метод нового понимания теории познания. Ее трактуют как «cognitive science» [5] – когнитивистика, наука о мышлении» или «наука, изучающая и моделирующая принципы организации и работы естественных и искусственных интеллектуальных систем». Когнитологию связывают с психологией, анализом знания [6], с анализом познания и развития знания. Когнитология связана с понятиями неявного знания [7, 8]. В самом широком смысле когнитологию можно связать с познанием, философией, психологией, информатикой, семантикой, передачей информации, лингвистикой. По когнитивному критерию можно условно разделить врачей на три категории: использующие лечение по стандарту, использующие свой опыт на основе когнитивного подхода как дополнительный ресурс, использующие высокоразвитый когнитивный индивидуальный подход к каждому пациенту на основе имеющегося персонального и коллективного опыта.
Первая категория врачей – это молодые врачи, не имеющие достаточной практики. Эта категория врачей использует в основном формализованное явное знание отраженное в справочной литературе и научных отчетах. Вторая категория использует опыт как неявное знание и инструмент когнитивного анализа на основе базы прецедентов, которая накапливается в процессе практической деятельности. Использование опыта как неявного неформализованного знания и дополнительного ресурса поможет значительно преодолеть сложившуюся сейчас ситуацию [1], когда для 30-60% пациентов в средней выборке оказываются невосприимчивыми к лечению «по стандарту» или страдают от возникновения побочных эффектов лекарственной терапии. Третья категория рассматривает человека как индивидуальный мир, который имеет общие и индивидуальные признаки, с учетом которых необходимо проводить диагностику. При этом также используется когнитивный анализ, но в сочетании с общими и дифференциальными признаками.
Большое значение имеет когнитивный анализ опыта при развитии предсказательной медицины. Предсказательная медицина развивается в профилактической направленности – возможности с высокой вероятностью предсказывать различные заболевания человека на основе структуры ДНК конкретного пациента, посредством ее изучения, картирования. Одним из ее методов является генодиагностика – комплекс методов направленных на определение отдельных особенностей структуры исследуемого генома. Генетический подход в предсказательной медицине состоит в том, чтобы на основе анализа ДНК, раскрыть предрасположенность человека к тому или иному заболеванию в наиболее вероятностном смысле [9]. Следует отметить, что современные методы диагностики широко применяют автоматизированные средства и информационные модели и методы. Однако окончательное решение принимает врач, который использует не только формализованное знание, но и свой не формализованный опыт, свою профессиональную интуицию [10], свои ассоциативные методы анализа и свой когнитивный подход. Поэтому нельзя опыт отождествлять только с набором информации. Он включает когнитивные методы анализа прецедентов и скрытый импакт-анализ.
Трансформация неявного знания
По формальным признакам медицинскую информацию относят к одной из наиболее слабо структурированных предметных областей [11]. Это дает основание для рассмотрения в ней процессов интуитивного формирования знаний специалиста как неявных знаний [7, 12]. Специалист формирует свою базу знаний, которые включают, наряду с объективными данными и отношениями между ними, также интуитивные и образные представления специалиста. Это исходит из медицинского постулата, что заболевание практически нельзя идентифицировать по описанию, т.е. определять по классификационной шкале симптомов. Иногда решение принимаемое врачом обозначают термином интуиция, что по существу является неявным знанием, которое нельзя формализовать или описать в категориях понятным остальным.
Представляет интерес трансформация неявного знания как накопленного опыта в явное и накопление опыта на основе явного знания. По мнению авторов одной из удачных моделей для описания этих процессов является модель Нонаки. Нонака предложил модель SECI (SECI model of knowledge dimensions) [13], как одну из наиболее популярных в описании переходя неявного знания в явное. Она позволяет представить по спирали процессы управления знаниями на основе взаимодействия между явным и неявным знанием. Название модели обусловлено 4 входящими в нее процессам. SECI (Socialization, Externalization, Combination, Internalization) (рис. 1).
Социализация означает переход от неявного к неявному знанию. Например, обмена знаниями с учетом накопленного опыта. Экстернализация означает переход от неявного к явному знанию. Например, публикации, формулирование знаний, что делает их доступными. Комбинация означает переход от явного к явному знанию. Изготовление прототипов, развитие идей в публикациях.
Интернационализация означает переход от явного к неявному знанию. Явное знание становится частью знаний индивидуума и становится средством для создания нового неявного знания.
Такое развитие по спирали в общем способствует приращению знания и развитию отношений между явным и неявным знаниями.
У опытного врача, обладающего образным мышлением и опытом (неявным знанием), диагностический поиск на первом (уточняющем) этапе можно рассматривать как перцептивное понятие. Получаемая при этом информация носит символьный (многозначный) и образный характер. Это соответствует точке зрения Гольдберга [14] в том, что «правое полушарие доминирует в тех ситуациях, когда ни одна из дискриптивных систем не соответствует поставленной задаче». В этом случае правое полушарие должно быть, согласно гипотезе, задействовано в первоначальной ориентировке, а левое – в использовании существующего способа решения, как только он будет установлен. Но возможна и такая ситуация, когда правое полушарие выполняет ведущую роль не только на стадии ориентировки, но (полностью или частично) и на стадии способа решения [15].
Когнитивный анализ включает информационное взаимодействие типа: «субъект – субъект», «субъект – симптомы», «симптомы – норма», «симптомы – патология». В силу сложности информационного взаимодействия [16] и трудности формулирования понятийного ряда, остаются неудачными попытки извлечения такого рода знаний у высококвалифицированных специалистов. Однако, когнитологический подход [17] приводит к попытке логического объяснения решений, расчленения комплексных понятий образного типа. Именно они являются неотъемлемой составляющей интеллектуальной деятельности человека.
Формирование образов, интуитивное «схватывание» и последующее обращение к аналитико-синтетическому подходу – это взаимодополняющие механизмы принятия решений, последовательность которых носит неявный характер. Рассмотрим функции интуитивного «мышления» врача.
Интуиция в медицинской практике характеризуется выраженной эвристикой и может:
а) непосредственно приводить к решению задачи (постановке диагноза);
б) служить ориентиром в направлении диагностического поиска, реализуемого затем на основе логических процедур;
в) являться пусковым механизмом для решения задачи на основе образных представлений или последовательного включения образного мышления и аргументационных соображений.
Направленность действий высококвалифицированного врача определяется, во многом, наличием у него образного представления болезни в виде модели гештальта. Знания, начинающего врача сформированы в виде признаков или базы признаков. Они могут включать отношения между признаками и объектами, и могут быть представлены «мысленными образами» явлений внешнего мира, сформировавшимися в прошлом на основе фактов. Эти образы не являются простым отражением, а представляют собой концепты. Причем эти концепты являются специфическим для индивида. Поэтому у разных врачей набор концептов окрашен их видением больного, связанным с ассоциациями, обусловленными представлениями о проявлениях данного заболевания на основе литературных сведений и особенностей личной практики.
Общее для принятия решений «без размышления» – представление именно образа болезни, т.е. целостное восприятие явления [18]. Это своего рода эффект озарения, объясняющий формирование образа болезни «по наитию», без подкрепления дополнительными фактами. С некоторой натяжкой можно сказать, что образ болезни – это та же метафора, т.е. образная или имажинистская медицина. Наблюдаемая при этом совокупность фактов не обязательно в полной мере соответствует «классическому» образу в памяти человека, т.е. истинный образ, в частности на текущий момент времени, может быть как целостным (присутствуют все формирующие его признаки), так и неполным или размытым вследствие разной степени выраженности признаков и/или отсутствия части из них.
Мышление образами, как этап оценки информационной ситуации [19], позволяет составить полное представление о состоянии пациента путем мысленного сравнения с «изначальным» образом, который есть энграмма или «осадок в памяти» [20], но всегда вне прямой связи с последовательным сканированием признаков в процессе осмотра. Это соответствует представлению, что слова обрабатываются последовательно, тогда как картинки параллельно, «сразу целиком» [21], т.е. типичный для определенного заболевания внешний вид больного может восприниматься в виде единого целого, тогда как роль субъективных и объективных признаков подвергается последовательному анализу в процессе рассуждения и аргументации.
Образные представления подразделяются на семантические и визуальные. Рассматривая в этом контексте «семантический треугольник» [22], можно подставить на место ментального образа как собственно визуальный, так и псевдовизуальный образ, соответствующий определенной ситуации, специфическое проявление определенного явления, соответствующего денотату реального мира. Возвращаясь к понятию интуитивного представления, участвующего в формировании образов, следует отметить, что оно имеет многообразные проявления. Например, как указывают ученые Йельского университета (США), когда хирург работает при помощи эндоскопического устройства и манипулирует предметами, наблюдаемыми на экране телевизионного монитора в двухмерном представлении, то вместо «реального» стереоскопического изображения, формирующегося на сетчатке глаза в условиях «обычной» операции, он получает двухмерную аппроксимацию фактической картины операционного поля. Получая информацию о тканях лишь по одному внешнему виду, он вынужден судить об их качествах и плотности по косвенным признакам и полагаться на собственный опыт.
Неожиданно возникшее у специалиста решение задачи, в том числе диагностической, вполне укладывается в представление К.Г.Юнга [20] о том, что «спонтанность мыслительного акта связана каузально не с его сознанием, а с его бессознательным». Обращаясь к проблеме интуитивного восприятия состояния больного врачом, можно предположить, что обнаружение определенного признака вызывает эффект озарения, или проникновения в суть, и перед мысленным взором возникает некий образ, т.е. имеет место инсайт-феномен как частный случай гештальта, обозначающего целостные или несводимые к сумме своих частей структуры сознания. Не исключен и другой механизм: в мозге человека, столкнувшегося с конкретным явлением, мгновенно восстанавливается ряд связанных с ним признаков. Это может происходить как следствие того, что они как бы “подвешены на крюке”, в качестве которого выступает признак-образ, зафиксированный как признак-слово. Разновидностью второго варианта или вторым этапом инсайта можно считать точку зрения, что механизмы интуиции состоят в симультанном (от франц. simultane – одновременный) объединении ряда информативных признаков разных модальностей в комплексные ориентиры, направляющие поиск решения. Определенным образом это объясняет нейронная модель гештальта в виде многоуровневой структуры – пирамиды, вершину которой представляет гностическая единица, на которой конвергируют детекторы элементарных и комплексных признаков [23].
Заключение
Таким образом опыт, как неявное знание, формируется на основе накопления когнитивных ресурсов. Неявное знание не формализовано и субъективизировано. Но, по мере накопления опыта, возникает возможность его формализации и объективизации. Это создает возможность для трансформации опыта как неявного знания в явное и влечет очередной виток формирования неявного знания. Именно явное знание формирует картину гештальта, создающую, в свою очередь, набор концептов. Наборы концептов и гештальтов и составляют базу знаний врача.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Логика врачебного мышления
Минасова Е.Ю.
Научный руководитель: д.м.н., доцент Пригородов М.В.
Резюме
В данной статье рассматриваются особенности врачебного мышления, которое должно опираться на законы логики и диалектики, индуктивный и дедуктивный методы исследования, необходимые для правильной диагностики, постановки клинического диагноза и назначения оптимального лечения
Ключевые слова
Статья
Введение
Первые сообщения о «логике» появились более двух тысяч лет назад, в IV в. до н.э. В трудах древнегреческого философа Аристотеля «Органон» («Орудия познания») сформулированы основные законы мышления: тождества, противоречия. Определены основные логические операции, разработаны теории понятия и суждения, представлено дедуктивное умозаключение [1].
Логическое мышление является основой врачебной деятельности. Академик П. К. Анохин отмечал: «Логика нужна любому специалисту, будь он математик, медик, биолог. Логика — это необходимый инструмент, освобождающий от лишних, ненужных запоминаний, помогающий найти в массе информации то ценное, что нужно человеку. Без логики это слепая работа» [2]. Профессор С.П. Федоров подчеркивал: «Гораздо больше ценен врач мыслящий, чем доверяющий или отрицающий; врачу нужно воспитывать в себе логическое мышление, ибо такой врач принесет гораздо больше пользы больным, чем другой, знающий, может быть сотни реакций и все процентные отношения составных частей крови и мочи. Мыслящий врач не так скоро попадет на ложный путь и, даже попавши, скорее сойдет с него» [3]. Л. П. Боголепов писал: «В медицине особенно потребно знание правильного мыслеводства… думается, не далеко время, когда врачи будут конфузиться, вспоминая свое скептическое отношение к логике» [4].
Мыслить логично — это значит мыслить точно и последовательно, не допускать противоречий в своих рассуждениях, уметь вскрывать логические ошибки. Эти качества мышления имеют большое значение в любой области научной и практической деятельности [5].
Основная часть
«Правильное построение и формулировка диагноза … с переходом в непосредственной связи с ним к лечебному процессу … представляют собой сложный процесс оперирования умозаключениями, суждениями и понятиями. И каждая из этих форм мышления требует неукоснительного соблюдения законов логики. Успешность, правильность и достоверность врачебных заключений появляются тогда, когда заключения доказаны, когда они глубоко продуманы, проанализированы и осознаны. Анализ же мыслительного процесса невозможен без учета законов логики».
Гераклит в V в до н.э. написал следующий фразеологизм «Всё течёт, всё меняется». Правильно установленный диагноз на сегодня через неопределённое время может стать неверным или неполным.
Диагноз не может быть окончательным, поскольку заболевание – это не состояние, а процесс. Диагноз постоянно находится в динамике: он развивается вместе с патологическим процессом организма пациента.
Возникновение и развитие любого патологического процесса можно характеризовать с помощью диалектической категории «часть и целое», поскольку организм представляет собой диалектическое единство. Выраженность нарушений морфо-функционального локального и автономного патологического процесса тесно зависит от состояния целостного организма. В организме не существует абсолютно локальных и абсолютно общих процессов: все процессы имеют относительный характер. Значимость проявления патологического процесса зависит от адаптационных возможностей индивидуального организма. Учет диалектики части и целого, общего и локального, единства и борьбы противоположностей позволяет рассматривать болезнь как сложный и противоречивый процесс.
Стандарт медицинской помощи и клиническое мышление являет собой «единство и борьбу противоположностей». Закон «отрицания отрицания» отражает диалектическое единство цикличности развития какого-либо процесса, что особенно наглядно проявляется в медицине. Болезнь отрицает здоровье, но, в свою очередь, отрицается выздоровлением. Процесс выздоровления ассоциируется с восстановлением морфо-функционального статуса органов и систем, с возвращением центральной регуляции по принципу прямой и обратной связи в многоплоскостном режиме, обеспечивающей целостность организма.
На основе прогресса научного знания выделяют несколько методологических направлений врачебного мышления в формировании диагноза:
1. По интуиции – накопление практического опыта, знаний, развитие ассоциативных способностей мышления. Интуиция – это вспомогательный прием познания, требующий обязательной практической проверки. Используется только на начальных этапах формирования диагноза.
2. По аналогии – совокупность врачебной интуиции и дедуктивного умозаключения. Является вспомогательным методом в процессе формирования диагноза. Суть метода: преобладание эмпиризма при мышлении в пределах аналогии.
3. Индуктивное мышление – способность выявить сходство и различие признаков заболевания. Индуктивный метод находится в основе врачебного мышления. По определённым симптомам, синдромам врач устанавливает конкретное заболевание у данного больного за счёт построения цепи связанных умозаключений. Преимуществом данного метода является наибольшая достоверность.
4. Диагностическая гипотеза – это высшая форма умозаключения, которая выдвигается до начала исследования и представляет собой новое знание. Врач должен критически относиться к гипотезе, уметь её отстаивать, дискутируя с самим собой. Игнорируя факты, противоречащие гипотезе, врач принимает ее за достоверную истину. Поэтому необходимо искать не только симптомы, подтверждающие гипотезу, но и симптомы, опровергающие и противоречащие ей, что может повести к возникновению новой гипотезы. Построение диагностических гипотез – это средство для формулировки правильных выводов при распознавании болезней
5. Дедуктивный метод диагностического процесса не является ведущим. При его применении находят известное в неизвестном. Но в диагностике несостоятелен, поскольку отдельный симптом или даже синдром не указывает на конкретную болезнь и на её причину. [7]
Работа врача любой специальности, любого профильного отделения начинается с диагностики. Обязательными ступенями для постановки диагноза являются: наблюдение, оценка выявляемых симптомов и умозаключение.
В этой связи выделяют несколько разделов диагностического процесса:
Первые два раздела подробно изложены в учебных пособиях, методических рекомендациях, в то время как третьему разделу уделено мало внимания [8].
Как бы вперёд не шло развитие клинических и инструментально-лабораторных методов исследования, лишь уровень врачебного мышления будет определять эффективность диагностического процесса, следовательно, и лечения.
Существует несколько форм логики: формальная и диалектическая.
Формальная логика – изучает формы мысли: понятия, суждения, умозаключения человека. Основной её задачей является формулировка законов и принципов, соблюдение которых является необходимым условием для достижения истинных заключений. При оценке рассуждений врача, прежде всего, обращают внимание на формально-логическую связанность его мышления, то есть формальную логику.
Диалектическая логика – изучает понятия, суждения и умозаключения в их динамике и взаимосвязи. Основные принципы диалектической логики: объективность и всесторонность исследования, изучение предмета в развитии, раскрытие противоречий в самой сущности предметов, единство количественного и качественного анализа.
В изучении динамики патологического процесса врач должен правильно сочетать данные субъективного обследования и объективного исследования, учитывая, что они изменяются по ходу течения заболевания.
Во время диагностического процесса клиническое мышление врача должно быть определенным, последовательным и доказательным. Основные правила этого процесса раскрываются в 4-х законах логики:
1. Закон тождества. Его основу составляет качественная определённость предметов, явлений, которая сохраняется в процессе их взаимодействия на протяжении некоторого времени. Мысль о качественно определенном предмете должна быть не только определенной, но и однозначной. Любое понятие и суждение должно употребляться в конкретном смысле и сохраняться в процессе всего рассуждения. Так и в медицинской практике требуется конкретность, определенность в подходе к построению диагноза.
Использование многочисленных синонимов болезненных состояний (функциональный мегаколон, синдром раздраженного кишечника) лишь запутывают врача, поскольку отсутствует клиническая определенность диагноза.
Нарушает закона тождества употребление окончания «- патия» (например, гастропатия, миопатия, кардиопатия, артропатия и т.д.) В данном случае отсутствует указание на конкретное заболевание того или иного органа, а имеется только констатация наличия патологического процесса. Для устранения этой проблемы необходимо создание унифицированной клинической номенклатуры заболеваний.
2. Закон противоречия. Выражает такую черту мышления как последовательность, непротиворечивость мысли. В этом законе два противоположных, противоречащих суждения об одном и том же предмете, рассматриваемые в одинаковых условиях, не могут быть одновременно истинными. Одно из них является ложным. Закон противоречия обнаруживается в умозаключениях, основанных на суждениях, которые, в свою очередь, подразделяются на положительные и отрицательные, истинные и ложные. Примером применения закона противоречия в диагностической практике является ситуация, когда предварительный диагноз не подтверждается результатами лабораторных и инструментальных исследований. Врач должен продолжить дифференциальную диагностику применяя другие методы исследования для подтверждения диагноза, и учитывая, что отсутствие патогномоничного признака объективного исследования не исключает разработанный “рабочий” диагноз.
3. Закон исключенного третьего. Данный закон утверждает, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете не могут быть одновременно ложными – одно из них обязательно является истинным. Это означает, что при решении альтернативного вопроса нельзя уклоняться от определенного ответа, искать что-то промежуточное, среднее, третье – это будет ошибкой. Значением данного закона является установление определённых границ для поиска истины, заключенной в одном из противоречивых суждении. Нет смысла искать истину за их пределами.
Например, при наличии у пациента системной артериальной гипертензии нужно определить истинность одного из двух суждений: «У пациента есть первичная гипертензия» и «У пациента нет первичной гипертензии». При недостатке опыта, знаний врач находит третье решение постановки диагноза: «Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу», что противоречит закону исключенного третьего.
4. Закон достаточного основания. Устанавливает истинность или ложность мысли, суждения на основе объективного доказанного обоснования. Предпосылка возникновения закона: предметы, соотносящиеся между собой, возникают из других предметов и, в свою очередь, порождают новые, взаимодействуют между собой, изменяясь и развиваясь в пространстве и времени. Следовательно, все предметы в мире имеют свои основания в других. Нельзя считать истинным суждение без основательных доказательств.
Например, врач, собрав жалобы, анамнез жизни и заболевания, оценив настоящее состояние, изучив локальный статус, выраженность системных изменений формирует основной диагноз, осложнения, фоновые заболевания, сопутствующую патологию. Затем доказывает правильность своих суждений, опираясь на объективные данные лабораторно-инструментальных исследований [9].
В сложных ситуациях в построении диагноза существует другой метод поиска – путь исключения. Доказывая вероятность существования конкретного заболевания, исключают остальные варианты патологии со схожими признаками. Например, абдоминальная боль может быть обусловлена патологией различных органов и систем. Необходимо установить причину возникновения данного синдрома как проявление или осложнение конкретного заболевания, т.е. провести дифференциальную диагностику. Но при использовании данного метода диагностики невозможно сформировать абсолютно достоверное суждение.
Таким образом, клиническое мышление, базирующееся на законах логики, является основным инструментом в процессе диагностики, определяя квалификацию врача. Правильное построение и обоснование диагноза, обусловливает назначение соответствующего плана последующих лечебно-диагностических мероприятий, с этапной оценкой течения патологического процесса, что является критерием качества клинической работы врача [10].
В целом, процесс постановки основного клинического диагноза разделен на два больших этапа:
1. Эмпирический – поиск и обнаружение признаков (симптомов), указывающих на вид, форму, характер течения заболевания.
Представленные этапы построены на основных методах исследования – индукции и дедукции.
Индуктивное рассуждение основывается на наблюдении, сборе, классификации данных, полученных врачом во время опроса и осмотра больного. В данном случае врач идёт от простого к сложному, от частного к общему, собирая информацию по установленным алгоритмам обследования пациента:
Несколько другой алгоритм обследования в отделении реанимации и интенсивной терапии при стабильном состоянии пациента:
Тем не менее, в данном случае врач идет по пути индуктивного типа мышления. Но в случае жизнеопасной ситуации, при декомпенсации основных систем жизнеобеспечения, выбирается путь дедуктивного мышления (от общего к частному) для выявления причины возникновения критического состояния. При возникновении клинической смерти пациента и проведения сердечно-лёгочной реанимации основным видом мышления врача предстаёт интуитивное мышление.
Выявленный синдром может явиться следствием различных патогенетических процессов, поскольку организм реагирует на эндо- или экзогенное возмущение типовыми патологическими реакциями на основе изменения морфо-функционального статуса патологических систем, с последующим формированием индивидуальной реакции адаптации. В результате схожий синдром может наблюдаться при различных заболеваниях, а конкретное заболевание может проявляться различными синдромами. В этом и кроется противоречие между особенным и общим, между сущностью и явлением
На данном этапе возможны клинические ошибки врачей, обращающих своё внимание и действия не на поиск причины, а на стабилизацию проявлений патологического процесса. К тому же невозможно сформировать правильный диагноз и назначить соответствующее лечение без определенного практического опыта, навыков, соответствующего уровня теоретических знаний.
При выявлении основного механизма патогенеза, необходимо определить степень зависимости между ним и его патологическим проявлением, т.е. найти конкретную причинно-следственную связь, что в совокупности с этиологией патологического процесса даёт возможность установить нозологическую форму заболевания.
Нозологическая форма – это болезненный процесс, характеризующийся конкретной причиной (этиология), механизмом развития (патогенез) и выраженностью специфических изменений морфо-функционального статуса, отличающей конкретную болезнь от других заболеваний. Основным направлением клинической медицины является непрерывное движение от симптоматологии и синдромологии к нозологии [11].
Врач анестезиолог-реаниматолог в ОРИТ при первом контакте с пациентом, находящимся в критическом состоянии, определяет тяжесть состояния, исходя из выявления выраженности дисфункции основных четырёх систем жизнеобеспечения – ЦНС, кардиореспираторной и системе ткани крови. Основными сложностями в правильной постановке диагноза пациенту в ОРИТ является кратковременность пребывания в стационаре и тяжесть его состояния. Поэтому построение клинического диагноза должно быть обосновано применением неспецифических и специфических шкал оценки тяжести и динамики состояния пациента. Целесообразно изучать изменение клинического состояния пациента с привлечением данных инструментально-лабораторных показателей для оценки результатов интенсивной терапии, т.е. оценивать выраженность сдвигов и искать запасы индивидуального адаптационного потенциала пациента. Целесообразно опираться на клинические рекомендации и стандарты диагностики и лечения [12].
Врачи, работающие только по инструкции, всегда вызывали негативные отзывы в свой адрес, высмеивались в литературных произведениях. В XVI в. Себастиан Брант описал таких врачей в своей сатирической поэме «Корабль дураков»:
«Что скажешь ты глупцу-врачу,
Который, глядя на мочу
Смертельно тяжкого больного,
В растерянности бестолковой
Хватает лекарский томище
И указаний, неуч, ищет?
Пока вникает он, смекает —
Больной и дух свой испускает!» [13]
Следовательно, для повышения качества диагностики и лечения, недостаточно цитировать данные медицинской литературы. Необходимо совершенствовать своё врачебное, клиническое мышление, основываясь на законах логики, с проявлением одного из законов диалектики – «переход количества в качество».
Не менее важным требованием к мышлению является его объективность. Наиболее частой причиной врачебных ошибок является субъективный взгляд на факты, их игнорирование, недостаточно критическое отношение к умозаключениям своих коллег.
Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать гибкостью, т.е. способностью к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктует динамика индивидуального патологического процесса. Основными причинами врачебных ошибок являются:
Всё вышеперечисленное приводит к непродуктивным размышлениям, неправильным выводам, необоснованным действиям.
В последнее время появляется всё больше новых методов лабораторно-диагностических исследований, характеризующих состояние органов и систем пациента. Врач оказывается в потоке избыточного множества ненужных переменных и параметров, уводящих мышление с правильного курса, что может стать причиной диагностической ошибки. Происходит столкновение количественного и качественного подходов к обследованию пациента.
Качественный подход, опирающийся не только на знания и разум, но и на врачебное искусство, отточенное восприятие и тонкую наблюдательность, – вот главный путь познания болезни и больного [14].
Заключение
Исторически клиническое врачебное мышление развивалось на фоне противоречий, борьбы противоположных мнений. Его основу составляют не только фундаментальные и прикладные знания о функционировании органов и систем организма, проявлений их дисфункций, но и философские категории, законы логики. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений — вот что необходимо для клинициста [15].
Врачу необходимо постоянно расширять свой кругозор — не только профессиональный, но и философский, эстетический и нравственный. В действии и через действие лежит путь к творческому освоению профессии.
По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева: «Клиническое мышление – это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование» [16].
«Недостаточно только иметь хороший разум, главное – это хорошо применять его».
«Уточните значение слов, и вы избавите человечество от половины заблуждений».
«Уж лучше совсем не помышлять об отыскании каких бы то ни было истин, чем делать это без всякого метода» [17].