что такое кишечная непроходимость симптомы и лечение у женщин
Кишечная непроходимость
Оглавление
Что это такое?
Кишечная непроходимость скорее — это нарушение пассажа кишечного содержимого, которое вызывается сдавлением, спазмом, нарушением иннервации или обтурацией просвета кишечника.
Кишечную непроходимость скорее относят к симптомам, а не самостоятельному заболеванию.
Кишечная непроходимость может быть связана с инородными телами, опухолями кишечника, глистными инвазиями, спинномозговой травмой, тромбозами и тд.
Существует непроходимость как толстого, так и тонкого кишечника. Также может быть полная кишечная непроходимость (у человека нет стула и не отходят газы на протяжении длительного времени) и частичная (характеризуется диареями).
Кишечная непроходимость относиться к числу наиболее сложных патологий и чаще всего встречается в возрасте от 30 до 60 лет. При чем, у мужчин данная проблема встречается чаще, чем у женщин. Если человеку с острой кишечной непроходимостью не оказать помощь в течении 4–6 часов, то риск гибели доходит до 90%.
Что происходит в организме?
Кишечная непроходимость может быть механическая (обтурационная, странгуляционная и смешанная), сосудистая (связана с инфарктом кишечника), динамическая (спастическая и паралитическая). По уровню расположения препятствия для продвижения пищевых масс выделяют высокую и низкую тонкокишечную непроходимость, и толстокишечную непроходимость. При низкокишечной непроходимости может быть задержка стула и газов, при высокой непроходимости — некоторое время стул присутствует.
Динамическая непроходимость может вызываться травмой, перитонитом, отсутствием двигательной активности. Механическая непроходимость может быть связана с онкологическим заболеванием, перекрутом кишечника, спайками. Вне зависимости от причины и вида кишечной непроходимости, симптомы у пациента, как правило, схожи — тошнота, рвота (достаточно часто с неприятным запахом кала), вздутие живота, задержка стула, схваткообразные боли, общее недомогание.
Кишечная непроходимость это полиэтиологический синдром и своевременная диагностика и лечение являются решающими в исходе такого достаточно тяжелого состояния.
Причины и факторы риска возникновения заболевания
Как проявляется заболевание. Симптомы
При данной патологии наблюдаются следующие симптомы:
Болею ли я даным заболеванием?
Для того, чтобы определить, болеете ли вы данным заболеванием:
Сверьте Ваши симптомы с теми, которые в списке
Если Вы обнаружили какие-либо из симптомов, то:
Пройдите доврачебный скрининг. Он поможет иденцифицировать диагноз в кратчайшие сроки, при этом сэкономив ваше время и средства
Мы поможем вам корректно интерпретировать результаты лабораторных исследований на нашем сервисе
Запишитесь к врачу. Он поможет установить диагноз и, при необходимости, назначит лечение
Так же Вы можете пройти дополнительные методы исследования для подтверждения/опровержения диагноза
Доврачебный скриннинг
Доврачебный скрининг помогает врачу в постановке предварительного диагноза, экономит время и сокращает количество визитов к специалисту.
Лабораторная диагностика
Инструментальная и функциональная диагностика
Хотите расшифровать заказанные анализы?
Мы расшифруем и интерпретируем результаты лабораторных анализов
Врачи, которые лечат данную патологию
Специалисты, которые помогут установить диагноз и, при необходимости, назначить лечение
К сожалению, на нашей платформе не размещены профильные специалисты из вашего города.
Если вы врач или эксперт в этой области медицины и хотите разместиться в этом месте, то напишите нам.
Дополнительные методы исследования
Методы исследования, которые может дополнительно назначить вам врач
Лабораторная диагностика
Инструментальная и функциональная диагностика
Лечение
Хирургическое лечение:
Если лечение подобрано верно, то:
Риски для здоровья и возможные последствия (что будет, если я не буду лечить или корректировать лечение)
Как не заболеть? Профилактика
Заболевания, при которых могут быть схожие симптомы
Интересные факты о заболевании
Информация, представленная на сайте, носит исключительно информационный характер. При возникновении симптомов какого-либо заболевания необходимо обратиться к врачу.
Источники информации
Мы создали платформу телемедицинских сервисов для решения практических и информационных медицинских проблем доступным и понятным способом.
Медицина там, где удобно.
Юр.адрес: г. Минск,
пр. Независимости, 11/2-2, пом. 320
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость – нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.
Общие сведения
Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) – полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.
Кишечная непроходимость – это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.
Причины кишечной непроходимости
Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника, который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника, ушибах и гематомах живота, остром панкреатите, нефролитиазе и почечной колике, желчной колике, базальной пневмонии, плеврите, гемо- и пневмотораксе, переломах ребер, остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ, психической травмой, спинномозговой травмой, ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией, васкулитами), болезнью Гиршпрунга.
К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.
При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.
Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).
Классификация
Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.
По морфофункциональным причинам выделяют:
1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической.
2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:
3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника.
По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.
Симптомы кишечной непроходимости
Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота, задержка стула и неотхождение газов.
Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия. Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.
Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.
При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.
Диагностика
При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.
Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования, с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.
Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита и холецистита, почечной колики, внематочной беременности.
Лечение кишечной непроходимости
При подозрении на кишечную непроходимость производится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. До осмотра врача категорически воспрещается ставить клизмы, вводить обезболивающие, принимать слабительные препараты, выполнять промывание желудка.
При отсутствии перитонита в условиях стационара производят декомпрессию ЖКТ путем аспирации желудочно-кишечного содержимого через тонкий назогастральный зонд и постановки сифонной клизмы. При схваткообразных болях и выраженной перистальтике вводятся спазмолитические средства (атропин, платифиллин, дротаверин), при парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада. С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.
Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.
При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы. При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.
В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.
Прогноз и профилактика
Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.
Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника, предупреждение спаечной болезни, устранение глистной инвазии, правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость — комплекс симптомов, формирующихся при полном или частичном нарушении трофики ЖКТ от ротового до анального отверстия. Синдром КН относится к тяжёлым состояниям. При отсутствии медицинской помощи пациент может столкнуться с интоксикацией организма каловыми массами, атрофией тканей пищеварительной системы, разрывами различных отделов кишечника, полиорганной недостаточностью.
Общие сведения
Рассматриваемый синдром приводит к полной или частичной блокировке просвета кишечника. Состояние угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Непроходимость ЖКТ редко выступает самостоятельным заболеванием, в большинстве случаев становясь осложнением инфекционных патологий, системных расстройств, эндокринных нарушений и т. д.
Причины развития патологии
Разные формы КН обладают характерными симптомами, на основании которых происходит дифференциация патологии. Причинами наиболее распространённой формы непроходимости — рефлекторного спазма мускулатуры кишечника — становятся:
Сужение кишечного просвета при механической непроходимости обусловлено различными образованиями органического происхождения:
У детей причины развития КН могут быть связаны с врождёнными аномалиями развития кишечной трубки. В группе риска состоят люди, долгое время принимавшие анальгетики и долго соблюдавшие вынужденный малоподвижный образ жизни.
Виды патологии
Существует несколько вариантов типологизации синдрома КН. Наиболее часто врачи выделяют следующие типы непроходимости:
По локализации различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70% случаев), толстокишечную непроходимость (30-40% случаев). По степени сбоев проходимости пищеварительного тракта КН может быть полной или частичной; по клинике течения — острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врождённую КН, связанную с внутриутробными пороками развития кишечной трубки, и приобретённую непроходимость, обусловленную другими причинами.
Симптомы кишечной непроходимости
Симптоматика патологии специфична:
Симптоматика полной непроходимости развивается резко, течение патологии острое. Симптомы частичной КН развиваются постепенно, стул и газы периодически отходят, что размывает клиническую картину и затрудняет постановку диагноза.
Стихание болей в животе через 12 часов после первых признаков закупорки кишечного тракта называется «мнимым улучшением», это результат некроза стенок кишечника, после которого наступает перитонит.
Локализация очага кишечной непроходимости имеет специфические признаки. При низкой КН происходит задержка стула и газов. При высокой КН стул может спорадически появляться, так как часть кишечника, расположенная ниже препятствия, опорожняется. При внедрении одной части кишки в другую наблюдаются кровянистые выделения из заднепроходного отверстия.
Диагностика патологии
Диагностические манипуляции выполняются гастроэнтерологом. Врач собирает анамнез и информацию о длительности симптомов непроходимости. Осмотр позволяет определить возможную причину возникновения КН (грыжу, послеоперационные рубцы) и специфические симптомы развивающейся патологии: вздувшийся асимметричный живот.
Для точной диагностики КН применяются инструментальные исследования:
Данные, полученные врачами во время этих процедур, используются при выполнении хирургического вмешательства или разработке консервативной терапии.
Лечение кишечной непроходимости
Характер заболевания не позволяет ограничить лечебные мероприятия неинвазивными методами или консервативной терапией. Терапия обладает комплексным характером и зависит от ряда патогенетических, анатомических и клинических факторов. Медикаментозные назначения подбираются в соответствии с видом КН и тяжестью течения патологии. Препараты призваны подготовить пациента к оперативной стадии лечения и помочь ему восстановиться в послеоперационный период.
Хирургическое вмешательство предполагает проведение полостной операции. Хирурги удаляют накопившиеся каловые массы, устраняют причину сужения просвета кишечника, удаляют поражённые некрозом участки органа.
Послеоперационная реабилитация
Протоколы послеоперационных мероприятий включают:
Рекомендована профилактика спаечного процесса (брюшной диализ, стимуляция моторики кишечника, антибактериальная терапия до и после операции, курс фибринолитических препаратов, применение антикоагулянтов).
Прогноз
Прогноз зависит от длительности заболевания и своевременности проведения операции, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. При КН онкологической этиологии прогноз зависит от вида и распространённостью новообразования. Неблагоприятен прогноз для пожилых людей с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Профилактика
Профилактика развития КН включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника, предупреждение спаечной болезни, устранение глистной инвазии, правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.
Вопросы и ответы
— Какой врач диагностирует кишечную непроходимость?
— В зависимости от своевременности обращения, диагноз ставит гастроэнтеролог или хирург. В случаях симптоматической КН диагностировать непроходимость может онколог. Патология может быть обнаружена случайно при УЗИ или компьютерной томографии.
— В каких случаях пациента удаётся избежать операции на фоне КН?
— Консервативное лечение эффективно при выявлении расстройства на ранней стадии. Острое или осложнённое течение заболевание становится показанием для проведения операции.
— Какова продолжительность послеоперационной реабилитации?
— Реабилитационные процедуры могут продолжаться от 2 недель до полутора месяцев. Продолжительность этого периода определяется тяжестью КН и особенностями выполненного вмешательства.
Источники
При подготовке статьи использованы следующие материалы:
Острая кишечная непроходимость
Национальные клинические рекомендации
Приняты на XII Съезде хирургов России
«Актуальные вопросы хирургии»
(г. Ростов-на-Дону, 7-9 октября 2015 г.)
Хирургическая тактика и лечебная программа
ДИ – доверительный интервал; РКИ – рандомизированное контролируемое исследование; СР – степень рекомендаций; УД – уровень доказательности; ОКН – острая кишечная непроходимость; УЗИ – ультразвуковое исследование; ЭНИД – эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия; МРТ– магнитно-резонансная томография
Настоящие рекомендации разработаны рабочей группой в составе:
1. Методология
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица №1).
Таблица 1. Классификация уровней доказательств Оксфордского центра
доказательной медицины [1]:
К 56.0 – паралитический илеус К56.2 – заворот кишок
К56.3 – илеус, вызванный желчным камнем
К56.4 – другой вид закрытия просвета кишечника
К56.5 – кишечные сращения [спайки] с непроходимостью К56.6 – другая и неуточненная кишечная непроходимость
3. Эпидемиология
В России частота острой кишечной непроходимости составляет около 5 заболевших на 100 тысяч человек, являясь причиной от 3 до 5% поступлений больных в хирургические стационары [2,3]. Это в целом соответствует данным зарубежных коллег [4,5]. Среди всех больных с механической кишечной непроходимостью острая кишечная непроходимость составляет от 64,3 до 80% случаев и отличается более тяжелым клиническим течением и худшим прогнозом заболевания. Это обуславливают сохраняющуюся высокую летальность при данной патологии. По свидетельству разных авторов острая кишечная непроходимость составляет от 5,1 до 8,4%, занимая ведущее место среди всех ургентных заболеваний [6,7,8,9,10,11,12,13,14, 15].
Экономическая значимость лечения данной патологии наглядно иллюстрируется следующим сравнением: прямые затраты системы здравоохранения на лечение пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью в Финляндии примерно равны затратам на лечение больных с раком желудка и раком прямой кишки [16]. А по данным N.F. Ray et al. (1994) [17], в Соединенных Штатах ежегодно оперируется более чем 300.000 пациентов по поводу спаечной кишечной непроходимости, что требует финансовых затрат в объеме 1,3 миллиарда долларов.
4. Этиология
5. Классификация
Наиболее важным в тактическом плане является разделение больных на 2 формы заболевания – странгуляционную и обтурационную[18, 20,21,22,23] (СР-А). Нецелесообразным отдельно выделять, так называемую смешанную форму, которая имеет признаки как странгуляционной, так и обтурационной непроходимости. Это вносит неопределенность, как в терминологическом, так и в тактическом плане, не позволяя обеспечить своевременное лечение пациентов.
По уровню различают:
6. Симптомы и патогенез заболевания
Развитие острой кишечной непроходимости запускает целый каскад многообразных патологических процессов, затрагивающих все органы и системы. Однако центральным звеном при развитии кишечной непроходимости является непосредственно сама тонкая кишка, представляя собой первичный и основной источник эндогенной интоксикации. Прогрессирующее перерастяжение кишечных петель и нарушение кишечной микроциркуляции, приводит к угнетению всех функций тонкой кишки (моторной, секреторной, всасывательной), и в конечном итоге расстройству гомеостаза. Гипоксическое повреждение и интрамуральная ишемия стенки кишки приводит к нарушению барьерной функции слизистой и как следствие, транслокации бактерий и продуктов их жизнедеятельности в систему воротной вены и лимфатические сосуды. Тонкая кишка при острой кишечной непроходимости, становится мощным источником интоксикации усугубляя гомеостатические нарушения и декомпенсируя функциональные кишечные нарушения тем самым замыкая «порочный круг». Это способствует развитию тяжелых интраабдоминальных осложнений, а частота их напрямую связана с выраженностью и длительностью острой кишечной непроходимости, особенно у больных пожилого и старческого возраста.
Патофизиологические изменения при острой кишечной непроходимости особенно выражены при странгуляционной форме кишечной непроходимости. На первый план выступают гемодинамические расстройства, обусловленные сокращением артериального притока и нарушением венозного оттока за счет компрессии сосудов брыжейки кишки. Высвобождающиеся тканевые кинины, а также
гистамин нарушают проницаемость сосудистой стенки. Это способствует появлению интерстициального отека, усугубляемого расстройством коллоидно-осмотических и ионно-электролитных взаимоотношений плазмы и интерстициальной жидкости. и только затем появляются признаки нарушения пассажа по кишке с секверстрацией жидкости и волемическими нарушениями. На этом фоне под влиянием выраженной ишемии, дополнительного воздействия микробных и тканевых эндотоксинов возникает деструкция кишечной стенки. При странгуляционной непроходимости нарушение барьерной функции слизистой происходит в более ранние сроки, а транслокация бактериальной флоры наступает даже при отсутствии некроза кишки [24].
При желчнокаменной непроходимости течение заболевания носит отчетливый реметиррующий характер с бурными клиническими проявлениями, чередующимися относительно длительными (2-6 часов) периодами «мнимого благополучия».
Инвагинация чаще всего встречается у детей и лиц среднего возраста. Патогенез заболевания достаточно сложен и малоизучен. Чаще всего (90% случаев) инвагинация развивается у пациентов с врожденными анатомическими особенностями строения кишки или наличием органической патологии – эпителиальные или подслизистые образования, воспалительные изменения, наличие язв кишки. Образование инвагината происходит вследствие нарушения моторной функции и нарушения координации перистальтики различных отделов кишки на фоне провоцирующих факторов – погрешности в диете, травма и т.д. По локализации различают илеоцекальную (45-68%), тонкокишечную (10-18%), толстокишечную (8-15%) инвагинацию [1,19].
Предрасполагающим фактором развития заворота кишки и узлообразования являются врожденные аномалии, длинная брыжейка кишки, наличие спаек брюшной полости. Из производящих причин наибольшее значение принадлежит погрешности в диете, переедание, повышение внутрибрюшного давления. Выраженность нарушений и клинических проявлений напрямую зависит от степени заворота. Так при ротации кишки на 180о заболевание в большей степени соответствует обтурационной непроходимости с минимальными признаками нарушения питания кишки. В то время как при завороте более 270о отмечается выраженная ишемия органа с бурным течением заболевания и ранним развитием некроза кишки. По локализации наиболее часто имеет место заворот сигмовидной (60-75%), реже слепой (20-35%), тонкой (7-18%) и поперечно-ободочной кишки (3- 5%). Наиболее тяжело протекает узлообразование, которое встречается относительно редко – в 3-5% случаев [1,19]. Как правило, в процессе задействован большой участок тонкой кишки с выраженными некробиотическими изменениями и тяжелыми гемодинамическими и системными нарушениями.
7. Диагностика
Многообразие форм, патогенетических особенностей острой кишечной непроходимости, обусловливает полиморфизм клинической симптоматики и создает почву для диагностических трудностей и несвоевременного лечения. Главными задачами в диагностике острой кишечной непроходимости являются:
В этой связи огромная роль, наряду с клиническими и лабораторными данными, принадлежит инструментальным методам диагностики, обоснованное и своевременное применение которых позволяет успешно решать лечебные вопросы.
Клиническая диагностика
Особым течением отличается странгуляционная форма кишечной непроходимости. В классическом понимании клиническая картина характеризуется тяжелым течением и быстрым развитием осложнений
Однако типичные проявления странгуляции далеко не всегда встречаются в клинической практике. Нередко клиническое течение носит стертый характер. Морфологически это связано с умеренным ущемлением брыжейки, когда происходит сдавление вен без выраженного нарушения артериального кровотока.
Нередко нарушение кровоснабжения кишки возникает в далеко запущенных случаях обтурационной непроходимости. Значительное повышение внутрипросветного давления приводит к сдавлению сосудов, нарушении микроциркуляции в стенке кишки, что приводит к развитию вторичной ишемии. Малая выраженность местной симптоматики, отсутствие признаков раздражения брюшины маскируется снижением предшествующих схваткообразных болей и появлением эндотоксикоза.
Особенностью клинической картины при высоком уровне острой кишечной непроходимости – это большие потери желудочного, панкреатического секрета, желчи вследствие обильной многократной рвоты и быстрое развитие водно-электролитных нарушений (гипогидротации, метаболичического алкалоза, гипокалемии, гипохлоремии, гипонатремии). При этом, как правило, отсутствует выраженное вздутие живота, в течение некоторого времени еще отмечается отхождение газов и наличие стула [1,19](СР D).
Лабораторная диагностика
Данные лабораторной диагностики не играют значимой роли в констатации факта непроходимости, но помогают определить наличие и выраженность метаболических нарушений, кислотно-щелочного состояния и признаков странгуляционной непроходимости.
Всем больным, поступающим в стационар выполняется:
Наличие лейкоцитоза более 14х109л, появление ацидоза, амилаземии с большой вероятностью свидетельствует о наличии странгуляциии. [20,22,23,25](СP-C).
Рентгенологическое полипозиционное исследование
При завороте толстой кишки определяется выраженная дилятация толстой кишки с характерным симптомом «автомобильной камеры». Ось баллонообразно раздутой кишки направлена от левой подвздошной области к правому подреберью при завороте сигмовидной и от правой подвздошной области к левому подреберью при завороте слепой кишки [28.29] (СР-D).
нередко визуализируется крупный конкремент, находящийся вне проекции гепатобилиарной зоны, характерно наличие газа в желчных протоках или желчном пузыре (аэрохолия).
Исследование показано во всех случаях тонкокишечной непроходимости при отсутствии признаков странгуляции и перитонита. Метод позволяет с высокой точностью подтвердить факт кишечной непроходимости, определить выраженность, уровень препятствия (высокий, низкий), характер кишечной непроходимости (механический, функциональный) и динамику течения заболевания [1,18]. В качестве контрастного вещества целесообразно использовать водорастворимые препараты, которые имеет значительное преимущество перед бариевой взвесью (не замедляет перистальтику, хорошо элиминируется из организма, в случае попадании в брюшную полость легко удаляется) при сравнимой диагностической эффективности [30]. Более того, препарат за счет гипоосмолярности обладает лечебным действием позволяя повысить эффект консервативной терапии до 89,4% [31.32.33.34.35.36] (СР-В).
Доставляется контрастное вещество в желудочно-кишечный тракт через назогастральный зонд или непосредственно в тощую кишку через эндоскопически установленный назоинтестинальный зонд. Последний способ введения контрастного вещества является наиболее предпочтительным – это дает возможность миновать задержку контраста в желудке [37.38]. Далее с интервалами в 4 часа производятся рентгенограммы брюшной полсти с оценкой состояния тонкой кишки на конкретном временном этапе исследования.
Данные динамической зондовой энтерографии, являются наиболее достоверными и объективными критериями оценки эффективности консервативной терапии, направленной на разрешение острой тонкокишечной непроходимости. К ним относятся: уменьшение количества горизонтальных уровней жидкости и чаш Клойбера, диаметра тонкой кишки, появление пневмотоза толстой кишки, и, самое главное, поступление контрастного вещества в толстую кишку.
УЗИ органов брюшной полости
Метод позволяет эффективно дополнить диагностическую программу и констатировать острую кишечную непроходимость у 72-94% больных, ее уровень у 66,7-80%, причину у 48-63% больных и оценить функциональное состояние кишки [6,8,18,26,39] (СР-С). Типичными ультразвуковыми признакам кишечной непроходимости являются: 1) расширение диаметра кишки более 25 мм, связанное с депонированием жидкости в ее просвете; 2) утолщение стенки кишки за счет ее отека; 3) визуализация складок слизистой тонкой кишки; 4) наличие свободной жидкости в брюшной полости; 5) маятникообразное движение содержимого кишки (СР–В).
Колоноскопия
Метод используется для дифференциальной диагностики при толстокишечной непроходимости (особенно при подозрении на заворот сигмовидной кишки). Для заворота характерен «симптом водоворота» – спирально суженный сегмент толстой кишки [43.44.45].
Дополнительные методы исследования:
Диагностическая лапароскопия
Выполнение исследования ограничено из-за возможности повреждения внутренних органов в условиях спаечного процесса брюшной полости и расширенных петлях тонкой кишки. Показанием к нему является, прежде всего, необходимость дифференциального диагноза с другими хирургическими и гинекологическими заболеваниями. Кроме этого, лапароскопия позволяет оценить состояние брюшной полости, распространенность спаечного процесса и определить возможность проведения лапароскопического рассечения спаек (адгезиолизиса) как малоинвазивного способа разрешения острой кишечной непроходимости.
Общими противопоказаниями к проведению диагностической лапапроскопии являются: сердечно-легочные заболевания в стадии декомпенсации, ожирение IV степени, нарушения свертывающей системы крови, беременность более 16 недель. Местные противопоказания: перенесенные в анамнезе травматичные или множественные (более 3) операции на брюшной полости, запущенная острая кишечная непроходимость, с выраженным расширением петель кишки (более 4 см), которая требует глубокой интубации и декомпрессии тонкой кишки, большие невправимые и гигантские грыжи передней, брюшной стенки, наличие множественных свищей на передней брюшной стенке (18, 46,47,48) (CР-B).
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография
8. Хирургическая тактика и лечебная программа при острой кишечной непроходимости
Хирургическая тактика при неопухолевой непроходимости зависит, прежде всего, от причины, формы непроходимости и ее выраженности.
Экстренные операции показаны при:
Консервативная терапия, направленная на разрешение острой кишечной непроходимости, проводится у больных с обтурационной формой острой кишечной непроходимости при отсутствии выраженных вводно-электролитных нарушений и небольших (до 36 часов) сроках заболевания. Характер консервативной терапии, ее длительность зависят от причины, тяжести заболевания уровня непроходимости, особенностей клинической картины.
При обтурационной тонкокишечной непроходимости вследствие желчных камней, безоара эффективность консервативных мероприятий невелика. Следует помнить, что особенностью течения этих заболеваний является ремитирующий характер непроходимости с эпизодами «мнимого благополучия». Это нередко приводит к задержке операции и усугублению состояния. По мере установки диагноза целесообразно оперировать пациентов в ближайшие 6 часов не надеясь на полноценное восстановление пассажа по тонкой кишке.
В случае спаечной тонкокишечной непроходимости, учитывая патогенетические особенности заболевания, надежды на консервативное разрешение значительно выше. Отсюда и правомерность интенсивного лечения, направленного на устранение непроходимости. Наиболее оптимально проведение консервативной терапии в течение 12 часов. [18,37,60,61,63] (СР–B). Этот срок достаточен для выявления тенденции к разрешению непроходимости или, при отсутствии таковой, для адекватной подготовки к срочному вмешательству.
Комплекс консервативного лечения включает в себя:
Важен всесторонний и тщательный контроль над течением кишечной непроходимости, который осуществляется на основании комплекса параметров: 1) клинических данных (болевой синдром, вздутие живота, отхождение стула, газов, рвоты, динамика зондового отделяемого); 2) лабораторных показателей, свидетельствующих о водно-электролитном балансе и 3) рентгенологической оценки пассажа контрастного вещества (водорастворимые препараты, сульфат бария) по желудочно-кишечному тракту.
Признаками и симптомами неразрешающейся острой кишечной непроходимости являются: сохранение\рецидив болей в животе, рвоты, появление мышечного напряжения, свободной жидкости в брюшной полости при КТ или УЗИ, зондовое отделяемое более 500 мл/сут [76,77,78] (СР-С), отсутствие динамики продвижения контрастного вещества по тонкой кишке и поступления его в толстую кишку [18,76] (СР-B). В этой ситуации принимается решение о срочном оперативном вмешательстве, а проводимые консервативные мероприятия расцениваются как элементы предоперационной подготовки.
Оперативное вмешательство
Выбор способа оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия) зависит от причины нарушения пассажа по кишке, выраженности спаечного процесса и непроходимости, состояния кишки.
В то же время, метод, несмотря на малую инвазивность, имеет ограничения в применении из-за риска повреждения кишки. Противопоказанием к ее выполнению являются: наличие более 3-х и более операций в анамнезе, расширение тонкой кишки более 4 см, некроза кишки или перитонита [18, 46,47,48,72](СР-С). В некоторых «неосложненных» ситуациях, когда жизнеспособность кишки сомнительна, допустимо наблюдение за пациентами с выполнением операций «повторного взгляда» через 12 часов.
Опасность лапароскопического доступа при спаечном процессе в брюшной полости и непроходимости высока. Поэтому этот этап необходимо выполнять в наиболее удаленных точках от послеоперационных рубцов с учетом конституциональных особенностей пациента и с учетом выявления «акустических окон» по данным дооперационного ультразвукового сканирования висцеропариетальных сращений брюшной полости.
Декомпрессия желудочно-кишечного тракта после лапароскопических вмешательств по поводу ОКН чаще всего осуществляется с помощью назогастрального зонда. Однако в ситуациях, когда кишечная непроходимость выражена, сопровождается расширением тонкой кишки более 40 мм, большим количеством зондового отделяемого, необходимо выполнять интраоперационную интубацию тонкой кишки с помощью эндоскопа на протяжении 30-50 см ниже связки Трейца.
Полнота адгезиолизиса и адекватность лапароскопического разрешения кишечной непроходимости в обязательном порядке должна подтверждаться послеоперационной контрастной энтерографией. Задержка поступления контрастного вещества в толстую кишку более 20 часов свидетельствует о сохраняющемся нарушении пассажа по тонкой кишке.
В остальных ситуациях (многократные лапаротомии, непроходимость несвязанная со спаечным процессом, выраженные водно-электролитные нарушения, странгуляционная форма ОСТКН с некрозом кишки) показано хирургическое вмешательство – лапаротомия.
Особенности лечения ОКН при других причинах заболевания
При желчнокаменной кишечной непроходимости выполняется энтеротомия с извлечением камня. Энтеротомия должна выполняться на участке кишки, который не имеет выраженных трофических изменений стенок – предпочтительно дистальнее препятствия. Разрез и ушивание энтеротомной раны должно проводиться в поперечном направлении. От раздавливания и низведения желчных камней в слепую кишку следует воздержаться ввиду травматичности манипуляции. Не рекомендуется разделение конгломерата и одновременные вмешательства на желчном пузыре и области желчно- кишечного свища.
1) резекция по типу Микулича (при отсутствии высокого операционного риска у сохранных пациентов) 2) деторзия заворота с мезосигмопластикой и ретроградной интубацией сигмовидной кишки газоотводной трубкой. 3) При заворотах сигмовидной кишки с некрозом выполняется резекция по типу Гартмана с выведением одноствольной сигмостомы.
При заворотах слепой кишки без некроза: 1) резекция кишки с анастомозом; 2) деторзия заворота и цекопексия. При некрозе слепой кишки: 3) резекция с илеотрасверзоанастомозом; 4) при выраженнной непроходимости, перитоните резекция с илео- или трансверзостомой
В случаях заворота поперечно-ободочной кишки, независимо от наличия или отсутствия некроза: сегментарная резекция поперечно-ободочной кишки или расширенная гемиколэктомия с выведением колостомы. При правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение илеотрасверзоанастомоза.
При завороте тонкой кишки без некроза выполняется деторзия заворота, пликация брыжейки тонкой кишки на длинном назоинтестинальном зонде. При завороте с некрозом тонкой кишки производится резекция тонкой кишки с наложением анастомоза бок-в-бок, назоинтестинальная декомпрессия.
При узлообразовании кишечника расправление узла производится в исключительных случаях – небольшом сроке от чала заболевания (до 4 часов) и явной жизнеспособности органа. В противном случае расправление узла опасно резорбцией и развитием выраженного эндотоксикоза и сопровождается более высокой летальностью, чем после резекции конгломерата. В этой связи в подавляющем большинстве случаев выполняют резекцию кишки.
9. Послеоперационный период
Кишечная непроходимость запускает целый каскад многообразных патологических процессов, затрагивающих все органы и системы, но в центре событий находится сама тонкая кишка, являясь первичным и основным источником эндогенной интоксикации. Тяжелые гомеостатические нарушения и морфологические изменения тонкой кишки сохраняются даже после успешного оперативного разрешения непроходимости, что является причиной развития послеоперационных осложнений. Эти обстоятельства обосновывают необходимость интенсивной послеоперационной терапии, основные компоненты которой включают следующие мероприятия:
Важным моментом послеоперационного ведения пациентов с острой кишечной непроходимостью является тщательный мониторинг состояния с целью ранней диагностики послеоперационных хирургических осложнений. Для этого наряду с оценкой клинической ситуации обязательно проведение ежесуточного лабораторного контроля (общий анализ крови, КЩС, биохимический анализ крови, электролиты крови) и контрольное УЗИ брюшной полости включая допплерографию внутристеночных сосудов тонкой кишки с целью оценки состояния тонкой кишки (ее диаметр, перистальтика, толщина стенки, кровоток) и наличия выпота в брюшной полости. Динамику восстановления функции тонкой кишки следует оценивать по следующим показателям [18] (СР – С):
2) Данным ультразвукового исследования:
При стойких парезах наряду с энтеротерапией проводится стимуляция двигательной функции ЖКТ (серотонин, прозерин, церукал). При неэффективности консервативной терапии пареза ЖКТ в течение 24 –48 часов ставится вопрос о ревизии брюшной полости (лапароскопия, релапаротомия) в связи с возможным развитием внутрибрюшных осложнений.