что такое клетки пирогова лангханса
ГРАНУЛЁМА
Различают два основных типа Г.: инфекционные (вирусные, инфекционно-аллергические) и неинфекционные.
Большинство Г. развивается в ходе различных инфекционных заболеваний, напр, при туберкулезе, сифилисе, лепре, сапе, риносклероме, туляремии, бруцеллезе, брюшном и сыпном тифе, бешенстве, малярии, грибковых поражениях, ревматизме, ревматоидном артрите и др.
Макроскопически Г. имеют вид плотных узелков разнообразной формы и размеров: от едва различимых глазом и на ощупь до крупных, диаметром в несколько сантиметров образований, напр, при актиномикозе, запущенном сифилисе и т. д.
При преобладании признаков продуктивного воспаления цвет узелков серый, при развитии некроза — желтый.
Некоторые Г. имеют специальные названия: Г. при туберкулезе называется бугорком (туберкулема), при сифилисе — гуммой.
Локализация Г. может быть самой разнообразной (кожа, подкожная клетчатка, лимф, узлы, слизистые оболочки, мышцы, внутренние органы, центральная и периферическая нервная система и т. п.).
Особенности строения Г. определяются возбудителем, реактивностью организма и характером ткани, в к-рой она развивается.
Микроскопическое строение Г. при разных инфекционных заболеваниях имеет много общего. Основу Г. составляют разрастания мезенхимальных клеток, трансформирующиеся в макрофаги, гистиоциты (см.), эпителиоидные и гигантские клетки (см.), фибробласты. Эти клеточные разрастания, или пролифераты, обычно расположены в окружности мелких сосудов, иногда в стенке артерии (ревматизм). К мезенхимальным клеткам примешиваются форменные элементы крови: полинуклеары, эозинофилы, лимфоциты, плазмоциты, моноциты.
Клеточный состав Г. может быть достаточно типичен для определенного заболевания, что помогает диагностике. В основе Г. при некоторых заболеваниях (напр., при сапе, зубной Г., венерической Г.) лежат первичные разрастания грануляционной ткани (см,), инфильтрированной полинуклеарами, лимфоцитами, плазмоцитами и другими в различных соотношениях. Своеобразие микроскопического строения Г. может быть обусловлено и их локализацией: напр., для Г. головного мозга при малярии, вирусном энцефалите, сыпном тифе характерны пролифераты из микроглиальных клеток в сочетании с изменениями микроциркуляторного русла и очагами некроза. В центре большинства инфекционных гранулем можно обнаружить очаг деструкции. При одних заболеваниях (ревматизм, ревматоидный артрит, сыпной тиф, малярия, микозы) формирование Г. начинается в окружности первичного очага некроза, при других — некроз чаще возникает вторично, в центре уже сформированной Г. (туберкулез, туляремия, бруцеллез). При этом возбудитель в Г. определяется не всегда. Для его обнаружения требуются специальные окраски гистол, препаратов и тщательное бактериол, исследование материала. При вирусных болезнях наблюдаются характерные внутриклеточные эозинофильные или фуксинофильные включения в гистиоцитах — так наз. вирусные тельца.
Многие инфекционные (инфекционно-аллергические) Г. развиваются не в зоне инокуляции возбудителя, а в месте фиксации комплекса антиген — антитело с активированным комплементом. Современные методы гистохим, и иммунохим. исследований отражают иммунол, реакции организма, морфол, проявлением которых является образование Г. Клетки Г. обладают выраженной пиронинофилией. Метод Кунса (см. Иммунофлюоресценция) открывает в их цитоплазме комплексы антиген—антитело, а в инфильтрате синовиальных оболочек и в ревматоидных Г.— иммунные комплексы и ревматоидный фактор (напр., при ревматоидном артрите).
Г. любой этиологии проходит определенные этапы (стадии) развития, в ходе которых меняется ее структура и клеточный состав воспалительного инфильтрата. По мере «старения» Г. все большее развитие получают фибробластические элементы, приводящие к рубцеванию Г. При некоторых заболеваниях (сап, лепра) наблюдается нагноение Г. с последующим рубцеванием абсцессов.
Полный цикл развития Г. завершается в сроки от 3—4 нед. (сыпной тиф) до 4—5 мес. (ревматизм). Продолжительность развития Г. определяется этиологией, тяжестью заболевания, реактивностью организма и эффективностью леч. мероприятий.
Все инфекционные Г. являются морфол, проявлением иммунол, реакций организма, а характер их эволюции отражает его общее иммунол, состояние.
Неинфекционные Г. возникают при хрон, воспалении, обусловленном проникновением в ткани нерассасываемых или труднорассасываемых материалов (напр., хирургических шовных материалов, металлических и стеклянных осколков и т. п.).
При инъекции маслянистых веществ в подкожной клетчатке могут возникнуть олеогранулемы (см. Липогранулема). Подобные Г. развиваются и вследствие очагового некроза жировой клетчатки любой этиологии (травматической, инъекционной, токсической и т. п.). Все перечисленные Г. относятся к так наз. Г. инородных тел, для которых характерно обилие многоядерных гигантских клеток рассасывания, содержащих в цитоплазме инородные частицы. К этой же категории относятся Г., возникающие в легких при некоторых проф. заболеваниях (силикозе, бериллиозе, аргирозе и т. п.). Однако клеточный состав этих Г. отличается своеобразием.
Клеточный состав Г. и их особенности при некоторых заболеваниях и патол, состояниях даны в таблице.
Клеточный состав гранулем и их особенности при различных болезнях и патологических состояниях
Наименование болезни или патологического состояния (набранные курсивом термины публикуются самостоятельными статьями)
Что такое клетки пирогова лангханса
Саркоидоз относят к доброкачественным системным заболеваниям, характеризующимся гранулематозной реакцией в органах и тканях. От саркоидоза следует отличать саркоидную реакцию при других видах патологии (опухоли, паразитарные поражения). Диагноз саркоидоза всегда должен основываться на клинико-морфологических данных. Морфологической основой этого заболевания являются саркоидные гранулемы правильной округлой формы («штампованные» гранулемы), без некроза в центре, но с наличием эпителиоидных клеток, гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, единичных макрофагов, гистиоцитов и клеток, лежащих по периферии (скопления лимфоцитов, фибробластов, макрофаги, плазматические клетки), атакже коллагеновых волокон.
При саркоидозе легкие, как правило, вовлекаются в патологический процесс в виде слабо выраженного альвеолита, гранулематоза и фиброза легочной ткани. При саркоидозе могут возникать мозаичные стенозы бронхов (в тех случаях, когда гранулемы расположены в стенках бронхов), очаговые ателектазы, зоны иррегулярной эмфиземы, очаги обызвествления в гранулемах, участки пневмосклероза и фибринозного плеврита. Иногда в центре гранулем можно определить фибриноидное набухание и коагуляционный, но не казеозный некроз.
Туберкулез. Признаки туберкулеза легких.
При диагностике туберкулеза важное значение имеет цитологическое исследование мокроты или бронхиального секрета, при котором цитобактериоскопически можно обнаружить кислотоустойчивые микобактерии.
Морфологической основой туберкулеза является туберкулезная гранулема (узелок, бугорок), в центре которой очаг казеозного некроза, окруженный эпителиоидными клетками, гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангханса, лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами.
При затухании первичного туберкулеза на месте первичного очага возникает петрифицированный, а в дальнейшем оссифициронный очаг Гона.
Генерализация процесса может происходить гематогенным или лимфогенным путем, за счет роста первичного очага с возникновением лобарной казеозной пневмонии и/или первичной легочной каверны; принимая хроническое течение, развивается первичная легочная чахотка с наличием казеозного бронхаденита, что отличает ее от вторичного фиброзно-кавернозного туберкулеза.
Для такого туберкулеза характерны кортикоплевральные очаги в легких, продуктивная тканевая реакция, пневмосклероз, эмфизема, легочное сердце и внелегочный очаг туберкулеза.
Вторичный (рвинфекционный) туберкулез возникает у взрослых, перенесший первичный. Для такого туберкулеза характерны легочная локализация, контактное и каналикулярное (по бронхиальному дереву) распространение, смена клиникоморфологических форм, которые одновременно являются фазами туберкулеза. Выделяют восемь форм вторичного туберкулеза: очаговый, фиброзно-очаговый, инфильтративный, туберкулома, казеозная пневмония, острый кавернозный, фибозно-кавернозныи цирротический. При остром очаговом туберкулезе в 1-2-м сегментах, как правило, правого легкого обнаруживают один или два очага реинфекта Абрикосова. Начальные явления вторичного туберкулеза представлены специфическим зндо-, мезо- и панбронхитом внутридолькового бронха с лобулярной творожистой бронхопневмонией с образованием по периферии зпителиоидноклеточных гранулем.
При своевременном лечении эти очаги инкапсулируются и петрифицируются, оссификации их никогда не происходит. Такие очаги реинфекта называют очагами Ашоффа-Пуля. При новой вспышке инфекции вокруг этих очагов возникает казеозная пневмония, которая впоследствии инкапсулируется, не выходя за пределы 1-2-го сегментов. Эта фаза носит название фиброзно-очагового туберкулеза. Инфильтративный туберкулез развивается при прогрессировании острого очагового или обострении фиброзно-очагового. При этом экссудация может выходить за пределы дольки и даже сегмента. При захвате дольки следует говорить о лобите. Перифокальное воспаление преобладает над казеозными изменениями.
Осложнения туберкулеза многочисленны. При первичном часто развивается менингит, плеврит, перикардит, перитонит. При вторичном характерно развитие кровотечения из каверн, прорыв их содержимого в плевральную полость с развитием пневмоторакса и эмпиемы плевры.
Что такое клетки пирогова лангханса
ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России
ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России
Гистологическая дифференциальная диагностика гранулематозных болезней легких (часть I)
Журнал: Архив патологии. 2019;81(1): 65-70
Самсонова М. В., Черняев А. Л. Гистологическая дифференциальная диагностика гранулематозных болезней легких (часть I). Архив патологии. 2019;81(1):65-70.
Samsonova M V, Cherniaev A L. Histological differential diagnosis of granulomatous lung diseases (part I). Arkhiv Patologii. 2019;81(1):65-70.
https://doi.org/10.17116/patol20198101165
ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России
Гранулематозные болезни — это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, проявляющихся разнообразными клиническими синдромами и вариантами тканевых изменений, неоднородной чувствительностью к терапии и преобладанием общего доминирующего гистологического признака — наличием гранулем, определяющих клинико-морфологическую сущность каждой болезни. Гранулема является хронической воспалительной реакцией, в которой принимают участие клетки макрофагальной системы и другие клетки воспаления. После воздействия антигена происходит активация T-лимфоцитов, макрофагов, эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток, приводящая к образованию гранулемы. Гранулема включает также внеклеточный матрикс, продуцируемый фибробластами, позволяющий отграничить и изолировать антиген. Гранулематозные заболевания классифицируются по этиологии на инфекционные и неинфекционные. Однако, согласно последним исследованиям, патогенные микроорганизмы могут быть причиной развития гранулем при заболеваниях, ранее считавшихся неинфекционными. В ряде случаев классифицировать гранулематозный процесс как инфекционный и неинфекционный весьма трудно. Цель настоящего исследования — привлечь внимание читателей к разнообразию гранулематозных заболеваний, описать ключевые моменты патолого-анатомических проявлений различных болезней неинфекционной природы, а также определить подход к дифференциальной диагностике гранулематозов.
ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России
ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России
Название «гранулема» происходит от латинского слова granulum, означающее «зерно», греческое окончание (—oma) используется для обозначения узелкового образования. Таким образом, гранулема представляет собой узелковое очерченное образование. При микроскопической оценке термин используется для обозначения компактных агрегатов клеток. Микроскопически гранулемы могут состоять из гистиоцитов и/или эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных клеток и других клеток воспаления (лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы). Эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки являются производными моноцитов/макрофагов, первые являются дифференцированными секреторными клетками, тогда как последние специализированы на функции фагоцитоза [1]. Гигантские многоядерные клетки образуются путем слияния или неполного клеточного деления, что было доказано в экспериментальных исследованиях [2], причем раньше образуются гигантские клетки инородных тел, затем – клетки Пирогова—Лангханса. Лимфоциты располагаются преимущественно по периферии гранулемы и представляют популяцию T-клеток, тогда как B-лимфоциты разрозненно лежат вне гранулемы. В зависимости от заболевания T-лимфоциты представлены преимущественно T-хелперами 1 и 2 или же цитотоксическими T-супрессорами.
Гранулематозные болезни — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, проявляющихся разнообразными клиническими синдромами и вариантами тканевых изменений, неоднородной чувствительностью к терапии, при этом преобладает общий доминирующий гистологический признак — наличие гранулем, определяющих клинико-морфологическую сущность каждой болезни [3]. Настоящая публикация преследует цель привлечь внимание читателей к разнообразию гранулематозных заболеваний легких, описать ключевые моменты патолого-анатомических проявлений различных заболеваний инфекционной и неинфекционной природы, а также определить подход к дифференциальной диагностике гранулематозов.
При гранулематозных заболеваниях неинфекционной природы, как правило, развиваются ненекротические гранулемы, за некоторыми исключениями, о которых будет сказано ниже.
Саркоидоз
Поражение легких при саркоидозе описано в 90% наблюдений. Морфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидно-клеточная гранулема — компактное скопление мононуклеарных фагоцитов — макрофагов и эпителиоидных клеток. Каждая саркоидная гранулема имеет следующие стадии развития: 1) ранняя или лимфогистиоцитарная гранулема иногда с примесью нейтрофилов (рис. 1); 
Рис. 1. Ранняя фаза саркоидной гранулемы: периваскулярная лимфогистиоцитарная нечетко очерченная гранулема с единичной многоядерной клеткой. Здесь и на рис. 2—8: окраска гематоксилином и эозином, ×200. 2) гранулема со скоплением эпителиоидных клеток в центре и макрофагов по периферии; 3) эпителиоидно-лимфоцитарная гранулема; 4) гранулема с гигантскими многоядерными клетками (сначала клетки «инородных тел», а в последующем клетки Пирогова—Лангханса); 5) гранулема с ранними признаками некроза (пикноз ядер) или апоптоза (появление апоптотических телец) эпителиоидных или гигантских клеток в центре; 6) гранулема с центральным фибриноидным, гранулярным, ишемическим некрозом, как правило, в виде мелких фокусов; 7) гранулема с парциальным фиброзом (или гиалинозом, при окраске серебром выявляют ретикулиновые волокна); 8) гиалинизированная гранулема.
Процесс организации гранулем начинается с периферии, что придает им четко очерченный, «штампованный» вид (рис. 2). 
Рис. 2. Множественные четко очерченные эпителиоидно-клеточные саркоидные гранулемы в виде конгломератов, ×40. Зачастую при саркоидозе в одном и том же материале можно встретить гранулемы разного «возраста», от ранних, рыхлых, нечетко оформленных гистиоцитарных до четко очерченных («штампованных») эпителиоидно-клеточных, нередко гранулемы располагаются в виде конгломератов (рис. 3) 
Рис. 3. Типичная «штампованная» саркоидная гранулема, ×100. [4].
Значительное число лимфоцитов в ткани легких при саркоидозе представлено преимущественно Т-клетками. Для дифференциальной диагностики саркоидоза полезно оценивать бронхоальвеолярный смыв, в котором при этом заболевании среди лимфоцитов преобладают Т-хелперы (CD4+), соотношение CD4/CD8 составляет 3,5—10:1 (в норме 1,8:1). Гигантские клетки в составе гранулем могут содержать в цитоплазме включения, такие как астероидные тельца, тельца Шауманна или кристаллоидные структуры. Эти включения характерны для саркоидоза, однако не являются патогномоничными, так как могут присутствовать и при других гранулематозных заболеваниях [5].
При исследовании биоптатов бронхов и легких при гранулематозных заболеваниях, как правило, обнаруживают диссеминированное поражение с васкулитом, периваскулитом, перибронхитом; гранулемы чаще всего локализуются в межальвеолярных перегородках. Гранулематозное поражение бронхов и бронхиол при саркоидозе встречается часто и описано у 15—55% пациентов. Нередко гранулемы располагаются в стенке сосуда, частота гранулематозного васкулита может достигать 69%. В этих наблюдениях следует дифференцировать саркоидоз с некротизирующим саркоидным гранулематозом, который ряд авторов относят к узловой форме саркоидоза [6]. Для последнего характерно развитие некрозов.
В целом для саркоидоза характерными являются наличие четко очерченных, «штампованных гранулем», располагающихся по ходу лимфатических сосудов, концентрический фиброз вокруг гранулем, гиалиноз внутри и между гранулемами, гранулематозный васкулит, отсутствие хронического интерстициального воспаления вне гранулематозного поражения и фокусов организующейся пневмонии.
Помимо саркоидоза, встречается так называемая неспецифическая саркоидная реакция в виде эпителиоидно-клеточного гранулематоза. Она обычно наблюдается в регионарных лимфатических узлах, но может встречаться и в ткани легких при псевдоопухолях, злокачественных новообразованиях, паразитарных заболеваниях, экзогенном аллергическом альвеолите, туберкулезе. Гистологически саркоидная реакция отличается ограниченностью и топической связью с указанными патологическими процессами.
Гиперсенситивный пневмонит
Некротический гранулематоз встречается также при аллергическом ангиите с гранулематозом (ранее — болезнь Черджа—Стросса) в сочетании с некротическим васкулитом и эозинофильной пневмонией. Гранулемы при аллергическом ангиите с гранулематозом хорошо оформленные, с центральным некрозом, содержащим множество эозинофилов, имеет место эозинофильная инфильтрация стенок сосудов и бронхиол, некротический васкулит с наличием эозинофилов и гигантских многоядерных клеток. Однако классическая триада изменений в виде гранулематоза, некротического васкулита и эозинофильной пневмонии в легких встречается нечасто, поэтому для установления диагноза необходимы дополнительные клинические и лабораторные данные.
Некротические гранулемы могут формироваться в легком и при ревматоидном артрите, однако диагноз в этом случае следует формулировать с осторожностью. Прежде всего следует учитывать клинические данные, поскольку узелковые формы ревматоидного артрита развиваются только в активной фазе заболевания, у серопозитивных пациентов с наличием выраженного суставного синдрома. При этом заболевании некроз, как правило, окрашен эозинофильно, клеточный детрит располагается обычно между некрозом и окружающим его гистиоцитарным валом, может сочетаться с васкулитом, однако некротический васкулит нехарактерен (рис. 7) 
Рис. 7. Ревматоидный артрит: обширная зона некроза с гистиоцитарным валом по периферии, лимфоидная инфильтрация стенок сосудов с обтурацией просветов, ×40. [12]. Описанные гистологические изменения практически неотличимы от таковых инфекционного гранулематоза, кроме того, описаны редкие наблюдения сочетания ревматоидного артрита и туберкулеза, поэтому необходимо исключить наличие инфекции.
При дифференциальной диагностике васкулитов с развитием гранулематозной реакции, описанных выше, следует учитывать специфические серологические признаки того или иного заболевания.
Инфекционный гранулематоз следует также дифференцировать с НСГ. Последний имеет также некоторые сходства с полиангиитом с гранулематозом. При НСГ характерно развитие интерстициального некроза, который чаще эозинофильно окрашен, однако иногда может содержать клеточный детрит. Однако некроз при НСГ сочетается с имеющимися ненекротизирующими гранулемами саркоидного типа, состоящими преимущественно из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток с небольшим числом лимфоцитов, эти гранулемы имеют тенденцию к слиянию, часто располагаются вблизи кровеносных сосудов или в их стенке, не приводя, однако, к развитию васкулита (рис. 8) 
Рис. 8. Некротизирующий саркоидный гранулематоз: гранулематозный васкулит, ×100. [6]. Для диагностики НСГ необходимо наличие триады признаков: гранулемы саркоидного типа, гранулематозного васкулита и некротического воспаления.
Поскольку некроз при инфекционном гранулематозе может быть коагуляционного типа, его также следует дифференцировать с инфарктом легкого. В стадии организации инфаркты могут быть окружены фибробластами и клетками воспаления, напоминая гранулематозное воспаление. В резецированных кусочках легкого при инфаркте, как правило, можно обнаружить тромбы в ветвях легочной артерии, явившиеся причиной развития инфаркта [13].
Наличие гигантских многоядерных клеток «инородных тел» и выраженной воспалительной реакции при аспирационной пневмонии в ряде случаев может напоминать гранулематозный процесс, для диагностики этого заболевания необходима тщательная оценка гистологических срезов с целью обнаружения различных инородных остатков пищи (растительных клеток, фрагментов поперечнополосатых мышц и др.).
Дифференциально-диагностические признаки основных неинфекционных заболеваний легких приведены в таблице. 
Ключевые диагностические признаки основных неинфекционных заболеваний легких [14]
Таким образом, для проведения дифференциальной диагностики гранулематозных заболеваний необходимо оценить форму (очерченность, «зрелось») гранулемы, ее клеточный состав, наличие/отсутствие некроза, цвет некроза, клеточную реакцию по периферии некроза, состояние ткани легкого вне зоны гранулематозного воспаления, а также другие специфические признаки. Дифференциальная диагностика гранулематозных процессов инфекционной природы будет рассмотрена в части II.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Что такое клетки пирогова лангханса
ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России
ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России
Гистологическая дифференциальная диагностика гранулематозных болезней легких (часть II)
Журнал: Архив патологии. 2019;81(2): 59-65
Самсонова М. В., Черняев А. Л. Гистологическая дифференциальная диагностика гранулематозных болезней легких (часть II). Архив патологии. 2019;81(2):59-65.
Samsonova M V, Cherniaev A L. Histological differential diagnosis of granulomatous lung diseases (Part II). Arkhiv Patologii. 2019;81(2):59-65.
https://doi.org/10.17116/patol20198102159
ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России
Гранулематозные болезни — это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, проявляющихся разнообразными клиническими синдромами и вариантами тканевых изменений, неоднородной чувствительностью к терапии и преобладанием общего доминирующего гистологического признака — наличия гранулем, определяющих клинико-морфологическую сущность каждой болезни. Гранулема является хронической воспалительной реакцией, в которой принимают участие клетки макрофагальной системы и другие клетки воспаления. После воздействия антигена происходит активация T-лимфоцитов, макрофагов, эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток, приводящая к образованию гранулемы. Гранулема включает также внеклеточный матрикс, продуцируемый фибробластами, позволяющий отграничить и изолировать антиген. Гранулематозные заболевания классифицируются по этиологии на инфекционные и неинфекционные. Однако, согласно последним исследованиям, патогенные микроорганизмы могут быть причиной развития гранулем при заболеваниях, ранее считавшихся неинфекционными. В ряде случаев классифицировать гранулематозный процесс как инфекционный и неинфекционный представляется затруднительным. Цель исследования — привлечь внимание читателей к разнообразию гранулематозных заболеваний, описать ключевые моменты патолого-анатомических проявлений различных болезней инфекционной природы, а также определить подход к дифференциальной диагностике гранулематозов.
ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России
ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России
Наиболее частой причиной развития гранулематозного процесса в легких является инфекция. Дифференциальная диагностика инфекционных гранулематозов основывается на характеристике гранулематозного воспаления и выявлении микроорганизма.
Грибы
Гистоплазмоз
Гистоплазмоз вызывается Histoplasma capsulatum (Северная Америка, долины рек) и H. duboisii (Африка), представляющими собой почкующиеся дрожжевые клетки диаметром 2—4 мкм. Микроорганизмы обнаруживают в цитоплазме макрофагов и гистиоцитов, а также и в некротическом детрите. Капсулы организма окрашиваются при окраске по Гимзе или ШИК-реакции. Формирование эпителиоидно-клеточных гранулем вызывают оба организма, однако некротизирующий гранулематоз чаще описан при H. сapsulatum [2].
Криптококкоз (европейский бластомикоз)
Коккцидиоз
Бластомикоз
Пневмоциста
Большинство патологов знакомы с обычной картиной пневмонии, вызванной Pneumocystis, однако в 5—17% наблюдений описано формирование нечетко очерченных внутриальвеолярных эпителиоидных или гистиоцитарных гранулем вокруг эозинофильного экссудата, иногда без экссудата, возможно формирование даже четко очерченных гранулем с/без центрального некроза [4, 5]. Кроме того, у пациентов, инфицированных ВИЧ, возможно сочетание пневмоцистной инфекции с гранулемой при талькозе (при внутривенном введении таблетированных препаратов), при этом периваскулярно обнаруживают скопление многоядерных клеток «инородных тел», содержащих светопреломляющие частицы талька (рис. 2, а, 
Рис. 2. Пневмоцисты в просвете альвеолы, периваскулярная гранулема «инородных тел» с частицами талька. а — окраска гематоксилином и эозином; б — тот же препарат, поляризационная микроскопия, ×400. б).
Паразиты
К наиболее частым паразитам, способным приводить к развитию гранулематозного воспаления в легких, относится Dirofilaria. Этот круглый червь поражает чаще собак, но также встречается и у человека, заражение происходит путем укуса насекомыми. Личинка червя попадает в правые отделы сердца, при эмболии — в легочные артерии, вызывая тромбоз последних с развитием инфарктоподобных некрозов (рис. 3). 
Рис. 3. Личинка Dirofilaria в ветви легочной артерии, инфильтрация плазматическими клетками и эозинофилами. Окраска гематоксилином и эозином,×100. При этом в 1/3 наблюдений отмечается развитие гранулем в прилежащей ткани легкого, в половине — некротического или ненекротического васкулита, в 2/3 — эозинофильной инфильтрации [6].
Туберкулез
Туберкулезное воспаление вызывают члены семейства Mycobacterium tuberculosis, а именно M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, принадлежащие к группе быстрорастущих микобактерий. Вирулентность этих микобактерий варьирует от умеренных до высоковирулентных штаммов. В зависимости от вирулентности микобактерии, с одной стороны, и состояния иммунной защиты, с другой — изменения в легких при туберкулезе могут быть самыми разнообразными от распространенных некротических гранулем, милиарных некротических гранулем, ненекротических гранулем, туберкулемы, зажившей фиброзированной гранулемы (рис. 4) 
Рис. 4. Туберкулезная гранулема с лимфогистиоцитарным валом и гигантскими многоядерными клетками Пирогова—Лангханса по периферии. Окраска гематоксилином и эозином, ×100. [7]. Гранулемы при туберкулезе обычно бронхиолоцентричной локализации, но следует помнить, что они могут быть таковыми при любом инфекционном гранулематозе и даже при саркоидозе. Гистологические изменения при туберкулезе неотличимы от таковых при нетуберкулезном микобактериозе. Это было подтверждено в исследовании R. Corpe и I. Stergus [8], в котором 27 патологам, специалистам в диагностике микобактериальных заболеваний, было предложено оценить 25 гистологических препаратов без информации о культурально-подтвержденной инфекции. В большинстве случаев различить туберкулез или микобактериоз или не представлялось возможным, или сформулированный диагноз был ошибочным. Таким образом, диагностика туберкулеза должна быть основана на выявлении и последующем определении вида микобактерии! Сталкиваясь в процессе консультационной работы с пациентами, которые несколько месяцев (а иногда и не один год!) получали эмпирически назначенное лечение противотуберкулезными препаратами без подтверждения микобактериальной инфекции, полагаем, что такой подход приводит к повышению в нашей стране числа наблюдений с мультирезистентными штаммами микобактерий или штаммами с множественной лекарственной устойчивостью.
Нетуберкулезный микобактериоз
Нетуберкулезный микобактериоз — воспаление, вызываемое микобактериями, не относящимися к семейству микобактерий туберкулеза M. avium, M. fortuitum, M. gordonae, M. kansasii, M. xenopi и M. marinum, определяемых так же, как комплекс MAC. В отличие от микобактерий туберкулеза эти микобактерии могут быть обнаружены внутриклеточно в макрофагах (гистиоцитах), у иммунокопрометированных лиц они могут быть многочисленны. Диагностируются при проведении окраски на кислотоустойчивость, культуральных или молекулярно-биологических исследований. Как уже сказано выше, зачастую гистологические изменения сходны с таковыми при туберкулезе. Могут быть также выявлены ненекротические гранулемы, гистиоцитарные гранулемы, гранулемы, состоящие из пенистых, зернистых макрофагов, содержащих микобактерии. И.П. Соловьева и соавт. [9] описывают следующий спектр гистологических изменений при микобактериозах: туберкулезная гранулема — эпителиоидно-клеточная, число клеток Лангханса и интенсивность некроза варьируют, микобактерий немного; ареактивная, некротическая мультибациллярность — воспалительный ответ представлен слабо, в зоне некроза обилие микобактерий; мультибациллярный гистиоцитоз — диффузная макрофагальная инфильтрация с внутриклеточным обилием микобактерий, некрозы отсутствуют; мультибациллярный минимальный гистиоцитоз — слабая воспалительная реакция с внутриклеточным обилием микобактерий; гистиоидное поражение — узелковые скопления веретенообразных макрофагов с обилием микобактерий; неспецифическая грануляционная ткань; острый гнойный абсцесс.
Описано также заболевание MAC-гиперсенситивно-подобная болезнь (в англоязычной литературе чаще встречается «Hot tub lung»), вызывается микобактериями MAC-комплекса, связано с использованием сауны, душевых кабин, в которых возможно ингаляционное аэрозольное воздействие. Гистологические проявления при этом заболевании сходны с изменениями при гиперсенситивном пневмоните [10].
Разнообразие заболеваний, приводящих к развитию гранулематозного воспаления, определяет определенные трудности в проведении дифференциальной диагностики даже при выполнении резекционных (операционных, видеоассистированных) биопсий, позволяющих получить достаточное количество материала для гистологического исследования [11]. Тем не менее установить причину гранулематозного воспаления удается не всегда. По данным T. Ulbright, A.-L. Katzenstein [12], проанализировавших 86 одиночных гранулем легких, выявленных при рентгенологическом исследовании, инфекционный процесс, вызванный кислотоустойчивыми микобактериями или грибами, был подтвержден в 70% случаев. В 25 наблюдениях инфекционная этиология не была доказана, при этом в 2 диагностирована гиалинизированная гранулема, в 1 — полиангиит с гранулематозом и в 22 классифицировать процесс не удалось. При этом было обнаружено значительное сходство гистологических изменений при инфекционных гранулемах и полиангиите с гранулематозом, вполне возможно, что последний явился отражением нарушений иммунного ответа на инфекционный агент, который уже не мог быть обнаружен в ткани. Это означает, что диагностировать полиангиит с гранулематозом и другие ангииты легких в случае солитарных узлов при отсутствии поражения других органов следует с крайней осторожностью. В таких случаях следует рекомендовать проведение тщательного обследования и динамического наблюдения за пациентами.
Данное исследование, на наш взгляд, представляется крайне интересным, поскольку прежде всего свидетельствует о преобладании саркоидоза и инфекционного гранулематозного воспаления в структуре гранулематозных заболеваний по данным гистологических исследований, проведенных в разных странах и географических регионах. Грибковая инфекция чаще явилась причиной гранулематозного воспаления в США, тогда как в других странах чаще была диагностирована микобактериальная инфекция, что является отражением эндемичности этих инфекций. Для улучшения качества этиологической диагностики следует обязательно направлять материал одновременно в гистологическую и микробиологическую лабораторию во всех наблюдениях, в которых подозревается гранулематозное заболевание. Причина гранулематозного воспаления, по данным этого исследования, не установлена более чем в трети наблюдений даже после гистологического исследования [10].
Проанализировав результаты консультативно-диагностических исследований нашей лаборатории, выявили, что число наблюдений, представляющих гранулематозные или гранулематозно-некротические процессы, составило практически треть от общего числа биопсий (284 на 1000 наблюдений) (см. табл. 2), 
Таблица 2. Частота встречаемости специфических гранулематозных инфекций [10] Примечание. *— микобактерия, выявленная при окраске на кислотоустойчивость в срезах, при отрицательном или невыполненном культуральном исследовании. в 36,2% наблюдений нам не удалось установить причину гранулематозного процесса в легких.
Частота инфекционного гранулематоза велика, исключая другие процессы, в диагностике которых существенную помощь оказывают данные анамнеза, клинических проявлений, лабораторных исследований и специфических морфологических изменений, о которых было сказано выше, остальные гранулематозные заболевания с наибольшей вероятностью следует относить к инфекционным.
Важным вопросом при дифференциальной диагностике инфекционных гранулематозов является выявление в срезах инфекционного агента. Для этого необходимо и обязательно применять дополнительные окраски. При выявлении грибковой инфекции прежде всего следует внимательно оценивать срезы, окрашенные гематоксилином и эозином. Большинство грибов, такие как Cryptococcus, Blastomyces, Coccidioides и Aspergillus, можно увидеть при окраске гематоксилином и эозином чаще в зонах некроза, чем в окружающей ткани. При проведении дополнительных окрасок следует выбирать срезы, в которых присутствует некроз. Как правило, для диагностики грибковой инфекции наиболее часто используют окраску серебрением по Грокотту, ШИК-реакцию, предлагают также окраски альциановым синим (по Моури), основным коричневым (по методу Шубича) или комбинированную окраску — ШИК-реакция с обработкой альциановым синим с докраской гематоксилином (рис. 5) 
Рис. 5. Клетки криптококка в гигантских многоядерных клетках в гранулеме. Комбинированная окраска альциановым синим, реактивом Шиффа и гематоксилином, ×200. [1].
Для диагностики микобактериальной инфекции используют окраску по Цилю—Нильсену, однако микобактерии, как правило, немногочисленны, их поиск трудоемок, использование альтернативных окрасок аурамином или аурамином/родамином повышает чувствительность метода, однако требует использования флюоресцентного микроскопа (рис. 6, а, 
Рис. 6. Кислотоустойчивые микобактерии. а — окраска по Цилю—Нильсену; б — аурамином/родамином (флюоресценция), ×1000. б). Для повышения выявляемости микобактерий T. Ulbright, A. Katzenstein рекомендуют проводить окрашивание по крайней мере с двух блоков [12]. При диагностике сифилиса рекомендуют проводить серебрение по Гомори или по Вартину—Старри [3].
Один из вопросов, до сих пор требующих ответа, существуют ли дополнительные возможности, современные методы диагностики инфекций при гранулематозах. Иммуногистохимическое исследование является доступным, однако имеет несколько ограничений, а именно перекрестную реактивность, а также доступность антител, особенно для редко встречающихся микроорганизмов. Гибридизация in situ может быть полезна, однако не для выявления, а для идентификации грибов, обнаруженных в срезах, окрашенных традиционно. Для диагностики туберкулеза можно проводить ПЦР в реальном времени на парафиновых срезах, при этом специфичность метода составляет 99%, а чувствительность — лишь 65%. В то же время при использовании этого же метода для обнаружения микобактерий туберкулеза в спинномозговой жидкости, моче или бронхоальвеолярном смыве чувствительность составляет более 90%. Таким образом, этот метод полезен и в случае выявления микобактерий подтверждает, а при отрицательном результате не исключает диагноза туберкулеза. Кроме того, он не позволяет выявить нетуберкулезные микобактерии. По данным M. Aubry [13], «золотым стандартом» для диагностики нетуберкулезных микобактериозов остается культуральное исследование, их анализ свидетельствует о том, что более чем в 75% наблюдений единственный метод, позволивший подтвердить микобактериоз, было исследование культуры ткани.
Несмотря на полную гистологическую оценку препаратов легкого, а также проведение корреляций с клиническими, микробиологическими и серологическими данными, от 30 до 40% инфекционных гранулематозов остаются с невыясненным этиологическим фактором даже в ведущих университетских клиниках США. Полагаем, что в нашей стране на долю таких наблюдений приходится более 60%. В связи с этим возникает вопрос о диагностической значимости таких заболеваний. T. Ulbright, A. Katzenstein [12] полагают, что в таких наблюдениях представлены инфекционные гранулемы, в которых микроорганизм был уничтожен и/или удален посредством развившегося воспалительного процесса. Ретроспективный анализ наблюдений, в которых были диагностированы некротические гранулемы, показал, что пациенты, не получавшие в дальнейшем специфической терапии, были по-прежнему живы при отсутствии клинических симптомов. То же подтверждено и M. Aubry [13], которая отмечает, что даже в случае появления новых очагов неблагоприятных исходов заболевания выявлено не было. В таких наблюдениях следует рекомендовать патологоанатомам давать описательное гистологическое заключение с указанием наличия/отсутствия некроза, отсутствия выявленных микроорганизмов: «этиология заболевания, вероятнее всего, инфекционная, специальные окраски для выявления микроорганизмов отрицательные».
При подозрении на гранулематозное заболевание и проведении резекции ткани необходимо оставлять часть ткани нефиксированной для возможного проведения культурального исследования и, если доступно, использовать метод быстрой заморозки при –70 °С для последующего проведения ДНК- и РНК-диагностики. При дифференциальной диагностике гранулематозных заболеваний следует прежде всего определить, является или гранулема инфекционной, или имеют место признаки других заболеваний, в том числе гранулематоза Вегенера. Если диагноз неинфекционной этиологии исключен, необходимо выполнить специальную окраску для обнаружения микроорганизмов, при этом желательно окрашивать срезы как минимум с двух блоков, при этом убедившись, что в материале присутствуют очаги некроза. Если на первый взгляд выявить микроорганизмы не удалось, рекомендуется просмотреть срезы еще раз при большем увеличении, а также использовать для окраски дополнительный блок. При отрицательном результате и клинических данных, свидетельствующих в пользу туберкулеза или других инфекций, рекомендуется проведение ПЦР. Если опять получен отрицательный результат, следует рекомендовать дополнительные культуральные и серологические исследования, исключающие инфекционный процесс (рис. 7). 
Рис. 7. Алгоритм диагностики некротических гранулематозных заболеваний легких [10]. Тем не менее по результатам этого алгоритма у определенной части гранулематозных заболеваний этиология не выяснена.
Таким образом, дифференциальная диагностика гранулематозных заболеваний легких сложна для патологоанатомов с целью достижения успеха желательно не только соблюдать правила исследования материала, приведенного в предложенном выше алгоритме, необходимы также тесное взаимодействие врача-пульмонолога, хирурга, выполняющего биопсию, а также коллегиальный подход.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.